1、急救医学急救医学总论总论院内一体化救治体系急救医学急救医学u急诊医学u重症医学院内一体化救治体系院内一体化救治体系医院综合救治水平的体现医院综合救治水平的体现u急诊室急诊室：注重抢救室，是急诊科前沿阵地，强调急救 时效性。uICUICU：保证危重病人后续综合救治，强调救治成功率。概论概论心肺脑复苏(Cardiac Pulmonary Cerebral Resuscitation CPCR)指心搏、呼吸骤停和意识丧失的意外情况发生时，迅速有效的予以人工呼吸与心脏按压，在呼吸循环建立的同时，积极保护大脑，最终使大脑功能完全恢复等系列复苏过程。心脏骤停(Cardiac arrest)指在未能估计到的
2、时间内，心脏突然停跳，病人是“临床死亡”状态，经积极抢救治疗有可能复苏成功。心脏停搏 指在慢性疾病的状态下，心脏发生停搏。这是疾病发生的必然结果，病人的“生物死亡”是无法挽救的。心肺脑复苏无意义。病因病因 心源性心源性 非心源性非心源性 冠状动脉疾病冠状动脉疾病 神经系统异常神经系统异常 心肌炎心肌炎 中毒、电击等中毒、电击等 肥厚性心肌病肥厚性心肌病 严重的电解质紊乱严重的电解质紊乱 马凡氏综合症马凡氏综合症梅毒性主动脉炎梅毒性主动脉炎主动脉夹层动脉瘤主动脉夹层动脉瘤Q-T间期延长综合征间期延长综合征预激综合症预激综合症 临床表现临床表现Nervous system 突然意识丧失。一般情况下
3、，心跳停止10-15s后意识丧失、30-40s后瞳孔散大、5min后大脑皮层发生不可逆的损害。Respiratory system 呼吸运动停止或点头样、叹息样呼吸。皮肤粘膜紫绀或苍白，大动脉 搏动消失，无心音，血压测不出Circulation system 心电监护心电监护l室颤l无脉性室速l无脉性电活动（电-机械分离）l心室停搏 诊断诊断v神志丧失v大动脉搏动消失v呼吸停止，大小便失禁v瞳孔散大、固定vECG心室颤动、无脉性室速、无脉性电活动或心室停搏 注意：禁忌总反复听诊，或ECG诊断，会延误抢救时间。心脏骤停的病理生理改变心脏骤停的病理生理改变机体代谢失衡：主要表现酸中毒，缺机体代谢失
4、衡：主要表现酸中毒，缺O2 心脏骤停心脏骤停呼吸停止呼吸停止PaO26分钟开始复苏 4%可被救活10分钟开始复苏 可能性低2010美国心脏协会（AHA）心肺复苏（CPR)及心血管急救(ECC)指南l将心脏骤停患者的生存链由2005年的四早生存链改为五个链环：一.早期识别与呼叫二.早期心肺复苏三.早期除颤/复律四.早期有效的高级生命支持五.心脏骤停后的综合管理-新增环节一一.早期识别与呼叫早期识别与呼叫l识别：三无l呼叫急救系统：1.立即高声呼唤其他人帮助救人2.尽快拨打急救电话1203.如现场只有一个抢救者，则先进行1分钟的现场心肺复苏后，再联系求救。及早识别并启动应急反应系统：及早识别并启动
5、应急反应系统：20152015（更新）（更新）：一旦发现患者没有反应，医护人员必须立即就近呼救，但在现实情况中，医护人员应继续同时检查呼吸和脉搏，然后再启动应急反应系统（或请求支援）。20102010（旧）（旧）：医务人员在查看患者呼吸是否消失或呼吸是否正常时，也应检查反应。二二.早期心肺复苏早期心肺复苏l2010年指南心肺复苏操作顺序发生了变化，由A-B-C改为C-A-B，即：（一）C(compression)胸外按压（二）A(airway)开放气道（三）B(breathing)人工呼吸（一）胸外按压l体位：患者应仰卧于硬板床上。l术者左手掌根部置于病人胸骨中下1/3交界处。l右手交叉在左手
6、背上，肘关节伸直，借助身体重力下压。压下与松开的时间基本相等。l每次抬起时，掌根不要离开原位。胸外按压速率胸外按压速率 ：100 100 至至 120/120/minmin20152015（更新）（更新）：对于心脏骤停的成年患者，施救者以每分钟100至120次的速率进行胸外按压较为合理。20102010（旧）（旧）：非专业施救者和医务人员以每分钟至少 100 次的按压速率进行胸外按压较为合理。胸部按压胸部按压深度：深度：20152015（更新）（更新）：在徒手心肺复苏过程中，施救者应以至少 5cm 的深度对普通成人实施胸部按压，同时避免胸部按压深度过大（大于 6cm）。20102010（旧）（
7、旧）：成人胸骨应至少按下 5cm。胸廓胸廓回弹：回弹：20152015（更新）（更新）：施救者应避免在按压间隙倚靠在患者胸上，以便每次按压后使胸廓充分回弹。20102010（旧）（旧）：每次按压后，施救者应让胸廓完全回弹，以使心脏在下次按压前完全充盈。（二）开放气道清除呼吸道内杂物：假牙呕吐物血液体位：病人平卧在平地或硬板上，采用仰头抬颌法，使病人口腔与咽喉成直线。操作方法：术者站在病人的右侧，左手放在病人的前额，用力将其头部下压，右手置于病人下颌骨下缘，将颜部向上，向前抬起，可以起到通畅呼吸道的作用（三）人工呼吸（三）人工呼吸1.口对口人工呼吸：开放气道，用按于前额的手的食指、拇指紧捏患者鼻
8、孔，防止漏气。术者正常吸气后，紧贴患者的嘴，要把患者的口部完全包住。缓慢向患者口内吹气（1s以上），足够的潮气量使胸廓抬起准备下一次吹气，同时放松捏鼻的手。按压-通气比为30:2。2.口对鼻人工呼吸如患者口不能张开（牙关紧闭）、口部严重损伤或抢救者不能将患者的口部完全紧紧的包住。3.球囊面罩l患者头后仰体位，抢救者位于患者头顶端l手法：E-C手法固定面罩（1）E：左手中指、无名指、小指放在病人下颌角处，向前上托起下颌，保持气道通畅。（2）C：左手拇指和食指将面罩紧扣于患者的口鼻，固定面罩，保持面罩不漏气。（3）用右手挤压气囊。注意：潮气量约500-600ml，即1L气囊的1/2,2L气囊的1/
9、3,充气时间超过1s，使胸廓扩张。重新评价l单人CPR：5个按压/通气周期（约2分钟后），再次检查和评价，若仍无循环体征，继续进行CPR。l双人CPR：每2分钟更换按压职责，避免因劳累降低按压效果。高质量心肺复苏要点l按压频率100-120次/分l按压深度5-6cm或胸廓前后径的1/3l每次按压后保证胸廓充分回弹l胸外按压时尽可能减少中断：每次更换按压者应在5s内完成，在实施保持气道通畅措施或除颤时中断时间应小于10s。胸外按压反馈胸外按压反馈20152015（更新）（更新）：可以在心肺复苏中使用视听反馈装置以达到实时优化心肺复苏效果。20102010（旧）（旧）：使用新型心肺复苏提示和反馈装
10、置可能有效地帮助培训施救者，也可以将其作为整体策略的一部分，以便在实际进行复苏时提高心肺复苏质量。三三.早期除颤早期除颤除颤必须及早进行：院内在3min内完成；院前在5min内完成。l80-90%成人非创伤性心跳骤停的最初心律为室颤。l除颤是对室颤最有效的治疗。l除颤成功的几率随时间的推移迅速下降，每过1min约下降7-10%。l室颤常在数分钟内转变为心脏停搏。一个电极板放于心尖部，另一电极放在心底部（右胸第二肋间）。电击能量：单相波为360J，推荐高能量除颤；双相波为150-200J，减少了除颤能量。注意：不建议连续除颤第一次除颤后立即做2minCPR，建立静脉通道，如仍为室颤，则进行第二次
11、除颤，之后立即做2minCPR，每3-5min应用肾上腺素1mg并考虑气管插管，如仍为室颤，进行第三次除颤，之后立即做2minCPR，开始考虑使用胺碘酮。先给予电击还是先进行心肺复苏：先给予电击还是先进行心肺复苏：20152015（更新）（更新）：当可以立即取得 AED 时，对于有目击的成人心脏骤停应尽快使用AED。若成人在未受监控的情况下发生心脏骤停或不能立即取得 AED 时，应该在他人前往获取以及准备AED的时候开始心肺复苏，而且视患者情况，应在设备可供使用后尽快尝试进行除颤。20102010（旧）（旧）：如果施救者目睹发生院外心脏骤停且现场立即可取得 AED，施救者应从胸部按压开始心肺复
12、苏并尽快使用 AED。急救人员如并未目击到院外心脏骤停发生时的情况，则可在开始心肺复苏的同时使用 AED。在上述情况下，可以考虑进行 1-3 min心肺复苏，然后再除颤。胸外按压的强调事项胸外按压的强调事项 ：20152015（更新）（更新）：未经训练的非专业施救者应在调度员指导下或者自行对心脏骤停的成人患者进行单纯胸外按压(Hands-Only)式心肺复苏。20102010（旧）（旧）：如果旁观者未接受过心肺复苏培训，则该旁观者应为突然倒下的成人进行单纯胸外按压式心肺复苏，重点在于在胸部中央“用力快速按压”，或者按照急救调度员的指令进行按压。社区非专业施救者使用自动体外除颤器方案：社区非专业
13、施救者使用自动体外除颤器方案：20152015（更新）（更新）：建议在很可能有目击者的院外心脏骤停发生率相对较高的公共场所，实施公共场所除颤(PAD)方案。20102010（旧）（旧）：建议公共安全第一反应人员实施心肺复苏并使用自动体外除颤器(AED)以增加院外突发心脏骤停的存活率。2010 年指南建议在有目击者的心脏骤停发生率相对较高的公共场所建立自动体外除颤器方案。四.早期有效的高级生命支持（Advanced Life Support，ALS）（一）气管插管或呼吸机l男性用8.0-8.5mm内径的 导管l女性用7.5-8.0mm内径的 导管在心肺复苏中使用高级气道进行通气：在心肺复苏中使用
14、高级气道进行通气：20152015（更新）（更新）：医护人员可以每 6 秒进行 1 次人工呼吸（10/min），同时进行持续胸部按压（即在心肺复苏中使用高级气道）。20102010（旧）（旧）：双人复苏时建立了高级气道（例如气管插管）后，应每 6-8 秒给予 1 次呼吸，不用保持呼吸按压同步（这样，人工呼吸频率为8-10/min）。（二）药物治疗（D：Drugs）给药途径l静脉内给药l经气管给药l骨髓腔内给药：穿刺部位为胫骨近端，1岁以内的婴儿复苏的第一线药物复苏的第一线药物v目前仍为CPCR首选药物，具有和受体兴奋作用：可加快心率；中度增强心肌收缩力；能提高冠状动脉和脑灌注压；能使细颤转为粗
15、颤，以利电除颤。用法：v静脉/骨髓腔内注射肾上腺素，剂量1mg/(3-5)min。v不推荐递增剂量和大剂量使用肾上腺素：肾上腺素：用于复苏的血管加压药用于复苏的血管加压药 ：肾上腺素：肾上腺素20152015（更新）（更新）：因不可电击心律引发心脏骤停后，应尽早给予肾上腺素。理由理由：一项针对不可电击心律的心脏骤停的非常大型的观察性研究比较了 1-3 min内给予肾上腺素和 3 个 更晚时间段内（4-6 min，7-9 min，及 9 min以上）给予肾上腺素。该研究发现，及早给予肾上腺素可以增加 ROSC、存活出院率和神经功能完好存活率。血管加压素：血管加压素：非肾上素能外周血管收缩剂，能同
16、时导致冠状动脉和非肾上素能外周血管收缩剂，能同时导致冠状动脉和肾动脉收缩。肾动脉收缩。用法：静脉/骨髓腔内注射血管加压素，剂量40Iu。用于复苏的血管加压药用于复苏的血管加压药 ：加压素：加压素20152015（更新）（更新）：联合使用加压素和肾上腺素，替代标准剂量的肾上腺素治疗心脏骤停时没有优势。20102010（旧）（旧）：一剂静脉骨内推注的 40 单位加压素可代替第一或第二剂肾上腺素治疗心脏骤停。胺碘酮：胺碘酮：对于序贯应用CPR-电除颤-CPR-肾上腺素治疗无效的室颤/无脉性室速可以考虑应用胺碘酮。用法：静脉注射胺碘酮，首剂300mg，随后电除颤一次，如仍未恢复，10-15分钟以后可再
17、加用150mg，如需要可重复6-8次。在首个24h内使用维持剂量，先1mg/min持续6h，之后0.5mg/min持续18h，每日最大剂量不超过2g 利多卡因利多卡因v具有抗室性心律失常的作用，也可以在电除颤前使用。v复苏指南推荐利多卡因作为无胺碘酮时的替代药物。v用法：初始剂量1-1.5mg/kg，可5-10min后再给0.5-0.75mg静推，可重复使用，总量不超过300mg。也可静脉点滴，有效浓度为1-4mg/min。心脏骤停后的药物治疗心脏骤停后的药物治疗 ：利多卡因：利多卡因20152015（更新）（更新）：目前的证据不足以支持心脏骤停后利多卡因的常规使用。但若是因室颤/无脉性室速导
18、致心脏骤停，恢复自主循环后，可以考虑立即开始或继续给予利多卡因。理由理由：尽管之前的研究显示心肌梗死后施用利多卡因会导致死亡率增加，但近期一项针对心脏骤停中给予了利多卡因的存活者的研究显示，室颤/无脉性室速的复发有所减少，但没有显示长期有利或有害。阿托品阿托品v新指南不建议在治疗无脉性心电活动/心搏停止时常规性使用阿托品，并已将其从ALS的心脏骤停流程中去掉。vM-胆碱能受体阻滞剂，通过解除迷走神经张力，加速窦房率和改善房室传导。v用法：阿托品1mg静脉注射或气管内滴入，5分钟后重复使用。过去曾作为第一线药物。目前不主张太早、太多的应用5%的NaHCO3理由是：v心脏骤停时早期的酸中毒主要为呼
19、酸而非代酸，若能尽快建立呼吸通道，排除潴留的CO2，就可较好的改善呼酸。v加重组织缺氧（1）5%NaHCO3血红蛋白对氧的亲和力氧离曲线左移 组织摄氧（2）5%NaHCO3CO2细胞内酸中毒（3）5%NaHCO3高钠、高渗血症血粘稠度血栓形成组织缺氧坏死。碳酸氢钠碳酸氢钠v降低心肌收缩力降低心肌收缩力 5%NaHCO3H2OCO2进入心肌细胞内酸中毒抑制心肌收缩力。细胞内酸中毒低K+诱发严重心律失常。高钠、高渗血液粘稠血栓形成心肌细胞坏死v抑制脑细胞功能抑制脑细胞功能大脑缺血、缺氧ATP生成钠泵失灵脑细胞内Na+加重脑细胞水肿。高钠血症加重脑水肿代谢性碱中毒加重脑缺氧 碳酸氢钠使用适应症：（1
20、）长时间心肺复苏（15min以上）（2）代谢性酸中毒（3）高钾血症 用法：40-60ml静注，根据血气结果决定 原则：晚用、少用、慢用多巴胺：为去甲肾上腺素的前体多巴胺：为去甲肾上腺素的前体v小剂量时：1-2g/kg体重/min 兴奋多巴胺受体，扩张肾和肠系膜动脉v中等剂量时：2-10g/kg体重/min 兴奋-受体，增加心肌收缩力，增加心排血量和冠脉血流，血压轻度升高。v大剂量时：20-30g/kg体重/min 兴奋-受体，周围血管收缩，血压上升间羟胺（阿拉明）间羟胺（阿拉明）v-受体兴奋剂，对肾血流量的影响不明显，主要升高平均动脉压，对脑供血有利，常与多巴胺联用。v剂量：20-100mg加
21、入静点。呼吸兴奋剂呼吸兴奋剂对呼吸、心跳骤停无益，只有当自主呼吸恢复后，为提高呼吸中枢的兴奋性才考虑应用。镁剂镁剂只用于低镁血症及尖端扭转型室性心动过速有效指征有效指征v自主呼吸及心跳恢复：可听到心音，大动脉搏动能触到，心电图示窦性、房性或交界性心律。v散大的瞳孔回缩变小、对光反射恢复。v收缩压60mmHgv发绀的面色、口唇及指甲转为红润。v脑功能好转：肌张力增高、昏迷变浅、吞咽动作、开始挣扎。终止指标终止指标l复苏成功：自主呼吸及心跳已恢复良好，转入下一阶段治疗。l复苏失败：自主呼吸及心跳未恢复，脑干反射全部消失，心肺复苏30分钟以上，心电图呈直线，医生判断已临床死亡。五五.心脏骤停后的综合
22、管理心脏骤停后的综合管理确保脑功能的恢复，同时继续维护其他器官的功能（一）气体交换的最优化SaO2维持在94-99%之间，当SaO2达到100%时，应适当调低吸入氧浓度，以免氧中毒。（二）心脏节律及血流动力学监测和管理SBP90mmHg 或平均动脉压（MBP）65mmHg（三）亚低温治疗能改善神经系统恢复，在自主循环恢复后，对无反应的昏迷患者均可使用。（四）血糖控制：8-10mmol/L之间（五）病因治疗复苏术中几种新观点复苏术中几种新观点异丙肾上腺素异丙肾上腺素原作为“三联针”的一种，但经多年的临床观察发现：v异丙肾上腺素依靠加强心肌做功增加心排量，不能补偿因心肌耗氧量增加导致的心肌缺血。v
23、因它是强有力的受体兴奋剂，可以扩张周围血管，降低动脉血压。v加重心律失常，因此已不再做为第一线药物。氯化钙氯化钙现在已不再用于心脏骤停的治疗，除非因严重的钙拮抗剂中毒或显著低血钙，或异搏定所引起的严重的副作用，可以静注0.5-1.0g氯化钙。有关低温有关低温20002000年年观点：不建议使用，主张保持常温为好。原因：可以增加血液粘稠、减少心输出量、易感染、低温不易控制20032003年年国际复苏联合会发表声明：低温治疗是目前唯一在临床研究中被证实有效的脑保护措施，应予以32-34的低温治疗，12-24小时。20102010年年心肺复苏指南：亚低温32-34可以改善不良神经系统预后（绝对风险降
24、低16-23%），6个月生存率显著改善，其机制可能与保护心肌、保护脑组织、降颅压和预防脑缺血性损伤有关。临床常用冰毯或者静脉快速推注4的生理盐水TTMTTM：32-36 at least 24h for coma32-36 at least 24h for comaAgainst Prehospital CoolingAgainst Prehospital Cooling 体外心肺复苏 2015（更新）：对于选定的心脏骤停患者，若进行传统心 肺复苏后没有反应，而 ECPR 又能够快速实施，则可考 虑 ECPR。体外心肺复苏体外心肺复苏:20152015（更新）（更新）：对于选定的心脏骤停患者，若进行传统心肺复苏后没有反应，而 ECPR 又能够快速实施则可考虑 ECPR。
