1、气管插管及中心静脉导管在气管插管及中心静脉导管在危重患者抢救中的应用危重患者抢救中的应用气管插管术气管插管术 急诊科医师掌握气管插管技术的重要性v急诊科工作随时会遇到内外科各类需呼吸支持的患者，紧急气管插管是抢救该类危重患者最主要的救生技术，故要求急诊科医师必须熟练掌握紧急气管插管技术v 无论是心脏骤停、呼吸微弱、呼吸衰竭或是呼吸道大量分泌物致窒息的患者，紧急人工气道建立是抢救成功最为重要的环节，气管插管仍是目前应用最广泛、最快速、最有效的气道建立方法v 目前基层急诊科医师气管插管现状仍不乐观，气管插管术大都需麻醉科医师协助完成。等待时间可能使患者丧失最佳抢救时间v 有鉴于此，急诊科医师必须熟
2、练掌握气管插管技术并予以及时实施，使危重患者建立有效人工气道，从而提高抢救成功率v 气管插管是保证患者气道通畅、维持机体氧供的重要手段。v 我科经临床随机对照表明：在重要脏器尚未因缺氧及二氧化碳储留造成不可逆损害之前，争取早插、早拔的原则，可以把病死率及后遗症率降到最低v 我科对我院2009年-2011年急诊收治的63例实行气管插管术的急危重症患者资料进行回顾性分析 急诊行气管插管例数 42例 住院后病情加重行气管插管例数 21例v 据患者转归分析急诊早期行气管插管术患者脱管时间、脱管成功率及预后明显优于对照组v早期气管插管有利于w清除支气管分泌物，解除了窒息、误吸危险w实施心肺复苏，早期可气
3、管内给氧、给药w延缓重要脏器缺氧所致不可逆损伤w颅脑损伤、脑出血患者，早期气道干预可改善缺氧、降低颅压延缓脑水肿、脑疝、中枢呼吸衰竭的发生w纠正危重患者异常血气环境w胸部严重创伤易并发ARDS，早期气道干预可将ARDS控制在萌芽阶段 总之，气管插管是急诊抢救危重患者的基础，早期气道干预对保证进一步心肺复苏，挽留手术时机，提高危重患者抢救成功率有重要意义。中心静脉置管术中心静脉置管术 在危重患者抢救过程中留置深静脉置管是监测和治疗的重要方法 中心静脉置管术是监测中心静脉压（CVP）及建立有效输液给药途径的方法，已广泛应用在ICU监测中，并成为急诊科医生的基本技能之一。在急诊科适应证在急诊科适应证
4、v各类重症休克、脱水、失血、血容量不足患者，迅速开发大静脉通道，便于输输血等抢救治疗顺利实施v休克病人监测中心静脉压力，指导临床液体的输入v经中心静脉导管安置心脏临时起搏器v用于血液透析和血液滤过 目前在急诊中多采用经皮穿刺，放置导管到右心房或靠近右心房的上、下腔静脉并原位固定 常用的穿刺部位有锁骨下静脉、颈 内静脉和股静脉。常用穿刺置管途径常用穿刺置管途径n锁骨下静脉n锁骨上路n锁骨下路n颈内静脉n前路n中路n后路n股静脉 锁骨上穿刺途径锁骨上穿刺途径 锁骨下穿刺途径锁骨下穿刺途径 颈内静脉穿刺入途径颈内静脉穿刺入途径 股静脉穿刺途径置管注意事项置管注意事项v严格无菌操作，严防感染。v应掌握
5、多种进针穿刺技术，不可在同一部位反复多次穿刺，以免造成局部组织的严重创伤和血肿。v对于低血容量的病人，有时穿透静脉也未抽到回血，这时可缓慢退针，并边退边回抽，往往在退针过程中抽得回血。v穿刺过程中，若需改变穿刺方向，必须将针尖退至皮下，以免增加血管的损伤。v锁骨下静脉穿刺如操作不当，可发生气胸、血胸、气栓、血肿等并发症，故操作者应熟悉该静脉周围解剖关系。一般来说，右侧穿刺较左侧易成功。v中心静脉在吸气时可能形成负压，穿刺过程中，更换输液器及导管和接头脱开时，尤其是头高半卧位的病人，容易发生空气栓塞。病人应取头低位穿刺，插管时嘱病人不要大幅度呼吸，可避免空气栓塞的可能。v用外套管针穿刺时，皮肤戳
6、口要稍大，包括皮肤全层和皮下组织，使套管针通过皮肤及皮下组织无明显阻力，否则会引起套管口的裂开而造成穿刺失败。v导管质地不可太硬，插入深度以导管顶端插至上腔静脉与右心房交界处即可，不宜过深，以免发生大血管及心脏损伤。v穿刺成功后应立即缓慢推注生理盐水，以免血液在导管内凝固，阻塞管腔。v硅管固定要牢固，以防脱出。中心静脉插管的并发症，一类与操作时误伤其邻近的重要器官、组织有关，其发生率与操作者的经验成反比例关系，因此无论选用哪一种途径做中心静脉插管术，都需要很好的了解该区域的局部解剖关系，严格按照操作要求进行，以减少这一类并发症的发生。另一类则与导管感染有关，所以插管前、中、后均应严格遵守无菌操
7、作原则，这是减少感染并发症的重要措施。中心静脉压（中心静脉压（CVPCVP）的测定）的测定 中心静脉压（central venous pressure，CVP）是指血液流经右心房及上、下腔静脉胸腔段压力。正常值为6cmH2O-12cmH2O测压装置测压装置 用三通接头连接好侧压装置。三通的前端与套管针相连，侧也连接测压管，并将测压管垂直固定在有刻度的标尺上，或测压管连接压力传感器，通过监测仪测压，同时可以观察到中心静脉的波形变化。三通的尾端与输液器相连，不测压时可作输液用。v零点调节：零点调节：将测压管刻度上的“0”调到与右心房相平行（相当于平卧时腋中线第四肋间）水平处，或者用水平仪标定右心房
8、水平在测压管上的读数，该读数就是零点。如用仪器测压，则可直接按调零钮，仪器会自动调定零点。v确定管道通畅：确定管道通畅：回血好。液面随呼吸上、下波动。v测压：测压：转动三通，使输液管与测压管相通，液面在测压管内上升，液面要高于病人实际的CVP值，同时不能从上端管口流出。调节三通，关闭输液通路，使测压管与静脉导管相通，测压管内液面下降，当液面不再降时读数。调节三通，关闭测压管，开放输液通路。如果用仪器测压，可随时观察CVP曲线变化和CVP的值。CVP测定装置急诊重症患者中的应用急诊重症患者中的应用 测定中心静脉压对了解血容量，心功能、心包填塞有着重大意义。可了解原因不明的急性循环衰竭是低血容量性
9、的还是心源性的；少尿或无尿的原因是血容量不足还是肾功能衰竭。危重症患者中心静脉压与血压同时监测，比较其动态危重症患者中心静脉压与血压同时监测，比较其动态变化，更有意义。变化，更有意义。n中心静脉压下降，血压低下，提示有效血容量不足。n中心静脉压升高，血压低下，提示心功能不全。n中心静脉压升高，血压正常，提示容量负荷过重。n中心静脉压进行性升高，血压进行性降低，提示严重心功能不全，或心包填塞。n中心静脉压正常，血压低下，提示心功能不全或血容量不足，可予补液试验。v补液试验：补液试验：w取等渗盐水250ml于5-10分钟内给予静脉注入。w若血压升高而中心静脉压不变，提示血容量不足。w若血压不变而中心静脉压升高3-5cmH2O，提示心功能不全。v危重病人手术，既可快速输液、输血，又能协助了解是低血容量休克，还是心功能不全。v抢救休克时，确定输血、输液量是否适当，防止循环超负荷的危险。v当病人血压正常而伴有少尿或无尿时，帮助区别是血容量不足，还是肾功能衰竭，以避免输血、补液的盲目性。急诊医师必备的基本功急诊医师必备的基本功 气管插管术气管插管术 中心静脉置管术中心静脉置管术成功的关键成功的关键:反复训练反复训练 注重实战注重实战
