1、手外伤的康复手外伤的康复江苏省人民医院康复科 概述概述v临床常见损伤之一v导致手功能障碍的最常见原因v日常生活中的重要地位v康复医学领域的独立分支分类分类v常为复合性损伤v生理组织与结构命名v常见损伤类型：骨折、肌腱损伤、周围神经损伤、烧伤、断肢再植等骨骼组成骨骼组成v共27块v指骨14块v掌骨5块v腕骨8块关节名称关节名称v指间关节v掌指关节v腕掌关节v腕骨间关节v桡腕关节 关节类型及活动范围关节类型及活动范围v指间关节指间关节*将指骨相互连接*分近端指间关节和远端指间关节*属滑车关节*手指的屈伸运动关节类型及活动范围关节类型及活动范围v掌指关节掌指关节*将近节指骨底与掌骨头连接*属球窝关节
2、*手掌的屈伸、手指的开合及手指的画圈运动关节类型及活动范围关节类型及活动范围v腕掌关节腕掌关节*将掌骨底与远侧列腕骨的远侧面连接*第二至五腕掌关节包在一个关节囊内*属平面关节，只能做微小的滑动动作*拇指腕掌关节是将拇指与大多角骨连接*属鞍状关节，可允许拇指的做屈伸、收展和环 转的运动关节类型及活动范围关节类型及活动范围v腕骨间关节腕骨间关节*将相邻的腕骨连接*属平面关节*关节面曲度小*关节面大小基本一致*关节囊与关节韧带坚实紧张*活动度较小关节类型及活动范围关节类型及活动范围v桡腕关节桡腕关节*将尺、桡骨远端与近侧列腕骨近侧面连接*属椭圆关节*腕部做屈伸，尺、桡偏和环绕运动。肌肉及神经支配肌肉
3、及神经支配 v手掌浅层手掌浅层 *拇短展肌正中神经支配*拇短屈肌正中神经和尺神经支配*小指展肌尺神经支配*小指短屈肌尺神经支配手掌浅层肌肉 肌肉及神经支配肌肉及神经支配v手掌深层手掌深层 *拇对掌肌正中神经支配*小指对掌肌尺神经支配*拇收肌尺神经支配手掌深层肌肉 肌肉及神经支配肌肉及神经支配v手背浅层手背浅层*蚓状肌包括4条第1、2蚓状肌由正中神经支配第3、4蚓状肌由尺神经支配屈第25指的掌指关节和伸直指间关节肌肉及神经支配肌肉及神经支配v手背深层手背深层*骨间掌侧肌 尺神经支配 手指向中指靠拢*骨间背侧肌 尺神经支配 手指在中指处分开功能功能v对指功能 v非抓握功能 v抓握功能 功能功能v非
4、抓握功能非抓握功能*推*举*叩*戳功能功能v抓握功能抓握功能*精确性抓握 指侧捏、指尖捏、三指捏、三指抓握四种*力量性抓握 球状抓握、钩状抓握和柱状抓握三种常见康复问题常见康复问题 v运动障碍 v感觉障碍 v心理障碍 vADL能力降低v职业、社会活动能力下降 功能检查功能检查 v问询问询*个人资料：个人资料：包括姓名、性别、年龄、优势手、个人 习惯与嗜好、一般健康状况以及职业或工作对手功 能的特殊要求等*受伤的资料：受伤的资料：受伤的原因、发生时间及经过，受伤 的程度和范围，接受治疗的情况等*个人主诉与体征：个人主诉与体征：有无疼痛、麻木、肿胀、关节僵 硬、手活动受限甚至丧失活动能力功能检查功
5、能检查v观察观察*整体性观察：整体性观察：情绪、心理状态，对伤 处及疼痛的反应*局部性观察：局部性观察：伤口愈合情况，有无肿 胀、及畸形 功能检查功能检查v触摸触摸*温度、硬度(疤痕)*排汗情况*肿胀程度*炎症反应*有无压痛功能检查功能检查v活动手部活动手部*软组织粘连、硬化或挛缩的程度*关节僵硬的位置及角度*关节大致的主、被动活动范围功能评定功能评定v运动功能v感觉功能v功能性活动能力v日常生活活动能力v职业能力功能评定功能评定v运动功能运动功能*关节活动度*总活动度*握力及手指的捏力*肿胀与挛缩功能评定功能评定v感觉功能感觉功能*触觉测试*痛觉测试*振动觉测试*温度觉测试*两点辨别觉测试*
6、实体觉测试 功能评定功能评定v功能性活动能力功能性活动能力*采用一定数量日常生活用品作为评定用具*将物品从某一处转移到另一处*记录完成操作所花费的时间康复治疗方法康复治疗方法v理疗 v制动 v运动疗法 v并发症的治疗 v作业治疗 康复治疗方法康复治疗方法v理疗理疗*早期：早期：用超短波、微波、红外线、紫外线达 到消炎、消肿、镇痛、促进创面愈合*后期：后期：用超声波、音频电疗、蜡疗等，减轻 组织粘连和软化疤痕康复治疗方法康复治疗方法v制动制动 *修复组织断裂或骨折、关节脱位的再移位*利于组织的愈合*软组织的粘连和关节僵硬*决定制动时间与范围*几种组织损伤时，要全面考虑康复治疗方法康复治疗方法v运
7、动疗法运动疗法*主动活动主动活动*被动活动被动活动 生理性活动 附属活动*助力性活动助力性活动并发症的治疗并发症的治疗v肿胀v疤痕与粘连v挛缩v感觉过敏v感觉减退或消失并发症的治疗并发症的治疗v肿胀肿胀*肢体抬高：肢体抬高：肩高于心脏1020cm、肘比肩 高、手比肘高*主动活动主动活动*弹性包绕弹性包绕*向心性按摩向心性按摩*冰疗法冰疗法并发症的治疗并发症的治疗v疤痕与粘连疤痕与粘连*按摩疤痕与粘连区域*沉缓、垂直、环形*推挤、提捏、弹拨及牵伸并发症的治疗并发症的治疗v挛缩挛缩*徒手牵伸*佩带夹板等用具*借助某些器械*力量小而持久 并发症的治疗并发症的治疗v感觉过敏感觉过敏*原则：原则：先健侧
8、示范；刺激由弱渐强；时间每次510 分钟，每天重复34次*方法：方法：依次使用棉花、羊毛、毛毡、毛巾、尼龙搭 扣、砂纸等物 手插入盛有棉花、碎泡沫塑料、沙、豆、玉米、米、小麦等的容器中，并搅动容器中的内容物 用手指按摩或叩击过敏区域的皮肤 TENS、水中浸泡、湿热敷等并发症的治疗并发症的治疗v感觉减退或丧失感觉减退或丧失*安全教育：安全教育：避免接触热、冷、锐器物品；避免 使用小把柄的工具；抓握用品不宜 过度用力；使用工具的部位经常更 换；经常检查受压部位的皮肤情；皮肤破溃处的处理方法等。并发症的治疗并发症的治疗*感觉再训练感觉再训练 恢复顺序：恢复顺序：痛觉和温觉、30HZ振动觉、移动性触觉
9、、恒定性触觉、256HZ振动觉、辨别觉。并发症的治疗*感觉再训练感觉再训练基本原则：基本原则：宜在患者痛觉、温觉恢复后尽早进行。训练内容早期主要是触觉和定位觉，后期主要是辨别觉和实体觉。遵循闭眼-睁眼-闭眼训练顺序，反复学习。刺激强度由强渐弱。训练时间不宜过长、过多，以每日三次，每次10-15分钟为宜。康复治疗的方法康复治疗的方法v作业治疗作业治疗*有目的、有选择的作业活动有目的、有选择的作业活动*改善感觉、运动及功能性活动能力改善感觉、运动及功能性活动能力*活动：活动：捏橡皮泥 撑、拉弹力带 功能性作业活动 模拟性日常生活活动及娱乐性活动 屈肌腱损伤的康复治疗屈肌腱损伤的康复治疗 概概 述述
10、v肌腱是手部活动的主要组织。v以往观点认为：受伤的肌腱必须通过粘连的组织来获取营养和愈合。v事实上：早期科学、合理的活动能够促进肌腱的愈合，提高愈合的素质，使其功能更好。屈肌腱的分区屈肌腱的分区v区：包括指尖、远指关节、远指关节与近 指关节间远端的一半。v区：包括远指关节与近指关节间近端的一 半，近指关节至掌横纹。v区：包括掌横纹至拇指接入掌部的远端端 点这块区域。v区：拇指接入掌部的远端端点至腕横纹。v区：腕横纹起至前臂。指屈肌腱的分区 影响肌腱愈合和功能康复的因素影响肌腱愈合和功能康复的因素 v年龄v一般健康状况和生活习惯v疤痕的形成与质地 v损伤的区域、程度及手术技巧 v康复介入的时间v
11、对康复计划的依从性 v社会经济因素康复治疗方法康复治疗方法v良好的手功能是建立在伸肌、屈肌和内在肌的生物力学平衡的基础上，任何一个肌腱的损伤都会影响这种平衡。由于在肌腱损伤的修复过程中，特别容易发生肌腱粘连，所以，在肌腱损伤的康复中强调早期活动。屈肌腱修复术后的康复活动程序屈肌腱修复术后的康复活动程序 v手术当天至术后三周手术当天至术后三周 手背侧石膏托固定腕关节于屈曲45，掌指关节于屈曲40的位置。有条件者，可于术后第一天即将患者转介至正规的康复部门，接受早期康复活动程序。屈肌腱修复术后的康复活动程序屈肌腱修复术后的康复活动程序v术后第零至三周术后第零至三周：伤口换药，制作动力性 的屈肌腱夹
12、板。夹板保持腕关节屈曲45，掌指关节屈曲 40，允许患者掌指关节与指间关节在夹板内助力下屈曲和主动伸展，以帮助修补后的屈肌腱的滑动。常用的夹板类型*训练活动：训练活动：(1)在佩带夹板的情况下，主动伸展各手指，直至指间关节充分伸直，每小时10次。(2)在保持掌指关节和近端指间关节屈曲的情况下，轻柔地被动活动远端指间关节，以保证其具备充分伸展的能力。(3)在掌指关节屈曲的情况下，轻柔活动近端指间关节，以使其也具备充分伸展的能力。此期间禁止主动屈曲指间关节及被动伸展指间关节。为了防止指间关节的屈曲挛缩，夜间应在夹板内保持指间关节充分伸直位。屈肌腱修复术后的康复活动程序屈肌腱修复术后的康复活动程序
13、v术后第四至第六周术后第四至第六周 除去石膏托（夹板的动力性装置），让患者进行下列训练活动：轻微的主动屈曲手腕、手指的活动；主动伸展掌指关节和指间关节；持续、大范围地被动屈曲手腕、手指的活动；在掌指关节充分屈曲的情况下，持续、小心地被动伸展指间关节；开始松动腕关节，但注意在伸展腕部时，要保持手指屈曲；在伸展手指时，要保持腕部的屈曲，不能同时伸展两处。在练习间隙及夜间，需继续佩带石膏托，以确保安全。屈肌腱修复术后的康复活动程序屈肌腱修复术后的康复活动程序 v术后第七周术后第七周 训练活动包括：主动屈曲、伸展手腕、手指的活动；用力地被动屈曲手腕、手指的活动；单独指浅屈肌腱的滑动性练习；单独指深屈肌
14、腱的滑动性练习；钩拳练习：将手摆成鸭嘴状，最大限度屈曲近指和远指关节的同时伸直掌指关节，然后，再使手回到鸭嘴状，重复数次；握拳练习：最大限度地用力抓、松拳。屈肌腱修复术后的康复活动程序屈肌腱修复术后的康复活动程序v术后第八周术后第八周 训练活动包括：(1)主动的轻抗阻性屈曲手部的活动，如抓捏海绵球或棉花团等。(2)主动的抗阻性伸展活动，如手指撑开橡皮圈等。(3)用力地被动屈曲手部的活动。屈肌腱修复术后的康复活动程序屈肌腱修复术后的康复活动程序v术后第九周术后第九周 训练活动包括：(1)主动的重抗阻性屈曲手部的活动，如抓捏不同 力度的橡皮泥等。(2)主动的重抗阻性伸展活动，如手指撑开多根橡皮圈等
15、。(3)用力地被动屈曲和伸展手部。(4)有屈曲挛缩者，进行徒手或机械的牵张治疗。屈肌腱修复术后的康复活动程序屈肌腱修复术后的康复活动程序v术后第十周术后第十周 训练活动包括：(1)被动牵伸腕部及手指诸关节。(2)功能强化性的手部作业活动，如和面团、搓洗衣物、拧不同型号的螺丝等。伸肌腱损伤的康复治疗伸肌腱损伤的康复治疗概述概述v传统观点认为：传统观点认为：*无需采取特别的措施就可获得较好的功能恢复事实上事实上：*虽发生粘连的机会及粘连的程度远不及屈肌腱修复术*一旦发生粘连，同样影响手功能近来研究证明：近来研究证明：*尤其是区的损伤），早期进行有控制的活动，不但可减轻或防止粘连，而且有助于瘢痕组织
16、重新塑 形，使得肌腱获得良好的滑动能力。伸肌腱的分区伸肌腱的分区25指的分区指的分区区：包括远端指间关节及其远端。区：包括远端指间关节与近端指间关节间的 区域。区：包括近端指间关节所在的区域。区：近端指间关节至掌指关节间的区域。区：包括掌指关节所在的区域。区：包括掌指关节至腕骨间的区域。区：包括腕骨所在的区域。伸肌腱的分区伸肌腱的分区 拇指的分区拇指的分区区：包括拇指指间关节及其远端。区：包括拇指指间关节至掌指关节间的区域。区：包括拇指掌指关节所在的区域。区：包括拇指掌指关节至腕骨间的区域。区：包括拇指侧的腕骨区域。指伸肌腱的分区 伸肌腱修复术后的康复活动程序伸肌腱修复术后的康复活动程序 区和
17、区和区的损伤区的损伤(25指指)v手术当天至术后两周手术当天至术后两周 石膏托固定近指关节于40屈曲、远指关节于10过伸位。如伴随远端指骨骨折，则石膏应固定远指关节在0伸直位。v术后第三至第六周术后第三至第六周 改石膏托仅固定远指关节于10过伸位，白天做近指关节主动伸屈活动，每小时10次。v术后第七至第十二周术后第七至第十二周 第七周起，手指可做自由、非抗阻性的活动，但夜间需继续将远指关节固定于10过伸位。第八周起，开始手指渐进式抗阻练习，重点发展手指的肌力。伸肌腱修复术后的康复活动程序伸肌腱修复术后的康复活动程序 区损伤区损伤(25指指)v术后当天至术后五周术后当天至术后五周 石膏托固定腕关
18、节于40背伸、掌指关节于40屈曲、指间关节于伸直位。v术后第六至第八周术后第六至第八周 白天可除去石膏托，做手指自由无阻力的活动。第八周起开始手指渐进式抗阻练习，以重点发展手指的肌力。伸肌腱修复术后的康复活动程序伸肌腱修复术后的康复活动程序 区损伤区损伤(25指指)v手术当天至术后三周手术当天至术后三周 石膏托固定腕关节于40背伸、掌指关节于40屈曲，近指关节于0位，但远指关节自由活动。v术后第四至第五周术后第四至第五周 白天在石膏托中做手部主动伸直和远指关节的自由活动。伸肌腱修复术后的康复活动程序伸肌腱修复术后的康复活动程序区损伤区损伤(25指指)v术后第六周术后第六周 白天除去石膏托，做手
19、指和手腕的主动屈曲和伸直动作，但晚间需继续佩带。v术后第七周术后第七周 白天做手指和手腕的主动屈曲和伸直动作。v术后第八周术后第八周 开始手部渐进式抗阻练习，重点发展手部的肌力。伸肌腱修复术后的康复活动程序伸肌腱修复术后的康复活动程序区损伤区损伤(25指指)v手术当天至术后三周手术当天至术后三周 石膏托固定腕关节于40背伸、掌指关节于40屈曲、近指关节与远指关节完全伸直位。v术后第四至第五周术后第四至第五周 白天除去石膏托，在腕关节背伸40的位置下，做掌指关节、近指关节与远指关节主动屈曲与伸直，手指轻抗阻的屈曲动作。伸肌腱修复术后的康复活动程序伸肌腱修复术后的康复活动程序区损伤区损伤(25指指
20、)v术后第六至第七周术后第六至第七周 白天除去石膏托，做手指与手腕的主动屈曲与伸展动作。v术后第八周术后第八周 开始手部渐进式抗阻练习，重点发展手部的肌力。拇长伸肌腱损伤的康复活动程序拇长伸肌腱损伤的康复活动程序区和区和区区v手术当天至术后三周手术当天至术后三周 石膏固定拇指于伸直对掌位，患者可做手腕主动的屈曲、伸展活动。v术后第四至第六周术后第四至第六周 石膏固定拇指指间关节于伸直位，患者可做拇指掌指关节主动屈曲与伸展活动。拇长伸肌腱损伤的康复活动程序拇长伸肌腱损伤的康复活动程序区和区和区区v术后第七周术后第七周 除去石膏固定，患者可自由地做手指与手腕的主动屈曲与伸展活动。v术后第八周术后第
21、八周 开始拇指渐进式抗阻练习，重点发展拇指的肌力。拇长伸肌腱损伤的康复活动程序拇长伸肌腱损伤的康复活动程序 区至区至区区v手术当日至术后三周手术当日至术后三周 石膏固定腕关节于背伸40、拇指掌指关节伸直、拇指伸直和半对掌位置。v术后第四至第五周术后第四至第五周 石膏托固定腕关节于背伸40的位置，患者可做拇指主动伸直和轻抗阻性的屈曲活动。拇长伸肌腱损伤的康复活动程序拇长伸肌腱损伤的康复活动程序区至区至区区v术后第六周术后第六周 白天，患者可除去石膏托，做拇指及手腕的主动屈曲与伸展活动。v术后第八周术后第八周 开始拇指渐进式抗阻练习，重点发展拇指的肌力。肌腱松解术后的活动程序肌腱松解术后的活动程序
22、 v松解术后24小时开始，去除敷料，让病人做主动的屈伸练习。练习内容有：指浅、指深屈肌腱的单独滑动，钩拳和握拳等。v主动加助力的情况下活动掌指、近端指间和远端指间关节，使其屈伸达最大范围。肌腱松解术后的活动程序肌腱松解术后的活动程序v疼痛和水肿是妨碍练习的最主要原因，必须给予对症处理。v术后2周拆线，随后可做软化和松解瘢痕的治疗，如疤痕按摩及理疗等。肌腱松解术后的活动程序肌腱松解术后的活动程序v术后23周，选择功能性作业活动作为训练内容。v术后6周，选择抗阻力作业活动作为训练内容。手部骨折的康复治疗手部骨折的康复治疗概述概述v牢固的骨骼支撑是关节和肌腱发挥良好功能的前提与基础，因此，牢固的骨折
23、固定是手部骨折康复的第一步。但牢固的固定并不等同于内固定。牢固的真实含义应是：有足够的稳定性以允许早期活动而不发生骨折移位。常见骨折类型与制动时间常见骨折类型与制动时间v舟状骨骨折 制动812周。v第一掌骨基底部骨折(Bennett骨折)及半脱位 制动6周。v掌骨骨折 制动6周。v指骨骨折 制动46周。康复的基本内容康复的基本内容v保持骨折部位的稳定性，促进骨折的愈合 制动和保护骨折部位，并保持关节于功能位。v减轻骨折部位的肿胀 抬高患肢，活动非制动的关节，局部采用冷疗(冰疗)等。康复的基本内容康复的基本内容v保持制动以外关节的活动能力保持制动以外关节的活动能力*主动、被动及助力性活动。v渐进
24、地恢复关节的活动度、肌力和手功渐进地恢复关节的活动度、肌力和手功能能*早期透过主、被动活动。*后期可通过不同强度与训练目的的治疗性及功能性作业活动来实现。康复治疗程序康复治疗程序 制动期制动期(03周周)目的：目的：*保持骨折固定的稳定性*预防或减轻肿胀*缓解疼痛*促进骨折愈合康复治疗程序康复治疗程序制动期制动期(03周周)康复措施：康复措施：*抬高上肢*骨折上下未受损关节的温和的被动活动*术后13周，在不增加疼痛和不影响骨折愈合 的情况下，进行轻微的主动和助力性活动。康复治疗程序康复治疗程序愈合期愈合期(46周周)目的：目的：*继续保持骨折固定的稳定性*促进骨折愈合。具体的康复措施有：主动活
25、动和助力性活动；治疗性活动；感觉脱敏治疗等。康复治疗程序康复治疗程序愈合期愈合期(46周周)康复措施：康复措施：*主动活动和助力性活动*治疗性活动*感觉脱敏治疗等 康复治疗程序康复治疗程序愈合巩固期愈合巩固期(712周周)目的：目的：*恢复关节的活动能力*纠正挛缩*控制肿胀与疤痕等康复治疗程序康复治疗程序愈合巩固期愈合巩固期(712周周)康复措施：康复措施：*被动活动(关节松动、关节牵伸、疤痕按摩)*主动活动和助力性活动*治疗性作业活动与感觉脱敏治疗等康复治疗程序康复治疗程序功能恢复期功能恢复期(12周以后周以后)目的：目的：*恢复关节功能性活动能力、特别是职业能力*纠正挛缩，控制疤痕等康复治疗程序康复治疗程序功能恢复期功能恢复期(12周以后周以后)康复措施：康复措施：*主动活动和抗阻性活动*功能性作业活动*模拟性工作训练等
