1、四川大学华西医院血液科四川大学华西医院血液科 常红常红?姑息医学简介姑息医学简介?实现姑息医疗照护的团队实现姑息医疗照护的团队?姑息医疗照护的内容姑息医疗照护的内容?心理照护心理照护?抑郁处理、疼痛控制、厌食与恶病质处理抑郁处理、疼痛控制、厌食与恶病质处理?开展工作的设想开展工作的设想?中国每年癌症发病人数中国每年癌症发病人数180万，每年死于万，每年死于癌症人数癌症人数130万。万。?1999年美国年美国122万新病例被诊为癌症。万新病例被诊为癌症。?全世界每年新发生全世界每年新发生1000万例癌症。万例癌症。?全球每天至少有全球每天至少有400万人遭受癌痛。万人遭受癌痛。?根据目前情况，根
2、据目前情况，WHO在肿瘤工作的综合在肿瘤工作的综合规划中确定了预防、早期诊断、根治治规划中确定了预防、早期诊断、根治治疗和姑息治疗四项重点。疗和姑息治疗四项重点。?并认为姑息治疗在多数常见肿瘤中占重并认为姑息治疗在多数常见肿瘤中占重要地位。要地位。肿瘤肿瘤 预防预防 早期诊断早期诊断 根治治疗根治治疗 姑息处理姑息处理肺癌肺癌 +-+胃癌胃癌 +-+乳癌乳癌 -+大肠癌大肠癌 +宫颈癌宫颈癌 +肝癌肝癌 +-+人们常说，死亡并不可怕，而濒死才是人们常说，死亡并不可怕，而濒死才是最可怕的。最可怕的。Henry Fielding Amelia 患者的观念，痛苦不能治愈，只能忍受。患者的观念，痛苦不
3、能治愈，只能忍受。Sobell House Oxford?那些虚弱患者的意识中已没有激情，那些虚弱患者的意识中已没有激情，只有对死亡的恐惧。但死亡也不是极端只有对死亡的恐惧。但死亡也不是极端可怕的，当有许多人在关心他时既可战可怕的，当有许多人在关心他时既可战胜恐惧。胜恐惧。Francis Vacon of Death?姑息医学是对那些患了绝症，对治疗已无姑息医学是对那些患了绝症，对治疗已无反应的患者及家属进行全面的综合治疗和照护。反应的患者及家属进行全面的综合治疗和照护。姑息医学的目标是尽力帮助终末期病人和家属姑息医学的目标是尽力帮助终末期病人和家属获得最好的生存质量。以镇痛、控制其他症状，获
4、得最好的生存质量。以镇痛、控制其他症状，减轻精神心理创伤，帮助病人解决生存期间的减轻精神心理创伤，帮助病人解决生存期间的某些社会问题实现这一目标。某些社会问题实现这一目标。The World Health Organization 1990?癌症医疗资源分配现状癌症医疗资源分配现状?推荐发达国家的癌症医疗资源分配推荐发达国家的癌症医疗资源分配?推荐发展中国家的癌症医疗资源分配推荐发展中国家的癌症医疗资源分配抗癌治疗 疼痛缓解姑息照护 抗癌治疗 疼痛缓解姑息照护抗癌治疗 疼痛缓解姑息照护 临终关怀抗癌治疗姑息医学居丧支持死亡诊断Twycross RG.Introducing Palliative
5、 Care,1999缓解症状联合工作和工作关系社会心理支持医生患者家属护士社会工作者牧师其他治疗师药师体疗师工作治疗师社会资源其他健康照护相关人员义工管理员营养师 为濒死患者及家属改善生存质量，缓为濒死患者及家属改善生存质量，缓解疼痛及其他症状。解疼痛及其他症状。有时治愈患者有时治愈患者 经常缓解症状经常缓解症状 总是使患者舒服总是使患者舒服 从关注躯体照护细节开始从关注躯体照护细节开始?沐浴沐浴?异味的控制异味的控制?压迫部位压迫部位?饮食饮食?液体摄入液体摄入?大小便护理大小便护理?口腔护理口腔护理 核心任务是关注患者及家属在死亡前后核心任务是关注患者及家属在死亡前后面临的社会和精神心理问
6、题，评估和干预。面临的社会和精神心理问题，评估和干预。?姑息医疗团队制定的非医疗的社会目标。姑息医疗团队制定的非医疗的社会目标。?患者，家属，姑息医疗专业人员所期待的事物。患者，家属，姑息医疗专业人员所期待的事物。（宣传策划，管理支持，顾问咨询，健康教育）（宣传策划，管理支持，顾问咨询，健康教育）?聆听（痛苦，愤怒，当前需求）聆听（痛苦，愤怒，当前需求）?追忆过去（负罪感，羞辱感）追忆过去（负罪感，羞辱感）?处理忏悔处理忏悔?对生命中的爱对生命中的爱/价值的感激价值的感激?对既将发生的事做好准备（希望，死亡对既将发生的事做好准备（希望，死亡的神秘感）的神秘感）?体疗师：恢复患者的活动力体疗师：
7、恢复患者的活动力?工疗师：恢复患者尚存的功能工疗师：恢复患者尚存的功能?药师：提出最佳药物配方，预测副作用。药师：提出最佳药物配方，预测副作用。?义工：公众和社区服务。义工：公众和社区服务。姑息医学的四个核心原则：姑息医学的四个核心原则：?自主权（尊重患者的人格）自主权（尊重患者的人格）?不作恶（向好的方面做，作善事）不作恶（向好的方面做，作善事）?仁慈（最小的伤害）仁慈（最小的伤害）?公正（资源的公平使用）公正（资源的公平使用）?坦诚和尊重：坦诚和尊重：既不对患者说谎，又要避既不对患者说谎，又要避免盲目的坦白。免盲目的坦白。?双项承诺：维护生命，缓解痛苦。接受双项承诺：维护生命，缓解痛苦。接
8、受最终不可避免的死亡，对死亡提供舒服。最终不可避免的死亡，对死亡提供舒服。?权衡治疗的潜在受益与潜在的负担。权衡治疗的潜在受益与潜在的负担。?权衡个体的需求与社会的资源。权衡个体的需求与社会的资源。?最早起源于英国最早起源于英国19世纪，慈善行为。世纪，慈善行为。?1976年在伦敦创建了第一家姑息医院。年在伦敦创建了第一家姑息医院。?1993年出版了年出版了Oxford教科书教科书,英国、加拿大学者编写。英国、加拿大学者编写。?在欧美，以社区和家庭为主；在亚洲，在欧美，以社区和家庭为主；在亚洲，以医疗机构为主。以医疗机构为主。?精神心理问题和心理照护精神心理问题和心理照护?疼痛处理疼痛处理?厌
9、食与恶病质厌食与恶病质?呼吸困难呼吸困难?恶心呕吐恶心呕吐?肠梗阻肠梗阻?生命末期抑郁生命末期抑郁?终末期谵妄，意识模糊，激越终末期谵妄，意识模糊，激越?终末期镇静终末期镇静?以真诚态度对待病人，关怀、支持、温暖。以真诚态度对待病人，关怀、支持、温暖。?不要放弃，让病人有生不要放弃，让病人有生 的希望。的希望。?沟通与疏导，变消极为积极；引导病人在沟通与疏导，变消极为积极；引导病人在有限有限 的生命里作有益的事情。的生命里作有益的事情。?尊重病人的主观感受和交流的愿望。注意尊重病人的主观感受和交流的愿望。注意评估和处理抑郁和焦虑。评估和处理抑郁和焦虑。?尽可能满足病人的宿愿。尽可能满足病人的宿
10、愿。得知坏消息病人经历的心理过程：得知坏消息病人经历的心理过程：?Denial?Anger?Bargaining?Depression?Acceptance?敬畏和尊重生命，珍惜现在，作好自我。敬畏和尊重生命，珍惜现在，作好自我。?生于忧患，苦难死亡是生命的一部分，运用积极生于忧患，苦难死亡是生命的一部分，运用积极的方法去面对。的方法去面对。?生死尊严。活的充实，死的尊严。优生优逝。生死尊严。活的充实，死的尊严。优生优逝。?死亡的意义。死亡的意义。?东西方文化差异。东西方文化差异。?您面临着生命的最后时刻，我们将作能作的一您面临着生命的最后时刻，我们将作能作的一切，不仅帮您安宁地死去，要让您舒
11、服地活至切，不仅帮您安宁地死去，要让您舒服地活至您离开这个世界。您离开这个世界。St.Christopher Hospice London,England?姑息医学帮助患者渡完生命的最后旅程，增加姑息医学帮助患者渡完生命的最后旅程，增加他们末期生命意义，即使不延长生命时限，姑他们末期生命意义，即使不延长生命时限，姑息医学也是如此重要。息医学也是如此重要。Robert Twycross,Ohio September 1998?癌症疼痛研究的现状癌症疼痛研究的现状?我国癌症止痛的发展我国癌症止痛的发展?癌症疼痛的分类、分级癌症疼痛的分类、分级?三阶梯止痛疗法三阶梯止痛疗法?1982年年WHO癌痛治
12、疗专家委员会癌痛治疗专家委员会?1986年出版年出版Cancer Pain Relief提出到提出到2000年在全世界范围内年在全世界范围内“使癌症病人不痛使癌症病人不痛”的目标。的目标。1994年美国、年美国、1996年欧洲、年欧洲、1997年英国均出年英国均出版专著版专著 使用三阶梯止痛疗法可使使用三阶梯止痛疗法可使80%的癌痛缓解。的癌痛缓解。症状症状发生率发生率%衰弱衰弱90厌食厌食85疼痛疼痛76恶心恶心68便秘便秘65呼吸困难呼吸困难12镇静状态意识模糊镇静状态意识模糊60癌症本身癌症本身78.1%软组织软组织 内脏内脏 骨骨癌症相关癌症相关6.0%便秘便秘 肌紧张肌紧张 痉挛痉挛
13、抗癌治疗抗癌治疗8.7%化疗相关黏膜炎化疗相关黏膜炎并发疾病并发疾病7.2%骨关节炎骨关节炎第一阶梯非阿片类药物辅助用药第二阶梯弱阿片类药物非阿片类药物辅助用药第三阶梯强阿片类药物非阿片类药物辅助用药疼痛进行性增加疼痛持续性或进行性增加癌症缓解疼痛The world Health Organization?奈普生奈普生(0.25 bid)布洛芬布洛芬(0.6 bid)消炎痛消炎痛(25mg tid)?莫比可莫比可(7.5mg qd)百乐来百乐来(0.4 bid )瑞力芬瑞力芬(1.0 qn)?万络万络(25mg qd)西乐葆（西乐葆（200mg bid)?可待因（可待因（0.3 bid)曲马多
14、（曲马多（0.1 bid)双克因双克因 奇曼丁奇曼丁?吗啡吗啡 氧可酮氧可酮 杜冷丁杜冷丁 芬太尼芬太尼?吗啡：作用中枢神经，镇痛镇咳止泻，起始吗啡：作用中枢神经，镇痛镇咳止泻，起始剂量：重度疼痛剂量：重度疼痛10mg 15mg q4h+5-10mg q2h prn(短效）短效）30mg q12h(缓释片）缓释片）+10mg q4h prn(短效）。中度疼痛；以上剂量减半。短效）。中度疼痛；以上剂量减半。初次用药后初次用药后24小时评估计算总量，为次日按小时评估计算总量，为次日按时给药量。时给药量。?开始用药可恶心呕吐头晕，可对症处理，开始用药可恶心呕吐头晕，可对症处理，灭吐灵或氟哌啶醇灭吐灵
15、或氟哌啶醇5-10mg im.长期使用长期使用可便秘，缓泻剂可以缓解。如发生呼吸可便秘，缓泻剂可以缓解。如发生呼吸抑制抑制R8/min,纳络酮纳络酮0.2-0.4mg iv,1-2min起效，必要时，起效，必要时，2-3min重复。或纳络酮重复。或纳络酮2mg+N.S500ml ivgtt?停药宜逐渐减量，每停药宜逐渐减量，每2天减原量的天减原量的25%直直至至30-60mg/d,再停用。再停用。?杜冷丁：适宜急性疼痛！慢性疼痛及癌杜冷丁：适宜急性疼痛！慢性疼痛及癌痛属禁忌，止痛强度仅为吗啡的痛属禁忌，止痛强度仅为吗啡的1/8，代，代谢产物甲哌替啶具有中枢神经毒作用，谢产物甲哌替啶具有中枢神经
16、毒作用，容易积聚而产生神经中毒症状。容易积聚而产生神经中毒症状。?按阶梯给药按阶梯给药?经口服用药经口服用药?按时给药按时给药?个体化原则个体化原则?监测的原则监测的原则?目前国际上评估疼痛多采用数字分级法。目前国际上评估疼痛多采用数字分级法。?轻度（轻度（1级）：疼痛可忍受，睡眠不受影响。级）：疼痛可忍受，睡眠不受影响。?中度（中度（2级）：疼痛明显，睡眠受到影响。级）：疼痛明显，睡眠受到影响。?重度（重度（3级）：疼痛剧烈，睡眠受到严重干扰。级）：疼痛剧烈，睡眠受到严重干扰。伴有心烦出汗等植物神经紊乱或被动体位。伴有心烦出汗等植物神经紊乱或被动体位。?恶病质是严重的体重丢失，恶病质是严重的
17、体重丢失，10%?一半以上的晚癌患者伴有恶病质。一半以上的晚癌患者伴有恶病质。?病因：副癌综合症病因：副癌综合症 消化道症状消化道症状 与治疗相关与治疗相关 外界因素外界因素 其他其他?治疗潜在可逆转病因：抑郁治疗潜在可逆转病因：抑郁 焦虑焦虑 便秘便秘 恶心恶心 呕吐呕吐 口腔疼痛口腔疼痛 吞咽困难。吞咽困难。?纳差纳差 早饱早饱 胃轻瘫胃轻瘫 试用灭吐灵试用灭吐灵10-20mg im或胃动力药或胃动力药?甲孕酮甲孕酮 160mg qd 和和/或地米或地米10mg qd.?沙利度胺沙利度胺 100mg qn 曲大麻酚曲大麻酚2.5mg tid.?纳入病例：对根治性治疗无反应的终末纳入病例：对根治性治疗无反应的终末期病人，经专业组评估确定。期病人，经专业组评估确定。?照护组人员：医生、护士、营养师、心照护组人员：医生、护士、营养师、心理治疗师、志愿者、社会工作者。理治疗师、志愿者、社会工作者。?从心理、生理、社会三方面分析并确定从心理、生理、社会三方面分析并确定照护方案，人员分工、合作。照护方案，人员分工、合作。?制定症状评定量表、满意度量表、制定症状评定量表、满意度量表、QOL量表。量表。
