1、2022-8-3改善基层医疗品质确立社区守门人地位作用兼谈功能社区的服务改善基层医疗品质确立改善基层医疗品质确立社区守门人地位作用社区守门人地位作用兼谈功能社区的服务兼谈功能社区的服务改善基层医疗品质确立社区守门人地位作用兼谈功能社区的服务一、世界卫生组织一、世界卫生组织 对基层医疗的新认识对基层医疗的新认识改善基层医疗品质确立社区守门人地位作用兼谈功能社区的服务n2008年是年是WHO成立成立60周年，也是周年，也是1978年年提出基层医疗的提出基层医疗的阿拉木图宣言阿拉木图宣言发布发布30周年。周年。n在过去在过去60年中，世界卫生形势发生了巨大年中，世界卫生形势发生了巨大变化，变化，世界
2、卫生组织宪章世界卫生组织宪章阐述的核心阐述的核心观念和观念和阿拉木图宣言阿拉木图宣言提出的价值观已提出的价值观已被验证，至今仍然正确。被验证，至今仍然正确。n但是：卫生改革的目标还没有实现但是：卫生改革的目标还没有实现Primary Care 基层医疗价值的发现与再认识基层医疗价值的发现与再认识改善基层医疗品质确立社区守门人地位作用兼谈功能社区的服务世界卫生报告世界卫生报告2008(The world health report 2008)基层医疗改革基层医疗改革改善基层医疗品质确立社区守门人地位作用兼谈功能社区的服务基层医疗在基层医疗在被危险地过度简化了被危险地过度简化了n基层医疗为人们提供
3、了一个可以解决各种健康问题基层医疗为人们提供了一个可以解决各种健康问题的场所的场所而低收入国家的基层医疗仅包括少数几种而低收入国家的基层医疗仅包括少数几种“重要疾病重要疾病”n基层医疗是指引病人使用卫生系统的一个中枢基层医疗是指引病人使用卫生系统的一个中枢而低收入国家将基层医疗削弱为独立的卫生站或单独的社而低收入国家将基层医疗削弱为独立的卫生站或单独的社区卫生工作者区卫生工作者n基层医疗有利于改革目前的医患关系，病人可以参基层医疗有利于改革目前的医患关系，病人可以参与自身健康及卫生保健的决策；基层医疗将个人卫与自身健康及卫生保健的决策；基层医疗将个人卫生保健与家庭和社区联系在一起生保健与家庭和
4、社区联系在一起而低收入国家的基层医疗仅限于对优先健康问题进行干预而低收入国家的基层医疗仅限于对优先健康问题进行干预的单向服务模式的单向服务模式Reference:World Health 2008 Report改善基层医疗品质确立社区守门人地位作用兼谈功能社区的服务基层医疗在基层医疗在被危险地过度简化了被危险地过度简化了n基层医疗为疾病预防和健康教育以及疾病的早期发基层医疗为疾病预防和健康教育以及疾病的早期发现提供了机会现提供了机会而低收入国家的基层医疗仅仅治疗常见疾病而低收入国家的基层医疗仅仅治疗常见疾病n基层医疗要求提供服务的卫生专业人员小组应由医基层医疗要求提供服务的卫生专业人员小组应由
5、医师、护士和具有特殊和复杂医学及社会技能的助工师、护士和具有特殊和复杂医学及社会技能的助工组成组成而在低收入国家，基层医疗意味着为支付能力有限的农村而在低收入国家，基层医疗意味着为支付能力有限的农村贫困人口提供低技术和非专业的保健服务贫困人口提供低技术和非专业的保健服务n基层医疗需要充足的资源和投资，而且其资金效益基层医疗需要充足的资源和投资，而且其资金效益大大高于其它替代方案大大高于其它替代方案而在低收入国家，由于错误地认为基层医疗廉价，因而穷而在低收入国家，由于错误地认为基层医疗廉价，因而穷人应有能力支付，致使基层医疗必须由个人现金支付人应有能力支付，致使基层医疗必须由个人现金支付Refe
6、rence:World Health 2008 Report改善基层医疗品质确立社区守门人地位作用兼谈功能社区的服务基层医疗以往的经验与当前改革重点基层医疗以往的经验与当前改革重点n实施基层医疗的早期尝试实施基层医疗的早期尝试n扩大了农村贫困人口对一扩大了农村贫困人口对一揽子基本健康干预服务和揽子基本健康干预服务和基本药物的获得基本药物的获得n关注母婴健康关注母婴健康n集中于少数选定的疾病，集中于少数选定的疾病，主要是传染性和急性疾患主要是传染性和急性疾患n当前基层医疗改革重点当前基层医疗改革重点n转变并调整现有卫生系统，转变并调整现有卫生系统，旨在达到普遍获得和社会旨在达到普遍获得和社会健康
7、保障健康保障n关注社区中每个人的健康关注社区中每个人的健康n对人们的期望和需求做出对人们的期望和需求做出全面综合的反应，包括所全面综合的反应，包括所有的风险和疾病有的风险和疾病Reference:World Health 2008 Report改善基层医疗品质确立社区守门人地位作用兼谈功能社区的服务基层医疗以往的经验与当前改革重点基层医疗以往的经验与当前改革重点n实施基层医疗的早期尝试实施基层医疗的早期尝试n改善卫生习惯、用水、环改善卫生习惯、用水、环境卫生及普及村级健康教境卫生及普及村级健康教育育n技术简单，由志愿者、非技术简单，由志愿者、非专业的社区卫生工作者提专业的社区卫生工作者提供服务
8、供服务n通过本地卫生委员会动员通过本地卫生委员会动员本地资源及卫生中心管理本地资源及卫生中心管理部门的方式参与部门的方式参与n当前基层医疗改革重点当前基层医疗改革重点n提倡健康生活方式，减轻提倡健康生活方式，减轻社会和环境危害对健康的社会和环境危害对健康的影响影响n卫生工作者小组协助人们卫生工作者小组协助人们获得并正确使用医疗技术获得并正确使用医疗技术和药物和药物n民间社会通过政策对话及民间社会通过政策对话及担负职责的机制进行制度担负职责的机制进行制度化参与化参与Reference:World Health 2008 Report改善基层医疗品质确立社区守门人地位作用兼谈功能社区的服务基层医疗
9、以往的经验与当前改革重点基层医疗以往的经验与当前改革重点n实施基层医疗的早期尝试实施基层医疗的早期尝试n政府投资，提供服务模式政府投资，提供服务模式为集中的、由上至下的管为集中的、由上至下的管理理n管理日益短缺和萎缩的资管理日益短缺和萎缩的资源源n双边援助和技术支持双边援助和技术支持n当前基层医疗改革重点当前基层医疗改革重点n在全球化环境下运行的多在全球化环境下运行的多元化卫生体系元化卫生体系n引导卫生资源向全民健康引导卫生资源向全民健康保险的方向增长保险的方向增长n全球团结及共同学习全球团结及共同学习Reference:World Health 2008 Report改善基层医疗品质确立社区
10、守门人地位作用兼谈功能社区的服务基层医疗以往的经验与当前改革重点基层医疗以往的经验与当前改革重点n实施基层医疗的早期尝试实施基层医疗的早期尝试n基层医疗作为医院的对立基层医疗作为医院的对立物而存在物而存在n基层医疗服务廉价，投资基层医疗服务廉价，投资不高不高n当前基层医疗改革重点当前基层医疗改革重点n基层医疗协调各级卫生部基层医疗协调各级卫生部门对需求进行综合应对门对需求进行综合应对n基层医疗并不廉价；它需基层医疗并不廉价；它需要大量投资，但其投资效要大量投资，但其投资效益高于其它替代方案益高于其它替代方案Reference:World Health 2008 Report改善基层医疗品质确立
11、社区守门人地位作用兼谈功能社区的服务 生活方式管理生活方式管理疾病筛查疾病筛查慢性病随访管理慢性病随访管理并发症发现并发症发现/转诊前处理转诊前处理出院后康复出院后康复卫生保健系统的卫生保健系统的-基础基础-门户门户疾病确诊疾病确诊治疗方案确定治疗方案确定疑难重症救治疑难重症救治医院医院 社区社区基层医疗是实现人人健康目标的基础基层医疗是实现人人健康目标的基础改善基层医疗品质确立社区守门人地位作用兼谈功能社区的服务世界卫生报告世界卫生报告2008基层医疗改革的四套措施基层医疗改革的四套措施全民保险的改革全民保险的改革改革措施将确保卫生系统改革措施将确保卫生系统有助于提高卫生公平性、社会公正有助
12、于提高卫生公平性、社会公正并并消除排斥，向消除排斥，向普遍获得卫生保健和社会健康保障普遍获得卫生保健和社会健康保障的方向迈进的方向迈进服务提供的改革服务提供的改革改革措施将重新组织卫生服务的提供，即改革措施将重新组织卫生服务的提供，即以人们的需求和期望以人们的需求和期望为中心，使改革措施更符合和更好地应对社会变迁，为中心，使改革措施更符合和更好地应对社会变迁，同时取得同时取得更佳产出更佳产出公共政策的改革公共政策的改革改革措施将通过改革措施将通过整合公共卫生行动和基层医疗保健以及探寻促整合公共卫生行动和基层医疗保健以及探寻促进各部门发展的良好公共政策来维护保证社区健康进各部门发展的良好公共政策
13、来维护保证社区健康领导力的改革领导力的改革改革措施将以复杂的现代卫生系统所要求的改革措施将以复杂的现代卫生系统所要求的全面性、参与式及全面性、参与式及基于谈判的领导风格基于谈判的领导风格取代以往一方面政府过度指挥与控制，另取代以往一方面政府过度指挥与控制，另一方面又放任自由的领导状态一方面又放任自由的领导状态改善基层医疗品质确立社区守门人地位作用兼谈功能社区的服务相互配套相互配套缺一不可缺一不可改善基层医疗品质确立社区守门人地位作用兼谈功能社区的服务n将人民置于卫生保健的核心，酌情采用注重在地方或将人民置于卫生保健的核心，酌情采用注重在地方或地区级提供包括健康促进、疾病预防、治疗和姑息治地区级
14、提供包括健康促进、疾病预防、治疗和姑息治疗并根据需求与其它各级治疗进行综合和协调的服务疗并根据需求与其它各级治疗进行综合和协调的服务模式，同时确保有效地转院接受二级和三级诊疗；模式，同时确保有效地转院接受二级和三级诊疗；n以人为本（全面应对民众卫生需求）以人为本（全面应对民众卫生需求）n注重在地区级以内提供服务注重在地区级以内提供服务n提供一体化基本卫生服务提供一体化基本卫生服务n必要时向二、三级医疗转诊（协调服务）必要时向二、三级医疗转诊（协调服务）2009年世界卫生大会对年世界卫生大会对成员国的呼吁成员国的呼吁（摘）（摘）社区卫生社区卫生服务模式服务模式改善基层医疗品质确立社区守门人地位作
15、用兼谈功能社区的服务n培训和留住足够数目的能够开展跨学科工作的卫生工培训和留住足够数目的能够开展跨学科工作的卫生工作人员，包括基层医疗护士、助产师、相关卫生专业作人员，包括基层医疗护士、助产师、相关卫生专业人员和家庭医生，并与非专业社区卫生工作者合作，人员和家庭医生，并与非专业社区卫生工作者合作，以便有效满足人们的卫生需求；以便有效满足人们的卫生需求；n工作人员数量足够工作人员数量足够n培训到位，待遇好能留住人培训到位，待遇好能留住人n有跨学科工作能力有跨学科工作能力n家庭医生团队结构家庭医生团队结构n与业外社区工作者合作与业外社区工作者合作2009年世界卫生大会对成员国的呼吁年世界卫生大会对
16、成员国的呼吁（摘）（摘）队伍建设是队伍建设是关键关键改善基层医疗品质确立社区守门人地位作用兼谈功能社区的服务n发展并加强与基层医疗有关的卫生信息和监发展并加强与基层医疗有关的卫生信息和监测系统，促进实行以证据为基础的政策和规测系统，促进实行以证据为基础的政策和规划并对其进行评估；划并对其进行评估；n发展卫生信息和监测系统发展卫生信息和监测系统n循证决策循证决策n以数据以数据(结果结果)评估政策评估政策/规划规划2009年世界卫生大会对成员国的呼吁年世界卫生大会对成员国的呼吁（摘）（摘）信息系统为信息系统为保证保证改善基层医疗品质确立社区守门人地位作用兼谈功能社区的服务二、社区卫生服务与全科二、
17、社区卫生服务与全科医学的特性医学的特性改善基层医疗品质确立社区守门人地位作用兼谈功能社区的服务n健康面临多种危险因素健康面临多种危险因素n服务面向多元化需求（人群构成复杂）服务面向多元化需求（人群构成复杂）n工作内容涉及多个领域工作内容涉及多个领域n服务团队来自多个学科服务团队来自多个学科改善基层医疗品质确立社区守门人地位作用兼谈功能社区的服务一体化：一体化：integration(将多种因素综合将多种因素综合/整合为一个系统）整合为一个系统）如如 n生物生物-心理心理-社会社会-环境一体化（健康观）环境一体化（健康观）n健康健康-疾病管理一体化疾病管理一体化n个体个体-群体服务一体化群体服务
18、一体化n负责式负责式-合作式管理一体化合作式管理一体化改善基层医疗品质确立社区守门人地位作用兼谈功能社区的服务n环境因素：污染环境因素：污染/密闭密闭n心理因素：压力心理因素：压力/抑郁抑郁n饮食因素：营养饮食因素：营养/烟酒烟酒n运动运动/姿势因素：久坐姿势因素：久坐/少动少动n医疗保健因素：不用医疗保健因素：不用/过多过多改善基层医疗品质确立社区守门人地位作用兼谈功能社区的服务案例案例 男性男性54岁，干部，岁，干部，3年内患脑卒中年内患脑卒中2次，并发现次，并发现糖尿病。目前轻度偏瘫，提前退休。糖尿病。目前轻度偏瘫，提前退休。纳入糖尿病管理半年，规律随访，按时服药，纳入糖尿病管理半年，规
19、律随访，按时服药，并接受了有关健康教育。目前空腹血糖并接受了有关健康教育。目前空腹血糖 9 16 mmol/L，血压，血压140 90mmHg。问：需要考虑哪些问题？问：需要考虑哪些问题？重点何在？重点何在？改善基层医疗品质确立社区守门人地位作用兼谈功能社区的服务社区抑郁症筛检工具社区抑郁症筛检工具除了抑郁量表外，可顺便询问：除了抑郁量表外，可顺便询问：n 你心情怎么样？你觉得快乐吗？你心情怎么样？你觉得快乐吗？n 你是否常常感觉心情悲伤或压抑？你是否常常感觉心情悲伤或压抑？（耶鲁大学，（耶鲁大学，19991999）（可加：为此你希望找人帮忙吗？）（可加：为此你希望找人帮忙吗？）改善基层医疗品
20、质确立社区守门人地位作用兼谈功能社区的服务 临床医学临床医学 预防医学预防医学 心理行为心理行为 康复医学康复医学 社会科学社会科学 健康教育健康教育 卫生经济卫生经济 改善基层医疗品质确立社区守门人地位作用兼谈功能社区的服务(二二)健康健康-疾病管理一体化：疾病管理一体化：人生三阶段：人生三阶段：n人生准备阶段人生准备阶段n人生保护阶段人生保护阶段n人生质量阶段人生质量阶段疾病三阶段：疾病三阶段：n未病未病 一级预防一级预防n病初病初 二级预防二级预防n病后病后 三级预防三级预防改善基层医疗品质确立社区守门人地位作用兼谈功能社区的服务来源：来源：WHO/NMH/NPH/ALC,2001改善基
21、层医疗品质确立社区守门人地位作用兼谈功能社区的服务慢性病特点慢性病特点 预防难（无特效免疫药）预防难（无特效免疫药）病程长（会伴随终生）病程长（会伴随终生）与生活与生活/工作方式密切相关工作方式密切相关伴发合并症，可危及生命伴发合并症，可危及生命自发就诊可导致严重后果自发就诊可导致严重后果对策对策 主动主动/系统系统/长长期管理期管理慢 性 病 病 人慢 性 病 病 人/高危人群高危人群改善基层医疗品质确立社区守门人地位作用兼谈功能社区的服务n阶段：阶段：n着眼点：着眼点：改善基层医疗品质确立社区守门人地位作用兼谈功能社区的服务全科医师的视角全科医师的视角n以人为本以人为本 关注人胜于疾病关注
22、人胜于疾病n以健康为中心以健康为中心 时时保护促进健康时时保护促进健康n问题为导向的诊疗模式问题为导向的诊疗模式 接诊中发现接诊中发现确认解决健康问题（不仅是疾病）确认解决健康问题（不仅是疾病）改善基层医疗品质确立社区守门人地位作用兼谈功能社区的服务 女性女性4040岁，父死于心梗，母岁，父死于心梗，母高血压，兄又心梗，自疑高血压，兄又心梗，自疑“冠心病家族冠心病家族”，担心本人，担心本人及儿子也必然心梗及儿子也必然心梗专科医生专科医生-系统检查后系统检查后:“目前目前无冠心病无冠心病,今后定期复查今后定期复查”全科医生全科医生-?（解释（解释“共同生活方式共同生活方式”危险危险大于遗传；制订
23、实施危险因大于遗传；制订实施危险因素干预计划；规律随访）素干预计划；规律随访）改善基层医疗品质确立社区守门人地位作用兼谈功能社区的服务疾病疾病/治疗医学治疗医学 vs vs 健康健康/照顾医学照顾医学 大医院（专科）大医院（专科）目目 标：标：疾病疾病疾病医学：疾病医学：病因病理病位病因病理病位 +程度程度治疗医学：治疗医学：对因对因 对症对症干预原则：干预原则：救治救治/有创有创重点手段：重点手段：高科技高科技 （现代仪器设备（现代仪器设备）社区（全科）社区（全科）目目 标：标：健康健康健康医学：健康医学：危险因素危险因素/发展趋势发展趋势 +程度程度照顾医学：照顾医学：祛除危险因素祛除危险
24、因素 调动积极因素调动积极因素干预原则：干预原则：调适调适/无创无创重点手段：重点手段：适宜技术适宜技术 （咨询教育指导）（咨询教育指导）改善基层医疗品质确立社区守门人地位作用兼谈功能社区的服务n危险因素控制危险因素控制 n早期筛查发现早期筛查发现n全面评估管理全面评估管理n关键指标达标关键指标达标n合并症管理合并症管理n生活质量改善生活质量改善问题：问题：高血压高血压/糖尿病人随访时，听诊器用来检查什么部位？糖尿病人随访时，听诊器用来检查什么部位？改善基层医疗品质确立社区守门人地位作用兼谈功能社区的服务改善基层医疗品质确立社区守门人地位作用兼谈功能社区的服务所有中风所有中风100%出血性出血
25、性15%缺血性缺血性85%血栓形成性血栓形成性20%栓塞性栓塞性65%颈动脉颈动脉22%心脏源性心脏源性33%原因不明原因不明10%3/41/3改善基层医疗品质确立社区守门人地位作用兼谈功能社区的服务改善基层医疗品质确立社区守门人地位作用兼谈功能社区的服务改善基层医疗品质确立社区守门人地位作用兼谈功能社区的服务改善基层医疗品质确立社区守门人地位作用兼谈功能社区的服务改善基层医疗品质确立社区守门人地位作用兼谈功能社区的服务(三三)个体个体-群体服务一体化群体服务一体化以家庭为单位以家庭为单位/以社区为基础以社区为基础 个体个体-群体互动群体互动 生物生物-心理心理-社会社会-环境因素交错环境因素
26、交错改善基层医疗品质确立社区守门人地位作用兼谈功能社区的服务社区社区(community)(费孝通费孝通)社区是若干社会群体社区是若干社会群体(家庭、氏族家庭、氏族)或社会组织或社会组织(机关、团体机关、团体)聚集在某一地聚集在某一地域里所形成的一个生活上相互关联的大域里所形成的一个生活上相互关联的大集体集体首要因素：地域？首要因素：地域？人群？人群？改善基层医疗品质确立社区守门人地位作用兼谈功能社区的服务健康问题较多的人群健康问题较多的人群 年龄年龄/性别性别n老年人老年人n中年人！中年人！n青年人？青年人？n儿童？儿童？n男性？男性？n女性？女性？职业职业n白领白领/金领金领n农民？农民？
27、n工人？工人？n司机？司机？n教师？教师？n银行职员？银行职员？n尽人皆危尽人皆危改善基层医疗品质确立社区守门人地位作用兼谈功能社区的服务*考虑就医概率考虑就医概率*调查群体背景调查群体背景*计划计划-实施社区干预实施社区干预个体问题个体问题 群体问题群体问题个体服务个体服务 群体服务群体服务个体责任个体责任 群体责任群体责任改善基层医疗品质确立社区守门人地位作用兼谈功能社区的服务功能社区：群体健康管理功能社区：群体健康管理n 员工健康的筛选及评估员工健康的筛选及评估n 对评估结果进行分析并进行人群分类对评估结果进行分析并进行人群分类n 实行目标人群的干预措施实行目标人群的干预措施n 周期性的
28、随访评估周期性的随访评估成本成本-效果效果/效益好于居住社效益好于居住社区区改善基层医疗品质确立社区守门人地位作用兼谈功能社区的服务（四）负责式（四）负责式-合作式管理一体化合作式管理一体化n医患关系相对固定：医患关系相对固定：“责任医生责任医生”；“注册病人注册病人”n熟悉、信任、伙伴熟悉、信任、伙伴-盟友（医患一体）盟友（医患一体）n以团队形式提供一体化服务以团队形式提供一体化服务改善基层医疗品质确立社区守门人地位作用兼谈功能社区的服务GP责任医师的日常服务工具责任医师的日常服务工具n熟悉对象（环境、概率、病史、危险因素）熟悉对象（环境、概率、病史、危险因素）n连续服务（时间是诊断工具）连
29、续服务（时间是诊断工具）n基础技能基础技能+适当转诊适当转诊n针对性干预针对性干预 （多种方式，资源利用充分，可及性好）（多种方式，资源利用充分，可及性好）改善基层医疗品质确立社区守门人地位作用兼谈功能社区的服务美国家庭医师诊所美国家庭医师诊所-新病人接诊新病人接诊nEpisodic Care,Problem oriented:10-15 min.偶发性疾病的处理，以问题为导向偶发性疾病的处理，以问题为导向:10-15分钟分钟nComprehensive:30 minutes 全面性照顾：全面性照顾：30分钟（随后约诊）分钟（随后约诊）qComplete History 完整的病史（健康史）完
30、整的病史（健康史）qComplete PE 完整的体格检查完整的体格检查qPreventive Care/Wellness 预防性照顾预防性照顾/健康指导健康指导成为成为注册注册病人病人改善基层医疗品质确立社区守门人地位作用兼谈功能社区的服务美国家庭医师诊所美国家庭医师诊所-注册病人接诊注册病人接诊nEpisodic Care,Problem oriented.偶发性问题的照顾偶发性问题的照顾以问题为导向以问题为导向qEach patient examine:每个病人都要检查每个病人都要检查nBP,Temp,Pulse,Resp.血压，体温，脉搏，呼吸血压，体温，脉搏，呼吸nHEENT,Nec
31、k,Chest,Heart,Abd,头，眼，耳鼻喉，颈，胸，心脏，腹部头，眼，耳鼻喉，颈，胸，心脏，腹部 Extremity motion/edema,Feet 肢体活动度肢体活动度/水肿，足部水肿，足部改善基层医疗品质确立社区守门人地位作用兼谈功能社区的服务qOngoing care from visit to visit:连续性照顾连续性照顾nDiabetes 糖尿病糖尿病nWeight/diet 体重体重/饮食控制饮食控制nHTN 高血压高血压nSmoking 吸烟吸烟nDepression 抑郁抑郁nChronic Pain 慢性疼痛慢性疼痛nCOPD 慢阻肺慢阻肺nUrinary,M
32、enstrual,Sexual function 泌尿、月经、性功能问题泌尿、月经、性功能问题美国家庭医师诊所美国家庭医师诊所-注册病人接诊注册病人接诊改善基层医疗品质确立社区守门人地位作用兼谈功能社区的服务nComprehensive Care 综合性照顾综合性照顾nAnnual Physical Examination 年度体检年度体检qEKG if indicated有指征时做心电图有指征时做心电图qLabs实验室检查实验室检查qPelvic Exam盆腔检查盆腔检查qRectal/Prostate Exam直肠直肠/前列腺检查前列腺检查qSkin Observation皮肤观察皮肤观察
33、美国家庭医师诊所美国家庭医师诊所-注册病人接诊注册病人接诊改善基层医疗品质确立社区守门人地位作用兼谈功能社区的服务基层诊疗工具：基层诊疗工具：-诊查工具的正确使用诊查工具的正确使用改善基层医疗品质确立社区守门人地位作用兼谈功能社区的服务案例：案例：42岁女性，阵发性心房纤颤已岁女性，阵发性心房纤颤已10年，曾在某年，曾在某专科医院住院做过详细的心脏科检查，未找出专科医院住院做过详细的心脏科检查，未找出病因，出院诊断为特发性房颤。此次病人来诊病因，出院诊断为特发性房颤。此次病人来诊时未发房颤，心律齐，无杂音，心率时未发房颤，心律齐，无杂音，心率110/分。问分。问她是否觉心慌？答：不心慌。查：无
34、突眼，甲她是否觉心慌？答：不心慌。查：无突眼，甲状腺无肿大，手无震颤，但让病人屏气时仔细状腺无肿大，手无震颤，但让病人屏气时仔细听诊甲状腺，发现左叶有轻微杂音。遂拟诊甲听诊甲状腺，发现左叶有轻微杂音。遂拟诊甲亢。亢。后到医院查后到医院查T3、T4、TSH，得到证实。，得到证实。改善基层医疗品质确立社区守门人地位作用兼谈功能社区的服务n最常见房颤最常见房颤病因病因：甲甲 亢亢风心病风心病冠心病冠心病心肌退行性变心肌退行性变年轻年轻心脏无杂音心脏无杂音10%10%原因不明房颤由甲亢引起！原因不明房颤由甲亢引起！虽未发现体虽未发现体征，但心率征，但心率110/分无心分无心悸感，提示悸感，提示平日心率
35、快平日心率快（已习惯）（已习惯）甲亢？甲亢？!带着怀疑查带着怀疑查甲状腺杂音甲状腺杂音 特异性检查特异性检查（T3/T4/TSH）确诊！确诊！改善基层医疗品质确立社区守门人地位作用兼谈功能社区的服务全科医师的负责式转诊全科医师的负责式转诊1，以高技术手段弥补社区不足，以高技术手段弥补社区不足2，借鉴专科思路共同管好病人，借鉴专科思路共同管好病人改善基层医疗品质确立社区守门人地位作用兼谈功能社区的服务头晕，左臂血压为什么低？头晕，左臂血压为什么低？n50岁女性，经常头晕岁女性，经常头晕（左乳腺癌术后放疗史）（左乳腺癌术后放疗史）n血压血压110/70，心率，心率76/分，齐，无杂音分，齐，无杂音
36、医院诊断：脑供血不足（药物治疗无效）医院诊断：脑供血不足（药物治疗无效）n血压血压110/70（右）（右），70/50（左）（左）心率心率76/分，齐，无杂音分，齐，无杂音n专家会诊，专家会诊，听诊听诊左锁骨下动脉及左颈总、颈左锁骨下动脉及左颈总、颈外动脉发现外动脉发现级杂音级杂音，放射到左侧颞部及耳，放射到左侧颞部及耳后后n血管多普勒证实血管分叉处高度狭窄血管多普勒证实血管分叉处高度狭窄n手术治疗（支架手术治疗（支架/内膜剥脱）内膜剥脱）改善基层医疗品质确立社区守门人地位作用兼谈功能社区的服务锁骨下锁骨下动脉及动脉及颈总、颈总、颈外动颈外动脉脉级级杂音杂音血管血管多发性大动脉炎多发性大动脉炎
37、闭塞性动脉硬化闭塞性动脉硬化血栓闭塞性脉管炎血栓闭塞性脉管炎放射性血管损伤放射性血管损伤左乳腺癌术后乳腺及纵隔放疗引左乳腺癌术后乳腺及纵隔放疗引起血管和淋巴管受损，发生瘢痕起血管和淋巴管受损，发生瘢痕或血栓形成，继发管腔狭窄或血栓形成，继发管腔狭窄病变病变改善基层医疗品质确立社区守门人地位作用兼谈功能社区的服务 医生应有能力首先使用物理诊断技能，医生应有能力首先使用物理诊断技能，充分依靠望、触、叩、听的基本功，做出初充分依靠望、触、叩、听的基本功，做出初步判断，而把特殊检查手段作为诊断的客观步判断，而把特殊检查手段作为诊断的客观证据。证据。一个合格的医生应能依靠询问病史、一个合格的医生应能依靠
38、询问病史、查体和必要的常规检查对查体和必要的常规检查对60%-70%60%-70%的病做出的病做出诊断诊断改善基层医疗品质确立社区守门人地位作用兼谈功能社区的服务目的？目的？改善基层医疗品质确立社区守门人地位作用兼谈功能社区的服务三、功能社区的健康三、功能社区的健康管理服务管理服务 成本效果成本效果/效益最好的服务效益最好的服务 人数多，问题多，可干预人数多，问题多，可干预 数据易得，群体效应突出数据易得，群体效应突出改善基层医疗品质确立社区守门人地位作用兼谈功能社区的服务n婴幼儿行为习惯婴幼儿行为习惯小学生意外伤害小学生意外伤害教育？教育？防身训练？防身训练？脂肪肝脂肪肝/痛风痛风“食技食技
39、”培训？培训？焦虑焦虑/抑郁者抑郁者压力管理？压力管理？老年痴呆老年痴呆早期评价早期评价/干预？干预？长期照护？长期照护？改善基层医疗品质确立社区守门人地位作用兼谈功能社区的服务“健康的四大基石健康的四大基石”（1992年，年，WHO维多利亚宣言维多利亚宣言）n合理膳食合理膳食n适量运动适量运动n戒烟限酒戒烟限酒n心理平衡心理平衡管住你的嘴管住你的嘴迈开你的腿迈开你的腿远离烟和酒远离烟和酒健康快乐随健康快乐随改善基层医疗品质确立社区守门人地位作用兼谈功能社区的服务采用健康四大基石的要求，可使：采用健康四大基石的要求，可使：高血压下降高血压下降55%55%脑中风、冠心病下降脑中风、冠心病下降75
40、%75%糖尿病减少糖尿病减少50%50%肿瘤减少肿瘤减少1/31/3与天性相悖！与天性相悖！侥幸心理！侥幸心理！改善基层医疗品质确立社区守门人地位作用兼谈功能社区的服务需要为基础需要为基础 发现潜在市场发现潜在市场需求为导向需求为导向 培育现实市场培育现实市场改善基层医疗品质确立社区守门人地位作用兼谈功能社区的服务改善基层医疗品质确立社区守门人地位作用兼谈功能社区的服务代谢综合征：代谢综合征：肥胖肥胖/高血压高血压/高血脂高血脂/高血糖高血糖/高血尿酸高血尿酸n患者患者（3-5项指标；中老年）项指标；中老年）（患病率（患病率14-16%14-16%；未来；未来7 7年中死亡年中死亡1/81/8
41、）n危险人群危险人群(后备军后备军)（1-2项指标；青中年）项指标；青中年）（生活方式重塑（生活方式重塑 干预一年可干预一年可 50%发病风险）发病风险）%？重视重视？后果后果？！改善基层医疗品质确立社区守门人地位作用兼谈功能社区的服务n年轻人发生心梗多见于一向年轻人发生心梗多见于一向“健康健康”者，且者，且发病前毫无先兆发病前毫无先兆 自觉身体好，警惕性不高；心脏从无缺血，自觉身体好，警惕性不高；心脏从无缺血，冠状动脉没有代偿性侧支血管形成，一旦发冠状动脉没有代偿性侧支血管形成，一旦发生痉挛，心肌立即处于高度缺血状态生痉挛，心肌立即处于高度缺血状态 梗梗死死 无病而麻痹大意无病而麻痹大意 可
42、致大可致大问题！问题！改善基层医疗品质确立社区守门人地位作用兼谈功能社区的服务乳腺乳腺/阴道阴道/子宫子宫n行为行为 文胸文胸 /过度清洁过度清洁 /护垫护垫 /坐姿坐姿n压力压力 内分泌失调内分泌失调肝肝主疏泄主疏泄改善基层医疗品质确立社区守门人地位作用兼谈功能社区的服务配偶死亡配偶死亡 100100离婚离婚 7373分居分居 6565亲密家属死亡亲密家属死亡 6363入狱入狱 6363较重伤病较重伤病 5353结婚结婚 5050被开除被开除 4747退休退休 4545家人生大病家人生大病 4444怀孕怀孕 4040新成员加入新成员加入 3939性功能障碍性功能障碍 3939工作调动工作调动
43、 3939经济状况经济状况 较大变化较大变化 3838好友死亡好友死亡 3737与配偶大吵与配偶大吵 3535贷款贷款11万元万元 3131子女离家子女离家 2929姻亲矛盾姻亲矛盾 2929个人较大成功个人较大成功 2828开始开始/停止上学停止上学 2626生活条件大变化生活条件大变化 2525与上司矛盾与上司矛盾 2323搬家搬家 2020睡眠习惯变化睡眠习惯变化 1616家庭聚会变化家庭聚会变化 1515饮食习惯的饮食习惯的 较大变化较大变化 1515放假放假 1313轻微违法行为轻微违法行为 1111改善基层医疗品质确立社区守门人地位作用兼谈功能社区的服务男性女性谁严重？男性女性谁严
44、重？从谁的问题做起？从谁的问题做起？改善基层医疗品质确立社区守门人地位作用兼谈功能社区的服务n牙周病牙周病n过敏性鼻炎过敏性鼻炎n慢性咽炎慢性咽炎n干眼症干眼症心血管心血管/脑脑/胃肠胃肠/呼吸呼吸/免疫系统等免疫系统等患病患病改善基层医疗品质确立社区守门人地位作用兼谈功能社区的服务n颈椎颈椎n腰椎间盘腰椎间盘n手腕手腕n膝关节膝关节n骨质疏松骨质疏松改善基层医疗品质确立社区守门人地位作用兼谈功能社区的服务把你的计划变成他人的目标把你的计划变成他人的目标改善基层医疗品质确立社区守门人地位作用兼谈功能社区的服务健康教育技术健康教育技术最关键环节最关键环节讲课？讲课？n发现问题（需要发现问题（需要
45、/需求）需求）n评价误区评价误区n列举教育要点列举教育要点n结合特色案例结合特色案例n组织课程（或谈话）组织课程（或谈话）n强调互动强调互动n评价知评价知-信信-行（时间行（时间?）n继续寻找问题继续寻找问题循环往复循环往复缺一不可缺一不可改善基层医疗品质确立社区守门人地位作用兼谈功能社区的服务保险系统保险系统GP1一千人一千人GP2二千人二千人GP3三千人三千人医院医院1 1医院医院2 2GP4五百人五百人Capitation 按人头预付式付费按人头预付式付费改善基层医疗品质确立社区守门人地位作用兼谈功能社区的服务CHS报销比例增加报销比例增加 支持门诊支持门诊/家庭服务家庭服务 支持基本药
46、物支持基本药物 支持慢病管理支持慢病管理/健康体检健康体检capitationGP守门守门统合资源统合资源民众民众-医生医生-医保共赢医保共赢卫生资源效益提高卫生资源效益提高改善基层医疗品质确立社区守门人地位作用兼谈功能社区的服务n支持条件支持条件岗位确定，待遇提高岗位确定，待遇提高（政府（政府/医保）医保）角色定位角色定位（考核）（考核）专业培训专业培训（基地（基地/带教）带教）实践中学习实践中学习（兴趣能力条件）（兴趣能力条件）品质管理品质管理（行业（行业/医政医政/法律）法律）行业管理行业管理和谐和谐/可持续发展可持续发展2022-8-3改善基层医疗品质确立社区守门人地位作用兼谈功能社区的服务
