1、神经重症康复专家共识共识专家组成员概念神经重症康复是一个超早期介入的综合康复治疗体系。是在早期康复理念基础上，进一步突出“神经重症”康复特点，在充分评估患者病情，有效控制原发病及并发症，保证医疗安全前提下，尽早选用适宜的康复技术进行康复治疗，从而达到减少并发症，激发康复潜能，促进快速康复的目的。目标加快神经重症患者功能恢复进程，降低病残率，缩短住院时间，减少医疗费用，促进患者尽早回归家庭和社会。原则1 加强监护，保障康复技术操作的标准化和安全性。2 具备条件者，尽早离床，避免长期卧床导致的一系列并发症。3 在评定基础上，确定阶段性康复目标。4 确定超早期标准化ABCDE组合康复程序1A唤醒，B
2、呼吸训练，C适度镇静，D谵妄的监控，E早期移动和或运动练习。5 可以选用针对性物理因子治疗及中医药辩证施治。6 营养支持，循序渐进恢复患者耐力。7 强调多学科合作，关注整体康复。8 对患者及家属的心理支持、宣教应列入康复计划。康复介入时机1 血流动力学及呼吸功能稳定后，立即开始。2 入ICU/NICU 2448h后，符合以下标准：心率P40次/分或P120次/分；收缩压（SBP）90或180mmHg，或/和舒张压（DBP）110mmHg，平均动脉压（MBP）65mmHg或110mmHg；呼吸频率35次/分；血氧饱和度90%，机械通气吸入氧浓度（FIO2）60%,呼末正压（PEEP）10cmH2
3、O；在延续生命支持阶段，小剂量血管活性药支持，多巴胺10ug/kg/min或去甲肾上腺素/肾上腺素0.1ug/kg/min2，即可实施康复介入。特殊体质患者，可根据病人的具体情况实施。3 生命体征稳定的患者，即使带有引流管（应有严格防止脱落措施），也可逐渐过渡到每天选择适当时间作离床、坐位、站位、躯干控制、移动活动、耐力训练及适宜的物理治疗等。康复暂停时机生命体征明显波动，有可能进一步恶化危及生命时宜暂停康复治疗。存在其他预后险恶的因素；或有明显胸闷痛、气急、眩晕、显著乏力等不适症状；或有未经处理的不稳定性骨折等，亦应暂时中止康复技术操作。组织结构和工作模式组织结构和工作模式1 有条件的医院宜
4、安排重症康复小组进驻ICU/NICU，或请康复专家会诊。患者入住2448h内进行功能评估、提出问题、确定目标，制定康复计划并确定是否适宜实施；72h内配合主管医生完成医护技等联合查房，制定危重症期的多学科联合诊治和康复方案。2 具备条件的医院可以建立神经重症康复病房或称之为神经重症康复过渡病房4，制定严格的质量安全制度及康复流程，并持续改进。收治对象：发病急性期GCS8分，经重症监护救治后生命体征稳定，符合转出ICU标准，但神经系统主要病理生理过程尚未完全终止，有多种并发症，需在临床监护及处置基础上，积极继续康复的患者。神经重症康复管理神经重症康复管理运动管理是指对神经重症患者常见的运动功能减
5、退评定方法及改善技术的管理。在进行运动功能评定前需进行Richmond躁动镇静评分（Richmond agitation sedation scale，RASS）5或标准化5问题问卷（Standardized Five Questions，S5Q）6测评，了解患者的意识状态和配合程度，并按康复介入及暂时中止时机的标准判断是否允许运动康复的介入。一、一、运动管理运动管理1.1 运动功能评定神经重症患者运动功能评估是判断患者适合开展哪种运动功能干预的前提。常见功能问题的评定包括肌张力、肌力、关节活动度和活动能力、运动模式、协调性和平衡等。其中肌张力和关节活动度无论患者清醒与否均可评定，其他评估则须
6、在意识清醒条件下实施。评定量表推荐采用常用的标准量表。量表的测定要考虑重症病人的意识、使用药物、诊疗措施等多种因素的影响。1.1.1 肌张力评定：推荐采用改良Ashworth量表(modified Ashworth scale,MAS)。1.1.2 肌力评定：推荐徒手肌力测试（medical research council，MRC）7。1.1.3 关节活动度评定：推荐采用关节活动测量仪进行主动和/或被动关节活动度评定。1.1.4 活动能力评定：包括转移、行走和体力活动消耗水平。转移和行走能力评定推荐采用DE Morton活动指数(DE Morton mobility index,DEMMI)
7、评定8。1.1.5 体力活动消耗水平：推荐采用自觉疲劳程度量表(rating perceived of exertion,RPE)。1.1.6 运动功能恢复评定：对于脑损伤患者推荐采用Brunnstrom运动功能恢复六阶段分级定；对于脊髓损伤患者，采用美国脊髓损伤学会（American spinal cord injury association,ASCIA）制定的标准评定。对于存在意识障碍、严重认知障碍、严重情感障碍或生命体征不稳定等情况的患者不适用。动功能改善技术1.2 在神经运重症患者运动功能康复训练治疗前及全程中，要观察分析运动功能改善技术可能给患者带来的潜在危险和益处，选用适宜的康复
8、治疗技术，严格控制康复训练的强度。1.2.1 对于神经重症无反应或不能主动配合的患者（RASS-2；S5Q24h、神经肌肉病变、气道或食管损伤等（如外伤、肿瘤、放疗），无论有无意识障碍，都建议进行吞咽功能评估。临床评定：意识障碍患者，可以通过吞咽器官或咽反射等检查间接了解吞咽功能状态。对于清醒患者，还需要进一步评估进食与吞咽能力。1 洼田饮水测试：意识水平下降，不能听从指令的重症患者饮水测试不适用。2 量表法：推荐采用改良曼恩吞咽能力评估量表(modified Mann assessment of swallowing ability,MMASA)16；3 染料测试：主要用于意识障碍有气管切开
9、患者的误吸风险评定。吞咽障碍评定4 摄食评估：经口喂半流质食物，观察评估口腔控制情况、进食前后咽部声音变化、吞咽动作的协调性等。5 其他临床检查：反复唾液吞咽试验、分级饮水试验等。6 仪器评定：吞咽X线造影录像、内窥镜、食管动力学检查等常被选择性采用。软管内窥镜吞咽功能检查（flexible endoscopic evaluation of swallowing，FEES）是吞咽功能评估的首选仪器检查方法。有助于判断重症患者是否可以拔除气管套管。FEES可以直接观察吞咽动作及有无误吸和残留，了解咽喉部感觉功能和结构有无异常，可明确异常的吞咽模式，评估吞咽动作的有效性和安全性。国外也推荐采用标准
10、化FEES吞咽功能检查流程，有助于判断重症患者是否可以拔除气管套管17。吞咽障碍改善技术推荐采用吞咽肌低频电刺激、口腔感觉运动训练（包括舌肌被动训练、冰酸刺激、气脉冲感觉刺激、K点刺激、口面部震动刺激）等18。推荐使用通气说话瓣膜，有助于促进吞咽及生理气道功能恢复，减少肺炎发生19。对于气管切开患者，多数建议先拔除气管套管，再考虑经口进食。隐性误吸的筛查及预防神经重症患者吞咽障碍所致的误吸中10%20%为隐性误吸（silent aspiration）或微量误吸（microaspiration）20。除食物外更为常见的是口咽部分泌物的误吸。建议存在口咽部分泌物增多、持续留置鼻饲管、胃食管反流、不
11、明原因发热、反复支气管炎或肺炎、嗓音改变等情况的患者均应行进一步的吞咽功能评估。保持良好的口腔卫生、半卧位、人工气道导管气囊的有效管理等是神经重症患者预防隐性误吸的关键。五、五、膀胱管理膀胱管理神经重症患者的膀胱问题大部分都是由于神经源性膀胱引起的尿储留和/或尿失禁。神经源性膀胱是神经系统病变导致膀胱和/或尿道功能障碍（储尿和/或排尿功能），进而产生一系列下尿路症状及并发症的总称，不同病因导致的神经源性膀胱发病率从4%84%不等2122，不及时处理，特别是尿潴留患者，将会发生膀胱过度膨胀伴充溢性尿失禁、尿路感染，严重的可威胁上尿路安全，导致肾功能障碍。神经源性膀胱评定1 临床评定：了解病史，进
12、行针对性的感觉、运动及球海绵体反射检查，可以进行排尿日记记录并分析。2 临床实验评定：乌拉胆碱超敏实验、冰水实验等22。3 辅助检查评定：膀胱尿道造影、尿路超声、磁共振水成像等。尿动力学检查：影像尿动力学是诊断评估NB尿路功能的金标准。神经源性膀胱的分类神经系统病变不同部位、水平、病变的不同时期均表现出不同的下尿路病理生理变化。通常表现为尿失禁、尿储留，或尿失禁与尿储留并存。建议按Madersbacher分类法，将神经源性膀胱分为：逼尿肌过度活跃伴括约肌过度活跃；逼尿肌过度活跃伴括约肌活动不足；逼尿肌活动不足伴括约肌活动不足；逼尿肌活动不足伴括约肌过度活跃。治疗目标与管理六、六、肌骨管理肌骨管
13、理肌肉骨关节康复管理主要包括肌痉挛、肌腱挛缩、骨关节僵直畸形及骨化性肌炎的评估和防治。肌痉挛肌痉挛评定：主要包括对肢体痉挛程度（MAS量表）评估，另外，还包括痉挛累及关节的主被动活动度（ROM）评估、痉挛肢体疼痛程度（VAS）评估、痉挛肢体功能状态评估（FMA）。预防和康复技术1 对尚未发生肌痉挛的患者，要注重瘫痪肢体良姿位摆放。体位姿势不良、小便潴留、感染及压疮等并发症及不适均会诱发或加重痉挛，积极防治并发症有助减轻肌痉挛。2 药物治疗：英国国家卫生与临床优化研究所（national institute for health and clinical excellence，NICE）推荐巴氯
14、芬（Baclofen）为一线用药25。替扎尼定（Tizanidine）和丹曲林（dantrolene）为二线用药。苯二氮卓类（Benzodiazepines）有显著嗜睡等副作用需严格把握其适应证和用法用量。3 肉毒毒素局部注射：肉毒毒素（Botulinum toxin）注射是治疗局灶性痉挛的首选方法。肌痉挛4 物理因子治疗：可选的抗痉挛治疗包括体外冲击波、经皮电刺激、经颅磁刺激、经颅直流电刺激治疗等。站立训练有利于减轻肌痉挛程度。5 辅具治疗：佩戴支具可有效缓解或预防肌痉挛。6 手术治疗：药物治疗无效的严重痉挛和肌腱挛缩，可采用外科手术方法进行治疗，手术方法包括肌腱延长术、肌腱转移术和肌腱切断
15、术。关节僵直1 关节僵直评定：除受累关节的主被动活动度测量，疼痛程度VAS评估。还应完善日常生活能力评估等。2 预防和康复技术：对于患者不能保持正常主动活动的关节，避免将其长时间保持同一位置，应按一定时间间隔加强肢体被动活动。加强对瘫痪肢体的监护，发现关节活动受限时应积极处理，避免僵直加重。受累关节主、被动活动，以不明显加重患者疼痛为度，避免过度暴力牵伸关节导致软组织损伤。物理因子如蜡疗、磁热疗法、超声波及低频电疗等可改善软组织延展性。骨化性肌炎骨化性肌炎评定：包括对骨化性肌炎状况的评估，局部疼痛评估和骨化性肌炎对肢体活动影响的评估。骨化性肌炎评估应包括X线检查评估了解肌炎范围及成熟程度。预防
16、和康复技术：骨化性肌炎常出现于严重的继发性创伤，创伤后血肿的肢体部位应积极抽吸并加压包扎，以预防和减少骨化性肌炎的发生；对于创伤部位不要盲目进行推拿按摩。一旦发生骨化性肌炎应积极应对，当患者伴随明显疼痛症状时可适当制动受累肢体，加用NSAIDs类消炎镇痛药物或/和活血通络、化瘀散结中药外敷。原则上应避免早期对骨化性肌炎部位进行温热治疗，可轻柔被动活动受累肢体，受累肢体摆放要求尽量减少对骨化性肌炎处的刺激。其他物理治疗手段包括超短波、超声波等。保守治疗无效可考虑手术治疗。七、七、人工气道管理人工气道管理人工气道管理，目的是保持气道通畅，预防和纠正低氧血症，充分痰液引流及预防误吸。气道评定人工气道
17、建立并辅以呼吸支持后，应定期评估患者呼吸及氧合情况，判断缺氧是否得到缓解；气道是否通畅。若呼吸时听到哨鸣音或呼吸困难或吸痰时吸痰管进入不畅，均应进一步检查确定气道内状况；定期评定痰液黏稠度：过黏或有痰痂提示气道湿化不足；痰液清稀，量多，需不停吸引，提示湿化过度。气道分泌物管理规范气道分泌物吸引操作，有利于提高气道廓清术的效果。1 吸痰指征和时机：当肺感染，出现氧饱和度下降、双肺听诊出现大量的湿罗音；呼吸机监测面板上出现锯齿样的流速和(或)压力波形，排除管路积水和(或)抖动等引起时，则需进行吸引“改为”呼吸频率骤变、血氧饱和度下降、呼吸机显示锯齿状流速和/或波形等，听诊可闻及较多湿罗音或局部痰音
18、、甚至“寂寞肺”征26。不宜定时吸痰，应按需吸痰。2 吸痰管和负压的选择：推荐采用有侧孔的吸痰管27；当吸痰管的管径超过人工气道内径的50%时，将显著增加气道阻力和呼气末肺容积27；文献报道，吸痰时成人负压应控制在0.020.04MPa，痰液粘稠者可适当增加负压28。气道分泌物管理3 吸痰前后患者给氧：在吸痰操作前后短时给患者吸入高浓度的氧，可减少吸痰过程中氧合降低以及由低氧导致的相关并发症28；联合肺开放可使低氧风险降低55%28，肺开放操作可通过简易呼吸器或呼吸机实现。4 封闭式吸痰及时间：封闭式吸痰可降低肺塌陷和低氧的程度，降低吸痰所致心律失常的发生率。封闭式吸痰可缩短机械通气时间，但对
19、呼吸机相关肺炎的发生率无影响29。吸痰时间越长，吸痰导致的肺塌陷和低氧也越严重。吸痰时间宜限制在15s以内30。5 口、鼻腔吸引：持续口腔吸引可减少呼吸机相关性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）的发生率、延迟VAP的发生时间。在翻身前给予口腔吸引，亦可减少VAP的发生率。经鼻吸引困难时或出血风险较大的患者，可建立并通过口咽通气道行气管内吸痰。6 声门下吸引：声门下吸引可有效地清除积聚在气囊上方的分泌物，降低VAP的发生率、缩短机械通气时间29。7 气管镜吸痰：使用气管镜在可视的条件下吸痰，能较好地避免气道损伤，且能在气道检查的同时进行气道内分泌物吸引
20、，尤其是对常规吸痰不畅的患者临床效果更好。8 吸痰时应尽可能减少对气道的刺激，减轻对血压和颅内压的影响，操作过程中要监测生命体征的变化。气囊管理应定期监测人工气道的气囊压力。过低会出现漏气和误吸；过高则可导致气管壁受压，严重时发生缺血、穿孔，也可诱发气道痉挛。一般气囊压力应控制在2530cmH2O(1cmH2O=0.098kPa）31。预防肺部感染的护理干预措施1 防止误吸：使用带有气囊上吸引功能的导管，及时吸引声门下分泌物及返流物，可以更有效避免误吸。对吞咽障碍，食道反流、频繁呕吐有明显误吸风险的患者，建议短期留置鼻肠管。2 保持口鼻清洁：采用带冲洗及吸引功能的专用牙刷做好口腔护理，每天24
21、次。及时吸引口鼻腔分泌物。3 落实隔离措施：根据院感管理制度，所有治疗及康复的仪器注意单人单用，或前后消毒。八、八、皮肤管理皮肤管理营养不良，被动或被迫卧位、特别消瘦或肥胖的患者，常会发生骨隆突处皮肤深层组织损伤、水泡或溃疡；会阴部潮湿、严重低蛋白水肿；大便失禁和腹泻等情况都需要加强皮肤护理。1 神经重症患者皮肤护理策略及时评定压疮风险并去除风险因素、关注营养状况对预防压疮有积极作用；避免皮肤长时间受压，骨突处予以减压保护；对大小便失禁受累皮肤，落实ABCDE五大护理重点：Air（保持皮肤通风）、Barriers（使用保护隔离产品防止皮肤受损）、Cleaning（规范化皮肤清洁）、Diaper
22、（适时更换污染的尿布，使用防回渗的尿布）、Education（患者及照顾者教育）；预防医源性损伤。2 压疮的处理对压疮进行危险因素分析；采用压疮国际分级法分级。根据评定结果换药，换药原则是先清创，根据创面分泌物微生物培养选用抗菌敷料，或同时使用敷料促进局部新鲜肉芽组织及上皮生长。参考文献1 McFetridge B.Critical care rehabilitationearly and ongoing interventions in promoting recovery during and after critical illness J.Intensive and Critical
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