1、白白 血血 病病 LeukemiaLeukemia 第一节概述第一节概述 累及造血干细胞的造血系统恶性肿瘤累及造血干细胞的造血系统恶性肿瘤 白血病细胞白血病细胞增殖失控、分化障碍、凋亡受抑，增殖失控、分化障碍、凋亡受抑，在骨髓和其他造血组织中白血病细胞大量克隆在骨髓和其他造血组织中白血病细胞大量克隆，异常地增生，异常地增生细胞细胞 正常血细胞减少症群正常血细胞减少症群：白血病细胞抑制了正常：白血病细胞抑制了正常血细胞的增生，病人可出现感染、贫血和出血血细胞的增生，病人可出现感染、贫血和出血白血病的分类白血病的分类急性白血病急性白血病 （AL）慢性白血病慢性白血病 （CL）急性淋巴细胞白血病（急
2、性淋巴细胞白血病（ALL）急性非淋巴细胞白血病（急性非淋巴细胞白血病（ANLL）慢性粒细胞白血病（慢性粒细胞白血病（CML）慢性淋巴细胞白血病（慢性淋巴细胞白血病（CLL）少见类型白血病少见类型白血病发病率：发病率：2.76/102.76/10万万ALALCLCL，ANLL ANLL ALL ALL CML CML CLLCLL男性女性男性女性病种随年龄呈不均匀分布病种随年龄呈不均匀分布发病情况发病情况一、放射因素一、放射因素二、化学因素二、化学因素三、病毒因素三、病毒因素四、遗传因素四、遗传因素五、其他五、其他病因和发病机制病因和发病机制第二节急性白血病第二节急性白血病（acute leuk
3、emiaacute leukemia，ALAL）造血干细胞的恶性克隆性疾病造血干细胞的恶性克隆性疾病 造血干细胞的克隆性恶性疾病，白血病细胞失造血干细胞的克隆性恶性疾病，白血病细胞失去进一步分化成熟的能力而停滞在发育的不同去进一步分化成熟的能力而停滞在发育的不同阶段；在骨髓和其他造血组织中大量积聚，并阶段；在骨髓和其他造血组织中大量积聚，并且浸润其他组织和器官，正常造血功能受到抑且浸润其他组织和器官，正常造血功能受到抑制；制；主要表现为贫血、出血、发热和浸润等征象主要表现为贫血、出血、发热和浸润等征象临床表现临床表现正常血细胞减少症状正常血细胞减少症状正常骨髓造血功能受抑制正常骨髓造血功能受抑
4、制 发热发热 出血出血 贫血贫血白血病细胞增多症状白血病细胞增多症状白血病细胞增殖浸润白血病细胞增殖浸润 淋巴结和肝脾大淋巴结和肝脾大 骨骼和关节骨骼和关节 眼部眼部 口腔和皮肤口腔和皮肤 中枢神经系统中枢神经系统 生殖系统生殖系统 血象血象 骨髓象骨髓象 细胞化学细胞化学 免疫学检查免疫学检查 染色体和基因改变染色体和基因改变 血液生化改变血液生化改变实验室和辅助检查实验室和辅助检查血血 象象 WBCWBC：多数：多数，也有正常或，也有正常或 WBC100WBC10010109 9/L/L高白细胞性白血病高白细胞性白血病 WBCWBC1.01.010109 9/L/L白细胞不增多性白血病白细
5、胞不增多性白血病 多数可见数量不等的原始和多数可见数量不等的原始和/或幼稚细胞或幼稚细胞 RBCRBC：多为正细胞性贫血，少数可找到幼红细胞多为正细胞性贫血，少数可找到幼红细胞 PLTPLT：诊断诊断ALAL的主要依据和必做检查的主要依据和必做检查 需要特殊注意的几个问题：需要特殊注意的几个问题：白血病细胞白血病细胞/全部骨髓有核细胞（全部骨髓有核细胞（ANCANC）3030 （目前诊断标准为（目前诊断标准为20%20%）为）为ALAL的诊断标准的诊断标准“裂孔裂孔”现象现象低增生性白血病低增生性白血病AuerAuer小体仅见于小体仅见于ANLLANLL，有独立诊断意义，有独立诊断意义骨髓象骨
6、髓象AuerAuer小体小体急淋白血病急淋白血病急粒白血病急粒白血病急性单核细胞白血急性单核细胞白血病病过氧化物酶（过氧化物酶（POXPOX）（）（）分化差的原始细胞分化差的原始细胞（）（）（）（）分化好的原始细胞分化好的原始细胞（）（）（）（）（）（）（）糖原染色（糖原染色（PASPAS）（）（）成块或颗粒状成块或颗粒状（）或（），（）或（），弥漫性淡红色弥漫性淡红色（）或（），（）或（），弥漫性淡红色或颗弥漫性淡红色或颗粒状粒状非特异性酯酶非特异性酯酶（）（）（）或（），（）或（），NaFNaF抑制抑制5050（），（），NaFNaF抑制抑制5050中性粒细胞碱性磷酸中性粒细胞碱性磷酸酶（
7、酶（NAPNAP）增加增加减少或（）减少或（）正常或增加正常或增加细胞化学染色细胞化学染色AML，POXALL，PASM5，非特异性酯酶，非特异性酯酶M5，非特异性酯酶，非特异性酯酶，NaF抑制抑制 血清尿酸血清尿酸（特别在化疗期间）（特别在化疗期间）凝血机制障碍凝血机制障碍DICDIC 脑脊液检查：脑脊液检查：压力压力，WBCWBC，ProPro，GluGlu 涂片可找到白血病细胞涂片可找到白血病细胞 CNSLCNSL血液生化检查血液生化检查诊诊 断断 1 1、临床表现：贫血、感染、出血、浸润、临床表现：贫血、感染、出血、浸润 2 2、血象：、血象：WBCWBC高低不一，以高为主，涂片可有原
8、高低不一，以高为主，涂片可有原始或幼稚细胞；始或幼稚细胞；HbHb；PLTPLT 3 3、骨髓象：骨髓增生明显或极度活跃，白血病细、骨髓象：骨髓增生明显或极度活跃，白血病细胞胞30%30%（目前诊断标准为（目前诊断标准为20%20%）；）；4 4、免疫学、细胞遗传学、分子生物学检查、免疫学、细胞遗传学、分子生物学检查 FABFAB分类法（分类法（19851985，法、美、英协作组），法、美、英协作组）MICMMICM分型分型 髓系和淋巴系肿瘤分类法（髓系和淋巴系肿瘤分类法（20192019，WHOWHO）【分类分类】FABFAB分类法分类法ALANLL（AML）ALLM0（minimally
9、differentiated AML）M1（AML without maturation）M2（AML with maturation）M3（APL）M4（AMML）M5（AMoL）M6（EL）M7（AMeL）L1L2L3骨髓原始细胞骨髓原始细胞3030无嗜天青颗粒及无嗜天青颗粒及AuerAuer小体小体，核仁明显，核仁明显髓过氧化物酶髓过氧化物酶(MPO)(MPO)及苏丹及苏丹黑黑B B阳性细胞阳性细胞3 3电镜下电镜下MPOMPO阳性阳性CD33CD33或或CD13CD13等髓系标志可等髓系标志可呈阳性，淋巴系抗原通常呈阳性，淋巴系抗原通常为阴性，血小板抗原阴性为阴性，血小板抗原阴性M M
10、0 0（急性髓细胞白血病微分化型）（急性髓细胞白血病微分化型）原粒细胞（原粒细胞（型型型，型，原粒细胞浆中无颗粒为原粒细胞浆中无颗粒为型，出现少数颗粒为型，出现少数颗粒为型型）占骨髓非红系有核细胞）占骨髓非红系有核细胞（NECNEC，指不包括浆细胞，指不包括浆细胞、淋巴细胞、组织嗜碱细、淋巴细胞、组织嗜碱细胞、巨噬细胞及所有红系胞、巨噬细胞及所有红系有核细胞的骨髓有核细胞有核细胞的骨髓有核细胞计数）的计数）的9090以上以上其中至少其中至少3 3以上的细胞为以上的细胞为MPOMPO阳性阳性M M1 1（急性粒细胞白血病未分化型）（急性粒细胞白血病未分化型）原粒细胞占骨髓原粒细胞占骨髓NECNE
11、C的的30308989其他细胞其他细胞1010单核细胞单核细胞2020（我国将（我国将M M2 2分为分为M M2a2a和和M M2b2b，M M2a2a即即M M2 2，M M2b2b特点：骨髓中特点：骨髓中原始及早幼粒细胞增多，原始及早幼粒细胞增多，但以异常的中性中幼粒细但以异常的中性中幼粒细胞为主，有明显的核浆发胞为主，有明显的核浆发育不平衡，核仁常见，此育不平衡，核仁常见，此类细胞类细胞3030）M M2 2（急性粒细胞白血病部分分化型（急性粒细胞白血病部分分化型）骨髓中以颗粒增多的骨髓中以颗粒增多的早幼粒细胞为主，此类早幼粒细胞为主，此类细胞在细胞在NECNEC中中3030M M3
12、3（急性早幼粒细胞白血病）（急性早幼粒细胞白血病）骨髓中原始细胞占骨髓中原始细胞占NECNEC的的3030以上以上各阶段粒细胞占各阶段粒细胞占30308080各阶段单核细胞各阶段单核细胞2020 M M4 4EoEo除上述特点外，嗜酸性粒细除上述特点外，嗜酸性粒细胞在胞在NECNEC中中5 5M M4 4（急性粒（急性粒-单核细胞白血病）单核细胞白血病）骨髓骨髓NECNEC中原单核、幼单核中原单核、幼单核及单核细胞及单核细胞8080原单核细胞原单核细胞8080为为M M5a5a原单核细胞原单核细胞8080为为M M5b5bM M5 5（急性单核细胞白血病）（急性单核细胞白血病）骨髓中幼红细胞骨
13、髓中幼红细胞5050NECNEC中原始细胞（中原始细胞（型型型）型）3030M M6 6（红白血病）（红白血病）骨髓中原始巨核细胞骨髓中原始巨核细胞3030血小板抗原阳性血小板抗原阳性血小板过氧化物酶阳血小板过氧化物酶阳性性M M7 7（急性巨核细胞白血病）（急性巨核细胞白血病）27急性淋巴细胞白血病：急性淋巴细胞白血病：细胞学特征细胞学特征L1L1L2L2L3L3细胞大小细胞大小小细胞为主小细胞为主大细胞为主大细胞为主大细胞为主，大小较一致大细胞为主，大小较一致核染色质核染色质较粗，结构较一致较粗，结构较一致较疏松，结构较不一较疏松，结构较不一致致呈细点状，均匀呈细点状，均匀核形核形规则，偶
14、有凹陷或折叠规则，偶有凹陷或折叠不规则，常见凹陷或不规则，常见凹陷或折叠折叠较规则较规则核仁核仁小而不清楚，少或不见小而不清楚，少或不见清楚，清楚，1 1个或多个个或多个明显，明显，1 1个或多个，呈小个或多个，呈小泡状泡状胞浆量胞浆量少少不定，常较多不定，常较多较多较多胞浆嗜碱性胞浆嗜碱性轻或中度轻或中度不定，有些细胞深染不定，有些细胞深染深蓝深蓝胞浆空泡胞浆空泡不定不定不定不定常明显常明显原始和幼淋巴细胞以小原始和幼淋巴细胞以小细胞（直径细胞（直径12m12m）为）为主主L1 原始和幼淋巴细胞以大原始和幼淋巴细胞以大细胞（直径细胞（直径12m12m）为）为主主L2原始和幼淋巴细胞以原始和幼
15、淋巴细胞以大细胞为主，大小较一大细胞为主，大小较一致，细胞内有明显空泡，致，细胞内有明显空泡，胞浆嗜碱性，染色深。胞浆嗜碱性，染色深。L L3 3（BurkittBurkitt型）型）MICMMICM分型分型形态学（形态学（morphologymorphology）免疫学（免疫学（immunologyimmunology）细胞遗传学（细胞遗传学（cytogeneticscytogenetics）分子生物学（分子生物学（molecular biologymolecular biology）MICM分型分型 采用MIC分型则可在相当程度上弥补FAB分型单纯用形态学分型之不足。除形态学特点外，MIC
16、尚依据白血病细胞表面所携带或表达的系列特异性抗原(如：髓系抗原，T、B或非T、非B淋巴系抗原)，应用单克隆抗体进行测定标记，提高对白血病分型的准确性与客观性。同时，还采用了染色体分带技术及其他细胞遗传学方法来检测白血病患者是否存在染色体方面的异常，可对指导临床判断预后提供有价值的参考免疫分型 细胞生长发育过程中，处于不同阶段的细胞，如原始细胞、幼稚细胞、成熟细胞，其表面有不同的标记，根据这些不同的标记，利用单克隆抗体检测相应的白细胞表面或细胞浆内的抗原（CD，白细胞分化簇），使用相应的抗体将细胞分类，精确地了解被测白细胞的不同分化阶段，决定属于那种类型的白血病。此种白血病的分型即为免疫分型。免
17、疫学检查免疫学检查分值分值B B系系T T系系髓系髓系2CD79aCyCD22CyIgMCD3TCR-TCR-MPO1CD19CD20CD10CD2CD5CD8CD10CD117CD13CD33CD650.5CD24CD7CD1aCD14CD15CD64白血病免疫学积分系统（白血病免疫学积分系统（EGILEGIL，20192019）急性白血病免疫学分型急性白血病免疫学分型分型分型条件条件急性未分化性白血病（急性未分化性白血病（AULAUL）髓系和髓系和T T或或B B系抗原积分均系抗原积分均2 2急性混合细胞白血病急性混合细胞白血病急性双表型白血病急性双表型白血病急性双克隆白血病急性双克隆白血
18、病急性双系列白血病急性双系列白血病髓系和髓系和B B或或T T系抗原积分均系抗原积分均2 2伴有髓系抗原表达的伴有髓系抗原表达的ALLALL（MyMyALLALL）伴有淋巴系抗原表达的伴有淋巴系抗原表达的AMLAML（LyLyAMLAML）T T或或B B系积分系积分2 2，同时粒，同时粒-单系抗单系抗原表达，但积分原表达，但积分2 2髓系积分髓系积分2 2，同时淋巴系抗原，同时淋巴系抗原表达，但积分表达，但积分2 2单表型单表型ALAL表达淋巴系（表达淋巴系（T T或或B B）者髓系积分）者髓系积分为为0 0，表达髓系者淋巴系积分为，表达髓系者淋巴系积分为0 0免疫学分型 单克隆抗体能区分急
19、淋与急非淋，并能区分急淋亚型ANLL各型的免疫表型染色体和基因改变染色体和基因改变染色体异常染色体异常受累基因受累基因常见白血病类型常见白血病类型t(8;21)(q22;q22)AML1-ETOM2t(15;17)(q22;q21)PML-RARM3t(11;17)(q23;q21)PLZF-RARM3inv(16)(p13;q22)CBF-MYH11M4Eot(16;16)(p13;q22)CBF-MYH11M4Eot(variable;11q23)MLLM4/M5或其他型或其他型t(8;14)(q24;q32)MYC-IgHL3t(9;22)(q34;q11)BCR-ABLCML,ALL,
20、AMLPML-RARPML-RAR形成示意图形成示意图WHO造血与淋巴组织肿瘤分类【鉴别诊断鉴别诊断】一、一、MDSMDS 骨髓象原始细胞骨髓象原始细胞3030，病态造血；，病态造血；二、某些感染引起的白细胞异常二、某些感染引起的白细胞异常 骨髓象中原始细胞、幼稚细胞均不增多骨髓象中原始细胞、幼稚细胞均不增多三、巨幼细胞贫血三、巨幼细胞贫血 骨髓象中原始细胞不增多，幼红细胞骨髓象中原始细胞不增多，幼红细胞PASPAS反应阴性反应阴性四、急性粒细胞缺乏症恢复期四、急性粒细胞缺乏症恢复期 多有明确病因；血象血小板正常；骨髓中原、幼粒细胞中多有明确病因；血象血小板正常；骨髓中原、幼粒细胞中无无Aue
21、rAuer小体及染色体异常；短期内骨髓成熟粒细胞恢复正常小体及染色体异常；短期内骨髓成熟粒细胞恢复正常抗白血病治疗抗白血病治疗（一）治疗策略（一）治疗策略1 1、诱导缓解治疗、诱导缓解治疗 目标：迅速获得目标：迅速获得CRCR 方法：化学治疗（化疗）方法：化学治疗（化疗）2 2、缓解后治疗、缓解后治疗 目标：争取无病生存（目标：争取无病生存（DFSDFS）和痊愈）和痊愈 方法：化疗和方法：化疗和HSCTHSCTCRCR：白血病的症状和体征消失；外周血中性粒细胞绝对值：白血病的症状和体征消失；外周血中性粒细胞绝对值1.51.510109 9/L/L，血小板血小板10010010109 9/L/L
22、，白细胞分类中无白血病细胞；，白细胞分类中无白血病细胞；骨髓中原粒细胞早骨髓中原粒细胞早幼粒细胞（原单幼单核细胞或原淋幼淋巴细胞）幼粒细胞（原单幼单核细胞或原淋幼淋巴细胞）5 5，M3M3型除了原型除了原粒早幼粒细胞粒早幼粒细胞5 5，还应无，还应无AuerAuer小体，红细胞及巨核细胞系列正常小体，红细胞及巨核细胞系列正常理想的理想的CRCR：白血病的免疫学、细胞遗传学和分子生物学异常标志均应消失：白血病的免疫学、细胞遗传学和分子生物学异常标志均应消失46化化 学学 治治 疗疗抗白血病药物的分类：抗白血病药物的分类：烷化剂：环磷酰胺、马法兰等烷化剂：环磷酰胺、马法兰等 抗代谢类：阿糖胞苷、甲
23、氨蝶呤等抗代谢类：阿糖胞苷、甲氨蝶呤等 蒽环类抗生素：柔红霉素、米托蒽醌等蒽环类抗生素：柔红霉素、米托蒽醌等 生物碱类：长春碱类、三尖杉酯碱等生物碱类：长春碱类、三尖杉酯碱等 激素类：糖皮质激素激素类：糖皮质激素 其他：鬼臼类、门冬酰胺酶等其他：鬼臼类、门冬酰胺酶等47急性淋巴细胞白血病的诱导治疗急性淋巴细胞白血病的诱导治疗 诱导方案：诱导方案：VDP/VDLP/VDCPVDP/VDLP/VDCPVCRVCR：1.4mg/m1.4mg/m2 2/W/W 4-6 4-6次次DNRDNR：45mg/m45mg/m2 2，d1-d3d1-d3PredPred：60mg/60mg/天天 4-6W 4-
24、6W 去甲氧柔红霉素、米托蒽醌可替代柔红霉素。去甲氧柔红霉素、米托蒽醌可替代柔红霉素。长春碱类药物可替代长春碱类药物可替代VCRVCR。48AMLAML的诱导治疗的诱导治疗 DADA方案：完全缓解率方案：完全缓解率60%-80%60%-80%。柔红霉素柔红霉素+阿糖胞苷，去甲氧柔红霉素、米托蒽醌可替阿糖胞苷，去甲氧柔红霉素、米托蒽醌可替代柔红霉素代柔红霉素 用法：柔红霉素用法：柔红霉素45mg/m45mg/m2 2/天，天，d1-d3d1-d3 阿糖胞苷阿糖胞苷100-200mg/100-200mg/天，天，d1-d7d1-d7 HAHA方案：方案：三尖杉或高三尖杉三尖杉或高三尖杉+阿糖胞苷阿
25、糖胞苷49巩固治疗巩固治疗 急性非淋巴细胞白血病：急性非淋巴细胞白血病：DA/HA/MD-Ara-CDA/HA/MD-Ara-C 急性淋巴细胞白血病：急性淋巴细胞白血病：VDP/VDCP/VDLP/DA/MD-Ara-CVDP/VDCP/VDLP/DA/MD-Ara-C50急性早幼粒细胞白血病的治疗急性早幼粒细胞白血病的治疗 全反式维甲酸：全反式维甲酸：30-40mg/30-40mg/天天 三氧化二砷：三氧化二砷：10mg/10mg/天天 化疗化疗维甲酸综合征维甲酸综合征 多见于多见于APLAPL单用维甲酸诱导过程中，单用维甲酸诱导过程中，3%-30%3%-30%发生率发生率 易患因素：初诊时
26、白细胞高及治疗后迅速上升者易患因素：初诊时白细胞高及治疗后迅速上升者 表现：发热，体重增加，肌肉、骨骼疼痛，呼吸窘迫表现：发热，体重增加，肌肉、骨骼疼痛，呼吸窘迫、肺间质浸润、胸腔积液、心包积液、皮肤水肿、低、肺间质浸润、胸腔积液、心包积液、皮肤水肿、低血压、急性肾衰甚至死亡。血压、急性肾衰甚至死亡。机制：细胞因子大量释放（机制：细胞因子大量释放（IL-1IL-1，TNFTNF、IL-6IL-6），粘），粘附分子表达增多附分子表达增多 治疗：停用、吸氧、利尿、激素、单采、化疗治疗：停用、吸氧、利尿、激素、单采、化疗52髓外白血病的防治髓外白血病的防治 中枢神经系统白血病：中枢神经系统白血病：鞘
27、内注射：鞘内注射：MTX/Ara-C+DxMTX/Ara-C+Dx 头颅放疗头颅放疗 睾丸白血病：睾丸白血病：放疗放疗53骨髓移植骨髓移植 异体（同基因、异基因）异体（同基因、异基因）自体自体老年老年ALAL的治疗的治疗疾病特点：由疾病特点：由MDSMDS转化而来、继发于某些理化因素、耐药、重转化而来、继发于某些理化因素、耐药、重要器官功能不全、不良核型者多见。要器官功能不全、不良核型者多见。治疗特点：强调个体化治疗，多数需减量化疗治疗特点：强调个体化治疗，多数需减量化疗对于少数体质好、支持条件好的患者，可采用中年对于少数体质好、支持条件好的患者，可采用中年患者的方案治疗，有患者的方案治疗，有
28、HLAHLA相合同胞供体者可行相合同胞供体者可行NSTNST支持治疗支持治疗紧急处理高白细胞血症紧急处理高白细胞血症WBC100109/L白细胞单采白细胞单采化疗药物化疗药物水化水化预防高尿酸血症、酸中毒、预防高尿酸血症、酸中毒、电解质紊乱、凝血异常等并发症电解质紊乱、凝血异常等并发症按诊断分类实施相应方案按诊断分类实施相应方案化疗前短期预处理化疗前短期预处理ALL地塞米松，地塞米松，10mg/m2，ivAML羟基脲，羟基脲，1.52.5g/6h，po约约36h防治感染防治感染入住层流病房或消毒入住层流病房或消毒隔离病房隔离病房应用应用G-CSFG-CSF或或GM-CSFGM-CSF适用：适用
29、：ALLALL；老年、；老年、强化疗或伴感染的强化疗或伴感染的AMLAML微生物培养，迅速进微生物培养，迅速进行经验型抗生素治疗行经验型抗生素治疗成分输血支持成分输血支持严重贫血严重贫血吸氧、输吸氧、输浓缩红细胞浓缩红细胞HbHb80g/L80g/LPLTPLT输注单采血小输注单采血小板悬液板悬液去除白细胞；灭活淋去除白细胞；灭活淋巴细胞巴细胞防治尿酸性肾病防治尿酸性肾病多饮水，多饮水，24h24h持续静脉持续静脉补液补液每小时尿量每小时尿量150ml/m150ml/m2 2碱化尿液，保持碱性尿碱化尿液，保持碱性尿别嘌醇，别嘌醇，100mg100mg，tidtid，popo少尿和无尿少尿和无尿
30、按急性肾按急性肾衰竭处理衰竭处理维持营养维持营养维持水、电解质平衡维持水、电解质平衡高蛋白、高热量、易消高蛋白、高热量、易消化食物化食物必要时静脉补充营养必要时静脉补充营养 第三节慢性粒细胞白血病第三节慢性粒细胞白血病中年多见，男中年多见，男 女；起病缓慢女；起病缓慢慢性期慢性期 （1-41-4年）年）无症状：偶尔发现血象异常、脾大无症状：偶尔发现血象异常、脾大 代谢亢进症状：低热、多汗、盗汗、乏力、代谢亢进症状：低热、多汗、盗汗、乏力、体重体重 腹胀、巨脾腹胀、巨脾脾梗死脾梗死 白细胞淤滞症白细胞淤滞症 胸骨压痛阳性胸骨压痛阳性【临床表现临床表现】加速期加速期 （数月（数月-数年）数年）发热
31、、体重发热、体重、骨痛、贫血、出血加重及脾、骨痛、贫血、出血加重及脾脏进行性肿大脏进行性肿大 、原有治疗药物无效、原有治疗药物无效急性变期急性变期 （数月）（数月）临床表现与临床表现与ALAL相似，多为急粒变，少数急淋相似，多为急粒变，少数急淋变、急单变变、急单变预后极差预后极差（一）血象（一）血象:1 1、WBCWBC：计数显著升高，常超过：计数显著升高，常超过2020 10109 9 L L，早期常在，早期常在5050 10109 9 L L以下，晚期可达以下，晚期可达100100 10109 9 L L以上以上 分类：中性粒细胞为主，以中性中幼、晚幼、杆状核粒细分类：中性粒细胞为主，以中
32、性中幼、晚幼、杆状核粒细胞增多为主；原始细胞胞增多为主；原始细胞 1010；嗜酸粒细胞和嗜碱粒细胞；嗜酸粒细胞和嗜碱粒细胞增多增多2 2、血小板计数，早期正常或、血小板计数，早期正常或，晚期，晚期 3 3、RBCRBC计数，早期正常，晚期计数，早期正常，晚期【实验室检查实验室检查】一、慢性期一、慢性期（二）中性粒细胞碱性磷酸酶（二）中性粒细胞碱性磷酸酶（NAPNAP）活性减低或阴性，治疗有效时活性恢复，复发时下降活性减低或阴性，治疗有效时活性恢复，复发时下降（三）骨髓（三）骨髓 增生明显至极度活跃，以粒系为主，粒增生明显至极度活跃，以粒系为主，粒/红比例明显增红比例明显增高，中性中、晚幼及杆状
33、粒细胞明显增多，原粒高，中性中、晚幼及杆状粒细胞明显增多，原粒 1010 嗜酸、嗜碱性粒细胞增多嗜酸、嗜碱性粒细胞增多 红系相对减少红系相对减少 巨核细胞正常或增多，晚期减少巨核细胞正常或增多，晚期减少CMLCML骨髓象骨髓象（四）细胞遗传学及分子生物学检查（四）细胞遗传学及分子生物学检查 PhPh染色体：染色体：(9;22)(q34(9;22)(q34；q11)q11)；BCRBCR ABLABL融合基因融合基因 9 9号染色体长臂号染色体长臂C-ABLC-ABL原癌基因易位至原癌基因易位至2222号号 染色体长臂染色体长臂断裂点簇集区断裂点簇集区BCRBCR，形成，形成BCR-ABLBCR
34、-ABL融合基因，编码融合基因，编码p210p210蛋白蛋白，具有酪氨酸激酶活性，引起，具有酪氨酸激酶活性，引起CMLCML。PhPh染色体见于粒细胞、红细胞、单核细胞、巨核细胞、染色体见于粒细胞、红细胞、单核细胞、巨核细胞、淋巴细胞。淋巴细胞。（五）血液生化（五）血液生化 尿酸尿酸 LDHLDH PhPh染色体形成示意图染色体形成示意图血或骨髓原粒细胞血或骨髓原粒细胞10%10%外周血嗜碱性粒细胞外周血嗜碱性粒细胞20%20%不明原因的血小板进行性减少或增加不明原因的血小板进行性减少或增加除除PhPh染色体以外又出现其他染色体异常染色体以外又出现其他染色体异常粒粒-单系祖细胞（单系祖细胞（C
35、FU-GMCFU-GM）培养，集簇增加，）培养，集簇增加，集落减少集落减少骨髓活检示胶原纤维显著增生骨髓活检示胶原纤维显著增生二、加速期二、加速期骨髓中原粒细胞或原淋骨髓中原粒细胞或原淋+幼淋细胞或原单幼淋细胞或原单+幼单幼单细胞细胞20%20%外周血原粒外周血原粒+早幼粒细胞早幼粒细胞30%30%骨髓中原粒骨髓中原粒+早幼粒细胞早幼粒细胞50%50%出现髓外原始细胞浸润出现髓外原始细胞浸润三、急性变三、急性变1 1、不明原因的持续性白细胞数增高、不明原因的持续性白细胞数增高2 2、脾大、脾大3 3、血液学改变、血液学改变4 4、骨髓象改变、骨髓象改变5 5、PhPh染色体染色体6 6、BCR
36、-ABLBCR-ABL融合基因融合基因【诊断诊断】一、一、PhPh染色体阳性疾病染色体阳性疾病2%AML2%AML、5%5%儿童儿童ALLALL、2525成人成人ALLALL鉴别点：骨髓象鉴别点：骨髓象二、其它原因引起的脾大二、其它原因引起的脾大血吸虫病、慢性疟疾、黑热病、肝硬化、脾亢血吸虫病、慢性疟疾、黑热病、肝硬化、脾亢鉴别点：原发病特点、血象、骨髓象、鉴别点：原发病特点、血象、骨髓象、PhPh染色体染色体 类白类白 慢粒慢粒原发病原发病 感染、恶性肿瘤等感染、恶性肿瘤等 无无脾脾 不大或轻度肿大不大或轻度肿大 明显（巨脾）明显（巨脾）WBC WBC 很少很少5050 10109 9/L
37、/L 可可100100 10109 9/L L中毒颗粒中毒颗粒 常有常有 常无常无嗜酸嗜碱细胞嗜酸嗜碱细胞 正常正常 增多增多NAP NAP 强阳性强阳性 活性活性Ph Ph （-）（+）治疗治疗 随原发病治愈而消失随原发病治愈而消失 需特殊治疗而缓解需特殊治疗而缓解三、类白血病反应三、类白血病反应相似处：脾大、血象中相似处：脾大、血象中WBC WBC ，出现幼粒细胞，出现幼粒细胞鉴别点：多数鉴别点：多数WBCWBC3030 10109 9/L/L NAP NAP阳性阳性 外周血中见幼红，泪滴样红细胞易见外周血中见幼红，泪滴样红细胞易见 骨髓穿刺干抽骨髓穿刺干抽 PhPh染色体（染色体（-）骨
38、髓活检网状纤维染色阳性骨髓活检网状纤维染色阳性骨髓纤维化骨髓纤维化一、白细胞一、白细胞淤滞症的紧急处理淤滞症的紧急处理白细胞单采白细胞单采羟基脲化疗羟基脲化疗水化水化碱化尿液碱化尿液二、化学治疗二、化学治疗 只能达到血液学缓解，不改变生存期只能达到血液学缓解，不改变生存期（一）羟基脲：首选化疗药（一）羟基脲：首选化疗药 DNADNA合成抑制剂，作用于晚阶段及成熟粒细胞合成抑制剂，作用于晚阶段及成熟粒细胞 起效快，持续时间短，需小剂量维持。起效快，持续时间短，需小剂量维持。（二）白消安（马利兰）：作用于早期祖细胞（二）白消安（马利兰）：作用于早期祖细胞 2 23 3周后细胞开始下降，停药后仍继续
39、下降周后细胞开始下降，停药后仍继续下降2-42-4周周 在在WBC20WBC20 10109 9 L L 时宜停药，稳定后小量维持或停药时宜停药，稳定后小量维持或停药 副作用：皮肤色素沉着、肺纤维化、骨髓抑制副作用：皮肤色素沉着、肺纤维化、骨髓抑制（三）其他（三）其他 Ara-CAra-C、HHTHHT、靛玉红、靛玉红、CTXCTX等等机制：机制：抑制抑制DNADNA多聚酶活性和干扰素调节因子的基因表达多聚酶活性和干扰素调节因子的基因表达，从而影响自杀因子，从而影响自杀因子(Fas)(Fas)介导的凋亡介导的凋亡增加增加PhPh阳性细胞阳性细胞HLAHLA分子的表达量，有利于抗原递分子的表达量
40、，有利于抗原递呈细胞和呈细胞和T T细胞识别细胞识别用法：用法：300-500300-500万万U/(mU/(m2 2d)d)，IHIH或或IMIM，每周，每周3-73-7次，持次，持续数月至数年续数月至数年三、三、-）机制：机制：为为2-2-苯胺嘧啶衍生物，特异性阻断苯胺嘧啶衍生物，特异性阻断ATPATP在在ABLABL激酶上的激酶上的结合位置，使酪氨酸残基不能磷酸化，从而抑制结合位置，使酪氨酸残基不能磷酸化，从而抑制BCR-BCR-ABLABL阳性细胞的增殖阳性细胞的增殖也能抑制另外两种酪氨酸激酶也能抑制另外两种酪氨酸激酶c-kitc-kit和血小板衍化生长和血小板衍化生长因子（因子（PD
41、GF-RPDGF-R）的活性）的活性适用症：适用症：CPCP、APAP、BP/BCBP/BC 副作用：恶心、呕吐、腹泻、水肿、皮疹、骨髓抑制副作用：恶心、呕吐、腹泻、水肿、皮疹、骨髓抑制四、伊马替尼四、伊马替尼根治性标准治疗根治性标准治疗时机：慢性期，血液学缓解后尽早进行时机：慢性期，血液学缓解后尽早进行条件：条件：HLAHLA相合同胞或无关供者，相合同胞或无关供者，4545岁以下岁以下非清髓性造血干细胞移植非清髓性造血干细胞移植年龄较大，不适和常规移植年龄较大，不适和常规移植自体移植自体移植少数获得短暂细胞学缓解，存在白血病残留，少数获得短暂细胞学缓解，存在白血病残留，需体外净化需体外净化五
42、、异基因造血干细胞移植五、异基因造血干细胞移植（一）加速期（一）加速期AllO-SCTAllO-SCT伊马替尼伊马替尼干扰素联合化疗干扰素联合化疗（二）急变期（二）急变期化疗化疗伊马替尼伊马替尼 疗效短暂疗效短暂AllO-SCT AllO-SCT 复发率高复发率高六、六、CMLCML晚期的治疗晚期的治疗第四节慢性淋巴细胞白血病第四节慢性淋巴细胞白血病B B淋巴细胞恶性增殖性疾病淋巴细胞恶性增殖性疾病【临床表现临床表现】老年多见，男性女性老年多见，男性女性 起病缓慢起病缓慢 早期症状有乏力、疲倦；后期出现食欲减退、消瘦、低热早期症状有乏力、疲倦；后期出现食欲减退、消瘦、低热、盗汗、贫血、盗汗、贫
43、血 淋巴结肿大：以颈部、锁骨上、腋窝、腹股沟为主；无压淋巴结肿大：以颈部、锁骨上、腋窝、腹股沟为主；无压痛，质地中等，可移动；痛，质地中等，可移动；CTCT扫描可见肺门、腹膜后、肠系扫描可见肺门、腹膜后、肠系膜淋巴结肿大膜淋巴结肿大 轻度至中度脾大，轻度肝大轻度至中度脾大，轻度肝大 胸骨压痛少见胸骨压痛少见 晚期出现贫血、血小板减少症状晚期出现贫血、血小板减少症状 可合并自身免疫性溶贫可合并自身免疫性溶贫一、血象一、血象持续淋巴细胞增多，以小淋巴细胞为主持续淋巴细胞增多，以小淋巴细胞为主白细胞白细胞101010109 9/L/L，淋巴细胞占，淋巴细胞占5050以上，绝对值以上，绝对值 5 51
44、0109 9/L/L（持续（持续4 4周以上）周以上）可见少数幼淋巴细胞或不典型淋巴细胞，破碎细胞易见可见少数幼淋巴细胞或不典型淋巴细胞，破碎细胞易见后期后期RBCRBC、PLTPLT减少减少二、骨髓象二、骨髓象有核细胞增生活跃有核细胞增生活跃淋巴细胞淋巴细胞 4040，以成熟淋巴细胞为主，以成熟淋巴细胞为主红系、粒系、巨核系细胞均减少红系、粒系、巨核系细胞均减少伴溶血时幼红细胞代偿性增生伴溶血时幼红细胞代偿性增生三、免疫分型三、免疫分型：CD19+CD19+，CD20+CD20+，CD5+CD5+，CD23+CD23+【实验室检查实验室检查】CLLCLL骨髓象骨髓象 临床表现临床表现 外周血
45、外周血 骨髓象骨髓象 免疫分型免疫分型【诊断诊断】【临床分期临床分期】分期分期标准标准中位存活期（年中位存活期（年）A A血和骨髓中淋巴细胞增多，血和骨髓中淋巴细胞增多，3 3个区域的淋巴组织个区域的淋巴组织肿大肿大1010B B血和骨髓中淋巴细胞增多，血和骨髓中淋巴细胞增多，3 3个区域的淋巴组织个区域的淋巴组织肿大肿大7 7C C除与除与B B期相同外，尚有贫血（期相同外，尚有贫血（HbHb：男性：男性120g/L120g/L，女性女性110g/L110g/L）或血小板减少（）或血小板减少（10010010109 9/L/L）2 2CLLCLL的的BinetBinet分期分期注：全身共有注
46、：全身共有5 5个区域，头颈部、腋下、腹股沟、脾、肝各为一个区域个区域，头颈部、腋下、腹股沟、脾、肝各为一个区域 A A期：定期复查期：定期复查 B B期：如有足够数量的外周血细胞且无症状，无需治疗，定期期：如有足够数量的外周血细胞且无症状，无需治疗，定期随访随访 B B期：需要化疗的指征期：需要化疗的指征 体重减少体重减少1010、极度疲劳、发热（、极度疲劳、发热（3838）2 2周、盗汗周、盗汗 进行性脾大（左肋弓下进行性脾大（左肋弓下 6cm6cm）淋巴结肿大：直径淋巴结肿大：直径 10cm10cm或进行性肿大或进行性肿大 进行性淋巴细胞增生：进行性淋巴细胞增生：2 2个月内增加个月内增
47、加 5050，自身免疫性贫血和（或）血小板减少，对糖皮质激素的治自身免疫性贫血和（或）血小板减少，对糖皮质激素的治疗反应较差疗反应较差 骨髓进行性衰竭：贫血和（或）血小板减少出现或加重骨髓进行性衰竭：贫血和（或）血小板减少出现或加重 C C期：化疗期：化疗【治疗治疗】一、化学治疗一、化学治疗特点：能改善症状、体征，但不能延长生存和治愈特点：能改善症状、体征，但不能延长生存和治愈常用药：苯丁酸氮芥（常用药：苯丁酸氮芥（CLBCLB）、氟达拉滨）、氟达拉滨氟达拉滨和氟达拉滨和CTXCTX联合是目前治疗复发难治性联合是目前治疗复发难治性CLLCLL的有效方案的有效方案二、并发症治疗二、并发症治疗控制
48、感染，反复感染者可静脉注射丙种球蛋白控制感染，反复感染者可静脉注射丙种球蛋白并发自免溶贫或血小板减少性紫癜者，可用糖皮质激素治疗；并发自免溶贫或血小板减少性紫癜者，可用糖皮质激素治疗；无效可考虑脾切除无效可考虑脾切除三、免疫治疗三、免疫治疗 常用药：阿来组单抗（常用药：阿来组单抗（campath-1Hcampath-1H）鼠抗人鼠抗人CD52CD52单抗单抗 利妥昔单抗利妥昔单抗人鼠嵌合型抗人鼠嵌合型抗CD20CD20单抗单抗四、造血干细胞移植四、造血干细胞移植自体干细胞移植自体干细胞移植Allo-SCTAllo-SCT以氟达拉滨为基础的以氟达拉滨为基础的NSTNST【预后预后】病程长短不一，平均病程长短不一，平均3 34 4年年 主要死因：骨髓衰竭导致的严重贫血、出血或感染主要死因：骨髓衰竭导致的严重贫血、出血或感染 RichterRichter综合征综合征：病情迅速进展，或出现类似幼淋巴：病情迅速进展，或出现类似幼淋巴细胞白血病的血象，或出现大细胞淋巴瘤的病理学细胞白血病的血象，或出现大细胞淋巴瘤的病理学结构结构化疗反应低，缓解期短，中位生存期仅化疗反应低，缓解期短，中位生存期仅5 5个个月月 不到不到1 1的的CLLCLL转化为转化为ALAL
