1、 炎症性肠病炎症性肠病Inflammatory Bowel Disease(IBD)大连医科大学附属一院大连医科大学附属一院 概念概念 专指病因未明的炎症性肠病专指病因未明的炎症性肠病CDUCIBD 病因和发病机制病因和发病机制 免疫因素免疫因素遗传因素遗传因素感染因素感染因素环境因素环境因素 溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎（ulcerative colitis,UC）概念概念又称非特异性溃疡性又称非特异性溃疡性结肠炎。是一种原因结肠炎。是一种原因不明的直肠、结肠慢不明的直肠、结肠慢性非特异性炎症性疾性非特异性炎症性疾病病。流行病学流行病学 任何年龄，多见任何年龄，多见20-40岁岁 男女无差别男女
2、无差别 欧美多见，我国近年患病率有所上升欧美多见，我国近年患病率有所上升 病情一般较轻病情一般较轻 病理病理 好发部位：好发部位：直肠、乙状结直肠、乙状结肠肠，呈，呈连续性非节段性连续性非节段性分分布布 涉及回肠末端涉及回肠末端倒灌性倒灌性回肠炎回肠炎 病理病理 早期早期 弥漫炎症，充血、水肿，灶性出血弥漫炎症，充血、水肿，灶性出血，固有膜，固有膜淋巴细胞、单核细胞、浆细胞浸润，活动期中淋巴细胞、单核细胞、浆细胞浸润，活动期中性粒细胞浸润，形成隐窝脓肿，破溃形成溃疡性粒细胞浸润，形成隐窝脓肿，破溃形成溃疡 病变一般位于病变一般位于粘膜与粘膜下层粘膜与粘膜下层，很少深达肌层，很少深达肌层，并发穿
3、孔、瘘管、周围脓肿少见并发穿孔、瘘管、周围脓肿少见 病理病理 晚期晚期 反复慢性过程、大量肉芽组织增生，炎性反复慢性过程、大量肉芽组织增生，炎性息肉，瘢痕形成，结肠变形缩窄，肠袋消息肉，瘢痕形成，结肠变形缩窄，肠袋消失，少数癌变失，少数癌变 中毒性巨结肠：中毒性巨结肠：暴发型或重症患者，病变涉暴发型或重症患者，病变涉及结肠全层，可发生中毒性巨结肠，肠壁及结肠全层，可发生中毒性巨结肠，肠壁重度充血水肿，肠壁变薄，肠腔膨大，溃重度充血水肿，肠壁变薄，肠腔膨大，溃疡累及浆膜层，常并发穿孔疡累及浆膜层，常并发穿孔 病理病理 临床表现临床表现 多数起病缓慢，慢性经过，发作期与缓解多数起病缓慢，慢性经过，
4、发作期与缓解期交替期交替 少数急性起病，偶见暴发起病少数急性起病，偶见暴发起病 表现与病变范围、病型及病期有关表现与病变范围、病型及病期有关 临床表现临床表现 消化系统表现消化系统表现 腹泻腹泻 粘液脓血便，里急后重粘液脓血便，里急后重 腹痛腹痛 左下腹、疼痛左下腹、疼痛-便意便意-便后缓解便后缓解，并并发中毒性巨结肠，持续剧烈腹痛发中毒性巨结肠，持续剧烈腹痛 其他其他 腹胀、食欲不振腹胀、食欲不振、恶心、呕吐、恶心、呕吐 体征体征:轻、中型：左下腹轻压痛轻、中型：左下腹轻压痛 重、暴发型：明显压痛，鼓肠重、暴发型：明显压痛，鼓肠 临床表现临床表现 全身症状全身症状 轻型：无轻型：无 重型：发
5、热，高热重型：发热，高热暴发型，合并症暴发型，合并症 衰弱、消瘦、贫血、低蛋白血症衰弱、消瘦、贫血、低蛋白血症 肠外表现肠外表现 结节性红斑、外周关节炎、坏疽性脓皮病、巩膜外结节性红斑、外周关节炎、坏疽性脓皮病、巩膜外层炎、前葡萄膜炎、层炎、前葡萄膜炎、口腔复发性溃疡口腔复发性溃疡 原发性硬化原发性硬化性胆管炎、性胆管炎、强直性脊椎炎、骶髂关节炎强直性脊椎炎、骶髂关节炎 临床分型临床分型 临床类型临床类型 初发型：无既往史的首次发作初发型：无既往史的首次发作 慢性复发型：发作期与缓解期交替慢性复发型：发作期与缓解期交替 慢性持续型：症状持续，间断急性发作慢性持续型：症状持续，间断急性发作 急性
6、暴发型：少见，急性起病，病情严重急性暴发型：少见，急性起病，病情严重病情分期：活动期、病情分期：活动期、缓解期缓解期病变范围：直肠炎、直肠乙状结肠炎、左半结肠病变范围：直肠炎、直肠乙状结肠炎、左半结肠炎、全结肠炎炎、全结肠炎 临床分型临床分型 临床严重程度临床严重程度 轻型：轻型：腹泻腹泻6次次/天，明显粘液脓血便，天，明显粘液脓血便，ESR30mm/h，P90次次/分，分，Hb37.5，ALB30g/L 并发症并发症 中毒性巨结肠中毒性巨结肠 概念概念 多发生在暴发型和重型，结肠病变广泛多发生在暴发型和重型，结肠病变广泛而严重，累及肌层与肠肌神经丛，肠壁张力减而严重，累及肌层与肠肌神经丛，肠
7、壁张力减退，结肠蠕动消失，肠内容物及气体大量集聚，退，结肠蠕动消失，肠内容物及气体大量集聚，引起急性结肠扩张引起急性结肠扩张 诱因：低钾、钡灌肠、抗胆碱能药、阿片类诱因：低钾、钡灌肠、抗胆碱能药、阿片类 临床表现临床表现 毒血症明显，脱水、离子紊乱毒血症明显，脱水、离子紊乱 鼓肠，腹部压痛，反跳痛，鼓肠，腹部压痛，反跳痛，肠鸣音消失肠鸣音消失 腹部平片腹部平片 结肠扩大，结肠袋形消失结肠扩大，结肠袋形消失 血白细胞明显增加血白细胞明显增加 预后差，易发生肠穿孔预后差，易发生肠穿孔 并发症并发症 直肠结肠癌变直肠结肠癌变 -病史病史20年癌变率年癌变率 7.2%-病史病史30年癌变率年癌变率16
8、.5%其他其他 大出血，大出血，3%肠穿孔肠穿孔中毒性巨结肠中毒性巨结肠 肠梗阻肠梗阻少见少见 肛周病变少于肛周病变少于Crohn病病 实验室检查和其他检查实验室检查和其他检查 血液检查血液检查 中、重型病例中、重型病例Hb，WBC活动期活动期 ESRCRP（活动期）（活动期）粪便检查粪便检查 粘液脓血便，镜下：粘液脓血便，镜下：WBC、PC、RBC 便培养（便培养（-），除外感染性结肠炎），除外感染性结肠炎 自身抗体检测自身抗体检测 外周型抗中性粒细胞胞浆抗体外周型抗中性粒细胞胞浆抗体 （p-ANCA）抗酿酒酵母抗体（抗酿酒酵母抗体（ASCA）实验室检查和其他检查实验室检查和其他检查 结肠镜
9、检查：结肠镜检查：特点特点：连续性弥漫性连续性弥漫性分布，以左半结肠为主分布，以左半结肠为主 粘膜粘膜多发浅溃疡多发浅溃疡，散在或融合；，散在或融合；附脓性分泌物附脓性分泌物 粗糙细颗粒状，黏膜血管模糊，质脆易出血；粗糙细颗粒状，黏膜血管模糊，质脆易出血；假息肉（炎性）假息肉（炎性）活检活检 炎症、糜烂、溃疡炎症、糜烂、溃疡 炎细胞浸润炎细胞浸润 隐窝隐窝 溃疡性结肠炎结肠镜表现溃疡性结肠炎结肠镜表现 溃疡性结肠炎炎性息肉溃疡性结肠炎炎性息肉 实验室检查和其他检查实验室检查和其他检查 X线钡剂灌肠线钡剂灌肠 管壁边缘毛糙或锯齿状，小龛影，小充盈缺损；管壁边缘毛糙或锯齿状，小龛影，小充盈缺损；粘
10、膜粗乱，颗粒样改变；粘膜粗乱，颗粒样改变；结肠袋消失，肠管变短、细、铅管状结肠袋消失，肠管变短、细、铅管状 诊断诊断 腹泻持续或反复发作，腹泻持续或反复发作，粘液脓血便、腹痛、里急后重粘液脓血便、腹痛、里急后重 结肠镜检或结肠镜检或X线所见线所见 注意注意：症状不典型，结肠镜典型症状不典型，结肠镜典型诊断诊断 症状典型，结肠镜不典型症状典型，结肠镜不典型疑诊疑诊 慢性菌痢慢性菌痢有急性菌痢病有急性菌痢病史，粪便痢疾史，粪便痢疾杆菌，抗菌素杆菌，抗菌素治疗有效治疗有效肠易激综合征肠易激综合征病程长，腹泻，无病程长，腹泻，无脓血，可有粘液，脓血，可有粘液，粪便镜检：正常或粪便镜检：正常或少许少许W
11、BC，结肠镜，结肠镜检查无器质性病变检查无器质性病变证据证据Crohn病病与累及结肠的与累及结肠的Crohn病鉴别病鉴别大肠癌大肠癌直肠指诊，结肠直肠指诊，结肠镜、钡灌肠、病镜、钡灌肠、病程程鉴别诊断鉴别诊断 项目 Crohn溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎 症状症状 腹泻，脓血便少见腹泻，脓血便少见发热常见发热常见腹痛明显，腹部肿块常见腹痛明显，腹部肿块常见 脓血便脓血便发热少见发热少见腹部肿块少见腹部肿块少见 病变分布病变分布 节段性节段性 连续性连续性 直肠受累直肠受累 少见少见 大多大多 末端回肠受末端回肠受累累多见多见少见少见肠腔狭窄肠腔狭窄 多见多见 少见少见瘘管形成瘘管形成 多见多见 少
12、见少见 内镜内镜 纵行，匍行溃疡，纵行，匍行溃疡，伴周围粘膜正常或卵石样伴周围粘膜正常或卵石样改变改变浅溃疡浅溃疡粘膜弥漫性充血、水肿、粘膜弥漫性充血、水肿、颗粒状，脆性增加颗粒状，脆性增加 病理病理 节段性全壁炎，非干酪性节段性全壁炎，非干酪性肉芽肿肉芽肿 粘膜层浅溃疡，隐窝脓肿，粘膜层浅溃疡，隐窝脓肿，杯状细胞减少杯状细胞减少 治疗治疗 目的目的 控制急性发作控制急性发作 维持缓解维持缓解 减少复发减少复发 防止并发症防止并发症 治疗治疗 一般治疗一般治疗 休息、饮食、营养休息、饮食、营养 对症：腹痛、腹泻，重症慎用对症：腹痛、腹泻，重症慎用 大量出血大量出血禁食、胃肠外营养禁食、胃肠外营
13、养 纠正离子紊乱（重型）输血、蛋白纠正离子紊乱（重型）输血、蛋白 抗生素：无指征，继发感染、重症可予广谱抗抗生素：无指征，继发感染、重症可予广谱抗生素，甲硝唑对厌氧菌有效生素，甲硝唑对厌氧菌有效 一般治疗药物治疗氨基水杨酸制剂氨基水杨酸制剂糖皮质激素糖皮质激素免疫抑制剂免疫抑制剂首选外科手术外科手术治疗治疗 氨基水杨酸制剂氨基水杨酸制剂柳氮磺胺吡啶（柳氮磺胺吡啶（SASP）机制：机制：结肠结肠 5-氨基水杨酸氨基水杨酸+磺胺吡啶磺胺吡啶 （抗炎、抑制（抗炎、抑制PG、清除、清除O-自由基，抑制免疫反应）自由基，抑制免疫反应）适应症：适应症：轻型，初发，或中重度经激素治疗已有缓解者轻型，初发，或
14、中重度经激素治疗已有缓解者 用法：用法：1.0 q6h PO，3-4w减量3-4w 2g/d 维持1-2年，近年推荐3-4g/d 副作用：副作用：消化系统消化系统 恶心、呕吐，食欲下降恶心、呕吐，食欲下降 过敏，皮疹，过敏，皮疹，WBC 下降，自身免疫性溶血下降，自身免疫性溶血 5-ASA特殊制剂：特殊制剂：高分子材料包裹的缓释片高分子材料包裹的缓释片结肠、回肠远端结肠、回肠远端 美沙拉嗪、奥沙拉嗪、巴柳氮美沙拉嗪、奥沙拉嗪、巴柳氮 贵，副作用少贵，副作用少 细菌细菌 糖皮质激素糖皮质激素 适用：适用：轻、中型轻、中型SASP疗效不佳患者，重型、活动期疗效不佳患者，重型、活动期 用法：用法：地
15、塞米松地塞米松 5-10mg ivgtt 7-14天天 氢考氢考 200-300mg ivgtt 7-14天天 口服口服 强的松强的松 40-60mg/d，逐渐减量，每，逐渐减量，每1-2周周 减减5-10mg，减量期间加用，减量期间加用SASP 病变局限：病变局限：直肠、乙状结肠直肠、乙状结肠 灌肠灌肠 地塞米松地塞米松 5mg+NS150ml 保留灌肠保留灌肠1次次/天，天，病情病情 好转后，好转后，Qod，1-3个月个月 免疫抑制剂免疫抑制剂 硫唑嘌呤硫唑嘌呤 适用于激素无效或激素依赖者，适用于激素无效或激素依赖者，加用此类药物后可减少激素用量至停用加用此类药物后可减少激素用量至停用 2mg/kg.d，3-6月月 维持用药维持用药1-2年年 环孢素环孢素 4mg/kg.d静脉滴注静脉滴注 适于严重病例急性发作期激素无效者适于严重病例急性发作期激素无效者 手术治疗手术治疗 紧急手术指征紧急手术指征 大出血大出血 肠穿孔肠穿孔 中毒性结肠扩张中毒性结肠扩张 择期手术指征择期手术指征 癌变癌变 慢性活动病例内科治疗不理想慢性活动病例内科治疗不理想 激素治疗不能耐受激素治疗不能耐受 THE END
