1、房颤合并ACS的抗栓治疗王东琦西安交通大学医学院第一附属医院目 录 房颤及其抗凝治疗 ACS及其抗栓治疗 房颤合并ACS抗栓治疗房颤的定义和分类2010ESC房颤管理指南1分类定义首诊房颤房颤首次发作，无论心律失常的持续时间、房颤症状的有无或严重性阵发性房颤能够自发终止，通常在48h内；房颤发作可能持续7天；在48h后自发终止的概率很低，必须考虑抗凝治疗持续性房颤持续时间7天；或需要通过心脏复律来终止(无论药物或直流电复律)长期持续性房颤持续时间1年，且决定采用节律控制策略永久性房颤患者(和医生)接受心律失常存在的现状，患者不寻求通过节律控制干预而转复；若接受节律控制策略治疗，则重新归类于长期
2、持续性房颤2014AHA/ACC/HRS房颤管理指南2分类定义阵发性房颤能自发终止或发作7天内干预终止；可能不定频率的复发持续性房颤持续7天长期持续性房颤持续大于12个月永久性房颤患者和临床医生不再尝试恢复或维持窦性心律；房颤治疗的可接受度不仅要基于疾病本身还要基于医生或患者；房颤的可接受度可能改变症状、治疗干预的疗效以及患者和医生的选择非瓣膜性房颤没有风湿性心脏病二尖瓣狭窄，机械或生物心脏瓣膜或二尖瓣修复的房颤Eur Heart J.2010 Oct;31(19):2369-429.January CT，et al.J Am Coll Cardiol.2014 Mar 26.pii:S073
3、5-1097(14)01739-2.房颤是一种高发疾病16 抗凝剂与房颤风险因素(ATRIA)研究 美国的患病率估计在1左右1在美国，大约有230万房颤患者，在欧洲为450万1,7 在中国，房颤患病率男 1.4%，女 0.7%8，总共约800万人1.Go et al.JAMA 2001;2.Heeringa et al.Eur Heart J 2006;3.Frost et al.Int J Cardiol 2005;4.DeWilde et al.Heart 2006;5.Miyasaka et al.Circulation 2006;6.Zhou&Hou.J Epidemiol 2008;
4、7.Fuster et al.Circulation 2006,8:Chien et al Int J Cardiol 2008房颤的患病率岁岁卒中是引起房颤的最严重的持续性风险1在房颤患者中，由于血流异常和聚集，容易在心房形成血凝块，尤其在左心耳内2,3这些血凝块可能进入大脑，引起缺血性脑卒中2大约20%的缺血性卒中是由于在心脏中形成血凝块引起(心源性的)；其中，房颤是最常见的原因41.Wolf PA et al,1991;2.National Heart Lung and Blood Institute.2011;3.Fuster V et al,2006;4.Paciaroni M et
5、 al,2007.心房颤动的危害-血栓栓塞四高四高复发率高复发率高发病率高发病率高死亡率高死亡率高致残率高致残率高全球每年新增全球每年新增1500万万卒中，其中卒中，其中500万死亡万死亡11年内，复发风险增加年内，复发风险增加4.7倍倍470%-80%的患者的患者因为残疾不能独立生活因为残疾不能独立生活3房颤患者卒中后死亡率增加房颤患者卒中后死亡率增加1倍倍2WHO 2004 available at http:/www.who.int/cardiovascular_diseases/en/cvd_atlas_15_burden_stroke.pdf;Marini C et al.Strok
6、e 2005;36:11159中国脑血管病防治指南中国脑血管病防治指南.中国现代神经疾病杂志中国现代神经疾病杂志.2006,6(6):432-445.Xu GL,et al.Cerebro vasc Dis 2007;23:117120房颤所致卒中危害更严重房颤所致卒中危害更严重房颤的自然进程和处理策略房颤的自然进程和处理策略欧洲欧洲2012房颤处理指南房颤处理指南抗心律失常药抗心律失常药室率控制室率控制抗凝治疗抗凝治疗基础疾病的治疗基础疾病的治疗“上游治疗上游治疗”消融消融转复转复阵发阵发无症状无症状持续持续长期持续长期持续永久永久AF抗凝治疗是房颤患者治疗的核心策略ESC GUIDELIN
7、ES.2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation.指定的评分指定的评分危险因素危险因素CHADS2CHA2DS2-VASc年龄(岁)6574+175+275+1充血性心力衰竭+1+1高血压+1+1糖尿病+1+1卒中/TIA+2+2血管疾病*+1女性+1累计评分:06累计评分:09*MI,外周动脉疾病或主动脉斑块Lip GY et al,2010.卒中风险评估CHADS2 和和CHA2DS2-VASc两种评分系统2014 AHA/ACC/HRS ESC 2012及及AHA/
8、ACC/HRS 2014房颤指南房颤指南推荐使用推荐使用CHA2DS2-VASc 评分评估卒中风险评分评估卒中风险2014 AHA/ACC/HRS 房颤管理指南推荐：根据血栓风险选择抗栓治疗策略2014 AHA/ACC/HRS 房颤管理指南推荐 房颤患者的抗栓治疗应根据患者房颤患者的抗栓治疗应根据患者卒中和出血风险卒中和出血风险以及以及患者的评价和倾向患者的评价和倾向进行个体化选择进行个体化选择 无论房颤的类型如何，根据无论房颤的类型如何，根据血栓栓塞风险血栓栓塞风险选择抗栓治疗策略选择抗栓治疗策略January CT，et al.J Am Coll Cardiol.2014 Mar 26.p
9、ii:S0735-1097(14)01739-2.European Heart Journal 2012-doi:10.1093/eurheartj/ehs253.1是是否否(非瓣膜性房颤非瓣膜性房颤)是是否否颜色：颜色：CHA2-DS2-VASc积分；绿色积分；绿色0，蓝色，蓝色1，红色，红色2；若存在若存在OAC或抗血小板治疗禁忌证，可考虑采用左心耳封堵术或抗血小板治疗禁忌证，可考虑采用左心耳封堵术AF心房颤动；心房颤动；NOAC新型抗凝药物；新型抗凝药物；VKA维生素维生素K拮抗剂拮抗剂房颤房颤瓣膜性房颤瓣膜性房颤65岁的孤立性房颤患者岁的孤立性房颤患者(包括女性包括女性)评估患者卒中风
10、险评估患者卒中风险(CHA2DS2-VASc评分评分)02口服抗凝药物治疗口服抗凝药物治疗评估出血风险评估出血风险(HAS-BLED评分评分)考虑患者的选择偏好考虑患者的选择偏好无需抗凝治疗无需抗凝治疗NOACsVKA实线为实线为优先优先推荐推荐虚线为备选推荐虚线为备选推荐2012 ESC指南：优先推荐指南：优先推荐NOACs2014 AHA/ACC/HRS 指南：NOACs和VKA均为抗凝治疗的I级推荐药物推荐意见推荐意见推荐级别推荐级别证据水平证据水平CHA2DS2-VASc为为0的非瓣膜性房颤患者，无需抗栓治疗的非瓣膜性房颤患者，无需抗栓治疗IIaBCHA2DS2-VASc为为1的非瓣膜
11、性房颤患者，不进行抗栓治疗或使用口服的非瓣膜性房颤患者，不进行抗栓治疗或使用口服抗凝药物治疗或考虑使用阿司匹林抗凝药物治疗或考虑使用阿司匹林IIbC既往卒中、既往卒中、TIA或或CHA2DS2-VASc2的患者，推荐使用口服抗凝药物的患者，推荐使用口服抗凝药物华法林华法林IA达比加群、利伐沙班或阿哌沙班达比加群、利伐沙班或阿哌沙班IB如果如果INR不能维持在治疗窗内，推荐直接凝血酶抑制剂或不能维持在治疗窗内，推荐直接凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂因子抑制剂ICCHA2DS2-VASc2的终末期的终末期CKD(CrCl15ml/min)或血液透析的患者，或血液透析的患者，推荐处方华法林进行口服抗凝
12、治疗推荐处方华法林进行口服抗凝治疗IIaBJanuary CT，et al.J Am Coll Cardiol.2014 Mar 26.pii:S0735-1097(14)01739-2.TIA：短暂性脑缺血发作 INR:国际标准化比值 CKD：慢性肾病目 录 房颤及其抗凝治疗 ACS及其抗栓治疗 房颤合并ACS抗栓治疗急性冠状动脉综合征（acute coronary syndromeACS）是一组有关急性心肌缺血的临床表现总称 ACS由心肌的急性严重缺血甚至坏死导致的一系列疾病谱组成约占所有冠心病患者的50%急性冠状动脉综合征(ACS)不稳定型心绞痛（UA）心肌梗死（MI）非ST段抬高型心肌
13、梗死 NSTEMIST段抬高型心肌梗死STEMIACS发病机制：动脉粥样硬化斑块破裂和形成栓Libby P,Circulation 1995 心绞痛心肌梗死内皮损伤内膜增厚斑块不稳定和血栓形成斑块形成炎症/氧化内皮功能受损血管狭窄导致缺血斑块破裂血栓形成危险因素CK-MB or 肌钙蛋白肌钙蛋白T肌钙蛋白肌钙蛋白T可能升高可能升高非非ST抬高抬高ACS ST段抬高段抬高ACSACS发病率高，是严重的公众健康问题 美国 每年新发 ACS 患者数超过 400 万1 欧洲 ACS 是最常见的单一致死因素3 ACS 患者每17秒就有1例死亡 中国 每年约有83万170万新发ACS患者4 美国心脏协会。
14、美国心脏协会。心脏病和中风统计信息心脏病和中风统计信息 2008 http:/www.americanheart.org/downloadable/heart/1200082005246HS_Stats%202008.final.pdf美国心脏协会。美国心脏协会。心脏病和中风统计信息心脏病和中风统计信息 2008 年更新。年更新。Dallas,TX.美国心脏协会美国心脏协会(第第 14 页）页）英国心脏基金会健康促进研究小组。欧洲心血管疾病英国心脏基金会健康促进研究小组。欧洲心血管疾病 统计资料；统计资料；2008。http:/www.heartstats.org/datapage.asp?i
15、d=7683 2009.07.24 胡大一胡大一.国际循环第国际循环第78期。期。2010.10.29 ACS诊断：三个不同类型诊断ST段持续抬高型ACS非ST段持续抬高型ACSST段抬高型心梗非ST段抬高型心梗不稳定心绞痛冠脉造影血管完全闭塞血管未完全闭塞心电图ST段抬高ST段压低或T波倒置心肌酶谱CK-MB或肌钙蛋白升高肌钙蛋白升高或不升高ACS的常见治疗手段治疗方式治疗方式一般措施一般措施监护和一般治疗监护和一般治疗药物药物治疗治疗抗缺血抗缺血硝酸酯制剂；钙通道拮抗剂；硝酸酯制剂；钙通道拮抗剂；受体阻滞剂；等受体阻滞剂；等溶栓溶栓重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂；尿激酶；链激酶等重组组织型
16、纤维蛋白溶酶原激活剂；尿激酶；链激酶等调脂调脂如他汀类药物如他汀类药物抗栓抗栓 抗栓抗血小板抗栓抗血小板+抗凝抗凝 双联抗血小板是标准治疗双联抗血小板是标准治疗 指南推荐抗凝和双联抗血小板治疗作为指南推荐抗凝和双联抗血小板治疗作为NSTE-ACS初始阶段的一线治疗初始阶段的一线治疗介入和手术治疗介入和手术治疗再通、重建、旁路移植再通、重建、旁路移植经皮腔内血管成形术、支架（药物洗脱支架植入术）经皮腔内血管成形术、支架（药物洗脱支架植入术）常见抗血小板药物种类 ACS抗血小板药物 阿司匹林 噻氯吡啶 氯吡格雷 GPIIb/IIIa受体拮抗剂 双联抗血小板是ACS抗栓的标准治疗2011 ESC N
17、STE-ACS 指南推荐应在抗血小板治疗的基础上加用抗凝药物(I A)抗凝治疗总体原则 所有NSTE-ACS患者均应在抗血小板治疗的基础上加用抗凝药物（级推荐，A类证据）指南推荐抗凝和双联抗血小板治疗作为NSTE-ACS初始阶段的一线治疗欧洲指南明确推荐:STEMI患者应予抗凝治疗Bassand JP,et al.Eur Heart J.2007;28:1598-1660.Bax J,et al.Eur Heart J.2008;29:2909-2945.2012ESC STEMI指南更新推荐 研究提示，对于低出血风险的ACS患者，可以考虑在联用氯吡咯雷和阿司匹林的基础上加用2.5mgbid利
18、伐沙班(IIb,B)然而，其他的NOACs，包括阿派沙班(apixaban)、达比加群(dabigatran)和darexaban 等，均未在临床试验中显示出同样的益处Steg PG,et al.Eur Heart J.2012 Oct;33(20):2569-619.中国指南明确推荐:UA/NSTEMI患者抗栓治疗中华心血管病杂志，2007，35（4）：295-304抗血小板抗血小板+抗凝抗凝(I，A)除了使用阿司匹林或氯吡格雷进行血小板治疗外，还应抗凝（除了使用阿司匹林或氯吡格雷进行血小板治疗外，还应抗凝（I，A）抗血小板抗血小板+抗凝抗凝+GP b/a受体拮抗剂受体拮抗剂准备行准备行PC
19、I的患者（的患者（I，A）持续性缺血，肌钙蛋白升高的患者（持续性缺血，肌钙蛋白升高的患者（a，A）或者不准备行有创治疗，但有其他高危表现的患者（或者不准备行有创治疗，但有其他高危表现的患者（a，A）已经使用普通肝素、阿司匹林和氯吡格雷，并且准备行已经使用普通肝素、阿司匹林和氯吡格雷，并且准备行PCI的患者（的患者（a，B）对于没有持续性缺血、并没有其他高危表现的患者，或不准备做有创治疗的患对于没有持续性缺血、并没有其他高危表现的患者，或不准备做有创治疗的患者（者（a，A）抗凝治疗抗凝治疗不准备在不准备在24h内行内行CABG的患者（的患者（a，A）目 录 房颤及其抗凝治疗 ACS及其抗栓治疗
20、房颤合并ACS抗栓治疗当房颤合并ACS或接受PCI术后，常需要三联抗栓治疗，即华法林+氯吡格雷+阿司匹林以减少血栓事件发生与双联抗血小板治疗相比，短期（4周）加华法林并不增加出血风险，但长期三联抗栓的安全性有待验证对于HAS-BLED评分3分且需要抗凝（CHADS2 2）的患者应尽量选择裸金属支架心房颤动抗凝治疗中国专家共识对房颤合并ACS 抗凝治疗的推荐心房颤动抗凝治疗中国专家共识Chin J Intern Med,November 2012,Vol.51,Number.11急性冠状动脉综合征和/或经皮冠状动脉介入术（PCI）后-1 伴房颤的稳定性冠心病患者进行择期PCI时，应尽可能选择裸金
21、属支架，以减少对三联抗栓治疗的需求。药物洗脱支架仅限于在某些特定的临床和/或解剖学情况下、预期比金属裸支架具有显著优势时（如长病变、小血管、糖尿病）选用；择期PCI术后，房颤患者需进行三联抗栓治疗，置入金属裸支架的房颤患者可短期（4周）进行三联抗栓治疗，置入药物洗脱支架后需要进行更长时间的三联抗栓治疗（西罗莫司、依维莫司和他克莫司洗脱支架应治疗3个月，紫杉醇洗脱支架应治疗至少6个月）此后应用华法林与氯吡格雷（75mg，qd）或阿司匹林（75-100mg，qd）治疗至1年，必要时可联用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂。12个月后若患者病情稳定，则参照稳定性冠心病患者的治疗原则仅使用抗凝治疗。心房颤动
22、抗凝治疗中国专家共识Chin J Intern Med,November 2012,Vol.51,Number.11急性冠状动脉综合征和/或经皮冠状动脉介入术（PCI）后-2出血风险低的非ST抬高心肌梗死患者若伴有房颤且具有中至高度脑卒中风险，应用三联抗栓治疗至少3-6个月。若患者出血风险高且置入裸金属支架，三联抗栓治疗4周；若患者出血风险较低三联抗栓治疗6个月；此后，可应用华法林联合氯吡格雷（75mg/日）或阿司匹林（75-100mg/日）治疗至12个月。12个月后病情稳定单独长期抗凝治疗；急性ST段抬高心肌梗死需应用阿司匹林、氯吡格雷和肝素联合治疗。此类患者的中长期抗栓治疗原则与非ST抬高
23、心肌梗死相同；心房颤动抗凝治疗中国专家共识Chin J Intern Med,November 2012,Vol.51,Number.11血栓栓塞风险很高的患者进行PCI时不应中断华法林治疗，操作时首选经桡动脉途径；当华法林与氯吡格雷和阿司匹林联合应用时应加强凝血功能监测，并将INR调控在2.0-2.5之间；急性冠状动脉综合征和/或经皮冠状动脉介入术（PCI）后-3心房颤动抗凝治疗中国专家共识Chin J Intern Med,November 2012,Vol.51,Number.112014 AHA/ACC/HRS 指南：房颤伴PCI患者推荐OAC+氯吡格雷推荐意见推荐意见推荐级别推荐级别
24、证据水平证据水平PCI患者，可考虑使用患者，可考虑使用BMS使使DAPT时间最小化时间最小化IIbCCHA2DS2-VASc2的冠状动脉再通手术患者，推荐使用氯吡格雷的冠状动脉再通手术患者，推荐使用氯吡格雷+OAC，但无需合并使用阿司匹林，但无需合并使用阿司匹林IIbBJanuary CT，et al.J Am Coll Cardiol.2014 Mar 26.pii:S0735-1097(14)01739-2.2014 AHA/ACC/HRS房颤管理指南对房颤伴PCI患者的推荐PCI：经皮冠状动脉介入治疗 BMS：裸金属支架 DAPT：双联抗血小板治疗2014 AHA/ACC/HRS 指南：
25、房颤合并ACS患者的推荐2014 AHA/ACC/HRS 房颤管理指南推荐意见房颤管理指南推荐意见1推荐级别推荐级别证据水平证据水平新发房颤伴新发房颤伴ACS患者，若血液动力学障碍、持续性缺血或节律控制不佳，推荐进行紧急心脏患者，若血液动力学障碍、持续性缺血或节律控制不佳，推荐进行紧急心脏复律复律IC房颤合并房颤合并ACS且无且无HF、血流动力学不稳定或支气管痉挛的患者，推荐静脉注射、血流动力学不稳定或支气管痉挛的患者，推荐静脉注射阻滞剂以减阻滞剂以减缓缓RVRIC房颤合并房颤合并ACS且且CHA2DS2-VASc2的患者，推荐使用华法林进行抗凝治疗，除非有禁忌证的患者，推荐使用华法林进行抗凝
26、治疗，除非有禁忌证IC房颤合并房颤合并ACS且具有严重且具有严重LV功能障碍和功能障碍和HF或血流动力学不稳定的患者，推荐碘胺酮或地高辛或血流动力学不稳定的患者，推荐碘胺酮或地高辛IIb C房颤合并房颤合并ACS患者在没有明显的患者在没有明显的HF或血液动力学不稳定时，可以考虑使用非二氢吡啶类钙通或血液动力学不稳定时，可以考虑使用非二氢吡啶类钙通道拮抗剂以降低道拮抗剂以降低RVRIIbCACS：急性冠状动脉综合征 HF：心力衰竭 RVR：心房颤动合并快速心室反应 LV：左心室1.January CT，et al.J Am Coll Cardiol.2014 Mar 26.pii:S0735-1
27、097(14)01739-2.2.Eur Heart J.2010 Oct;31(19)2369-429.3.Europace.2013;15625651.2010 ESC 房颤管理指南房颤管理指南2未进行抗凝推荐未进行抗凝推荐2013 EHRA指南指南3推荐，房颤合并推荐，房颤合并ACS患者三联抗栓治疗需评估血栓和出血风险患者三联抗栓治疗需评估血栓和出血风险最新荟萃分析：最新荟萃分析：利伐沙班与降低冠脉事件风险显著相关利伐沙班与降低冠脉事件风险显著相关Mak KH.BMJ Open 2012;2:e001592.一项共纳入7项利伐沙班研究的荟萃分析，VTE预防领域为RECORD1、2、3、4
28、，VTE治疗领域为EINSTEIN,AF领域为ROCKET-AF，ACS领域为ATLAS ACS2 结果显示，与华法林相比，利伐沙班与降低冠脉事件风险相关，下降22%左右直接凝血酶抑制剂增加冠脉事件风险直接凝血酶抑制剂增加冠脉事件风险 Mak KH.BMJ Open 2012;2:e001592.Xa因子抑制剂降低冠脉事件风险因子抑制剂降低冠脉事件风险啊哌沙班啊哌沙班利伐沙班利伐沙班 新型口服抗凝药物与冠脉事件风险总 结 各国房颤管理指南均指出，抗凝治疗是房颤患者核心治疗方案；2014 AHA/ACC/HRS 和2012年ESC房颤管理指南明确推荐使用CHA2DS2-VASc评分系统进行卒中风险评估，我国心房颤动抗凝治疗中国专家共识仍推荐CHADS2评分系统进行卒中风险评；NOACs在房颤抗凝治疗中的地位进一步提升双联抗血小板是ACS抗栓的标准治疗 伴房颤的稳定性冠心病患者进行择期PCI时，应尽可能选择裸金属支架，以减少对三联抗栓治疗的需求。此后应用华法林与氯吡格雷（75mg，qd）或阿司匹林（75-100mg，qd）治疗至1年，必要时可联用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂。12个月后若患者病情稳定，则参照稳定性冠心病患者的治疗原则仅使用抗凝治疗。
