1、护理程序的步骤v病人刘刚，病人刘刚，67岁，因肺炎球菌性肺炎岁，因肺炎球菌性肺炎住院，查体：住院，查体：T39，P92次次/分，分，R24次次/分。神志清楚，面色潮红，口角疱分。神志清楚，面色潮红，口角疱疹，痰液粘稠，不易咳出，情绪烦躁疹，痰液粘稠，不易咳出，情绪烦躁，生活不能自理，医嘱给予抗生素静，生活不能自理，医嘱给予抗生素静脉输液脉输液分析病人存在分析病人存在那些健康问题那些健康问题列出护理诊断列出护理诊断12专业理论能力专业理论能力职业核心能力职业核心能力职业综合能力培养目标职业综合能力培养目标专业职业能力专业职业能力能够熟练运用能够熟练运用所学知识所学知识能评能评估病人，确认估病人，
2、确认健康问题健康问题 掌握护理程掌握护理程序的概念及序的概念及五个步骤五个步骤。具有具有分析问题分析问题及解决问题及解决问题能能力、良好的力、良好的沟沟通能力通能力。v是指导护理人员以满足护理对象身心需要是指导护理人员以满足护理对象身心需要、促进和恢复健康为目标，科学的确认护、促进和恢复健康为目标，科学的确认护理对象的健康问题，有计划地为护理对象理对象的健康问题，有计划地为护理对象提供系统、全面、整体护理的一种提供系统、全面、整体护理的一种工作方工作方法法。护理程序是一个护理程序是一个综合综合的、的、动态动态的、具有的、具有决策决策和和反馈反馈功能的过程功能的过程一、护理程序的概念一、护理程序
3、的概念评价评价计划计划诊断诊断评估评估二二 护理程序的步骤护理程序的步骤实施实施评估时护理程序的开始，评估贯穿于整个护理过程之中。评估时护理程序的开始，评估贯穿于整个护理过程之中。2341（一）护理评估（一）护理评估为正确做出护理诊断提供依据为制定护理计划提供依据为评价护理效果提供依据为护理科研积累资料1.1.资料的收集资料的收集（1）目的目的（2）资料的来源v病人是资料的主要来源v家庭成员或与病人关系密切的其他人员v其他健康保健人员v医疗病历及其他健康检查记录资料v各种实验室检查和器械检查的报告v参考文献（3）资料的分类）资料的分类TextTextTextTextText分分类类主观资料病人
4、的主诉客观资料客观资料是是护士护士经观经观察、体检、察、体检、借助仪器检借助仪器检查或实验室查或实验室等所等所获得的获得的病人的资料病人的资料v我今天感到烦闷v我不想吃东西v我觉的服药后疼痛好多了v病人哭了，拒绝吃早点，喝了少量水v病人皮肤温暖干燥，体温38Cv病人主诉3天未大便，手指肛查可触及粪便硬块v血压下降、水肿、心脏杂音1.1.资资 料料 的的 收收 集集（4 4）资料的资料的内容内容一般资料、现在健康状况、既往健康状况、家族史、护理体检的结果、新近进行的实验室及其他检查的结果、心理状况、社会情况 1.资 料 的 收 集观察观察法法视觉、触觉、听觉、嗅觉视觉、触觉、听觉、嗅觉 2.2.
5、整整 理分析理分析 资资 料料3.3.资资 料料 的的 记记 录录记录应做到及时、客观、真实、记录应做到及时、客观、真实、准确、完整，避免错别字。准确、完整，避免错别字。主观资料尽量用病人的原话，主观资料尽量用病人的原话，客观资料使用医学术语。客观资料使用医学术语。记录时避免使用记录时避免使用“好、坏、佳、好、坏、佳、尚可、正常、增加、严重尚可、正常、增加、严重”等等无法衡量的词语。无法衡量的词语。(二二)护理诊断护理诊断 1.1.什么是护理诊断？什么是护理诊断？护理诊断是关于个人、家庭和社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程的反应的一种临床判断，是护士为达到预期结果选择护理措施的基础，这些预
6、期结果是应由护士负责的。名称名称定义定义相关因素相关因素 2.护理诊断的分类 诊断依据诊断依据（三）（三）护理诊断护理诊断的组成的组成3.3.护理诊断的组成护理诊断的组成(1)(1)名名 称称1.1.现存的现存的2.2.潜在的潜在的如焦虑气体交换受损体液不足清理呼吸道无效用用“有有的的危险危险”进行描述。进行描述。3.3.健康的健康的如母乳喂养有如母乳喂养有效效执行治疗方案执行治疗方案有效3.3.护理诊断的组成护理诊断的组成(2)(2)定定 义义是对护理诊断名称的一种清晰、正确的描述“体温过高”定义为“个体体温高于正常范围状态”“完全性尿失禁”定义为“个体处于持续的、不能预测的排尿状态”3.3
7、.护理诊断的组成护理诊断的组成(3)(3)诊断依据诊断依据1）必要依据）必要依据 必须具备必须具备的依据的依据 2）主要依据）主要依据 通常具备通常具备的依据的依据3）次要依据）次要依据 有支持作用，但每有支持作用，但每次次不一定必须存在不一定必须存在的依据的依据是做出该护理诊断时的临床临床判断标准判断标准.病理生理方面病理生理方面体温过高：体温过高：与肺部感染有关与肺部感染有关 心理方面心理方面活动无耐力：活动无耐力：与病人处于严重抑郁状与病人处于严重抑郁状态有关态有关 治疗方面治疗方面睡眠型态紊乱：睡眠型态紊乱：与连续与连续24小时小时静脉输液有关静脉输液有关 情境方面情境方面营养失调：高
8、于机营养失调：高于机体需要量：与饱餐体需要量：与饱餐后静坐有关后静坐有关 年龄方面年龄方面关便秘：与老关便秘：与老人活动量小、人活动量小、肠蠕动减慢有肠蠕动减慢有（4）相关因素）相关因素3.3.护理诊断的组成护理诊断的组成如：如：睡眠型态紊乱睡眠型态紊乱 手术后伤口疼痛引起手术后伤口疼痛引起 焦虑焦虑 连续连续2424小时静脉输液小时静脉输液 环境嘈杂环境嘈杂 年龄年龄4.4.护理诊断的陈述护理诊断的陈述健康问题健康问题症状和症状和体征体征相关因素相关因素4.护理诊断的陈述三部分陈述法三部分陈述法PSE方式方式用于现存的用于现存的护理诊断护理诊断将将PSE简化简化为为PE方式方式体温过高体温过
9、高：T 39、面色潮红、皮肤发热、面色潮红、皮肤发热：与肺部感染有关与肺部感染有关PSE二部分陈述法二部分陈述法即即PE方式，多用于潜在的方式，多用于潜在的有受伤的危险：与头晕有关有受伤的危险：与头晕有关PE一部分陈述法一部分陈述法即即P方式，用于健康的护理诊断方式，用于健康的护理诊断执行治疗方案有效执行治疗方案有效P 5.护理诊断和医疗诊断的区别护理诊断和医疗诊断的区别6.合作性问题合作性问题潜在并发症潜在并发症合作性问题的陈述方式：合作性问题的陈述方式：潜在并发症：潜在并发症：如如 潜在并发症：出血潜在并发症：出血也可简写为：也可简写为：PC：如如 PC：电解质紊乱：电解质紊乱 注意：并非
10、所有的并发症都属于合作性问题注意：并非所有的并发症都属于合作性问题7.书写护理诊断的注意事项书写护理诊断的注意事项 (1).(1).应使用应使用NANDANANDA认可的护理诊断名称，书写准确、规范认可的护理诊断名称，书写准确、规范。(2).(2).以所收集的资料作为诊断依据，以所收集的资料作为诊断依据，一项护理诊断针对一个问题。一项护理诊断针对一个问题。(3(3）.避免与护理目标、护理措施、医疗诊断相混淆。避免与护理目标、护理措施、医疗诊断相混淆。（4 4）.相关因素的描述要准确，有利于制定护理措施。相关因素的描述要准确，有利于制定护理措施。（5 5）.在护士的职责范围内确定相关因素。在护士
11、的职责范围内确定相关因素。（6 6）.护理诊断不应有易引起法律纠纷的描述护理诊断不应有易引起法律纠纷的描述。护考链接护考链接v1.护理程序包括评估、护理诊断、护理计护理程序包括评估、护理诊断、护理计划、护理实施、护理评价五个步骤。划、护理实施、护理评价五个步骤。v2.评估时护理程序的开始，评估贯穿于整评估时护理程序的开始，评估贯穿于整个护理过程之中。个护理过程之中。v3.资料分主观资料和客观资料。资料分主观资料和客观资料。v4.健康资料的直接来源是病人本人。健康资料的直接来源是病人本人。v5.观察法包括视觉观察、触觉观察、听觉观察法包括视觉观察、触觉观察、听觉观察、嗅觉观察。观察、嗅觉观察。护
12、考链接护考链接v6.主观资料用病人自已的语言，客观资料主观资料用病人自已的语言，客观资料使用医学术语。使用医学术语。v7.潜在的护理诊断格式潜在的护理诊断格式“有有的危险的危险”v8.必要诊断依据是指做出某一护理诊断所必要诊断依据是指做出某一护理诊断所必须具备的依据必须具备的依据v9.护理诊断的陈述包括三个要素：护理诊断的陈述包括三个要素：P-护理护理诊断的名称；诊断的名称；E-相关因素；相关因素；S-症状和体征症状和体征v10.合作性问题陈述方式即合作性问题陈述方式即“潜在并发症：潜在并发症：”案例分析案例分析体温过高：与肺部感染有关体温过高：与肺部感染有关清理呼吸道无效：与痰液粘稠清理呼吸
13、道无效：与痰液粘稠有关有关焦虑：与呼吸困难有关焦虑：与呼吸困难有关自理缺陷与生活不能自理有关自理缺陷与生活不能自理有关课堂小结课堂小结护理程序的步骤护理程序的步骤 一一护理程护理程序的概序的概念念 二二 护理程序护理程序 的步骤的步骤一一、护理评估护理评估二、二、护理诊断护理诊断 护考模拟护考模拟11有关护理程序的解释，不正确的是有关护理程序的解释，不正确的是A.是以系统论为理论依据是以系统论为理论依据B.其目标是增进或恢复护理对象的健康其目标是增进或恢复护理对象的健康C.是有计划有决策与反馈功能的过程是有计划有决策与反馈功能的过程D.是指导护士工作及解决问题的工作方法是指导护士工作及解决问题
14、的工作方法E.是由评估，诊断，计划，实施四个步骤是由评估，诊断，计划，实施四个步骤组成组成E护考模拟护考模拟22 记录资料下述选项不妥的是记录资料下述选项不妥的是A.资料应及时记录资料应及时记录B.主观和客观资料应尽量使用病人的语言主观和客观资料应尽量使用病人的语言C.正确反映病人的问题正确反映病人的问题D.避免护士的主观判断和结论避免护士的主观判断和结论E.描述的词语应确切描述的词语应确切B护考模拟护考模拟348.下列资料中属于病下列资料中属于病人客观资料的是人客观资料的是A.头部剧痛头部剧痛B.入睡困难入睡困难C.咽喉部充血咽喉部充血D.恶心，不舒服恶心，不舒服E.没有食欲没有食欲C5资料
15、的最主要来源资料的最主要来源是是A.病历病历B.病人病人C.参阅文献参阅文献D.病人家属病人家属E.其他医务人员其他医务人员B护考模拟护考模拟5.下列哪项不属于护下列哪项不属于护理诊断理诊断A.发热待查发热待查B.有感染的危险有感染的危险C.恐惧恐惧D.皮肤完整性受损皮肤完整性受损E.便秘便秘A566 下列内容中哪项属下列内容中哪项属于病人的主观资料于病人的主观资料A.咽喉部充血咽喉部充血B.体液不足体液不足C.头部剧痛头部剧痛D.血压过高血压过高E.失血性休克失血性休克C护考模拟护考模拟787 下列选项中属于护下列选项中属于护理诊断的是理诊断的是A.肺炎入院治疗肺炎入院治疗B.呼吸困难呼吸困
16、难C.体温升高体温升高D.有体液不足的危险有体液不足的危险E.发热待查发热待查D8 通过观察法收集资料通过观察法收集资料不包括不包括A尿液的颜色尿液的颜色B沟通获得的病人焦沟通获得的病人焦虑的信息虑的信息C触摸皮肤温度触摸皮肤温度D辨别肺部呼吸音辨别肺部呼吸音E呼吸方式呼吸方式B 护考模拟护考模拟9 下列不符合护理诊断书写要求的是下列不符合护理诊断书写要求的是A.一个诊断可针对病人多个健康方面的一个诊断可针对病人多个健康方面的问题问题B.诊断明确，书写规范，简单易懂诊断明确，书写规范，简单易懂C.护理诊断必须以收集资料为依据护理诊断必须以收集资料为依据D.护理诊断应能指出护理工作的方法护理诊断
17、应能指出护理工作的方法E.护理诊断必须是用护理措施可以解决护理诊断必须是用护理措施可以解决的的9A护考模拟护考模拟1010 下列叙述错误的是下列叙述错误的是A.护理诊断是叙述病人由于疾病而引起的健护理诊断是叙述病人由于疾病而引起的健康问题的反映康问题的反映B.健康问题包括生理，心理，社会三个方面健康问题包括生理，心理，社会三个方面C.护理诊断是问题，原因，症状与体征的综护理诊断是问题，原因，症状与体征的综合表述合表述D.护理诊断是说明一个疾病的病理变化护理诊断是说明一个疾病的病理变化护理诊断提供了预期结果的依据护理诊断提供了预期结果的依据D课后训练及考核课后训练及考核1简述护理诊断和医疗的区别
18、简述护理诊断和医疗的区别2预习护理计划的排列顺序预习护理计划的排列顺序并讲解并讲解意志力是人的一条救生索，它可以帮助我们脱离困境，引导我们走向胜利。其实世界上没有那么多的如果，有时候，我们一瞬间失去的东西就是永恒。带着知识走向学生，不如带着学生走向知识。牛传明你今天必须做别人不愿做的事，好让你明天可以拥有别人不能拥有的东西。人生道路，绝大多数人，绝大多数时候，人都只能靠自己。坚信健康是快乐的源泉。有时候，不知道太多比什么都知道幸福。因为看不见的，你难以把握！以解决自己的问题为目标，这是一个实实在在的道理，正视自己的问题，设法解决它，这是成功的捷径。谁能塌下心来把目光凝集在一个个小漏洞、小障碍上，谁就先迈出了一大步。你把所有的都看透了，别人就看不透你了毁灭人只要一句话，培植一个人却要千句话，请你多口下留情。严酷的纪律不应当用在与功课或文学练习有关曲事情上面，只能逢到道德问题感受危险的时候才施用。夸美纽斯林宥嘉拥有：快乐时你不必分心想起我，难过时一定记得联络我。让我分享你的苦，带走你的优愁，我只求这样把你拥有。
