1、内内容容目录目录1 1、小核酸小核酸药药物概述物概述引领生引领生物物医药变医药变革革5 51.向阳花木易为春，小核酸药物优势显著52.小核酸药物的发展现状72 2、小核酸小核酸药药物的作用机物的作用机理理与研发趋与研发趋势势9 91.ASO 与 siRNA 药物作用机理92.ASO 与 siRNA 的管线研发现状 103.小核酸药物化学修饰发展趋势 124.小核酸药物递送系统发展概况 141.阳离子脂质体(LNP)递送系统 152.GalNAc 技术 153 3、反义寡反义寡核核苷酸（苷酸（A AS SO O）已上）已上市市及潜力药物及潜力药物分分析析 1 16 61.Fomivirsen开创
2、 ASO 药物之先河 162.Mipomersen降脂领域第一款 ASO 药物 183.Eteplisen争议中前行的 ASO 药物 204.Nusinersen第一款重磅炸弹 225.Inotersen商业化上落于下风 246.Volanesoren静待继续开花结果 277.Golodirsen 与 Viltolarsen后续值得关注 298.ASO 成功的关键因素 304 4、s siRNiRNA A 药物药物每一部每一部分分都匠心独都匠心独具具 3 31 11.Patisiran-基于脂质体 LNP,实现 siRNA 药物零的突破 311.核酸的化学修饰 312.脂质体 LNP 递送系统
3、 333.临床疗效 354.专利情况 365.Patisiran 商业化成功 372.GivosiranGalNAc 大放光彩 371.GalNAc 递送系统 382.临床疗效 393.专利情况 403.Inclisiran进军慢病领域 411.Inclisiran 作用机理 412.Inclisiran 临床疗效 423.Inclisiran 意义重大 434.siRNA 发展总结 435 5、他山之石他山之石国外小国外小核核酸领域头部酸领域头部企企业业 4 43 31.Alnylam行业坚守者 432.Ionis小核酸行业的先驱 463.Sarepta深耕 DMD 领域 474.Arrow
4、head-专注主动靶向递送 495.White Oak Group肿瘤领域的新型脂质体递送系统 506 6、投资建投资建议议 5 51 11.苏州瑞博 512.海昶生物 523.圣诺制药 534.中美瑞康 5411 1、小小核核酸酸药药物概述物概述引引领领生生物物医药医药变变革革1.11.1 向阳花向阳花木木易为春，小易为春，小核核酸药物优势酸药物优势显显著著讲到堪称生物医药第三次革命的核酸药物就不得不提到中心法则。中心法则是指 遗传信息从 DNA 传递给 RNA，再从 RNA 传递给蛋白质的转录和翻译的过程，以及 遗传信息从 DNA 传递给 DNA 的复制过程。这是所有有细胞结构的生物所遵循
5、的法 则。核酸药物就是有别于传统药物，直接作用在 DNA 或者 RNA 层面的药物，本本报报 告重点告重点分分析在核酸药析在核酸药物物中碱基较少中碱基较少（往往小往往小于于 30nt30nt）的小）的小核核酸药物酸药物。图图 1：自然自然界界的中心法的中心法则则基于 RNA 和 DNA 的核酸药物较之传统药物更有优势。目前，小分子和蛋白质是生 物制药主流的两大类药物。小分子药物通过竞争性结合抑制靶蛋白，而基于蛋白 质的药物（例如抗体）可以与多个靶标高度特异性结合。相较于抗体药物，小核 酸药物可选择靶点更为丰富，特别是针对一些蛋白药物难以成药的一些基因，而 且短序列的一些核酸药物通常是可以进行化
6、学合成，制备相对简单一些，更容易 保证合成可得性和批次间稳定性。表表 1：核酸核酸药药物与传统药物与传统药物物比比较较小分子药物抗体药物核酸药物分子分子量量小100000Da中7000-14000Da作用作用位位 点点胞内,胞外,膜上胞外,膜上胞内2靶点靶点数数 量量较多相对较少较多在传统药物不可成药靶点 有巨大应用潜力型型作 用作 用 类类静电力吸附蛋白相互作用碱基互补配对特异特异性性弱强强半衰半衰期期较短,以小时计中等,以周计较长,以月计较大较小先 导先 导 分分结构选择相靶蛋白特异性较小子 研子 研 发发对盲目抗原表位测序得到病变基因,难难度度高通量筛选+噬菌体展示+据此合成治疗基因计算
7、辅助优高通量测活平程序设计化台给 药给 药 方方首选静脉或皮下注静脉注射,皮下注射,鞘内 式式首选口服射注射,玻璃体内给药口服仍在突破中作为核酸药物中的代表，小核酸药物展现了极大的潜力，包含反义寡核苷酸（ASO）、小发卡 RNA（shRNA）、小干扰 RNA（siRNA）。小核酸药物从基因水平开始治疗，相比蛋白药物有明显的优势。传统小分子化合物的发现过程中，先导化合物的发 现存在比较大的偶然性，而小核酸药物的最大优势是，只需要针对小核酸药物的 基因开发合适的序列，就可以开发成为新的药物，该途径避免了研发过程中的盲 目性。确定了小核酸药物的靶标序列后，其流程较快，且耗时明显更短，而且小 核酸药物
8、的生物特异性也是非常高的。多年来，小核酸的化学修饰与递送系统改 进不仅增强了特异性和功效，而且减少了副作用。近年来，小核酸药物因其独特 的优势已成为治疗各种疾病的有前途的工具。表表 2：小核酸小核酸药药物的优物的优势势优优势势说说明明特异性强人类基因组中有 3109 个碱基对。因此，从统计学上讲，任何17 个碱基或更多的 DNA 序列都只会出现一次或根本不出现（417 大于 1010）。以反义寡核苷酸（ASO）为例，如果用反义寡核苷 酸靶向病毒蛋白的 mRNA 区域，则寡核苷酸应对病毒 mRNA 具有 极强的特异性。设 计 简 小核酸药物临床前研发首先通过测定基因序列，针对疾病基因进 便、研发
9、 行合理设计，使基因靶向沉默，所以能避免盲目开发，极大节省 周期短 研发时间。靶点丰富小核酸药物从转录后水平进行治疗，能针对一些蛋白靶点难有疗 效的特殊靶点进行突破，有望攻克尚无药物的遗传疾病。转化基础 深厚RNA 干扰技术发展至今已经成熟，从实验室到临床转化相对容易。31.1.2 2小核酸小核酸药药物的发展现物的发展现状状小核酸药物目前主要分为反义寡核酸药物（ASO）、RNA 干扰药物（siRNA，miRNA），由于 miRNA 目前尚无获批药物，故本报告将集中于 ASO 与 siRNA 这两类小核酸药 物的分析。从获批情况上来看，自小核酸类第一个药物 Vitravene 上市以来，小核 酸
10、行业已经历了 20 年的时间，迄今为止一共有 10 个 RNA 的药物上市，而且由于 行业技术以及监管的逐步成熟，近年来小核酸类药物的审批有了明显的加速。2015 年以前小核酸领域仅有 2 款药物上市，在 2018 年至今，已经先后有 6 款药 物上市。1998表表 3：1998 年年-至今已至今已上上市市的的 ASO 与与 siRNA 药药物物FomivirsenIonis/NovartisFDA 批准上市的第一个反反义义寡核寡核苷苷酸酸类药物，是 CMV 视网 膜炎的二线治疗药物硫代磷酸硫代磷酸寡寡核苷酸核苷酸药物，用于2013Kynamro赛诺菲治疗纯合子型家族性高胆固醇 血症（HOFH
11、）罕见病磷酰二胺磷酰二胺吗吗琳代寡核苷酸琳代寡核苷酸，用2016Exondys51Sarepta Therapeutics于治疗杜氏肌营养不良症（DMD）罕见病用于治疗肝静脉闭塞症伴随造2016DefitelioGentium血干细胞抑制后肾或肺功能障碍用于治疗脊髓型肌萎缩症2018Spinraza百健/Ionis（SMA）（反义寡反义寡核核苷酸苷酸）罕见病2018TegsediIonis唯一靶向 RNA 的 haTTA 治疗药物（反义寡核苷酸反义寡核苷酸）罕见病2018Onpattro(Patisiran)首款（siRNA）药物，用于治疗Alnylam/Genzyme由 hATTR（遗传性转
12、甲状腺素 蛋白淀粉样变性）引起的多发性神经疾病2019Waylivra(EMA,有条件批准)首个用于治疗家族性乳糜微粒Ionis/Akcea/Therapeutics血症综合征（FCS）（反义反义寡寡核苷酸核苷酸）罕见病2019Vyondys 53FDA 批准的第二种针对DMD 的Sarepta TherapeuticsRNA 外显子跳跃疗法（反义反义寡寡核苷酸核苷酸）2019Givlaari全球第二款（siRNA）药物，用Alnylam于治疗成人急性肝卟啉症（AHP）罕见病目前目前，从治疗领域从治疗领域来来看，小核看，小核酸酸药物研发药物研发的的重点治疗领重点治疗领域域包括杜氏包括杜氏肌肌营
13、养不营养不良、良、4肿肿瘤瘤、囊性纤维化等各类疾囊性纤维化等各类疾病病。由于小核酸药物兼具基因修饰和传统药物的双重 特点，故未来将在多个领域大展身手，预计在基因遗传性疾病和病毒感染性疾病 领域中将有不俗表现。图图 2：小核小核酸酸药物主要适药物主要适应应症症目前小目前小核核酸药物已有多酸药物已有多款款药物获批药物获批，并且在并且在商商业上取得了一业上取得了一定定的成功的成功。成功的代 表药物是 ASO 药物 Nusinersen，用于治疗脊髓性肌萎缩症(SMA，截至 2019 年 底，其累计销售额为 47 亿美元；另外，目前批准的两种 siRNA 药物 Patisiran 和 Givosira
14、n 也都取得了极好的销售额，Patisiran 在 2019 年上市的第一年销 售额已超过 1.5 亿美元。图图 3：ASO 药物销药物销售售额（单位：额（单位：百百万美金万美金）图图 4：以以 Patisiran 为例为例的的 siRNA 药物销药物销售售情情况况52 2、小小核核酸酸药药物的物的作作用用机机理与理与研研发趋势发趋势2.12.1 ASOASO 与与 siRNAsiRNA 药物作药物作用用机机理理反义寡核苷酸（ASO）分子量较小（1830 个核苷酸），是合成的单链核酸聚合物，可用于通过多种机制调节基因表达。ASO 调控基因表达的途径有三种：第一 种是，ASO 与 mRNA 结合
15、后，形成空间位阻，使 mRNA 不能再进入核糖体进行蛋 白质翻译，使得这种 mRNA 所携带的基因信息表达下调。第二种是 ASO 通过碱基 互补配对，与靶标 mRNA 结合后，招募 RNA 酶 H 将 mRNA 降解，同样使得基因表 达下调。第三种途径比较特殊，主要是针对 pre-mRNA 在形成 mRNA 的过程中，ASO 结合于 Pre-mRNA 的某个外显子区域，使得这段外显子被剪切掉，在最后生 成的 mRNA 中不包含这段外显子，而剩下的部分仍能生成一种能够发挥原本功能 的蛋白。图图 5：ASO 空间位空间位阻阻作作用用图图 6：ASO 作用作用于于 mRNA 或或 pre-mRNAs
16、iRNA 是在体内由双链 RNA（dsRNA）在 Dicer 酶的剪切作用下形成的具有约 21 个碱基长度的小 RNA 分子。其发挥作用的主要过程是具有一定结构的 siRNA 在Dicer 的帮助下（可以经过或不经过 Dicer 酶的剪切）与 AGO2 等结合，构成 siRNA 诱导沉默复合体（siRNA-induced silencing complex，siRISC），siRISC 中的siRNA 经 AGO2 作用分解成两条单链，正义链被释放出去，反义链则留在 siRISC中。仅含反义链的 siRISC 被激活，在反义链的引导下通过碱基互补配对原则与 靶基因结合，进而诱导靶基因的沉默。沉
17、默发生后，靶基因被释放，使得 siRISC 能与另一个靶基因结合，开始诱导新一轮的基因沉默。6图图 7：siRNA 作用机作用机制制2.22.2ASOASO 与与 siRNAsiRNA 的管线的管线研研发现发现状状对于 ASO 药物，目前 ASO 药物全球研发尚处行业发展期，由于行业进入门槛较高，全球实验室阶段后的项目不足 300 个，其治疗领域主要集中于肿瘤、神经与肌肉 疾病。就行业集中度而言，头部公司 Ionis、Sarepta、WAVElife 等公司均有较 长时间的积淀，行业集中度相对较高。这主要是因为 ASO 药物体积相对较小、亲 水性较低，有一定的通过胞饮直接进入细胞的能力，行业早
18、期大多采用对 ASO 直 接化学修饰（降低递送效率以换取更简单的成药性）的方式进行药物改造，因而 更容易使得早期进入行业的企业形成专利。但是，近年来随着新型递送系统的出 现以及单纯化学修饰的 ASO 递送效率仍难以让人满意，一批以递送技术为切入点 的生物医药企业正在进入 ASO 领域。图图 8：ASO 药物研药物研发发现现状状图图 9：ASO 药物适药物适应应症情症情况况7图图 10：ASO 药物主药物主要要在研企在研企业业对于 siRNA 药物，与 ASO 类似，目前 siRNA 药物全球研发尚处行业发展期，全球 实验室阶段后的项目大约 300 个，整体发展态势良好，其治疗领域主要集中于肿
19、瘤、神经与眼科。就行业集中度而言，头部公司 Alnylam、Dicerna、Arrowhead 等公司均有较长时间的积淀，行业集中度相对较高。由于 siRNA 分子量相较于ASO 更大，且电荷性更强，siRNA 更难依靠自身进入细胞，所以 siRNA 药物对于 载体的要求更高，这也是为何 siRNA 药物获批相较于 ASO 药物更晚的一大原因。目前，siRNA 领域头部的企业都基于自身的技术特点，有自己或者授权引进了递 送平台，递送技术是生物医药企业进入 siRNA 领域的一大切入点。图图 11：siRNA 药物研药物研发发现现状状图图 12：siRNA 药物治药物治疗疗领领域域8图图 13：
20、siRNA 药物主药物主要要在研企在研企业业2.32.3 小核酸小核酸药药物化学修饰物化学修饰发发展趋展趋势势天然存在的小核酸具有较差的稳定性和非常低的特异性，并且在体内具有许多副 作用。化学修饰是增强小核苷酸药物递送的有效方法之一。磷酸骨架，核糖部分 和碱基本身的修饰已被广泛采用，以改善寡核苷酸药物的类药物性质，从而增强 递送。具体而言，利用修饰来改善寡核苷酸的药代动力学，药效学和生物分布。对于某 些治疗方式的功能性，还需要特定的修饰方式。例如，2-OMe 和硫代磷酸酯（PS）修饰的组合促进了与胆固醇结合的 siRNA 的全身给药，并在体内实现了有效的基 因沉默，例如 2-OMe 和 2-F
21、 的组合已用于 ONPATTRO；采用硫代磷酸酯（PS），2-OMe，2-F 和 2-deoxy 修饰的 inclisiran（ALN-PCSsc）亦被用于治疗高胆 固醇血症。目前，Alnylam，Arrowhead，Silence，Dicerna 等头部企业在自身ASO 与 siRNA 管线成药性设计时都采用了多种化学修饰并用的方法以增加其药物 的成药性，并且随着对于核酸序列以及化学修饰认知的加深，对于核酸的化学修 饰也经历了从最早的不修饰到部分修饰，再到现在的全修饰。目前，对于核酸的化学修饰经过了数十年的发展，已经发展出了 3 代技术。最常 用的化学修饰是第一代的硫代磷酸酯和第二代的甲基膦
22、酸酯。膦酸甲酯不带电，因此比天然 DNA 或 RNA 更具亲脂性，并且可以更好地穿透细胞。但是，甲基膦 酸酯的溶解度一直是个问题，常与膜结合，仅有较少修饰后小核酸能进入细胞质 内。因此，后续又产生了第三代 PNA、LNA 等技术。但这些技术或多或少仍有潜 在的肝毒性以及效率低下等问题，工业界与学界也意识到，化学修饰对于小核酸 药物递送十分重要，但如靶向性等大量问题单纯依靠化学修饰还是难以解决，最 终还是需要依靠递送系统。9图图 14：小核小核酸酸药物化学修药物化学修饰饰发展趋发展趋势势图图 15：小核小核酸酸化学修饰的化学修饰的三三代技代技术术10表表 4：三代小三代小核核酸化学修饰酸化学修饰
23、主主要优缺要优缺点点代序主要化学修饰潜在问题硫代磷酸酯（PS）寡脱氧核苷酸是第一第一代化学修 饰代 DNA 类似物的主要代表，它们是最著名和使用最广泛的小核酸化学修饰。在 这类小核苷酸中，磷二酯键中的一个非 桥接氧原子被硫取代。将硫代磷酸酯键引入小核苷酸的主要目 的是增强其核酸酶抗性。PS DNA 在体 外人血清中的半衰期约为 9-10 小时，而 未修饰的寡脱氧核苷酸则为 1 小时。除 核酸酶抗性外，PS DNA 还形成常规的 Watson-Crick 碱基对，激活 RNase H，携 带负电荷用于细胞递送并显示出良好的PS 寡聚脱氧核苷酸 的主要缺点是它们 与某些蛋白的结合，特别是与聚阴离子
24、 相互作用的蛋白，例 如肝素结合蛋白。这种非特异性相互 作用的原因尚不完 全清楚，但可能引起 细胞毒性。药代动力学特性。第二代化学修 饰第二代小核苷酸解决了部分与硫代磷酸 酯寡聚脱氧核苷酸相关的问题，该寡核 苷酸包含在核糖的 2位置具有烷基修饰 的核苷酸。2-Omethyl 和 2-O-甲氧基-乙 基 RNA 是此类中最重要的成员。由这 些结构单元制成的 ASON 的毒性小于硫 代磷酸酯 DNA 和对它们的互补RNA 具有稍微增强的亲和 力。导靶RNA 的RNase H 裂解的效率低下是 与第二代小核苷酸 化学修饰的主要问 题随着构象限制的概念已被广泛用于增强 结合亲和力和生物稳定性，第三代小
25、核 酸化学修饰被开发出来用于改善如靶标 亲和力、核酸酶抗性和药代动力学等性 质。主要包括肽核酸（PNAs），N3P5第三代化学修氨基磷酸酯（NPs），2-脱氧-2-氟-d-饰阿拉伯糖核酸（FANA），和锁核酸（LNA）。最常用的变异是锁核酸（LNA），2，4约束的 2-O-乙基（约束乙基）BNA（cEt），在较小程度上是 2-O，4-C BNA增强了核酸酶的稳定性和寡核苷酸对靶RNA 的亲和力潜在的肝毒性、递送 效率低下2.42.4 小核酸小核酸药药物递送系统物递送系统发发展概展概况况小核酸药物要想发挥效果，需要先克服诸如核酸酶降解、较短的半衰期、血液循 环中的免疫识别、靶组织中的积累、跨膜转
26、运以及从内体和溶酶体逃逸等一系列 挑战。虽然通过结合化学修饰，可大大降低了核酸酶稳定性和避免免疫识别，但 是，其他问题仍有待解决，而载药系统可以极大程度地解决化学修饰所不能解决 的问题，提升小核酸药物治疗的有效性和安全性，因此载体系统可谓是小核酸给11药的重中之重。目前针对 RNAi 给药，好的递送系统是解决挑战的重中之重，目前领先公司Alnylam 获批的药物一款采用脂质体 LNP、一款采用 Galnac 递送系统。2.4.12.4.1 阳离子阳离子脂脂质体质体(LNP)递送系递送系统统阳离子脂质体是一种自身带有正电荷的脂质囊泡，主要由阳离子脂质和中性辅助 脂组成。阳离子脂质为整个脂质体提供
27、正电荷，主要包括单电荷的阳离子脂质，如 DOTAP、DOTMA、DDAB、DC-Chol、DLinDMA 或 DLinDMA 等；以及多电荷的阳离 子脂质，如 DOGS、DOSPA 等，可离子化的阳离子脂质如 DLinDMA 或 DLinDMA 的 衍生物、DSPC、胆固醇(cholesterol)及 PEG 脂质。阳离子脂质利用静电相互作 用，与带有负电荷的基因治疗药物相互作用，有效压缩基因治疗药物由伸展结构 成为体积较小的粒子，形成负载基因治疗药物的阳离子脂质体转染复合物。阳离子脂质体可以有效提高基因治疗药物的治疗效果。阳离子脂质体转染复合物 表面带有正电荷，可离子化的阳离子脂质在低 pH
28、 条件下（叔胺基团质子化）带 有正电荷（在生理 pH 条件下，该阳离子脂质显示电中性或低的正电荷），通过 静电相互作用吸附到带有负电荷的细胞表面，利用细胞内吞作用，形成内涵体进 入细胞在内涵体中，阳离子脂质与内涵体中带有负电荷的膜脂质发生静电相互 作用，带有负电荷的膜脂质由内涵体的腔外翻转到腔内，与正电荷脂质形成中性 离子对，基因治疗药物脱离阳离子脂质体后进入细胞内，进行转录、翻译、表达 相应蛋白质。图图 16：脂质脂质体体 LNP 递送系递送系统统示意示意图图2.4.22.4.2GalNAcGalNAc 技技术术尽尽管管基基于于脂脂质质体体 LNPLNP 的的 RNAiRNAi 药药物物 p
29、atisiranpatisiran 进进入入了了商商业业应用应用，但但 GalNAc-siRNA GalNAc-siRNA 偶偶联联物的递物的递送送平台因平台因其其针对肝针对肝靶靶向性肝向性肝素素递送的递送的效效力和安力和安全全性受到性受到了了各大药各大药企企12的追的追捧。捧。GalNAc 是去唾液酸糖蛋白受体（ASGPR）的配体，去唾液酸糖蛋白受体（ASGPR）是一种内吞性受体，在肝细胞的膜表面上高度特异性地表达（500,000/细胞），而在其他细胞中几乎不表达。ASGPR 和网格蛋白介导的内吞作 用可以有效地将半乳糖衍生的配体从细胞表面转运至细胞质。在此过程中，ASPGR 在 15 分钟
30、内出现在细胞表面。四价和三价配体比单价和二价 ASGPR 表现出更高 的亲和力。因此，三价或四价 GalNAc 部分与具有专有接头结构的 siRNA 共价缀 合。图图 17：GalNac 递送技递送技术术为了在小核酸领域长足发展，全球各大核酸领域公司的研发重点都聚焦于规避开 现有专利，开发出更有效、更安全的载体系统，各类平台如新型阳离子脂质体（LNP）、Galnac、exsome、DPC 等都孕育而生。3 3、反反义义寡寡核核苷酸（苷酸（ASOASO）已已上上市市及潜及潜力力药药物物分分析析目前全球上市的 ASO 药物一共有 8 个，这 8 个药物的作用机制也不完全一样。3.1 3.1 Fom
31、ivirsen开开创创 ASO 药物之药物之先先河河Fomivirsen 是 Ionis 和诺华联合开发，第一个批准上市的反义核酸药物和寡核 酸药物。Fomivirsen 是一种 21 核苷酸的硫代磷酸酯寡核苷酸，可通过反义机 制抑制 CMV 复制。它的修饰方法是全 PS 修饰骨架，修饰后有比较好的药代动力 学特征。它的寡核苷酸序列（5-GCG TTT GCT CTT CTT CTT GCG-3）与 Fomivirsen 与巨细胞病毒的 IE2 蛋白的 mRNA 转录物中的序列特异性互补，该序列编码负责 病毒基因表达的几种蛋白质对生产感染性病毒颗粒至关重要，然后结合复合物招 募 RNase H 识别并降解靶 mRNA，最终导致 CMV 复制所必需的蛋白质 IE2 合成受 阻，从而抑制 CMV 的增殖并达到治疗效果。13
