1、病例分享病例分享 什什么原因导致患者黄疸么原因导致患者黄疸 患者林旺琼，女性，46岁，因“自觉皮肤、巩膜黄染4天”于2015年10月14日入院。既往有“颅骨嗜酸性肉芽肿手术”史，起病前否认药物使用史，否认饮酒史，否认化学毒物接触史。现病史:4天前无明显诱因自觉皮肤、巩膜黄染，呈进行性加重，伴皮肤瘙痒、恶心、乏力、怕热多汗，偶胸闷、心悸，活动后明显，休息可好转，尿浓茶样，无腹痛、发热，2015.10.11永福县人民医院查肝功能TBIL 353umol/L,DBIL 319umol/L,IBIL34umol/L,ALT 904U/L，AST 1395U/L，r-GT 53u/l,ALP 258U/
2、L.腹部B超提示胆囊回声不清晰，考虑慢性胆囊炎，胆石症。予护肝、退黄治疗，具体用药不详，未见好转，体重减轻1.5Kg。查体：生命体征P 112次/分，余平稳，体型消瘦，皮肤巩膜重度黄染，未见肝掌、蜘蛛痣，腹部查体阴性。初步诊断：急性肝损 病因？入院后查腹部增强CT提示慢性胆囊炎改变，周围可见渗出液体，考虑急性发作。乙肝表面抗原阴性，HBV-DNA小于下限，甲肝、丙肝抗体阴性，戊肝抗体IgM阴性，IgG阳性，肝吸虫抗体阴性，HIV、TP阴性。甲功FT3 22pmol/L,FT4 大于100pmol/L,TSH 0.005uIU/ml,A-TPO 大于600IU/ml.心电图提示窦性心动过速，胸片
3、、心脏彩超未见异常，甲状腺彩超提示甲状腺弥漫性病变。（10.16）肝功能TBIL 509umol/L,DBIL 442umol/L,IBIL 66umol/L,ALT 376U/L，AST 475U/L.1.MRCP2.2.内分泌科会诊内分泌科会诊3.3.核医学科会诊核医学科会诊4.4.甲状腺外科甲状腺外科内分泌科会诊意见：诊断自身免疫甲亢，肝功能差，暂时无法进行抗甲状腺治疗，予普奈洛尔治疗，低碘饮食，适当休息，待肝功能好转后再由患者及家人选择甲亢治疗方案（手术、131碘放射治疗、药物）。核医学科会诊意见：诊断重度甲亢并肝功能受损，符合碘131治疗指征。建议：1.在消化内科行护肝治疗至少1周，
4、待相关指标平稳或下降后再联系转科；2.先行甲状腺摄碘率检查，后行SPECT/CT甲状腺扫描，为碘131治疗准备；3.低碘饮食，禁服含碘药物及内分泌药物；4.予缓解心律治疗。甲状腺外科会诊意见：诊断甲亢，建议内分泌科会诊，药物控制甲功基本正常后门诊就诊，评估可否手术。自身免疫肝病组合回报：R0-52阳性，PML+-；抗ENA谱：抗SSB阳性，抗核抗体ANA1：100阳性，1：320阴性。风湿免疫科会诊意见风湿免疫科会诊意见：肝功能损害及抗体阳性，均考虑与甲亢有关。建议：1.继续护肝；2.积极控制甲亢。胆红素继续上升，予护肝、退黄、输血浆胆红素继续上升，予护肝、退黄、输血浆治疗未见好转，于治疗未见
5、好转，于1010月月2020日开始糖皮质激数治日开始糖皮质激数治疗。疗。（10.1910.19肝功能TBIL 516umol/L,DBIL 453umol/L,IBIL 62umol/L,ALT 213U/L，AST 286U/L，ALP 157U/L；10.21肝功能TBIL 554umol/L,DBIL 427umol/L,ALT 176U/L，AST 215U/L）MRCP MRCP回报：胆囊炎改变。回报：胆囊炎改变。内分泌科再次会诊可进行试验性治疗甲亢，但有肝损加重风险，需患者及家属签字同意，甲巯咪唑片 10mg bid（10.20开始服用）核医学科会诊医师外出开会，会诊暂时未回。10
6、.22肝功能TBIL 488umol/L,DBIL 399umol/L,ALT 151U/L，AST 164U/L.核医学科再次会诊意见核医学科再次会诊意见：肝功能好转，转核医学科碘131治疗。10 10月月2222日转入核医学科，日转入核医学科，1010月月2727日口服碘日口服碘131 131 4mCi4mCi，后转入内分泌科继续治疗，转入后予甲泼尼龙，后转入内分泌科继续治疗，转入后予甲泼尼龙80mg bid80mg bid冲击治疗，肝功能好转，逐渐减量，冲击治疗，肝功能好转，逐渐减量，1111月月8 8日日改口服甲泼尼龙改口服甲泼尼龙8mg bid8mg bid，后复查肝功基本正常，后复
7、查肝功基本正常，1111月月1010日出院，住院日出院，住院2727天。天。2016年3月复诊时发现肝功能再次损害，肝功能TBIL 115umol/L,DBIL 104umol/L,ALT 345U/L，AST 363U/L；甲功正常；R0-52阳性，抗SSA+-，抗SSB+，抗核抗体ANA1：100阳性，1：320+-。同时有眼干症状。诊断：自身免疫肝炎，干燥综合症；予熊去氧胆酸、甲泼尼龙、羟氯喹治疗，好转出院（2016.3.28-4.12）。最近10月份复诊，激素已经停用，多次查肝功能、甲功未见异常。甲亢合并黄疸一概念及流行病学 甲亢是常见的内分泌疾病，为甲状腺激素升高所产生的高代谢征群，
8、可累及心血管系统、神经系统及消化系统的各个器官，累及肝脏可造成肝脏纤维变性及脂肪变性、肿大，重者可出现肝脏局灶或弥漫性坏死，严重时出现黄疸与肝硬化等重症化表现，称为甲亢性肝损害。一概念及流行病学 甲亢合并肝功能损害临床多见,其发生率为46%88%，但一般以肝酶的轻度升高多见，甲亢合并黄疸病人临床少见，主要见于年龄大、病程长、病情较重，又长期没有得到合理治疗的患者，尤其是合并感染、甲亢危象、心衰或原有肝脏疾病者。其病因相对复杂,治疗较为困难，病情较重。二.诊断1.甲亢2.肝功能受损害出现黄疸（除外病毒性肝炎、药物毒物性肝损、酒精性肝损、梗阻性及溶血性黄疸等）3.甲亢控制后,黄疸消失三.发病因素及
9、机制甲亢患者出现黄疸可能与下列因素有关:(1)甲亢时甲状腺分泌过量的甲状腺激素,它可促进肝细胞膜上Na-K-ATP酶及线粒体氧化磷酸化反应,肝细胞氧耗增加,导致肝小叶中央区域细胞死;(2)Graves 病与自身免疫性肝细胞损害有关,表现为肝内细小胆管的慢性化脓性炎症,持续性胆汁淤积合并胆汁淤积性黄疸型肝炎;(3)甲亢可影响肝内各酶的活力,使Kuffer细胞增生致AST增加,肝内还原型谷胱甘肽耗竭;三.发病因素及机制(4)甲亢时基础代谢率高，组织耗氧增加，但肝脏血流量并不增加，肝小叶中央区供氧不足，造成肝细胞相对缺氧，肝糖原大量消耗，蛋白质缺乏，肝细胞变性;而肝脏的病变使甲状腺激素的转化率降低，
10、血中甲状腺激素的增加可进一步损伤肝脏。(5)甲亢时血流动力学改变，肝小叶周围血窦充血扩张，甚至出血，造成肝小叶压迫性萎缩，导致黄疸，肝功能障碍。（6）甲亢所效的心衰、感染及体克等因素损害肝脏；(7)在治疗甲亢过程中应用他巴唑及丙基硫氧嘧啶等药物时,这些药物本身可引起肝细胞受损导致黄疸。四 治疗 甲亢合并黄疸的出现与病程、甲状腺激素的水平及年龄呈正相关,甲亢时体内高代谢导致肝损伤，因此抗甲状腺治疗是避免肝损伤的关键。1.抗甲状腺治疗有：治疗、治疗、治疗、手术治疗治疗、手术治疗。2.糖皮质激素治疗3.综合治疗，必要时人工肝治疗4.护肝 对甲亢合并肝功损害,包括重度黄疽,不能用ATD或手术治疗时,应
11、该在综合治疗的基础上,不失时机地尽早用131I对甲亢作决定性治疗。曾认为PTU是治疗甲亢合并肝脏损害的首选药物,但PTU可诱发肝功衰竭,美国FDA等已建议将其作为二线药治疗甲亢。131I能够安全、有效地治疗甲亢合并肝脏损害,因为:人类肝脏对辐射不是最敏感的器官;131I治疗甲亢时,肝脏的吸收剂量一般在50cGy以下,不会加重肝脏损害。（中华医学会第十次全国内分泌学学术会议论文汇编）五 预后 甲亢性肝病的早期纤维化及肝脏酶升高是可逆性的，随着甲亢的缓解，肝细胞功能可恢复正常。如果控制不佳，进一步肝损害，可导致胆汁淤积性肝硬化，甚至肝功能衰竭、死亡。甲亢合并黄疸预后大多数良好,关键在于早期诊断、早期治疗,积极控制甲亢,加强护肝。若经积极治疗,黄疸仍继续加深,应警惕肝功能衰竭的发生。六 经验及教训1.肝损病人要查甲功；2.甲功出来排除甲亢再增强CT；3.甲亢并肝损患者注意鉴别是否同时合并自身免疫性肝病；4.甲亢患者记得请核医学会诊
