1、水水 肿肿edema病理生理学教研室病理生理学教研室 张张 敏敏概念概念发生机制发生机制水肿的表现特征水肿的表现特征 及对机体的影响及对机体的影响常见水肿的特点常见水肿的特点Total body water(TBW):60%复习：体液的容量和分布复习：体液的容量和分布 细胞外液细胞外液组织间隙组织间隙15组织液组织液血浆血浆5%20%40 细胞内液细胞内液一、概一、概 念念 Concept 过多的过多的液体在液体在组织间隙组织间隙或或体腔内体腔内积聚的病理过程称为水肿（积聚的病理过程称为水肿（edema）。）。水肿发生于体腔内，一般称之为水肿发生于体腔内，一般称之为积水（积水（hydrops）
2、。）。如胸水、腹水、如胸水、腹水、心包积水等。心包积水等。水肿水肿（edema）部位：部位：皮下水肿皮下水肿 脑水肿脑水肿 肺水肿肺水肿原因：原因：肾性水肿肾性水肿 肝性水肿肝性水肿 心性水肿心性水肿 营养不良性水肿营养不良性水肿 淋巴性水肿淋巴性水肿 炎性水肿炎性水肿范围：范围：全身性水肿全身性水肿 局部性水肿局部性水肿 水肿液存在状态：水肿液存在状态：凹陷性水肿凹陷性水肿 隐性水肿隐性水肿水肿的分类水肿的分类 二、发病机制二、发病机制 Pathogenesis of Edema（一）血管内外液体交换平衡失调（一）血管内外液体交换平衡失调 Imbalance of exchange betw
3、een intra-and extra-vascular fluid组织液生成组织液生成 回流回流复习：正常血管内、外液体交换复习：正常血管内、外液体交换毛细血管静水压：毛细血管静水压：动脉端动脉端30mmHg 静脉端静脉端12mmHg 微微微微组织液的流体静压：组织液的流体静压：-6.5 mmHg 血浆的胶体渗透压：血浆的胶体渗透压：28 mmHg复习复习 渗透压渗透压：由溶液中：由溶液中溶质溶质的微粒所产的微粒所产生的渗透效应，取决于溶质的生的渗透效应，取决于溶质的微粒微粒数数，与微粒的，与微粒的大小无关大小无关。渗透压的定义、分类渗透压的定义、分类复习复习 胶体渗透压胶体渗透压：蛋白质所
4、产生的渗透压。：蛋白质所产生的渗透压。（在维持（在维持血管内外血管内外液体交换和液体交换和血容量血容量方面起方面起重要作用）。重要作用）。晶体渗透压晶体渗透压：晶体物质微粒（主要是电：晶体物质微粒（主要是电解质离子）产生的渗透压。（在维持解质离子）产生的渗透压。（在维持细胞内细胞内外外水的平衡中起决定性作用）。水的平衡中起决定性作用）。复习复习复习：正常血管内、外液体交换复习：正常血管内、外液体交换 淋巴回流淋巴回流毛细血管静水压：毛细血管静水压：动脉端动脉端30mmHg 静脉端静脉端12mmHg 实际滤过压实际滤过压=-+微微微微13.5mmHg-4.5mmHg组织液的胶体渗透压：组织液的胶
5、体渗透压：5.0 mmHg组织液的流体静压：组织液的流体静压：-6.5 mmHg 血浆的胶体渗透压：血浆的胶体渗透压：28 mmHg30-(-6.5)-28+5=13.512-(-6.5)-28+5=-4.5复习复习血管内外液体交换的影响因素：血管内外液体交换的影响因素：毛细血管的静水压：毛细血管的静水压：动脉端动脉端30mmHg 静脉端静脉端12mmHg 组织间隙的流体静压：组织间隙的流体静压：-6.5mmHg 血浆的胶体渗透压：血浆的胶体渗透压：28mmHg 组织间液的胶体渗透压：组织间液的胶体渗透压：5 mmHg 淋巴回流淋巴回流 有效流体静压有效流体静压=；有效胶体渗透压有效胶体渗透压
6、=实际滤过压实际滤过压=有效流体静压有效流体静压 有效胶体渗透压有效胶体渗透压 =+13.5 mmHg;-4.5mmHg血管内外液体交换平衡失调血管内外液体交换平衡失调 Imbalance of exchange between intra-and extra-vascular fluid 1.毛细血管流体静压增高毛细血管流体静压增高 Increased capillary blood pressure(CBP)2.血浆胶体渗透压降低血浆胶体渗透压降低 Decreased plasma colloid osmotic pressure 3.微血管壁通透性增加微血管壁通透性增加 Increase
7、d capillary permeability 4.淋巴回流受阻淋巴回流受阻 Obstruction of lymphatic flowFormation of tissue fluid more than back-flow of tissue fluid.v毛细血管流体静压增高毛细血管流体静压增高 (increased capillary hydrostatic pressure)充血性心力衰竭充血性心力衰竭肝硬化肝硬化血管栓血管栓塞塞外压等外压等 微微微微13.5mmHg-4.5mmHg13.5mmHg绝对值变小绝对值变小毛细血管静水压毛细血管静水压组织液的流体静压组织液的流体静压血浆
8、的胶体渗透压血浆的胶体渗透压 组织液的胶体渗透压组织液的胶体渗透压 淋巴回流淋巴回流血管内外液体交换平衡失调血管内外液体交换平衡失调 Imbalance of exchange between intra-and extra-vascular fluid 1.毛细血管流体静压增高毛细血管流体静压增高 Increased capillary blood pressure(CBP)2.血浆胶体渗透压降低血浆胶体渗透压降低 Decreased plasma colloid osmotic pressure 3.微血管壁通透性增加微血管壁通透性增加 Increased capillary permea
9、bility 4.淋巴回流受阻淋巴回流受阻 Obstruction of lymphatic flowFormation of tissue fluid more than back-flow of tissue fluid.v血浆胶体渗透压降低血浆胶体渗透压降低 (decreased plasma colloid osmotic pressure)蛋白合成蛋白合成：肝硬化、营养不良：肝硬化、营养不良 蛋白丧失蛋白丧失：肾病综合症、烧伤：肾病综合症、烧伤 蛋白分解蛋白分解：慢性感染、恶性肿瘤：慢性感染、恶性肿瘤 微微微微13.5mmHg-4.5mmHg13.5mmHg绝对值变小绝对值变小毛细血
10、管静水压毛细血管静水压组织液的流体静压组织液的流体静压血浆的胶体渗透压血浆的胶体渗透压 组织液的胶体渗透压组织液的胶体渗透压 淋巴回流淋巴回流血管内外液体交换平衡失调血管内外液体交换平衡失调 Imbalance of exchange between intra-and extra-vascular fluid 1.毛细血管流体静压增高毛细血管流体静压增高 Increased capillary blood pressure(CBP)2.血浆胶体渗透压降低血浆胶体渗透压降低 Decreased plasma colloid osmotic pressure 3.微血管壁通透性增加微血管壁通透性
11、增加 Increased capillary permeability 4.淋巴回流受阻淋巴回流受阻 Obstruction of lymphatic flowFormation of tissue fluid more than back-flow of tissue fluid.微血管壁通透性增加微血管壁通透性增加常见于：常见于：过敏过敏(如蚊虫叮咬如蚊虫叮咬)、炎症、高温、炎症、高温低温低温(烫伤、冻伤烫伤、冻伤)、缺血缺氧、酸中、缺血缺氧、酸中毒、感染、烧伤等。毒、感染、烧伤等。微微微微13.5mmHg-4.5mmHg13.5mmHg绝对值变小绝对值变小毛细血管静水压毛细血管静水压组织
12、液的流体静压组织液的流体静压血浆的胶体渗透压血浆的胶体渗透压 组织液的胶体渗透压组织液的胶体渗透压血浆蛋白质进入组织间隙血浆蛋白质进入组织间隙微血管壁通透性增加微血管壁通透性增加 淋巴回流淋巴回流血管内外液体交换平衡失调血管内外液体交换平衡失调 Imbalance of exchange between intra-and extra-vascular fluid 1.毛细血管流体静压增高毛细血管流体静压增高 Increased capillary blood pressure(CBP)2.血浆胶体渗透压降低血浆胶体渗透压降低 Decreased plasma colloid osmotic
13、pressure 3.微血管壁通透性增加微血管壁通透性增加 Increased capillary permeability 4.淋巴回流受阻淋巴回流受阻 Obstruction of lymphatic flowFormation of tissue fluid more than back-flow of tissue fluid.淋巴回流受阻淋巴回流受阻常见于常见于淋巴管的堵塞：淋巴管的堵塞：恶性肿瘤细胞恶性肿瘤细胞侵入并侵入并堵塞或压迫淋巴管；堵塞或压迫淋巴管；丝虫病丝虫病时主要的时主要的淋巴管道被成虫阻塞时，可引起下肢淋巴管道被成虫阻塞时，可引起下肢和阴囊的慢性水肿等。和阴囊的慢性水
14、肿等。癌症根治术癌症根治术 微微微微13.5mmHg-4.5mmHg毛细血管静水压毛细血管静水压组织液的流体静压组织液的流体静压血浆的胶体渗透压血浆的胶体渗透压 组织液的胶体渗透压组织液的胶体渗透压 淋巴回流淋巴回流v淋巴回流障碍淋巴回流障碍(lymphatic obstruction)(二二)机体内外液体交换平衡失调机体内外液体交换平衡失调钠、水潴留钠、水潴留Imbalance of exchange between intra-and extra-body fluid-retention of water and sodium in body机体内外液体交换平衡失调机体内外液体交换平衡失调
15、钠、水潴留钠、水潴留Imbalance of exchange between intra-and extra-body fluid-retention of water and sodium in body180L1.5L99-99.5%机体内外液体交换平衡失调机体内外液体交换平衡失调 钠、水潴留钠、水潴留 肾小球滤过率下降肾小球滤过率下降 Decreased filtration rate of glomeruli 肾小管重吸收钠水增多肾小管重吸收钠水增多 肾血流重分布肾血流重分布 心房肽分泌减少心房肽分泌减少 醛固酮分泌增多醛固酮分泌增多 抗利尿激素分泌增多抗利尿激素分泌增多Imbala
16、nce of exchange between intra-and extra-body fluid-retention of water and sodium in body机体内外液体交换平衡失调机体内外液体交换平衡失调 钠、水潴留钠、水潴留 肾小球滤过率下降肾小球滤过率下降 Decreased filtration rate of glomeruli 1.广泛的肾小球病变；广泛的肾小球病变；2.有效循环有效循环血量明显减少。血量明显减少。机体内外液体交换平衡失调机体内外液体交换平衡失调 钠、水潴留钠、水潴留 肾小球滤过率下降肾小球滤过率下降 Decreased filtration ra
17、te of glomeruli 肾小管重吸收钠水增多肾小管重吸收钠水增多 肾血流重分布肾血流重分布 心房肽分泌减少心房肽分泌减少 醛固酮分泌增多醛固酮分泌增多 抗利尿激素分泌增多抗利尿激素分泌增多Imbalance of exchange between intra-and extra-body fluid-retention of water and sodium in body(占占85%)85%)(占占15%)15%)肾内血流重新分布肾内血流重新分布肾皮质外肾皮质外2/3肾单位总数肾单位总数85%90%肾血流量肾血流量对钠、水重吸收功能对钠、水重吸收功能弱弱（短而且远）（短而且远）占肾单
18、位总数的占肾单位总数的15%10%肾血流量肾血流量对钠、水重吸收功能对钠、水重吸收功能强强（长而且近）（长而且近）位于肾皮质的内位于肾皮质的内1/3皮质皮质髓质髓质皮质肾单位皮质肾单位：位于肾皮质的外：位于肾皮质的外2/3占肾单位总数的占肾单位总数的85%90%肾血流量肾血流量对钠、水重吸收功能对钠、水重吸收功能弱弱（短而且远）（短而且远）占肾单位总数的占肾单位总数的15%10%肾血流量肾血流量对钠、水重吸收功能对钠、水重吸收功能强强（长而且近）（长而且近）近髓肾单位近髓肾单位：位于肾皮质的内：位于肾皮质的内1/3Redistribution of renal blood flow肾血流重分布
19、肾血流重分布 当有效循环血量减少时当有效循环血量减少时,可发生肾血流重新分可发生肾血流重新分布的现象：通过布的现象：通过皮质肾单位皮质肾单位的血流明显的血流明显减少减少,较多较多的血流转入近髓肾单位的血流转入近髓肾单位,钠水重吸收增加钠水重吸收增加,导致钠、导致钠、水潴留。其机制有：水潴留。其机制有：肾皮质交感神经丰富肾皮质交感神经丰富肾素含量较高而形成的血管紧张素肾素含量较高而形成的血管紧张素也较多也较多 所以皮质肾单位血管发生强烈收缩，血流量所以皮质肾单位血管发生强烈收缩，血流量相对相对减少。减少。而近髓肾单位血管收缩较轻，血流量而近髓肾单位血管收缩较轻，血流量相对相对增多。结果使肾小管增
20、多。结果使肾小管钠、水重吸收增加钠、水重吸收增加,导致导致球球管失衡管失衡。机体内外液体交换平衡失调机体内外液体交换平衡失调 钠、水潴留钠、水潴留 肾小球滤过率下降肾小球滤过率下降 Decreased filtration rate of glomeruli 肾小管重吸收钠水增多肾小管重吸收钠水增多 肾血流重分布肾血流重分布 心房肽分泌减少心房肽分泌减少 醛固酮分泌增多醛固酮分泌增多 抗利尿激素分泌增多抗利尿激素分泌增多Imbalance of exchange between intra-and extra-body fluid-retention of water and sodium i
21、n body 强大的利钠、利尿作用：强大的利钠、利尿作用：肾小球滤过增加肾小球滤过增加:入球小动脉扩张，出球动脉收缩入球小动脉扩张，出球动脉收缩 近曲小管近曲小管:抑制抑制钠钠在在的重吸收的重吸收 远远曲小管曲小管：阻断醛固酮作用、拮抗：阻断醛固酮作用、拮抗ADH作用作用 心房肽功能：心房肽功能：心房肽心房肽当当心房扩张、血容量心房扩张、血容量、血、血Na+心房肽心房肽。反之，心房肽反之，心房肽：肾小球滤过减少肾小球滤过减少 钠、水重吸收增多钠、水重吸收增多机体内外液体交换平衡失调机体内外液体交换平衡失调 钠、水潴留钠、水潴留 肾小球滤过率下降肾小球滤过率下降 Decreased filtra
22、tion rate of glomeruli 肾小管重吸收钠水增多肾小管重吸收钠水增多 肾血流重分布肾血流重分布 心房肽分泌减少心房肽分泌减少 醛固酮分泌增多醛固酮分泌增多 抗利尿激素分泌增多抗利尿激素分泌增多Imbalance of exchange between intra-and extra-body fluid-retention of water and sodium in body醛固酮醛固酮 醛固酮：醛固酮：由肾上腺皮质球状带分泌由肾上腺皮质球状带分泌 产生增加：肾素血管紧张素醛固酮系统激活产生增加：肾素血管紧张素醛固酮系统激活 当当有效循环血量下降有效循环血量下降或其他原因使
23、或其他原因使肾血流量减少肾血流量减少产生增加：产生增加：细胞外液细胞外液Na+、K+灭活减少：肝功能障碍时，肝对其灭活减少。灭活减少：肝功能障碍时，肝对其灭活减少。醛固酮分泌增多醛固酮分泌增多“钠逃逸钠逃逸”、“醛固酮逃逸醛固酮逃逸”：醛固酮醛固酮心房肽心房肽对抗醛固酮的作用对抗醛固酮的作用机体内外液体交换平衡失调机体内外液体交换平衡失调 钠、水潴留钠、水潴留 肾小球滤过率下降肾小球滤过率下降 Decreased filtration rate of glomeruli 肾小管重吸收钠水增多肾小管重吸收钠水增多 肾血流重分布肾血流重分布 心房肽分泌减少心房肽分泌减少 醛固酮分泌增多醛固酮分泌增
24、多 抗利尿激素分泌增多抗利尿激素分泌增多Imbalance of exchange between intra-and extra-body fluid-retention of water and sodium in body抗利尿激素抗利尿激素 抗利尿激素（抗利尿激素（ADH)：下丘脑下丘脑视上核视上核和和室旁核室旁核 分泌、分泌、神经垂体神经垂体贮存贮存循环血量减少循环血量减少+抗利尿激素抗利尿激素(ADH)分泌增多分泌增多ADH促进远曲小管和集合管对促进远曲小管和集合管对水水的重吸收。的重吸收。充血性心力衰竭充血性心力衰竭有效循环血量减少有效循环血量减少 左心房壁和胸腔大血管的容量感受
25、器所受刺激减弱左心房壁和胸腔大血管的容量感受器所受刺激减弱,反射反射性引起性引起ADH分泌增加。分泌增加。肾素血管紧张素醛固酮系统被激活：肾素血管紧张素醛固酮系统被激活：血中血中血管紧张血管紧张素素生成增多生成增多,使下丘脑神经垂体分泌和释放使下丘脑神经垂体分泌和释放ADH增加。增加。醛固酮醛固酮分泌增加使钠重吸收增加分泌增加使钠重吸收增加血浆晶体渗透压血浆晶体渗透压下下丘脑渗透压感受器丘脑渗透压感受器ADH分泌与释放增加。分泌与释放增加。有些水肿有些水肿ADH的增多与的增多与肝灭活减少肝灭活减少有关有关 组织液生成增多组织液生成增多和和钠水潴留钠水潴留互为因果互为因果,促进水肿发生。促进水肿
26、发生。组织液生成组织液生成钠水潴留钠水潴留Vicious cycle血容量血容量肾排水钠肾排水钠Cap内压小结：水肿的发生机制小结：水肿的发生机制右心衰发生水肿的机制右心衰发生水肿的机制Cap内压内压胃肠肝淤血胃肠肝淤血蛋白吸收合成蛋白吸收合成血浆胶渗压血浆胶渗压右心功能右心功能水肿水肿GFR 钠水潴留钠水潴留肾小管重吸收肾小管重吸收醛固酮醛固酮 ADHV淤血、淤血、V压压肾血流量肾血流量心输出量心输出量u水肿的特点水肿的特点1.水肿液的特性：水肿液的特性：三、水肿的表现特征及对机体的影响三、水肿的表现特征及对机体的影响 Characteristics and effect of Edema三
27、、水肿的特点及对机体的影响三、水肿的特点及对机体的影响Characteristics and effect of Edema1.水肿液的特性水肿液的特性(Properties of edema fluid)：漏出液：漏出液：密度密度1.015,蛋白质蛋白质2.5%,细胞细胞 数数500/dl。渗出液：渗出液：密度密度1.018,蛋白质蛋白质3g 5g%,可可 见多数白细胞。见多数白细胞。u水肿的特点水肿的特点1.水肿液的特性水肿液的特性2.水肿的皮肤特点：凹陷性水肿水肿的皮肤特点：凹陷性水肿(显性水肿显性水肿)隐性水肿隐性水肿三、水肿的表现特征及对机体的影响三、水肿的表现特征及对机体的影响 C
28、haracteristics and effect of Edema复习：正常血管内、外液体交换复习：正常血管内、外液体交换毛细血管静水压：毛细血管静水压：动脉端动脉端30mmHg 静脉端静脉端12mmHg 组织液的流体静压：组织液的流体静压：-6.5 mmHg血浆的胶体渗透压：血浆的胶体渗透压：28 mmHg组织液的胶体渗透压：组织液的胶体渗透压：5.0 mmHg 淋巴回流淋巴回流 实际滤过压实际滤过压=-+微微微微13.5mmHg-4.5mmHgu水肿的特点水肿的特点1.水肿液的特性：水肿液的特性：2.水肿的皮肤特点：凹陷性水肿水肿的皮肤特点：凹陷性水肿(显性水肿显性水肿)隐性水肿隐性水肿
29、3.全身性水肿的分布特点：全身性水肿的分布特点：重力效应重力效应 组织结构特点组织结构特点 局部血液动力学因素参与水肿的形成局部血液动力学因素参与水肿的形成三、水肿的表现特征及对机体的影响三、水肿的表现特征及对机体的影响 Characteristics and effect of Edema三、水肿的表现特征及对机体的影响三、水肿的表现特征及对机体的影响 Characteristics and effect of Edemau水肿对机体的影响水肿对机体的影响(Effects of edema)其影响的大小取决于水肿发生的其影响的大小取决于水肿发生的部位部位、程度程度、速度速度和和持续时间持续时
30、间,其中其中最重要。最重要。益处：益处：稀释毒素，其中的大分子物质吸附稀释毒素，其中的大分子物质吸附 有害物质，阻碍细菌扩散，向炎症有害物质，阻碍细菌扩散，向炎症 部位输送抗体。部位输送抗体。危害：危害：细胞营养障碍；导致组织器官功能细胞营养障碍；导致组织器官功能 障碍。障碍。脑水肿、喉头水肿v心性水肿心性水肿(cardiac edema)左心衰左心衰心源性肺水肿心源性肺水肿 右心衰右心衰全身性水肿（心性水肿）全身性水肿（心性水肿）特点特点:因重力作用先发于下垂部位，因重力作用先发于下垂部位，立位时以下肢尤以足踝部最早立位时以下肢尤以足踝部最早 出现且较明显，逐渐向上扩展。出现且较明显，逐渐向
31、上扩展。四、常见水肿的特点四、常见水肿的特点 Characteristics of Edemav肾性水肿肾性水肿：肾病性水肿：肾病性水肿低蛋白血症低蛋白血症 肾小球滤过率肾小球滤过率 肾炎性水肿肾炎性水肿 肾小球滤过面积肾小球滤过面积 肾小管重吸收肾小管重吸收四、常见水肿的特点四、常见水肿的特点 Characteristics of Edema先表现于眼睑或面部水肿先表现于眼睑或面部水肿,然后向下扩展。然后向下扩展。肾炎性水肿肾炎性水肿：一般只有眼睑和面部水肿：一般只有眼睑和面部水肿,重者可累及全重者可累及全身身,多为非凹陷性。多为非凹陷性。肾病性水肿肾病性水肿：眼睑及全身性水肿：眼睑及全身性
32、水肿,凹陷性。凹陷性。特点：特点：腹腔积液腹腔积液为主要表现为主要表现,早期下早期下肢及皮下水肿不明显肢及皮下水肿不明显,但因患者长期维但因患者长期维持坐位或立位持坐位或立位,或其他原因致下肢静脉或其他原因致下肢静脉淤血淤血,则则下肢皮下水肿下肢皮下水肿也会明显也会明显 。v肝性水肿肝性水肿(hepatic edema)压力性肺水肿：压力性肺水肿：流体静压流体静压 伴有伴有弥漫性肺泡损伤的弥漫性肺泡损伤的通透性增高通透性增高性肺水肿性肺水肿:ARDS不伴有不伴有肺泡损伤的肺泡损伤的通透性增高通透性增高性肺水肿性肺水肿:IL-2混合性肺水肿混合性肺水肿:流体静压流体静压+通透性通透性(pulmonary edema)分为四类：分为四类：(pulmonary edema)血管源性脑水肿血管源性脑水肿：微血管通透性：微血管通透性(白质白质)细胞中毒性脑水肿细胞中毒性脑水肿：特点水肿液位于：特点水肿液位于细胞细胞 内内。见于缺血、缺氧、糖尿病、尿毒症等。见于缺血、缺氧、糖尿病、尿毒症等。间质性脑水肿间质性脑水肿：脑内导水管受阻：脑内导水管受阻脑脊液脑脊液 回流障碍。回流障碍。v脑水肿脑水肿(brain edema)Thanks
