1、第二章第二章骨骼骨骼与肌肉系统与肌肉系统 昆医附一院医学影像学科昆医附一院医学影像学科实习一实习一【实习内容实习内容】（一）骨与关节的（一）骨与关节的检查方法检查方法（二）骨与关节的正常线表现（二）骨与关节的正常线表现（三）骨与关节的基本病变线表现（三）骨与关节的基本病变线表现（四）骨与关节常见病的（四）骨与关节常见病的线表现线表现 骨骼骨骼(bone)(bone)、关节、关节(joint)(joint)及其邻近的软组及其邻近的软组织织(soft tissue)(soft tissue)的疾病多而复杂，除外伤、的疾病多而复杂，除外伤、炎症和肿瘤等疾病外，全身各系统的疾病都可炎症和肿瘤等疾病外，
2、全身各系统的疾病都可以引起骨骼的改变，影像学检查都能在不同程以引起骨骼的改变，影像学检查都能在不同程度上反映这些疾病的病理变化。度上反映这些疾病的病理变化。检查技术（Techniques）x线检查：平片、透视、血管造影 CT检查：平扫、增强 MRI检查：平扫、增强 目前目前X-rayX-ray检查仍为首选；检查仍为首选；CTCT密度分辨率高，无重叠，对复杂结构显示密度分辨率高，无重叠，对复杂结构显示骨与软组织病变优于骨与软组织病变优于X X线片；线片；MRIMRI有良好的软组织分辨率，可任意平面成有良好的软组织分辨率，可任意平面成像，对骨髓、骨、关节和软组织病变的显示较像，对骨髓、骨、关节和软
3、组织病变的显示较x x线线片和片和CTCT都更具优势。都更具优势。X线检查注意要点l检查部位：四肢长骨、关节和脊柱平片都应摄检查部位：四肢长骨、关节和脊柱平片都应摄取正侧位片。某些部位还需要摄取斜位、轴位取正侧位片。某些部位还需要摄取斜位、轴位和切线位。和切线位。l检查范围：应包括邻近的软组织。四肢骨应包检查范围：应包括邻近的软组织。四肢骨应包括邻近的一个关节。脊柱应包括邻近的上下一括邻近的一个关节。脊柱应包括邻近的上下一至两个脊椎。至两个脊椎。l对侧比较：双侧对称的骨关节，必要时应在同对侧比较：双侧对称的骨关节，必要时应在同一技术条件下摄照对侧对比。一技术条件下摄照对侧对比。l软组织病变应用
4、软组织投照条件。软组织病变应用软组织投照条件。成人长骨成人长骨包括软组织及邻近关节（至少要包括邻近病变的一侧关节）包括软组织及邻近关节（至少要包括邻近病变的一侧关节）必要时加摄健侧对比必要时加摄健侧对比正常骨盆及髋关节正常骨盆及髋关节CT检查 平扫及三维重建尽量将病变部位与其对侧部分同时扫描，扫描尽量将病变部位与其对侧部分同时扫描，扫描层厚一般用层厚一般用5mm5mm，用软组织窗及骨窗观察，用软组织窗及骨窗观察 增强扫描 -选择性应用，有助于肿瘤性质的鉴别选择性应用，有助于肿瘤性质的鉴别腰腰4-54-5椎间盘椎间盘CT CT 软组织窗、骨窗软组织窗、骨窗MRI检查 平扫自旋回波和快速自旋回波的
5、自旋回波和快速自旋回波的T1WI和和T2WI为基为基本扫描序列，脂肪抑制本扫描序列，脂肪抑制T1WI和和T2WI也是常用也是常用的序列。一般而言，对一个部位至少应有包的序列。一般而言，对一个部位至少应有包括括T1WI和和T2WI在内的两个不同方向的切面检在内的两个不同方向的切面检查。查。增强扫描其目的、意义与其目的、意义与CT增强扫描相同。增强扫描相同。脊椎及脊髓组织结构脊椎及脊髓组织结构观察椎间盘改变、髓核、椎管情况、硬膜内外病变观察椎间盘改变、髓核、椎管情况、硬膜内外病变影像的观察与分析 必须联系正常的局部解剖及局部病变的大体病理正常的局部解剖及局部病变的大体病理学及组织学改变。学及组织学
6、改变。必须识别局部病变图像的密度和信号的改变，推局部病变图像的密度和信号的改变，推测其病理基础，进一步分析诊断。测其病理基础，进一步分析诊断。必须结合临床及实验室的检查，综合分析。临床及实验室的检查，综合分析。正常正常X线表现线表现成人骨骼：成人骨骼：骨干骨干(骨皮质、骨松质、骨髓腔、营养血管沟)骨端骨端（关节面）子骨子骨 正常膝关节正常膝关节正常踝关节正常踝关节儿童长骨儿童长骨小儿长骨：骨干、干骺端、骺和骺板小儿长骨：骨干、干骺端、骺和骺板骨龄：骨骼的骺软骨内二次骨化中心出骨龄：骨骼的骺软骨内二次骨化中心出现时的年龄及骨骺与干骺端完全结合的现时的年龄及骨骺与干骺端完全结合的年龄年龄小儿骨干、
7、干骺端、骺和骺板小儿骨干、干骺端、骺和骺板CT 骨窗骨窗(bone window)骨皮质、骨小梁骨皮质、骨小梁(trabecula)、骨髓腔。、骨髓腔。软组织窗软组织窗(soft tissue window)肌肉肌肉(muscles)、肌腱、肌腱(tendons)、关节软、关节软骨及骺软骨骨及骺软骨(cartilage)。股骨下段CT骨窗、软组织窗关 节 关节间隙（joint space)关节面(articular surface)关节囊(joint capsule)韧带(ligament)关节软骨(articular cartilage)正常肘关节正常肘关节后交叉韧带前交叉韧带股四头肌腱髌韧
8、带半月板髌股关节髌股关节脊柱(Spine)脊柱：颈椎脊柱：颈椎7 7个、胸椎个、胸椎1212个、腰椎个、腰椎5 5个、骶椎个、骶椎5 5个、个、尾椎尾椎4 4个个生理曲度：颈椎、腰椎前突；胸椎、骶尾椎后突脊椎：椎体、椎弓(椎弓根、椎弓板)、棘突、横突、上下关节突、椎间盘椎旁软组织：颈前(咽后壁、喉后壁)；胸椎旁(椎旁线)；腰椎旁(腰大肌)颈椎正位、侧位、斜位片颈椎正位、侧位、斜位片腰椎正位、侧位、斜位片腰椎正位、侧位、斜位片成人腰椎间盘成人腰椎间盘30正常颈椎正常颈椎MRIMRI正常腰椎正常腰椎先天畸形 脊椎裂脊椎裂 多趾畸形多趾畸形 脊椎侧弯畸形脊椎侧弯畸形 先天性髋关节脱臼先天性髋关节脱臼
9、六趾畸形六趾畸形 右足第五右足第五趾骨粗大，趾骨粗大，远侧分出两远侧分出两个骨端，分个骨端，分别在足趾骨别在足趾骨生长，形成生长，形成两个独立的两个独立的跖趾关节。跖趾关节。软组织软组织（Soft tissueSoft tissue）X X线片有局限性线片有局限性 CTCT可区分肌肉与脂肪可区分肌肉与脂肪 MRIMRI软组织分辨率最高软组织分辨率最高骨与关节的基本病变骨与关节的基本病变骨质密度改变骨质密度改变骨质结构正常骨质结构正常骨质疏松骨质疏松骨质破坏骨质破坏骨质疏松骨质疏松 骨质疏松是指一定单位体积内正常钙化的骨组织减少，即骨组织的有机成分和钙盐都减少，但骨内有机成分和钙盐含量比例仍正常
10、。X线表现主要为骨密度减低，骨小梁变细、减少、间隙增宽，骨皮质出现分层和变薄现象。疏松的骨骼易发生骨折。长骨、腰椎、骨盆：全身性外伤骨折或肿瘤：局限性骨密度减低，骨小梁变细、减少骨密度减低，骨小梁变细、减少 骨皮质明显变薄骨皮质明显变薄腕关节骨质疏松腕关节骨质疏松骨质软化骨质软化（osteomalacia）骨质软化是指一定单位体积内骨组织有机成分正常，而矿物质含量减少。x线表现也是骨密度减低，与骨质疏松不同的是骨小梁和骨皮质边缘模糊。承重骨骼常发生变形，可有假骨折线形成。腕部、下肢骨、骨盆及腰椎小儿佝偻病骨变形小儿佝偻病骨变形-“O”-“O”形腿改变形腿改变骨质破坏骨质破坏（bone dest
11、ruction）骨质破坏是局部骨质为病理组织所代替而造成的骨组织消失。X线表现为骨质局限性密度减低，骨小梁稀疏消失而形成骨质缺损，其中全无骨质结构。如肿瘤造成骨缺损，其中全无骨质结构。肺癌骨转移瘤：局部骨质为病理组织所代替而造成的肺癌骨转移瘤：局部骨质为病理组织所代替而造成的骨组织消失骨组织消失骨巨细胞瘤所致骨质破坏骨巨细胞瘤所致骨质破坏骨质密度增高骨质密度增高l 骨质增生骨质增生l 骨膜增生骨膜增生l 软骨钙化软骨钙化l 骨质坏死骨质坏死l 矿物质沉积矿物质沉积骨质增生骨质增生 骨质增生硬化是一定单位体积内骨量的增多。X线表现为骨质密度增高。伴或不伴有骨骼的增大，骨小梁增粗、增多、密集、骨皮
12、质增厚、致密。腰椎退行性变腰椎退行性变骨密度增高，骨骼增大，皮质增厚致密，髓腔变窄骨密度增高，骨骼增大，皮质增厚致密，髓腔变窄骨膜增生骨膜增生(periosteal proliferation)骨膜增生是因骨膜受刺激，骨膜内层成骨细胞活动增加所引起的骨质增生。X线表现早期是一段长短不定，与骨皮质平行的细线状致密影，同骨皮质间可见12mm宽的透亮间隙。继而骨膜新生骨增厚。骨肿瘤所致骨膜增生与破坏同时存在骨肿瘤所致骨膜增生与破坏同时存在软骨钙化软骨钙化（chondral calcification）原发于骨的软骨类肿瘤可出现肿瘤软骨内钙化，骨梗死所致骨质坏死可出现骨髓内钙化，少数关节软骨或椎间盘软
13、骨退行性变也可出现软骨钙化。x线表现为颗粒状或小环状无结构的致密影，分布较局限。退变退变-软骨钙化软骨钙化（osteonecrosis）骨质坏死是骨组织局部代谢的停止，坏死的骨质称为死骨。形成死骨的原因主要是血液供应的中断。X线表现是骨质局限性密度增高。死骨的形态因疾病的发展阶段而不同。矿物质沉积 铅、磷、铋等进入体内，大部沉积于骨内，在生长期主要沉积于生长较快的干骺端。矿物质沉积：铅、磷、铋进入人体矿物质沉积：铅、磷、铋进入人体沉积于骨内，形成多条横行相互平沉积于骨内，形成多条横行相互平行的致密带，厚薄不一行的致密带，厚薄不一矿物质沉积：铅中毒矿物质沉积：铅中毒骨骼变形 骨骼变形多与骨骼大小
14、改变并存，可累及一骨、多骨或全身骨骼。局部病变或全身疾病均可引起。变形多与大小改变并存，见于佝偻病、慢性骨髓炎、肿瘤等。先天性软骨发育不良骨骼变形先天性软骨发育不良骨骼变形先天性软骨发育不良骨骼变形先天性软骨发育不良骨骼变形周围软组织改变肿胀、肿块、积气、钙化及骨化等。软组织内血管钙化影软组织内血管钙化影软组织内血管瘤软组织内血管瘤软组织内气体软组织内气体C T 骨骼系统病变的基本CT表现与x线表现基本相同。CT对软组织的观察略优于x线，如肿胀、肿块、坏死液化等，并可测CT值区别其组织成份。增强CT扫描主要用于软组织病变及肿瘤的良恶性鉴别。CT显示软骨、肌腱和韧带显示软骨、肌腱和韧带左胫骨平台
15、粉碎性骨折左侧跟键断裂MRI 骨病变的MRI基本表现与CT表现相似，对骨和软组织内的钙化和骨化不敏感。软组织病变的基本MRI表现较CT丰富而明显 在长骨的纵切面和脊椎的矢状面图像上较易发现恶性骨肿瘤的跳跃病灶和骨转移瘤。MR增强扫描在骨骼肌肉系统的作用和意义与CT增强扫描相同。骨挫伤关节基本病变 关节肿胀 关节破坏 关节退行性变 关节强直骨性强直纤维性强直 关节脱位关节肿胀（Swelling of joint）关节肿胀常由于关节积液或关节囊及其周围软关节肿胀常由于关节积液或关节囊及其周围软组织充血、水肿、出血和炎症所致。组织充血、水肿、出血和炎症所致。x x线表现都是关节周围软组织肿胀、密度增
16、高，线表现都是关节周围软组织肿胀、密度增高，难于区别病变的结构，大量关节积液可见关节难于区别病变的结构，大量关节积液可见关节间隙增宽。常见于炎症、外伤和出血性疾病。间隙增宽。常见于炎症、外伤和出血性疾病。膝关节外伤后软组织肿胀膝关节外伤后软组织肿胀关节间隙增宽关节间隙增宽 关节破坏是关节软骨及其下方的骨性关节面骨质为病理组织所侵犯、代替所致。关节破坏是诊断关节疾病的重要依据。关节破坏（destruction of joint）关节破坏间隙变窄关节破坏间隙变窄关节间隙狭窄、软骨下骨质囊变关节间隙狭窄、软骨下骨质囊变 关节退行性变早期改变始于软骨，为缓慢发生的软骨变性、坏死和溶解，骨板被吸收并逐渐
17、为纤维组织或纤维软骨所代替，广泛软骨坏死可引起关节间隙狭窄。继而造成骨性关节面骨质增生硬化，并于骨缘形成骨赘。关节囊增厚、韧带骨化。关节退行性变早期改变始于软骨，为缓慢发生的软骨变性、坏死和溶解，骨板被吸收并逐渐为纤维组织或纤维软骨所代替，广泛软骨坏死可引起关节间隙狭窄。继而造成骨性关节面骨质增生硬化，并于骨缘形成骨赘。关节囊增厚、韧带骨化。关节退行性变（degeneration of joint）关节退行性变：膝关节骨性关节面骨质增生硬化伴有关节退行性变：膝关节骨性关节面骨质增生硬化伴有边缘骨赘形成，可见关节面骨质缺损、关节间隙变窄。边缘骨赘形成，可见关节面骨质缺损、关节间隙变窄。关节退行性
18、变关节退行性变腰椎退行性变腰椎退行性变 关节强直可分为骨性与纤维性两种。骨性强直是关节明显破坏后，关节骨端由骨组织所连接。x线表现为关节间隙明显变窄或消失，并有骨小梁通过关节连接两侧骨端。多见于急性化脓性关节炎愈合后。纤维性强直也是关节破坏的后果。虽然关节活动消失，但x线上仍可见狭窄的关节间隙，且无骨小梁贯穿。常见于关节结核。关节强直（ankylosis of joint）关节纤维性强直关节纤维性强直骨性关节强直：肱骨远端及肘关节化脓性骨髓炎愈合后骨性关节强直：肱骨远端及肘关节化脓性骨髓炎愈合后表现，肘关节间隙消失，骨小梁通过关节连接两侧骨端。表现，肘关节间隙消失，骨小梁通过关节连接两侧骨端。
19、关节骨性强直关节骨性强直纤维性与骨性关节强直同时存在纤维性与骨性关节强直同时存在 关节脱位是组成关节骨骼的脱离、错位。有完全脱位和半脱位两种。关节脱位多为外伤性，也有先天性或病理性。任何关节疾病造成关节破坏后都能发生关节脱位。关节脱位（dislocation of joint）右肩关节向内下脱位右肩关节向内下脱位右肘关节脱位右肘关节脱位C T 关节病变的基本x线表现的病理基础和临床意义与x线表现相同，但表现的形式和内容与x线有所不同。关节肿胀关节破坏关节退行性变关节骨性强直平片难以发现的关节脱位横断切面无法显示关节状态骨巨细胞瘤骨巨细胞瘤横断CT不能显示骨膜三角。双斜位MPR图像清晰显示骨质硬
20、化及内侧骨膜增生并中断形成骨膜三角MRI 能更好的显示关节的各种基本病变 关节肿胀 关节软骨的破坏 关节退行性变 关节骨性强直 关节脱位及关节内积血，囊内外韧带和肌腱的断裂及周围软组织损伤等。髌下滑液囊肿髌下滑液囊肿内侧副韧带损伤内侧副韧带损伤A：T1WI B：T2WI膝关节冠状位断面见内侧副韧带呈长膝关节冠状位断面见内侧副韧带呈长T1长长T2信号改变，信号改变，局部软组织肿胀局部软组织肿胀软组织基本病变 软组织肿胀 软组织肿块 钙化和骨化 软组织内气体软组织内血管瘤软组织内血管瘤软组织内气体软组织内气体髌下滑液囊肿髌下滑液囊肿骨与关节外伤骨与关节外伤骨折与脱位骨折与脱位骨骼与软组织的创伤 骨
21、折（fracture)长骨骨折x x线平片线平片骨折的基本骨折的基本x x线表现：线表现：骨折断裂处多为不规则的骨折线，骨皮质不连续，骨小梁中断、扭曲、错位，严重者骨骼弯曲、变形、嵌入或压缩等。横行和嵌入性骨折横行和嵌入性骨折右胫腓骨右胫腓骨斜形斜形粉碎性骨折粉碎性骨折斜形、螺旋形骨折斜形、螺旋形骨折桡骨骨折并尺桡、尺腕关节脱位桡骨骨折并尺桡、尺腕关节脱位肱骨髁上骨折肱骨髁上骨折右股骨颈骨折右股骨颈骨折儿童骨折儿童骨折(child fracture)(child fracture)骨骺分离(epiphyseal fracture)青枝骨折(greenstick fracture)青枝骨折青枝骨
22、折骨皮质皱折骨皮质皱折骨皮质皱折、骺离骨折骨皮质皱折、骺离骨折 骨折的愈合(fracture healing)愈合良好(从骨折至骨痂形成，对位、对线良好)骨折的愈合骨折的愈合 骨折的并发症 骨折延迟愈合或不愈合 骨折畸形愈合 外伤性骨折疏松 骨关节感染 骨缺血坏死 关节强直 关节退行性变 骨化性肌炎骨折后感染伴畸型愈合骨折后感染伴畸型愈合骨折不愈合骨折不愈合 CT：不作常规检查，仅作选择性应用骨盆、脊柱、面骨外伤性骨折面骨骨折平扫+三维重建髌骨骨折髌骨骨折CTCT像像骨盆骨折骨盆骨折CTCT扫描扫描 MRI：骨折线的显示不及骨折线的显示不及CTCT及及x x线，但对嵌入线，但对嵌入性骨折和骨挫
23、伤及骨折周围软组织的情况性骨折和骨挫伤及骨折周围软组织的情况(出血、水肿、损伤)，能清晰显示。，能清晰显示。骨挫伤骨挫伤 脊柱骨折(spine fracture)X线平片：椎体压缩呈楔形，骨皮质嵌压，有时有碎片，严重者后突成角、移位或棘突撕脱，横突骨折。CT：显示椎骨骨折类型，骨折片移位，椎管变形，椎管内有无碎骨片及血肿，重点观察骨折对脊髓、神经根的影响。脊柱骨折(spine fracture)MRI：观察椎体骨折，椎间盘突出和韧带撕脱，还可以观察脊髓挫裂伤和脊髓受压等。脊柱骨折可见到以下情况爆裂骨折单纯压缩骨折骨折脱位椎间盘损伤韧带断裂脊髓损伤腰椎压缩性骨折腰椎压缩性骨折颈椎骨折并脱位颈椎骨
24、折并脱位椎体骨折椎体骨折CTCT扫描扫描 转移瘤转移瘤 椎弓根破坏椎弓根破坏L4椎体椎弓根崩裂并椎体椎弓根崩裂并L4椎体前椎体前2滑脱、生理曲度弯直滑脱、生理曲度弯直骨折引起颈髓损伤骨折引起颈髓损伤椎体压缩性骨折椎体压缩性骨折关节创伤关节创伤(joint injuries)关节脱位(joint dislocation)X线平片：常见的部位肩关节肘关节CT，MRI 关节软骨损伤(joint cartilage injury)：MRI可以直接显示断裂的关节软骨肩关节前脱位肩关节前脱位 椎间盘突出(discal protrusion)x线平片：椎间隙狭窄、后缘骨赘、生理曲度变直、侧弯现象、Schmorl氏结节CT：分为椎间盘变性、椎间盘膨出、椎间盘突出MRI：CT所能显示的硬膜外脂肪层受压、变形、消失以及硬膜囊受压和神经根鞘受压、脊髓受压等均可在MRI上很好地显示。正常正常L5-S1 DISCL5-S1 DISC椎间盘膨出椎间盘膨出椎间盘突出椎间盘突出椎间盘突出椎间盘突出课堂作业课堂作业 1、骨骼的基本病变包括哪些？、骨骼的基本病变包括哪些？2、关节的基本病变包括哪些？、关节的基本病变包括哪些？
