1、急性左心衰的X线诊断皖北煤电集团总医院百善矿医院王志清一：概念急性心力衰竭是指由于急性心脏病变引起的排量显著、急骤降低导致组织灌注不足和急性淤血综合征。临床上以急性左心衰（肺水肿）为常见。二、病因:心脏解剖或功能的突发异常，使心排血量急剧降低和肺静脉压突然升高均可发生急性左心衰竭。常见的病因有：1、急性弥漫性心肌损害 如广泛性心肌梗死，急性弥漫性心肌炎。2、急性心脏负荷增高（1）急性左室后负荷增高：如急进性高血压病、高血压危象、严重的主动脉瓣狭窄。（2）急性左室前负荷增高：，如输液过多过快、急性主动脉瓣反流、急性乳头肌功能不全或断裂等。3、诱因 快速心率失常、感染、劳累、情绪激动等。三、主要的
2、病理生理基础：心脏收缩力突然严重减弱，或左室瓣膜急性反流，心排血量急剧减少，左室舒张末压（LVEDP）迅速升高，肺静脉回流不畅。由于肺静脉压快速升高，肺毛细血管压随之升高使血管内液体渗入到肺间质和肺泡内形成急性肺水肿。肺水肿早期可因交感神经激活，血压可升高，但随着病情持续进展，血管反应减弱，血压逐步下降。四、临床表现：1、症状：（缺氧、渗出）突发严重呼吸困难，呼吸频率常达每分钟30-40次，强迫坐位、面色灰白、发绀、大汗、烦躁，同时频繁咳嗽，咳粉红色泡沫状痰。患者可有频死感，严重者可因脑缺氧而致神志模糊。2、体征：发病开始可有一过性血压升高，病情如不缓解，血压可持续下降直至休克。听诊时两肺满布
3、湿性啰音和哮鸣音，心尖部第一心音减弱，频率快，有时肺部啰音可将心音遮盖，同时有舒张早期第三心音而构成奔马律，肺动脉瓣第二心音亢进。五、主要X线表现：1、心脏扩大；2、肺静脉扩张和肺瘀血；3、间质性或肺泡性肺水肿；4、胸膜水肿和胸腔积液；5、动态变化快。注意：1-4条征象在同一患者可同时存在！六、X线表现分析：1、对病理生理演变过程反映：2、心脏扩大：主要为左心室和左心房的增大。心影增大程度，取决于原来心血管病的程度。如心肌病心衰时 可明显增大，而冠心病心衰时 增大不及 前者。3、肺静脉扩张和肺瘀血 由于肺静脉压力升高，双肺静脉从扩张到肺瘀血和血流再 分布；表现为肺血管纹理增多，边缘模糊，上肺野
4、血管扩张，下肺野血管变细，是早期左心衰的可靠证据。4、间质性肺水肿：静脉压力升高到一定程度后，毛细血管内液体渗入到肺间质内，引起间质性肺水肿。其产生于肺泡性肺水肿之前。部分病例未出现明显临床症状时，已先出现以下一种或多种x线征象:1)肺纹理增强，肺门密度增高，结构模糊；轴位支气管壁厚大于1mm(正常1mm以下），称为“袖口征”；为水肿液渗入到血管支气管周围间质内“袖口征”；2）kerley 线（间隔线），有线、线和C线；B线最常见，多为两侧肋膈角区与胸膜垂直的致密线条影，长约23c，宽约0.51.0mm；A线少见，分布于肺中央区，宽如B线，长约56cm。C线分布于中下肺野，呈网格状,以薄层CT
5、显示清晰；kerley 线是由于小叶间隔增厚所致，是肺瘀血发展到间质性肺水肿的可靠征象。3)肺野透亮度普遍降低呈蒙纱状，是毛细血管充血和液体贮积间质所致 5、肺泡性肺水肿：通常根据X线分布和形态分为典型的中央型、不典型的弥漫型和局限型3种。（1）中央型肺水肿：两侧肺门向肺野呈放射状对称地分布密度增高影，其密度以肺门区最深，向外逐渐变淡，肺野边缘宽约23cm之外带、肺尖和肺底一般保持清晰；称之为“蝴蝶状”。（2）弥漫型肺水肿：密度增高影两肺分布，但分布不对称、密度不等、边缘模糊。而分布仍位于肺野内中带。（3）局限型肺水肿：上述密度增高影局限于一个肺叶，往往见于右侧。有人认为与左心增大压迫左肺动脉
6、和患者喜欢右侧卧位相关。而所选病例患者喜欢左侧卧位。6、胸膜水肿和胸腔积液：（1）叶间裂增宽，宽度超过1mm；7、动态观察 适当治疗后，X线表现可于短期内（一般不超过3天）可完全消失。另一例比较。8、鉴别诊断：1）双肺炎症 一般心影不大，抗炎治疗后吸收好转慢于本病通常（710天）；临床急性起病、发热、血像高等。（2）胶原性疾病 如系统性红斑狼疮侵及心包、胸膜和肺组织亦可出现类似于左心衰的x线表现，即心影增大、两肺密度增高影和胸腔积液，需结合临床和实验室检查方可正确诊断。七、x线检查对左心衰的诊断价值 1、提供早期诊断依据 许多患者肺瘀血和间质性肺水肿的X线表现早于 临床 表现，可为临床疑似左心衰病例提供早期诊断依据。2、了解衰竭的程度 根据所处的肺静脉高压、间质性肺水肿、肺泡性肺水肿的不同阶段和肺水肿的范围，了解衰竭的程度。3、提供动态信息 动态观察，为病情的发展或改善提供诊断依据。4、有助于鉴别诊断 为肺源性呼吸困难与心源性呼吸困难的鉴别诊断提供影像学依据。急性左心衰主要X线表现为：1、心脏扩大；2、肺静脉扩张和肺瘀血；3、间质性或肺泡性肺水肿；4、胸膜水肿和胸腔积液；5、动态变化快。6、本病X线应与肺炎、系统性红斑狼疮等疾病相鉴 总结谢谢大家
