1、 历史 相关定义及分型 病理生理原因 临床表现 诊断方法 治疗方法31836年英国作家狄更斯最早在小说皮克威克外传中对睡眠呼吸暂停综合征进行了描述，一个胖男孩面色紫红、全身浮肿，一天中大部分时间都在吃与睡，且睡眠时鼾声如雷。“皮克威克综合征”。1956年Burwell报告了第一例皮克威克综合征20世纪6080年代，人们对阻塞性睡眠呼吸暂停综合征有了比较深刻的认识。世界睡眠医学发展史470年代多导睡眠监测(PSG)成为SAS诊断的重要手段。1981年Fujita创用腭咽成形术(Uvulopharyngo-palatoplasty，UPPP)。同年澳大利亚医师开始经鼻面罩将压缩空气输入的方法治疗此
2、病(持续气道内正压，CPAP)。1990年Kakami报告了激光悬雍垂腭咽成形术(Laser assisted vualopala plasty,LAVP）。1993年Teriss应用舌骨前移术扩大下咽气道1969年德国学者(Kuhlo)应用气管切开术，治疗 SAS，取得了良好的治疗效果。580年代初，协和医院黄席珍教授首先开展了这方面的工作，1987年成立了我国第一个睡眠医学实验室。1989年成立了专门的学术机构中国睡眠医学会我国睡眠医学的进展67阻塞型（Obstructive Sleep Apnea，OSA）指鼻和口腔无气流，但胸腹式呼吸仍然存在。中枢型（Central Sleep Apn
3、ea，CSA）指鼻和口腔气流和胸腹式呼吸同时停止。混合型（Mixed Sleep Apnea，MSA）指一次呼吸暂停过程中，开始时出现中枢型，随后出现阻塞型呼吸暂停。89阻塞性睡眠呼吸暂停中枢性睡眠呼吸暂停常见病因为脑血管病、慢性心力衰竭等混合性睡眠呼吸暂停睡眠低通气10 肥胖：体重超过标准体重的20%或以上，体重指数（body mass index，BMI）25kg/m2，易发生OSAHS。体重超重越明显，发生OSAHS的可能和出现低氧的严重程度就越高。年龄：成年后随年龄增长，OSAHS患病率增加，70 岁后患病率趋于稳定。儿童也可发病。性别：男性明显多于女性，男：女（门诊8:1，社区2:1
4、）。女性在绝经期后患病者增多。OSAHSOSAHS的易患因素的易患因素11颈围：男大于43cm，女性大于38cm者；OSAHA与内分泌疾患：20%肢端肥大症的患者患有OSA，甲状腺功能低下 患者患病率更高。遗传因素：家族聚集特点 长期大量饮酒和（或）服用镇静催眠药者。上呼吸道解剖异常上呼吸道解剖异常者 12OSAHSOSAHS的病因的病因上呼吸道阻塞上呼吸道阻塞13上呼吸道阻塞上呼吸道阻塞鼻腔阻塞（鼻中隔偏曲、鼻甲肥大、鼻息肉、腺样体肥大）度以上扁桃体肥大软腭松弛悬雍垂过长过粗咽腔狭小舌体肥大，舌根后坠下颌后缩，小下颌舌骨鼻腔软腭板会厌14口咽部口咽部:软组织，没有软组织，没有硬性组织支撑硬性
5、组织支撑腔隙的大小有腔隙的大小有赖于赖于咽部扩张肌的活咽部扩张肌的活动动舌骨鼻腔软腭板 鼻咽部鼻咽部口咽部口咽部 下咽部下咽部会厌1516 先天性疾病 腺样体肥大腺样体肥大 悬雍垂肥大悬雍垂肥大鼻中隔偏曲鼻息肉 舌体、舌根肥大舌体、舌根肥大鼻甲肥大鼻甲肥大 扁桃体肥大扁桃体肥大咽部组织肥厚 会厌囊肿 上气道狭窄上气道狭窄17通 过 对OSAS 患 者 睡 眠 时 气 道 阻 力 的 测 定，显 示 存 在 四 种 类 型 的 上 气 道 阻 塞 和 塌 陷：（1）单 独 发 生 在 软 腭 部 位（25%）；（2）软 腭 和 舌 根（35%）；（3）单 独 发 生 在 舌 根（10%）；（4）
6、发 生 在 下 咽。18R=2 cmH2O/l/mnR=5 cmH2O/l/mnR=1 2 cmH2O/l/mnR=P ins-5 cm H2OP ins-10 cm H2OP ins-15 cm H2OP ins-30 cm H2O正常呼吸正常呼吸呼吸气流受限呼吸气流受限低通气低通气呼吸暂停呼吸暂停PTM微觉醒 睡眠片断1920 反复上气道阻塞，导致反复的呼吸停止和低通气。二氧化碳潴留，酸中毒 低氧血症：反复缺氧及复氧 夜间反复觉醒：睡眠片段OSASOSAS病理生理改变病理生理改变21原发性改变 继发性改变 临床并发症睡眠相关的上气道阻力 打鼾 呼吸暂停 肺血管收缩 肺动脉高压、右心衰竭 全
7、身血管收缩 高血压PO2、PCO2、pH 迷走性心动过缓 心律紊乱、突然死亡 心缺血和兴奋 刺激红细胞增生 红细胞增多症 唤醒 脑受损 白天嗜睡、智力损害 睡眠片段 个性改变、行为异常 深睡减少 躯体活动增加 气流恢复 睡眠恢复22 睡眠打鼾上气道阻力增加张口呼吸、睡醒咽干舌燥 呼吸暂停胸部负压增加食管返流打呃、烧心、咽炎 窒息 觉醒血氧 血二氧 血酸 植物神经 睡眠 睡眠降低 化碳升高 度增加 功能紊乱 片断 不宁 睡眠质 辗转翻动 量下降 易诱发癫痫 下丘脑垂 肾功能 红细胞 动脉硬 体循环 肺循环 心律 体内分泌 损害 生成增多 化加速 血管收缩 血管收缩 不齐 功能紊乱 夜尿增加 红细
8、胞 心脑血 高血压 肺动脉高 心律失 白天嗜睡精 蛋白尿 增多症 管意外 压肺心病 常猝死 神神经症状生长激素分泌减少 心肌梗塞 糖、脂肪 脑栓塞 代谢紊乱 脑卒中 肥胖 性欲减退图1 睡眠打鼾、呼吸暂停危害人体健康示意图23 最常见的是打鼾，伴有呼吸暂停。鼾声特点是奇特而响亮，时高、时低，并可以完全中断，不规则出现，严重者可以憋醒，憋醒后出现心慌、心季、憋气等。观察到呼吸暂停是疑诊OSAHS并排除良性打鼾的重要依据。伴随呼吸暂停的出现及暂停呼吸时间过长可出现身体不自主运动甚至突然坐起。还可有睡眠行为异常，表现为夜间恐惧、抽搐、呓语、夜游、幻听、幻视等。因张口呼吸，造成咽干、咽痛，晨起明显。O
9、SAHS临床表现24 由于睡眠中呼吸暂停、低通气、睡眠结构紊乱、频繁觉醒，患者大脑得不到充分休息，晨起有头痛、头昏、疲乏无力。白天可出现脑功能障碍，突出的症状是嗜睡，严重者可随时入睡，甚至发生驾驶汽车、吃饭、说话等活动时。患者还可以出现明显的神经行为障碍，注意力、计算力、警觉性、判断力、抽象思维能力均明显减退。有的患者表现为自卑、抑郁、孤独等症状。OSAHS临床表现25最常见（60%）常见（10%60%）少见（24kg/m2，体重超过标准体重，体重超过标准体重20%超重：体重超过标准体重超重：体重超过标准体重10%轻度肥胖：超过标准体重轻度肥胖：超过标准体重2030%；中度肥胖：；中度肥胖：超
10、过超过3050%；重度肥胖：超过；重度肥胖：超过50%；病态肥胖：；病态肥胖：超过超过100%31 0SAHS 0SAHS的诊断的诊断32PSG 临床应用指征（1）临床怀疑患有睡眠呼吸暂停综合征；（2）临床上其他的症状和体征支持有睡眠呼吸障碍；（3）不好解释的低氧或红细胞增多；（4）估价患者睡眠低氧程度，为氧疗提供依据；（5）夜间心脏节律不齐。0SAHS 0SAHS的诊断的诊断33睡眠情况 脑脑电电图图(E EE EG G)：了解睡眠结构紊乱程度，各睡眠期如快速眼动期所占比例如何，患者是睡眠还是觉醒；眼眼动动图图(E EO OG G)：了解睡眠时眼球是否运动，以区分快动眼睡眠期、非快动眼睡眠期
11、、觉醒期；肌肌电电图图(EMG)：通过表面电极记录下颌部位的肌肉活动产生的电变化，对区分快速眼动及非快速眼动睡眠有帮助。0SAHS 0SAHS的诊断的诊断34呼吸情况口鼻气流：口鼻气流：多用热敏电阻或电偶感知呼出气及吸入气的温差变化，以了解气流的有或无，判断是否发生了呼吸暂停，由于病人睡眠时有张口呼吸，需要同时监测口和鼻部气流。胸部及腹部运动：胸部及腹部运动：通过胸腹带中的电阻或其他导电物质感受胸腹活动的存在或消失，是区别中枢或阻塞型呼吸暂停最常用的方法。血氧测定：血氧测定：通过夹在手指上的传感器可持续采集血氧饱和度变化，经过特殊的计算机技术处理采集到的生理信号，还可以估计患者在全夜睡眠中缺氧
12、的时间和程度，对判断睡眠呼吸暂停综合征病情的轻重，估计治疗效果有帮助。0SAHS 0SAHS的诊断的诊断35心脏变化睡眠呼吸暂停引起的心脏功能改变是多方面的，一直倍受重视。通过监测整个睡眠过程中心电图的变化，可以发现睡眠中出现的各种心律失常、心率变异，分析其发生与睡眠呼吸暂停的关系，考察治疗效果。0SAHS 0SAHS的诊断的诊断3637有打鼾是否就一定要做睡眠监测？3839 简单的监测简单的监测SpOSpO2 2及呼吸气流：简单易行，但是及呼吸气流：简单易行，但是在进行整夜血氧监测以诊断是否患有在进行整夜血氧监测以诊断是否患有SASSAS的病的病人中，大约有一半病人的结果是阴性或摸棱两人中，
13、大约有一半病人的结果是阴性或摸棱两可的，但他们症状的程度已达到应该进行全面可的，但他们症状的程度已达到应该进行全面的整夜睡眠监测的程度。的整夜睡眠监测的程度。目前常用的问卷包括目前常用的问卷包括Multivariable Apnea Multivariable Apnea Prediction Prediction 和和EpwardEpward Sleepiness Scale Sleepiness Scale。40你是否在以下的活动中出现打瞌睡的情况，你是否在以下的活动中出现打瞌睡的情况，甚至睡着？甚至睡着？坐着读书；看电视；剧场看演出或开会坐着读书；看电视；剧场看演出或开会 乘汽车乘汽车1
14、个小时无人打搅时个小时无人打搅时 环境允许时下午躺下休息环境允许时下午躺下休息 坐着与人谈话时坐着与人谈话时 饭后（未饮酒）静坐时饭后（未饮酒）静坐时 开车等交通灯（几分钟）时开车等交通灯（几分钟）时41上述活动仅是你近几次日常活动的情形，可能你上述活动仅是你近几次日常活动的情形，可能你近期没有做过这些事情或它们没有影响你，可近期没有做过这些事情或它们没有影响你，可以选择最接近的情况进行评分。以选择最接近的情况进行评分。0=从未打瞌从未打瞌 1=很少有很少有 2=有时有有时有 3=常有常有 完成问卷后，把8项分数加起来。一般来说，有打鼾但无有打鼾但无SAS者所得分数大约是者所得分数大约是7分，
15、而分，而SAS患者常达患者常达12分。分。42 轻度 中度 重度 嗜睡程度 无或轻度 有，但可自控 难以自控 AHI（/hr）520 2040 40 最低SaO2 0.85 0.800.85 0.80%SaO2 15 并发症 伴或不伴高血压 高血压、缓慢型 缓慢型心律失常、心律失常 白天低通气%SaO20.9指SaO2P呼气相。Auto CPAP（SmartCPAP）：随着气流和鼾声的改变给予一个变化的正压。48气流通过鼻罩输送时，软腭贴紧舌部，在上气道产生压力，抵消咽腔关闭负压，使上气道塌陷区被打开，这是最主要的机制。正压系统对上气道粘膜的刺激，逐步调整咽部括约肌功能，使其肌张力得到恢复。气
16、流及压力的不断变化反复刺激上气道机械感受器，通过某些神经反射传入中枢，从而通过中枢调整上气道肌肉的张力水平。增加功能残气量，使肺扩张，从而改变迷走神经回路或胸壁神经的传导，反射性地调节上气道肌肉的张力。长期应用可恢复呼吸中枢的敏感性，使CO2反应曲线左移。49适应症：适应症：OSAHS，AHI20次/h。AHI在520次/h，伴日间嗜睡、认知功能异常、脾气异常改变、失眠和有客观临床资料证实合并有血管疾病者。手术前、后的治疗和手术失败的非手术治疗。单纯鼾症。禁忌症：禁忌症：反复鼻出血、脑脊液鼻漏、肺大泡、气胸、昏迷。持续气道正压（持续气道正压（CPAP）50 睡眠呼吸暂停综合征：阻塞型、中枢型和
17、混合型均有效，可长期在家庭中应用。某些单纯打鼾和上气道阻力综合征患者，也可长期在家庭中应用。重度SAS在行UPPP手术前，短期应用CPAP治疗以改善缺氧及机体的一般状况。甲减引起的重度SAS在甲状腺素替代治疗前，短期应用CPAP治疗以改善缺氧及机体的一般状况。禁 51 标准 患者在任何体位、任何睡眠期鼾声消失 血氧饱合度均高于90%CPAP压力滴定：52 压力一般设为510cmH2O 仰卧位睡眠时，所需CPAP压力鼻侧卧位睡眠时高。在REM睡眠期，所需CPAP压力比NREM睡眠期高。病人在体重增加后，对压力值的需求提高。大量饮酒后，所需压力提高。感冒或鼻炎发作时，鼻阻力增加，所需压力增高。53
18、 auto-CPAP是20世纪90年代中期在常规CPAP的基础上结合计算机技术开发出的治疗睡眠呼吸功能障碍的新型无创通气设备.它通过同步监测患者睡眠时的窒息、低通气、打鼾、呼出气流受限等变化，及时改变CPAP的水平，从而更有效地改善SAS病人的通气状况，改善患者对无创通气的依从性，降低无创通气的副作用。54Auto-CPAP压力自动调节示意图压力自动调节示意图55 经过近些年的临床应用，auto-CPAP的优势还是显而易见的，尤其是针对压力需求变化较大的患者。但一些使用中出现的问题如导致气道峰压的升高、智能化技术的改进等还需在以后的研制开发中予以注意。56CPAP-0 cm H20CPAP-1
19、5cm H205758最常用和最有效的治疗方法治疗不等于治愈患者对治疗的依从性是决定经鼻持续正压通气治疗成功的决定因素59副作用:很严重(鼻出血,脑血管气体栓塞)较严重问题：影响听力、中耳炎、副鼻窦炎经常发生的一些小问题面罩:漏气 鼻子的问题 喉咙或嘴巴干燥 眼部的问题 机器:噪音和大小60 平均抵制率:在第一次使用之后 6 to 15%病人拒绝治疗在一个月内 30%病人放弃治疗间断使用的在 17 to 33%(90%是由于面罩问题)每天使用 nCPAP在4.6 h到 6.5h61BiPAP的适应症的适应症无绝对禁忌症，较CPAP的适应范围更广为病人提供呼吸支持：常用于合并阻塞型肺疾病（即重叠
20、综合征）的OSAHS病人CSA病人62 鼻 部 手 术：鼻 中 隔 偏 曲、鼻 息 肉 及 鼻 甲 肥 大 的 切 除 等 悬 雍 垂 咽 软 腭 成 形 术（UPPP）：激 光 辅 助 悬 雍 垂 软 腭 成 形 术（LA VP，LAUP）：舌 外 科 治 疗：激 光 中 线 舌 根 部 分 切 除 术，激 光 辅 助 舌 成 形术，舌 根 悬 吊 术 正 颌 外 科 治 疗：下 颌 前 徙 术，颏 前 徙 术，颏 前 徙 和 舌 骨 肌 肉切 断 悬 吊 术，双 颌 前 徙 术 气 管 切 开 或 造 口 术 0SAHS 0SAHS的治疗的治疗63适应症：1.OSAS患者，上气道阻塞的部位
21、在口咽部2.AHI5，但常20（即病情属于轻度）3.睡眠低氧血症偶见或轻度4.血压稍高或不高5.无心脏功能或器质性病变6.下颌发育正常，无舌体肥厚、短颈、脂肪沉积7.无或轻度肥胖，术后体重短期内不会有明显增 加64并发症：1.术后出血，多发生在数小时内，血量一般较少，但仍可引起上气道阻塞2.术后咽部疼痛，可能持续1周左右3.吞咽功能障碍，一般在术后2 周内出现，主要表现为进食时，食物返流入鼻腔。大多可逐渐恢复4.可影响下一步应用CPAP治疗的效果5.鼻咽部狭窄及闭锁为远期并发症6.发音清晰度改变，但几率很低65对 UPPP 的评价国际上判断 UPPP 有效的通用标准为术后患者 AHI 下降 50%患者术后鼾声可明显减低，但仍有呼吸暂停存在，不少患者会出现更多的低通气或 CSAS。只有20%的患者术后有一劳永逸是效果掌握好适应症，UPPP 的有效率达 90%左右。如果不加选择，治疗OSAS 的有效率 50%左右，而且半年以后追随效果降低。UPPP 在八十年代初盛行，因发现不会改善 SAS 患者的远期预后，在八十年代末，应用逐渐减少。UPPP 失败与病情严重、伴有呼吸调节功能障碍、肥胖、舌体肥大松弛、高龄等因素有关。66适应症：轻度 OSAS 或非肥胖的单纯打鼾扁桃体不肥大悬雍垂粗大无咽腭弓肥厚后气道直径（PAS）大于 10mm67
