1、斑贴试验斑贴试验 1895斑贴试验的目的斑贴试验的目的 w一、用于变应性接触性皮炎诊断 w二、用于皮肤变态反应诊断二、用于皮肤变态反应诊断w三、探讨接触性致敏因素在皮肤病发病三、探讨接触性致敏因素在皮肤病发病及治疗中的意义及治疗中的意义w四、用于寻找替代物，指导日常工作及四、用于寻找替代物，指导日常工作及生活生活病例选择病例选择 w仅选择有明确接触史或反复复发史的湿疹皮炎病人作斑贴试验。w 美国著名接触性皮炎专家，皮肤科教授RM Adams认为，如果按上述标准选择病人，那么只有12不足的接触性皮炎病人符合上述条件，测试系统测试系统w separate systemw IQwready-to-u
2、se systemseparatew由斑试器、变应原及胶带三部分组成。目前市售的斑试器有Al-Test、Finn Chamber及Van der Bend patches三种。w铝制小室wImprovedw IQ小室。这种IQ小室为方型，用惰性聚乙烯材料制成，黏附于多孔低过敏性胶布上。操作者可以将变应原预先放入斑贴试验小室内，再将斑贴试验小室封好，备用。Ready to usew有TRUE TEST System及Epiquick patch test system两类。其斑试器、变应原及胶布一体化，变应原已由制造商直接包被于一种聚酯薄膜上，薄膜也呈方型，黏附于外科用胶带上。密封于一薄板金属箔
3、袋中，贮存于28冰箱内。操作步骤w在分离系统，需先将变应原从注射器或小瓶内挤出，置斑试器内，液体变应原则需先在斑试器内放置一滤纸片，然后滴加变应原，量以能接触到皮肤又不溢出斑试器为度。最后将斑试器贴敷于受试者上背部，用皮肤画笔或其它标记笔作好标记即可。w直接用系统，变应原事先已经放好，只需把遮盖层揭掉，直接贴敷即可。w 贴敷部位w除背部外，也可选上臂外侧。上臂内侧、股部、腿部由于吸收不良不应作斑贴试验结果判断结果判断w推荐两次判读法。在贴敷后48小时，将斑试物除去，作第一次判读，去除后的4896小时，作第二次判读。w 如果只能判读一次，则应选去除后1天，即让患者在贴敷后48小时自行去除，然后在
4、去除后24小时就诊，判读结果。w判读应在去除斑试器判读应在去除斑试器2030分钟后进行，分钟后进行，以排除因测试系统压以排除因测试系统压迫等因素造成的非特迫等因素造成的非特异性刺激反应，并使异性刺激反应，并使阳性反应更明显阳性反应更明显。表表 ICDRG推荐的斑贴试验结果记录方法推荐的斑贴试验结果记录方法代代 号号 中文名称中文名称 皮肤表现皮肤表现?+可疑反应可疑反应 仅有轻度红斑仅有轻度红斑+弱阳性弱阳性 红斑、浸润，可有少量丘疹红斑、浸润，可有少量丘疹 强阳性强阳性 红斑、浸润、丘疹、水疱红斑、浸润、丘疹、水疱 极强阳性极强阳性 红斑、浸润明显，出现水红斑、浸润明显，出现水 疱大疱疱大疱
5、 刺激反应刺激反应NT 未试验未试验迟发反应迟发反应w超过超过6天出现的阳性天出现的阳性反应。新霉素反应多反应。新霉素反应多在在7天出现，系迟发天出现，系迟发反应。近年报告尚有反应。近年报告尚有斑贴试验后斑贴试验后21天出现天出现阳性反应者。阳性反应者。斑贴试验造成的接触致敏斑贴试验造成的接触致敏w罕见，主要表现为在斑贴试验1周左右在斑贴试验部位出现反应。此时重复斑贴试验则阳性。爆发性反应w阳性斑贴试验阳性斑贴试验结果还可造成结果还可造成原有皮肤病的原有皮肤病的复发或加重，复发或加重，此时称爆发性此时称爆发性反应（反应（flare up reaction）。）。w由专门训由专门训练的接触练的接
6、触性皮炎专性皮炎专家进行的家进行的斑贴试验斑贴试验诊断诊断 刺激性反应刺激性反应 w刺激性反刺激性反应与变态应与变态反应的意反应的意义大不一义大不一样样 表表 变态反应与刺激性斑贴试验反应的鉴别变态反应与刺激性斑贴试验反应的鉴别 变态反应变态反应 刺激性反应刺激性反应 红斑为隆起性，红斑为隆起性，相同相同,可出现脓疱、坏死、紫癜及溃疡可出现脓疱、坏死、紫癜及溃疡 可触及并有水疱大疱，可触及并有水疱大疱，表皮细小起皱表皮细小起皱 边界不清边界不清,可扩至斑试器外可扩至斑试器外 边界极清边界极清 可沿淋巴管扩展呈细红线状可沿淋巴管扩展呈细红线状 无无 瘙痒明显瘙痒明显 少见少见,可有痛感及烧灼感可
7、有痛感及烧灼感 皮疹持续皮疹持续4天或更长天或更长 到第到第4天多消退天多消退 变应原浓度呈梯度变化时变应原浓度呈梯度变化时,反应不呈梯度变化反应不呈梯度变化,可以在可以在 也呈梯度变化也呈梯度变化 某个浓度突然消失某个浓度突然消失变应原浓度梯度试验变应原浓度梯度试验w指同时测试多个浓度，如同一种变应原配成10%，5%，1%等浓度，观察斑贴试验的反应。变态反应在变应原浓度呈梯度变化时,反应程度也呈梯度变化。而刺激性反应不呈梯度变化,反应可以在某个浓度突然消失。此试验多用于未知非标准变应原的斑贴试验。开放试验(Open test)w主要应用于对未知的非标准变应原斑贴试验前的测试。对病人带来的可疑
8、过敏物品，如化妆品、漆、胶、油类、清洗剂等，可以将原物或用水等溶剂溶解后滴于前臂屈侧。让其自然扩散、挥发，在3060分钟内定期观察，以发现速发型接触性反应。在34天后再进行最后判读，如阴性，方可进行常规斑贴试验。应用试验（use test）w应用试验又指将可疑物品直接模仿患者实际使用时的状况，以观察其反应。主要用于高度怀疑过敏而斑贴试验阴性的物质，本试验对于衣物或化妆品尤为适宜。但由于患者往往不愿意再使用可疑物品，因此实际应用有一定难度。如果患者在应用过程中，出现了皮疹复发，又增加了患者的痛苦。反复开放应用试验(repeat open application test，ROAT)w主要在对斑贴
9、试验结果有怀疑时使用。方法为将可疑变应原涂于上背部或上臂部外侧，每日涂2次，连续7天。试验区域至少为55cm，测试物0.10.5ml左右，阳性反应通常在24天出现，表现为湿疹样。在阳性反应出现时，应告知病人停止外涂测试物。异位斑贴试验（atopic patch test）w指用食入或吸入变应原w在异位性体质个体施行的斑贴试验。w非异位性体质者为阴性。w机制是异位性体质患者对这些变应原存在IgE介导的型变态反应。这些患者郎格汉斯细胞表面有变应原特异IgE Fc受体，可以结合变应原特异IgE。如果仅有IgE，没有与郎格汉斯细胞结合的IgE，如无皮疹的异位性哮喘患者，异位性斑贴试验为阴性。根据经验异
10、位性斑贴试验变应原的浓度是皮内试验浓度的100倍。划破斑贴试验（划破斑贴试验（scratch patch test）w w 指在斑贴试验前，用钝物先将表皮划破，以利于变应原的吸收。主要适用于大分子变应原的斑贴试验。斑贴试验的变应原 w 一、市售变应原一、市售变应原 w二、自制变应原二、自制变应原 市售变应原wstandard serieswscreen seriesw后备变应原 标准变应原系列w是指某一国家或地区内常见的变应原，由该国家或地区接触性皮炎工作者根据工作实际经验总结而来，不能主观臆断。国外每年均对每种变应原斑贴试验的阳性率作总结，如低于1则从标准系列中取消。标准变应原可以对6080
11、的接触性皮炎提供线索 标准变应原w欧洲标准变应原系列含有25个检测抗原，其中有5个是混合物。共包含了42种变应原 w北美标准变应原含有22个变应原，其中有6个是混合物 w中国标准变应原 w国际标准变应原 筛选变应原w筛选变应原系列（screen series）指针对某一职业人群或某一类物质进行变应原筛选所用的变应原系列，它由某一特殊职业人群或某一类特殊物质中常见的变应原组成。选择的方法与标准变应原类似，具体应用于某一职业人群或某类物质变应原的检测。如目前常见的皮质类固醇激素过敏，由于皮质类固醇激素有多种，难以逐一测定。后备变应原w后备变应原指除标准变应原系列及筛选变应原系列以外的常见变应原，主
12、用于怀疑对某种特殊物质过敏者，可以购得相应的变应原进行检测。比如，临床上怀疑某种特殊染料过敏，即需要从市场上购得该染料纯品变应原进行测定。自制变应原自然界里可能存在着无数种变应原 注意事项 w1.变应原贮存w 变应原应在低温暗处密闭保存，可以置冰箱内，但羊毛脂最好室温存放，因其冰冻后难以挤出。液体变应原应使用棕色瓶保存。装变应原的容器避免使用橡胶，因其会污染变应原。w 2.变应原顺序w 容易出反应的变应原应分隔开，以免因背部邻近部位阳性反应过多而造成发怒背。w .由于对妊娠及胎儿的健康影响缺乏研究，孕妇忌作本试验。w.测试部位w.去毛去油w 6.贴敷紧密w 贴试验胶带时应让患者坐直，从下方往上
13、贴，然后轻轻按压胶条排出空气，使之贴紧。w 7.标记w 用记号笔在背上作好标记，以免在去除变应原胶带后，无法知道变应原的确切位置。w 8.适当指导w 告知病人勿洗澡，勿作剧烈运动，减少出汗，避免搔抓，减少日光照射等。并交待可能出现的合并症。如果某处反应强烈尤其是疼痛或烧灼感，可随时去掉斑试物，并告知医生。w 9.判读w 最好在自然光下或合适的灯光下判读。在判读结果时应询问病人出现瘙痒等不适感觉的时间，以免遗漏速发型接触性反应。w w10.全面测试w 不应只作标准变应原斑贴试验，忽视病人直接接触物的斑贴试验。w 11.避开急性期w 在皮炎急性期不宜作斑贴试验，以免发生发怒反应。w 12.测试部位
14、皮肤条件w 测试部位皮肤不应有痤疮、毛囊炎、疖肿、糜烂等皮损干扰测试。w 13.慎重选择试验物w 对自己完全不了解的物质，勿作斑贴试验。强刺激性的物质，如强酸、强碱、煤油、汽油等不应作斑贴试验。w 14.对照w 对未知变应原斑贴试验阳性后，应选20例正常对照，同样作斑贴试验，如均阴性，则支持阳性反应。影响因素w 1.皮质类固醇激素w 无论内服或在斑贴试验部位外用均可致假阴性结果。但一般认为每日口服强的松低于1520mg不会影响试验结果（23）。临床工作中，为可靠性考虑，应停药2周。w 2.抗组织胺药w最好停药3天以上。长效抗组织胺药如息斯敏应停药3周以上。w 3.免疫调节剂。最好停药1周以上。
15、w 4.日光照射在曝晒4周内不作斑贴试验。合并症合并症w 1.斑贴试验造成接触性致敏。斑贴试验造成接触性致敏指在斑贴试验阴性结果后1020天，在斑试部位出现阳性反应，此时重复斑贴试验结果往往阳性。w 2.既往皮炎复发或现有皮肤病加重。除可以特异性地诱发或加重其相应变应原引起的接触性皮炎外，还可非特异地加重现有的皮炎。w 3.斑试部位色素沉着或色素减退；w 4.斑试部位出现瘢痕、肉芽肿或继发感染。w 5.全身性反应，如系统性接触性皮炎、多形性红斑样反应、过敏性休克等。故对青霉素类易发生型变态反应的物质勿作此试验。w 6.爆发反应(flare-up reaction)。在斑贴试验过程中，有时会发生
16、爆发性反应。包括两种情况，一种是非敏感个体在斑贴试验一周左右到两周，在斑贴试验部位出现红斑。这是由于斑贴试验造成新发致敏，致敏淋巴细胞通过血液循环到达皮肤组织，与皮肤上残留的变应原反应的结果。这时再斑贴试验即阳性。由于变应原在皮肤残留时间较短，故此种反应的发生一般不超过斑贴试验后2周。另一种是阳性斑贴试验反应使原发湿疹复发或加重。这是由于致敏T淋巴细胞在原病变皮肤组织上存留，与斑贴试验过程中吸收的变应原起反应的结果。此种反应可以在原发致敏几个月后依然存在。结果解释 w直接相关 敏感过敏原是现有病的直接原因w间接相关 敏感过敏原是现有病加重因素w过去相关 阳性过敏原与过去曾患皮炎有关w暂时不相关
17、 患者无法确定是否接触过w将来相关 患者既往无接触该物质过敏史，w 在以后接触时出现反应w接触耐受 斑贴试验呈阳性反应，但患者可w 以接触该物质而不发生反应 假阴性及假阳性反应假阴性及假阳性反应 表 斑贴试验假阳性反应与假阴性反应的原因 假阳性反应假阳性反应 假阴性反应假阴性反应 变应原浓度高变应原浓度高 变应原浓度低或用量不足变应原浓度低或用量不足 基质不合适，变应原吸收基质不合适，变应原吸收 基质或配制方式不合适，基质或配制方式不合适，多或基质反应多或基质反应 变应原吸收差变应原吸收差 局部高反应性局部高反应性(可由于既往在可由于既往在 局部用药物或全身紫外线局部用药物或全身紫外线 试验部
18、位致敏所致或异位性试验部位致敏所致或异位性 照射等因素造成免疫抑制照射等因素造成免疫抑制 体质体质,光损伤性皮肤光损伤性皮肤,发怒背等发怒背等)用刺激物作测试用刺激物作测试 系复合物反应系复合物反应 胶布反应胶布反应 胶带粘贴不牢或脱落胶带粘贴不牢或脱落 仅判读仅判读48小时小时 迟发反应迟发反应,判读时间不够长判读时间不够长 人工因素，如搔抓人工因素，如搔抓 变应原失效变应原失效 发怒背（angry back）w w又称皮肤兴奋综合征（excited-skin syndrome）。一个强的阳性反应可能会使邻近部位的变应原亦呈阳性反应结果（即假阳性）。，不能在远隔部位产生反应，故仍为假阳性反应
19、。假阴性反应w一个重要原因是循环中暂时缺少变应原特异性淋巴细胞。在身体某个部位发生的变态反应可以使致敏淋巴细胞从血循环中转移到反应组织。在动物实验上已充分证明，在一个远隔部位反复涂沫变应原，可以抑制接触性超敏反应（35）。在身体其它部位用同种变应原同时引发一个强的反应，也会抑制致敏部位的反应。w大剂量静脉输入或口服变应原，也可以造成暂时性的不应答，从而产生假阴性反应。这可能是暂时阻断了细胞抗原受体的缘故，这在可以通过口服或静脉摄入的变应原尤为重要。常见接触变应原简介 1镍镍w 主要存在于合金中，电镀，作为金属的保护层。镍还作为固态脂防生产过程中的催化剂以及用于玻璃及瓷的制造。w镍还可以食入造成
20、全身性反应。某些罐装食品，用不锈钢餐具烹调的菜以及某些食物如鱼、牡蛎、豆类、蘑菇、洋葱、巧克力等都富含镍。w 微量镍还可能存在于肥皂、洗涤剂、金属管运输的自来水及输液针头中，可造成意想不到的变态反应。二、铬二、铬w水泥是引起铬皮炎最常见的原因。此外铬还存在于皮革、防锈漆、木材防腐剂、木浆以及木灰中。火柴头也含铬。致冷剂、机油、去油溶剂、染料、磁带、漂白剂及清洁剂、金属的电镀层、焊条、铸造沙、胶水中也含铬。三、钴三、钴w主存在于合金中，以及磁铁、色素(如钴蓝用于染玻璃及陶器)。还存于水泥及聚乙树脂中。除职业接触外，人们可以从首饰及衣物上的金属接触到钴。塑料及维生素B12中也含钴。四、汞四、汞w存
21、在于牙科填充剂，如银汞合金内。无机汞即水银。在皮肤科，白降汞软膏用来治疗银屑病。白降汞也用于脱色，存在于某些祛斑霜中。某些避孕药膏中也含汞，如醋酸苯汞。山道年甘汞驱虫剂也含汞。另据报道某些中药中也含有汞的成分，外用曾造成汞过敏。有机汞即红汞主要用来抗菌。因血压表或体温计破碎，人体接触水银后有发生麻疹样红斑或猩红热样红斑的报告。过敏也见于疫苗接种。五、香料复合物五、香料复合物w w主要存在于化妆品中。此外清洁剂、织物柔软剂以及其它生活用品、牙膏、食物及饮料中也添加香料。植物的花、果、皮、根中均可含香料。还有些香料来源于动物，如麝香。七、松香七、松香w 存在很广，如胶布(脱敏胶布除外)、纸张、化妆
22、品、集成电路中的焊接剂、胶水、上光剂、棕色肥皂、口香糖、清漆中均含松香。还存在于乐器如提琴及二胡上作为润滑剂以及某些牙科用药中，与香料有交叉反应。八、乙二胺八、乙二胺w用于某些外用霜剂中的稳定剂。还存在于地板上光剂、清除剂及冷却油中。在橡胶、染料、杀虫剂及合成蜡类中也可能存在。乙二胺还存在于某些药物如氨茶碱中，还是某些抗组织胺药的母体物，如去敏灵、异丙嗪及羟嗪类抗组织胺药。对乙二胺接触过敏的人，口服上述药物会导致原发湿疹加重或全身性反应。九、福尔马林九、福尔马林w福尔马林是一个无所不在的强致敏原，广泛存在于工业生产、生活及医药用品中。防皱衣物、治疣的药物、除汗剂、化妆品中的防腐剂、相纸、纸张、
23、除臭剂、清洁剂、上光剂、漆、印刷原料、制革原料、干洗剂、胶水及木材、烟草的烟中均含有福尔马林。十、对苯二胺十、对苯二胺w主要存在于染发剂中，也作为毛皮的主要存在于染发剂中，也作为毛皮的染料，存在于毛皮及皮革中。与苯唑染料，存在于毛皮及皮革中。与苯唑卡因、普鲁卡因、磺胺类及卡因、普鲁卡因、磺胺类及PABA遮遮光剂、偶氮及苯胺类染料、抗组织胺光剂、偶氮及苯胺类染料、抗组织胺剂及橡胶防氧化剂有交叉反应。对其剂及橡胶防氧化剂有交叉反应。对其它相关的染发剂如对甲苯二胺它相关的染发剂如对甲苯二胺(-toluenediamine)也有交叉反应。也有交叉反应。w 十二、秋兰姆混合物十二、秋兰姆混合物四乙基秋兰
24、姆二硫化物（tetraethyl thiuram disulphide,TETD），四甲基秋兰姆二硫化物（tetramethyl thiuram disulphide,TMTD），四甲基秋兰姆一硫化物（tetramethyl thiuram monosulphide,TMTM），及二戊甲秋兰姆二硫化物（dipentamethyl enethiuram disulphide,PTD）。是橡胶硬化过程中的加速剂，广泛用于橡胶工业。在成品橡胶中往往有一些未反应掉的硬化剂存留。秋兰姆混合物同样用作秋兰姆混合物同样用作农业杀真菌剂，墙纸胶农业杀真菌剂，墙纸胶或漆中的杀真菌剂以及或漆中的杀真菌剂以及用在治
25、疗疥疮肥皂中，用在治疗疥疮肥皂中，全身吸收后可以发生全全身吸收后可以发生全身性反应。身性反应。临床研究表明橡胶过敏临床研究表明橡胶过敏者用橡胶促进剂作斑贴者用橡胶促进剂作斑贴试验比用橡胶本身的测试验比用橡胶本身的测试更可靠。试更可靠。十三、硫氢基混合物十三、硫氢基混合物w含有硫氢基苯并噻唑（2mercaptobenzothiazole,MBT），环己基苯并噻唑次磺酰胺（N-cyclohexyl-2-benzothiazole sulphenamide,CBS），二苯并噻唑二硫化物（2，2dibenzothiazyl disulphide,MBTS）及吗啉基硫氢基苯并噻唑（morpholinyl mercapto benzothiazole,MBS）四种物质，是橡胶硬化开始时用的加速剂。人们可以通过胶皮手套、鞋、门把手、松紧带、弹力衣物及假肢等造成致敏并发生反应。MBT还可见于非橡胶制品中，如油脂、冷却剂（coolants）、防冻剂（antifreezer）、抗真菌剂、胶布等。
