1、磁共振功能成像在宫颈癌磁共振功能成像在宫颈癌诊断中的应用诊断中的应用前前 言言v宫颈癌占女性生殖道恶性肿瘤宫颈癌占女性生殖道恶性肿瘤2/32/3，其死亡率，其死亡率居女性生殖道恶性肿瘤之首。居女性生殖道恶性肿瘤之首。v近年来，由于生活方式及观念的改变，宫颈近年来，由于生活方式及观念的改变，宫颈癌的发病率稳步上升且趋于年轻化。癌的发病率稳步上升且趋于年轻化。v准确的诊断及分期有利于临床制定合理的治准确的诊断及分期有利于临床制定合理的治疗方法，提高生存率。疗方法，提高生存率。常规常规MRIMRI在宫颈癌诊断中的应用在宫颈癌诊断中的应用vMRIMRI成为子宫及宫颈病变的首选检查方法。成为子宫及宫颈病
2、变的首选检查方法。vT2WIT2WI可清晰显示子宫及宫颈的三层结构。可清晰显示子宫及宫颈的三层结构。v多方位、多平面成像可清楚观察病灶的浸润多方位、多平面成像可清楚观察病灶的浸润程度及宫旁组织、盆腔淋巴结等受侵情况。程度及宫旁组织、盆腔淋巴结等受侵情况。v结合增强扫描，能更加清楚显示病灶的边界结合增强扫描，能更加清楚显示病灶的边界和范围。和范围。正常宫颈组织学特点正常宫颈组织学特点v正常宫颈长正常宫颈长4-5cm4-5cm，厚，厚3-4cm3-4cm，未产妇细长，未产妇细长，经产妇短粗。经产妇短粗。v宫颈最内层为宫颈管粘膜和腺体。宫颈最内层为宫颈管粘膜和腺体。v中间层和外层均为纤维肌肉性基质层
3、，由纤中间层和外层均为纤维肌肉性基质层，由纤维母细胞和平滑肌细胞组成。维母细胞和平滑肌细胞组成。v中间层组织最致密，细胞外间隙小；外层较中间层组织最致密，细胞外间隙小；外层较疏松。疏松。正常子宫颈正常子宫颈MRIMRI图像特点图像特点v矢状位矢状位T2WIT2WI图像显示最佳图像显示最佳v宫颈三层结构：宫颈三层结构：最内层：均匀高信号最内层：均匀高信号 中间层：低信号（厚中间层：低信号（厚3-8cm3-8cm）外层：中高信号（厚外层：中高信号（厚2-8cm2-8cm）宫颈癌的常规宫颈癌的常规MRIMRI表现表现v平扫：宫颈增大；软组织肿块在平扫：宫颈增大；软组织肿块在T2WIT2WI呈不均呈不
4、均匀中高信号，与周围组织形成显著对比；多匀中高信号，与周围组织形成显著对比；多方位成像可显示病灶向外浸润程度。方位成像可显示病灶向外浸润程度。v增强扫描：肿瘤呈不均匀强化，与周围正常增强扫描：肿瘤呈不均匀强化，与周围正常组织分界清楚。组织分界清楚。常规常规MRIMRI的局限性的局限性v某些宫颈癌病灶信号不典型，平扫较难区分。某些宫颈癌病灶信号不典型，平扫较难区分。v如有瘤周炎症、水肿、出血等情况，平扫及如有瘤周炎症、水肿、出血等情况，平扫及常规增强均难区分，影响对肿瘤范围及分期常规增强均难区分，影响对肿瘤范围及分期的判断。的判断。v盆腔影像结构复杂，对于转移性病变（如淋盆腔影像结构复杂，对于转
5、移性病变（如淋巴结）的显示及判断有时比较困难。巴结）的显示及判断有时比较困难。v因此，功能成像的应用就成为众多学者探讨因此，功能成像的应用就成为众多学者探讨的方向。的方向。v过去，由于盆腔肠管蠕动、气体等因素，功过去，由于盆腔肠管蠕动、气体等因素，功能成像的应用研究受限制。能成像的应用研究受限制。v现在，现在，MRIMRI软硬件的快速发展，缩短成像时间，软硬件的快速发展，缩短成像时间，提高图像分辨率，减弱了伪影干扰，使功能提高图像分辨率，减弱了伪影干扰，使功能成像技术应用日趋普遍。成像技术应用日趋普遍。磁共振功能成像磁共振功能成像v磁共振弥散加权成像（磁共振弥散加权成像（DWIDWI）v磁共振
6、动态增强扫描（磁共振动态增强扫描（DCE-MRIDCE-MRI）磁共振弥散加权成像磁共振弥散加权成像（DWIDWI）DWIDWI简介简介v弥散是组织中水分子的热运动即布朗运动。弥散是组织中水分子的热运动即布朗运动。v弥散加权成像是观察活体组织中水分子的微弥散加权成像是观察活体组织中水分子的微观弥散运动的成像方法。观弥散运动的成像方法。v能检测出与组织的含水量改变有关的形态学能检测出与组织的含水量改变有关的形态学及生理学的早期改变。及生理学的早期改变。vb b值值弥散敏感因子。弥散敏感因子。vADCADC值值表观弥散系数。表观弥散系数。vb b值越小，受组织血流灌注等影响越大，值越小，受组织血流
7、灌注等影响越大，ADCADC值越值越不准确；不准确；vb b值越大，值越大，ADCADC值越接近组织真实的弥散系数。值越接近组织真实的弥散系数。v目前研究已基本确定，肿瘤的目前研究已基本确定，肿瘤的ADCADC值与肿瘤细胞密值与肿瘤细胞密度高度相关。度高度相关。正常宫颈及宫颈癌正常宫颈及宫颈癌DWIDWI特点特点v由于正常宫颈组织的特点，因此由于正常宫颈组织的特点，因此DWIDWI及及ADCADC图图像均可显示宫颈的三层结构。像均可显示宫颈的三层结构。v宫颈癌的宫颈癌的DWIDWI表现：由于恶性肿瘤细胞密度高，表现：由于恶性肿瘤细胞密度高，细胞外间隙少，因此水分子的弥散大大受限，细胞外间隙少，
8、因此水分子的弥散大大受限，表现为表现为DWIDWI图像上的高信号及图像上的高信号及ADCADC值的明显减值的明显减低。低。正常宫颈正常宫颈宫颈癌宫颈癌DWIDWI的应用价值的应用价值一、对于病灶自身的价值一、对于病灶自身的价值v对于病灶的显示能力大大增强：由于病灶与正常组对于病灶的显示能力大大增强：由于病灶与正常组织弥散特性不同，再者织弥散特性不同，再者DWIDWI序列对背景的抑制较好，序列对背景的抑制较好，因此病灶与正常组织间的对比强烈，有利于病灶的因此病灶与正常组织间的对比强烈，有利于病灶的显示。对于平扫易与瘤灶混淆的瘤周水肿、炎性反显示。对于平扫易与瘤灶混淆的瘤周水肿、炎性反应等可以清楚
9、分辨。应等可以清楚分辨。v可通过可通过ADCADC值的量化进一步确定恶性病变。值的量化进一步确定恶性病变。二、对于转移性病变的价值二、对于转移性病变的价值v最具优势：对转移性淋巴结的显示。最具优势：对转移性淋巴结的显示。v常规常规MRIMRI只能通过淋巴结的大小判断有否转移，对只能通过淋巴结的大小判断有否转移，对于淋巴结炎性增生及癌性转移无法区分。于淋巴结炎性增生及癌性转移无法区分。v转移性淋巴结由于弥散特性与原发肿瘤一致，因此转移性淋巴结由于弥散特性与原发肿瘤一致，因此在在DWIDWI图像上表现为高信号，图像上表现为高信号，ADCADC图表现为低信号，图表现为低信号，易于显示。易于显示。三、
10、对病灶疗效评价的价值三、对病灶疗效评价的价值v对于宫颈癌放疗前后疗效的对比亦有重要价值。对于宫颈癌放疗前后疗效的对比亦有重要价值。v宫颈癌经过有效放疗后，细胞膜破裂，核膜碎裂，宫颈癌经过有效放疗后，细胞膜破裂，核膜碎裂，导致阻碍水分子弥散的一些膜屏障被破坏，同时导致阻碍水分子弥散的一些膜屏障被破坏，同时核浆的密度丢失，因此水分子弥散速率比存活的核浆的密度丢失，因此水分子弥散速率比存活的肿瘤区明显增快，肿瘤区明显增快，DWIDWI显示为低信号，其显示为低信号，其ADCADC值增值增高。高。vADC ADC 值的改变早于形态学上肿瘤体积的变化。值的改变早于形态学上肿瘤体积的变化。v放疗早期（放疗早
11、期（6 6个月），肿瘤细胞坏死被肉芽组织个月），肿瘤细胞坏死被肉芽组织代替，代替，T2WIT2WI呈高信号，与肿瘤复发难以鉴别；呈高信号，与肿瘤复发难以鉴别；v放疗晚期（放疗晚期（6 6个月个月 ），肿瘤变性、坏死、纤维化），肿瘤变性、坏死、纤维化等，使宫颈信号复杂，残留肿瘤难以判断。等，使宫颈信号复杂，残留肿瘤难以判断。v基于各种组织水分子弥散能力不同，可通过基于各种组织水分子弥散能力不同，可通过DWIDWI图图像及像及ADCADC值量化加以区分。值量化加以区分。宫颈癌放疗前宫颈癌放疗前同一病人放疗后同一病人放疗后磁共振动态增强扫描磁共振动态增强扫描（DCE-MRIDCE-MRI）DCE-M
12、RI的特点的特点vMRIMRI动态增强扫描（动态增强扫描（DCE-MRIDCE-MRI）是反映组织血）是反映组织血流动力学特点的影像诊断技术，间接反映了流动力学特点的影像诊断技术，间接反映了病变组织内血管密度和对比剂进入组织细胞病变组织内血管密度和对比剂进入组织细胞外间隙的信息，有助于进一步提高外间隙的信息，有助于进一步提高MRIMRI对宫颈对宫颈癌的诊断。癌的诊断。vDCE-MRIDCE-MRI是建立在快速扫描基础上的动态是建立在快速扫描基础上的动态MRMR技技术，侧重对不同时间点的强化行为进行观察，术，侧重对不同时间点的强化行为进行观察，对肿瘤血管特点具有重要的价值。对肿瘤血管特点具有重要
13、的价值。v注射对比剂后，信号强度的改变与局部毛细注射对比剂后，信号强度的改变与局部毛细 血管供血、对比剂向周围组织外渗的多少及血管供血、对比剂向周围组织外渗的多少及快快慢有关。慢有关。早期强化是由于对比剂在血管中充填，随后早期强化是由于对比剂在血管中充填，随后的组织强化则是血管内对比剂和进入组织间的组织强化则是血管内对比剂和进入组织间隙对比剂共同作用隙对比剂共同作用的结果，为活体无创性研的结果，为活体无创性研究微血管的特征提供了可能。究微血管的特征提供了可能。宫颈癌动态增强表现宫颈癌动态增强表现v动脉期肿瘤显著强化，此时病变显示最清楚，动脉期肿瘤显著强化，此时病变显示最清楚，与周围组织信号对比
14、最大；与周围组织信号对比最大；v静脉期及延迟期造影剂逐渐廓清，周围组织静脉期及延迟期造影剂逐渐廓清，周围组织逐渐强化，信号对比下降，肿瘤边界略模糊。逐渐强化，信号对比下降，肿瘤边界略模糊。v有时，肿瘤周围见一强化环，组织学上为周有时，肿瘤周围见一强化环，组织学上为周围基质组织炎性反应或肿瘤压迫所致，可做围基质组织炎性反应或肿瘤压迫所致，可做为评价肿瘤侵犯范围的重要标志。为评价肿瘤侵犯范围的重要标志。动态曲线的分型动态曲线的分型v速升速降型速升速降型v速升平台型速升平台型v缓慢上升型缓慢上升型v速升速降型：速升速降型：v该型曲线与组织间隙小、血管通透性高、灌该型曲线与组织间隙小、血管通透性高、灌
15、注程度高有关，多见于宫颈恶性肿瘤和部分注程度高有关，多见于宫颈恶性肿瘤和部分血运丰富的良性肿瘤。血运丰富的良性肿瘤。v速升平台型：速升平台型：v多见于分化较好的宫颈癌和部分生长较活跃多见于分化较好的宫颈癌和部分生长较活跃的良性肿瘤。正常子宫组织也可以出现该型的良性肿瘤。正常子宫组织也可以出现该型曲线，考虑为子宫血管较丰富所致，但早期曲线，考虑为子宫血管较丰富所致，但早期强化低于宫颈癌。强化低于宫颈癌。v缓慢上升型：缓慢上升型：v多见于正常子宫及良性病变。多见于正常子宫及良性病变。DCE-MRIDCE-MRI在宫颈癌诊断中应用在宫颈癌诊断中应用v由于宫颈癌的曲线类型与正常组织或良性病由于宫颈癌的
16、曲线类型与正常组织或良性病变的曲线明显不同，通过测定病灶区的动态变的曲线明显不同，通过测定病灶区的动态曲线类型，对曲线类型，对MRIMRI常规诊断进行补充，有助于常规诊断进行补充，有助于更加准确的对病变进行定性诊断，为疾病的更加准确的对病变进行定性诊断，为疾病的治疗和预后提供参考。治疗和预后提供参考。v相对于常规相对于常规SESE序列增强扫描，动态增强扫描序列增强扫描，动态增强扫描能够显示不同强化时相下肿瘤与周围正常组能够显示不同强化时相下肿瘤与周围正常组织的强化特征及信号对比，能进一步提高分织的强化特征及信号对比，能进一步提高分期准确性。期准确性。宫颈癌宫颈癌v动态增强不同时相表现动态增强不
17、同时相表现v动态曲线呈速升速降型动态曲线呈速升速降型宫颈癌宫颈癌宫颈癌分期重点宫颈癌分期重点vIIbIIb期宫颈癌即失去手术机会，首选放疗。期宫颈癌即失去手术机会，首选放疗。vIIbIIb期宫颈癌影像特点：宫颈基质的低信号带期宫颈癌影像特点：宫颈基质的低信号带完全中断或消失完全中断或消失肿瘤侵犯浆膜层、侵犯宫肿瘤侵犯浆膜层、侵犯宫旁。旁。v常规常规MRIMRI联合功能成像能准确分期。联合功能成像能准确分期。IIbIIb期低分化鳞癌期低分化鳞癌vIAIA期宫颈癌期宫颈癌MRIMRI诊断极为困难，病灶局限于宫诊断极为困难，病灶局限于宫颈粘膜层，常规颈粘膜层，常规MRIMRI很难显示，由于正常组织很难显示，由于正常组织与病变组织水分子弥散能力不同原理，再者与病变组织水分子弥散能力不同原理，再者肿瘤血供特点与正常组织的差异，肿瘤血供特点与正常组织的差异，DWIDWI、ADCADC值结合动态增强扫描有望能作出诊断。值结合动态增强扫描有望能作出诊断。结结 论论v常规常规MRIMRI与功能成像（与功能成像（DWIDWI、DCE-MRIDCE-MRI）互相弥）互相弥补，联合成像能提供形态学及功能学的大量补，联合成像能提供形态学及功能学的大量信息，使诊断宫颈癌及分期更具信心，同时信息，使诊断宫颈癌及分期更具信心，同时也能提供临床治疗疗效的评价。也能提供临床治疗疗效的评价。
