1、浙江大学医学院附属邵逸夫医院应可净基本概念 肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism，PTE）为来至静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征。基本概念 深静脉血栓深静脉血栓(deep venous thrombosis,DVT)。引起PTE的血栓主要来源。PTE与DVT共属于静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism,VTE)。癌症相关性癌症相关性VTEVTE(Cancer-associated VTE,CAV）n恶性肿瘤与恶性肿瘤与VTEVTE密切相关密切相关nCAV
2、CAV预后不良预后不良nCAVCAV危险因素危险因素nCAVCAV风险评估模型风险评估模型nCAVCAV治疗特点治疗特点n新版指南新版指南CAVCAV推荐意见推荐意见n恶性肿瘤与恶性肿瘤与VTEVTE密切相关密切相关nCAVCAV预后不良预后不良nCAVCAV危险因素危险因素nCAVCAV风险评估模型风险评估模型nCAVCAV治疗特点治疗特点n新版指南新版指南CAVCAV推荐意见推荐意见VTE是肿瘤患者的重要死因之一，发生率为发生率为4%到到 20%1肿瘤患者发生VTE的风险比非肿瘤患者高4-6倍2肿瘤住院患者和接受积极治疗的肿瘤患者是VTE高危人群2,3 肿瘤患者肿瘤患者VTE风险增加风险增
3、加4.1倍倍 化疗患者化疗患者VTE风险增加风险增加6.5倍倍在所有VTE患者中，肿瘤患者占20%，其中接受化疗的患者占所有VTE患者人数大约占13%4,51.Khorana AA,et al.J Thromb Haemost.2007;5:632-634.2.Heit JA,et al.Arch Intern Med.2000;160:809-815.3.Silverstein MD,et al.Arch Intern Med.1998;158:585-593.4.Caine GJ,et al.Neoplasia.2002;4:465-473.5.Heit JA,et al.Arch Int
4、ern Med.2002;162:1245-1248.NCCN2014ASCO 2007ACCP 9NHS (Gynecologic procedures American College of Obstetricians and Gynecologists)(National Health Service)ACOGn致残率增加致残率增加n致死率增加致死率增加nVTE复发风险增加复发风险增加n并发出血并发出血n肿瘤治疗延迟肿瘤治疗延迟n增加医疗花费增加医疗花费肿瘤患者并发VTE后果严重n所有所有VTE患者患者约约 20%发生于肿瘤患者发生于肿瘤患者10%特发性特发性VTE的患者的患者2年内发现
5、肿瘤年内发现肿瘤n肿瘤患者新发肿瘤患者新发VTE风险高风险高15%的肿瘤患者有症状的的肿瘤患者有症状的VTE肿瘤患者血栓形成的风险增加肿瘤患者血栓形成的风险增加4.1倍倍接受化疗的患者风险增加接受化疗的患者风险增加6.5倍倍肿瘤手术患者肿瘤手术患者VTE发生率高达发生率高达40肿瘤与VTE发生密切相关Hillen Ann Oncol 2000Geerts WH et al.Chest 2004;126(3 Suppl):338S-400S Prandoni P.Blood 1992;100:3484-8 n恶性肿瘤与恶性肿瘤与VTEVTE密切相关密切相关nCAVCAV预后不良预后不良nCAVC
6、AV危险因素危险因素nCAVCAV风险评估模型风险评估模型nCAVCAV治疗特点治疗特点n新版指南新版指南CAVCAV推荐意见推荐意见n 恶性肿瘤合并VTE死亡风险高一旦合并VTE，病死率增加2-8倍 9%的恶性肿瘤患者死于VTE肿瘤合并VTE死亡风险增加4倍猝死患者的尸检：PTE 的检出率45-55%Hillen Ann Oncol 2000Geerts WH et al.Chest 2004;126(3 Suppl):338S-400S Prandoni P.Blood 1992;100:3484-8 肿瘤患者的VTE风险更高Levitan N,et al.Medicine 1999;78
7、:285入院后183天内的死亡几率 0 20 40 60 80 100 120 140 160 1800.000.200.401.000.800.60DVT/PE 和恶性肿瘤恶性肿瘤单纯DVT/PE非恶性肿瘤Number of Daysrobability of Deathn恶性肿瘤与恶性肿瘤与VTEVTE密切相关密切相关nCAVCAV预后不良预后不良nCAVCAV危险因素危险因素nCAVCAV治疗特点治疗特点nCAVCAV风险评估模型风险评估模型n新版指南新版指南CAVCAV推荐意见推荐意见高凝状态TF和CPTNF、IL-1凝血酶原血小板的黏着和聚集单核 和内皮细胞产生TF活化凝血因子VII
8、a 和 XaGeerts et al.Chest.2004;126(suppl):338S-400S.n高龄、种族n并存疾病n 肥胖、感染、肺部疾病n 肾脏疾病、动脉血栓n既往VTE病史n遗传致栓基因突变n血小板增高n原发肿瘤的部位（消化道、脑、肺、生殖系、肾脏、血液）n疾病分期（诊断后的最初36个月肿瘤近期转移）n近期大手术n化疗n激素治疗n靶向治疗n促红细胞刺激因子治疗n留置中心静脉置管患者因素肿瘤因素干预因素n恶性肿瘤与恶性肿瘤与VTEVTE密切相关密切相关nCAVCAV预后不良预后不良nCAVCAV危险因素危险因素nCAVCAV风险评估模型风险评估模型nCAVCAV治疗特点治疗特点n新
9、版指南新版指南CAVCAV推荐意见推荐意见19Mandala，M.Annals of Oncology.2011;22(Supplement 6):vi85vi92.可活动患者化疗相关VTE预测模型癌症相关危险因素癌症相关危险因素部位及组织类型很高危（胃腺癌，胰腺癌）2 2高危（肺，淋巴瘤，妇科，膀胱，睾丸）1 1血液学危险因素血液学危险因素化疗前血小板计数350,000/ul 1 1血红蛋白48小时 活动性出血，24小时内输血多于2U(800ml)活动性出血 血小板减少（50109/L）血小板功能异常（药物，尿毒症，造血异常）凝血因子异常（VIII因子缺乏，严重肝病）PT/aPTT升高（不含
10、狼疮抑制剂）凝血功能异常 近期中枢神经系统出血，有出血风险的颅内/脊髓损伤 近期行有高出血风险的大手术 脊髓麻醉和腰麻穿刺 高跌倒风险（头颅外伤）器官出血风险抗凝药物相关禁忌请参考经审批的药物说明书1.NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology:Venous Thromboembolic Disease 2014.2.Lyman GH,et al.J Clin Oncol.2007;25(34):5490-505.RRRRRAARR随机化后天数 05 10 15 20 250306090120150180210复发性 VTE(%)风险下降 52%
11、p=0.0017低分子肝素VKALee AYY et al.N Engl J Med.2003;349:146-153复发性 VTE肿瘤合并VTE治疗，低分子肝素比VKA更有效结果达肝素n=336VKAn=336p 值*主要出血主要出血19(5.6%)12(3.6%)0.27任何出血任何出血46(13.6%)62(18.5%)0.093*Fishers exact test.Lee AYY et al.N Engl J Med.2003;349:146-153肿瘤VTE治疗，低分子肝素比VKA更安全LMWH治疗治疗CAV可以接受可以接受远期治疗出现注射部位淤青远期治疗出现注射部位淤青一天一次一
12、天一次改良注射方案改良注射方案新型药物新型药物新型口服抗凝药物（新型口服抗凝药物（NOACNOAC）可能有效）可能有效Blood Reviews 28(2014)18n恶性肿瘤与恶性肿瘤与VTEVTE密切相关密切相关nCAVCAV预后不良预后不良nCAVCAV危险因素危险因素nCAVCAV风险评估模型风险评估模型nCAVCAV治疗特点治疗特点n新版指南新版指南CAVCAV推荐意见推荐意见n对于无VTE危险因素（既往血栓栓塞病史、卧床、激素治疗、服用血管再生抑制剂及镇静剂）的肿瘤患者，不建议常规预防血栓治疗（2B级）。n对于有VTE危险因素且出血风险较低的实体肿瘤患者，建议应用LMWH或LDUH
13、预防血栓（2B）n对于留置中心静脉导管的肿瘤患者，不建议常规预防血栓治疗（2B级）。30Holbrook A.Chest,2012,141(2 Suppl):e152S-e184S.n急性急性PE合并恶性肿瘤患者的合并恶性肿瘤患者的患者患者n出血风险为低中度，推荐长期抗凝治疗（1B级）n有高度出血风险，建议长期抗凝治疗（2B级）n建议应用LMWH，而不是VKA长期抗凝治疗（2B）n无法应用LMWH治疗的患者，建议使用VKA（2B级）31Holbrook A.Chest,2012,141(2 Suppl):e152S-e184S.对于无抗凝禁忌的肿瘤患者，一旦确诊VTE，应立即开始治疗（疗程57
14、天），可以选择LMWH或磺达肝癸钠、UFH（IV）。除非存在使用禁忌症，LMWH为肿瘤患者VTE治疗优选药物。如果计划采用华法林作为长期用药，在此期间，联合使用注射用抗凝药物（如，UFH、LMWH或磺达肝癸钠）与华法林5天，并且连续2天INR2，才可停用肠外抗凝药物。NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology:Venous Thromboembolic Disease 2014推荐推荐LMWH单药治疗单药治疗（不联合华法林）用于近端DVT或PE的初始6个月治疗和无抗凝禁忌症的晚期或转移性肿瘤患者的复发性VTE的预防性治疗（1类）。单用华法林，需监
15、测INR 2-3，1周2次，1周1次，每月1次。肿瘤患者，应接受至少3个月个月的LMWH或华法林治疗对于活动性癌症或持续高危的患者，应考虑无限期抗凝治疗考虑无限期抗凝治疗。导管相关血栓需抗凝至少3个月，直至导管拔除。NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology:Venous Thromboembolic Disease 2014n所有肿瘤住院患者（卧床4天），如无禁忌，应进行预防性抗凝，并应贯穿整个住院期间n有VTE既往史的外科肿瘤患者包含下列危险因素n麻醉时间2小时，晚期癌症，卧床4天，年龄60岁n在开始血栓预防之前，应确认是否有抗凝禁忌：n完整病史和体检，n血细胞计数（CBC）和血小板计数n凝血酶原时间（PT），活化部分凝血活酶时间（aPTT）n肾功能监测：肌酐清除率预防问题nVTE是医院内非预期死亡的重要原因之一n肿瘤患者与VTE关系密切n手术时VTE发生率进一步增加n是围手术期死亡的重要原因之一n预防可显著降低由于VTE所导致的死亡事件nVTE防治是肿瘤患者综合治疗的重要内容CAV防治至关重要
