1、心脏同步化治疗：现状和展望心脏同步化治疗：现状和展望黄德嘉黄德嘉四川大学华西医院四川大学华西医院 心内科心内科慢性心力衰竭的治疗方法慢性心力衰竭的治疗方法u药物药物n利尿剂，洋地黄，非洋地黄正性肌力药利尿剂，洋地黄，非洋地黄正性肌力药nACE抑制剂，抑制剂，-阻滞剂，醛固酮拮抗剂，阻滞剂，醛固酮拮抗剂，ARBn口服血管扩张剂，促红细胞生成素，炎性介质拮抗剂？口服血管扩张剂，促红细胞生成素，炎性介质拮抗剂？u非药物治疗非药物治疗n器械治疗器械治疗 CRT，ICDn干细胞移植干细胞移植n外科手术外科手术n左心辅助装置左心辅助装置CAPERNICUSCarvedilol in“Severe”Hear
2、t FailurePacker M,Coats AJ,Fowler MB et al.Effect of carvedilol on survival insevere chronic heart failure.N Engl J Med.2001;344:1651-1658.Global Patient Self Assessment After 6 Months of Maintenance Therapy in COPERNICUSPacker et al,200201020304050ImprovedUnchangedWorsenedCarvedilolPlacebo%of patie
3、nts收缩同步化功能异常的原因收缩同步化功能异常的原因u机械机械n心室扩大心室扩大n压力升高，室壁应力分布异常压力升高，室壁应力分布异常n局部收缩减弱、丧失，室壁局部收缩减弱、丧失，室壁u电电n房室传导阻滞，房室脱节房室传导阻滞，房室脱节n束支阻滞、室内传导阻滞束支阻滞、室内传导阻滞n室性异位心律室性异位心律n预激综合征预激综合征左束支传导阻滞对左心室左束支传导阻滞对左心室收缩功能的影响收缩功能的影响双心室起搏治疗心衰的机理双心室起搏治疗心衰的机理u心脏收缩同步化（心脏收缩同步化（synchronization）对维持）对维持心功能的意义心功能的意义n左（右）心房与左（右）心室左（右）心房与左
4、（右）心室n左心室与右心室左心室与右心室n左心室不同部位左心室不同部位1993-2011：CRT临床应用临床应用18年的启示年的启示u经冠状窦植入永久起搏电极起搏左心室是可行经冠状窦植入永久起搏电极起搏左心室是可行和安全的和安全的uCRT改善心衰病人的症状和生活质量改善心衰病人的症状和生活质量uCRT降低心衰的死亡率，减少心脏性猝死的危降低心衰的死亡率，减少心脏性猝死的危险性险性uCRT逆转左心室重构，防止心衰的进展和恶化逆转左心室重构，防止心衰的进展和恶化CRT的循证医学的循证医学CRT适应证级别适应证级别IIbIIaI010002000300040001999200020012002200
5、320042005累积患者数累积患者数PATH CHFMUSTIC SRMUSTIC AFMIRACLECONTAK CDMIRACLE ICDPATH CHF IICOMPANIONCARE HFCRT能改善心功能，提高生活质量能改善心功能，提高生活质量CRT 能降低死亡率能降低死亡率20082009 REVERSEMIRACLEICD IIMADIT-CRT治疗轻度心衰治疗轻度心衰2010RAFT心脏再同步化治疗建议心脏再同步化治疗建议-2009-中华医学会心电生理和起搏分会中华医学会心电生理和起搏分会CRT工作组工作组I 类适应证类适应证（CRT/CRTD）同时满足以下条件同时满足以下条
6、件u缺血或非缺血性心肌病缺血或非缺血性心肌病u充分抗心衰药物治疗后，充分抗心衰药物治疗后，NYHA III级心功或级心功或非卧床非卧床IV级级u窦性心律窦性心律uLVEF35%uQRS120msIIa 类适应证类适应证u慢性房颤，符合慢性房颤，符合I类适应证其他条件类适应证其他条件新增新增 IIa 类适应证类适应证uLVEF35%，心功，心功III级及以上，符合常规起级及以上，符合常规起搏适应证并预期心室起搏依赖者搏适应证并预期心室起搏依赖者uLVEF35%，已植入常规心脏起搏器并心室，已植入常规心脏起搏器并心室起搏依赖者，心功能起搏依赖者，心功能III级及以上，升级为级及以上，升级为CRTu
7、充分药物治疗后心功能充分药物治疗后心功能II级，级，LVEF 35%，QRS120ms新增新增 IIb 类适应证类适应证uLVEF35%，心功能，心功能I或或II级，在植入级，在植入ICD或或永久起搏器时，预期病人可能长期依赖心室永久起搏器时，预期病人可能长期依赖心室起搏起搏u过去植入常规心脏起搏器的病人，如果合并过去植入常规心脏起搏器的病人，如果合并严重的左心功能不全，长期右室起搏可导致严重的左心功能不全，长期右室起搏可导致左心室失同步化而使左心功能恶化左心室失同步化而使左心功能恶化u现在的共识是：对需要长期右室起搏的病人，现在的共识是：对需要长期右室起搏的病人，如果心功能如果心功能级，级，
8、EF35%，QRS波为右室波为右室起搏图形，为双心室起搏的适应证。升级后起搏图形，为双心室起搏的适应证。升级后可部分改善心衰症状和左室功能可部分改善心衰症状和左室功能关于升级的建议关于升级的建议-2008u尽早考虑尽早考虑1.慢性心衰，心功慢性心衰，心功/级级2.心室起搏依赖心室起搏依赖关于升级的建议关于升级的建议u电池耗竭时考虑电池耗竭时考虑1.心功心功级级2.LVEF降低降低3.一般情况尚可，预期存活期较长一般情况尚可，预期存活期较长关于升级的建议关于升级的建议u暂不考虑暂不考虑1.长期右室起搏后，心功能良好，长期右室起搏后，心功能良好，LVEF正常正常2.DDD可经常转换为可经常转换为A
9、AI工作模式工作模式3.其他疾病导致预后差其他疾病导致预后差2010 ESC指南的新改变指南的新改变uII 级心功轻度心衰病人升级为级心功轻度心衰病人升级为I 类适应证，类适应证，A级证据级证据n心功心功II级级nLVEF35%nQRS150msn窦性心律窦性心律n已经最佳药物治疗已经最佳药物治疗uI 级心功轻度心衰病人未列入适应证级心功轻度心衰病人未列入适应证（在（在REVERSE中占中占18%，在，在MADIT-CRT中占中占15%）2010 ESC指南的新改变指南的新改变u有常规起搏适应证合并心衰的病人，有常规起搏适应证合并心衰的病人，CRT-P/CRT-D适应证适应证nI 类：类：II
10、I/IV 心功；心功；LVEF35%；QRS120ms；（；（B）nIIa 类：类：III/IV 心功；心功；LVEF35%；QRS120ms；心室起；心室起搏依赖；（搏依赖；（C）nIIb 类：类：II 心功；心功；LVEF35%；QRS120ms；心室起搏；心室起搏依赖；（依赖；（C）CRT 18年：治疗目标的发展年：治疗目标的发展u治疗严重心衰，治疗严重心衰，-级心功级心功n从从Mustic到到Care-HFu预防心衰进展：预防心衰进展：-级心功级心功nMADIT-CRT,REVERSEu预防心衰发生：无心衰症状，无左室收缩功能预防心衰发生：无心衰症状，无左室收缩功能障碍，但有常规起搏适
11、应症并依赖心室起搏障碍，但有常规起搏适应症并依赖心室起搏nBIOPACE 2012,PACE 2009心衰器械治疗策略的重大转变心衰器械治疗策略的重大转变u治疗时机前移治疗时机前移n重度心衰（重度心衰（III，IV）轻度心衰（轻度心衰（II）n 心功能正常心功能正常,心室起搏依赖；电不同步心室起搏依赖；电不同步2010 指南BIOPACEPACE从危险因素到心力衰竭从危险因素到心力衰竭A冠脉内血栓心肌梗死心肌梗死心肌缺血死亡动脉硬化左室肥厚危险因素高血压高脂血症糖尿病吸烟肾脏疾病HF心脏扩大重构心律失常和EF下降猝死冠心病C和和DB植入技术和器械的改进植入技术和器械的改进u无创性影像学技术的应
12、用：无创性影像学技术的应用：CT，MRIu冠脉、先心及外周血管介入技术和器械冠脉、先心及外周血管介入技术和器械的应用的应用u植入器械的改进植入器械的改进器械的发展器械的发展u与心衰相关的传感器与心衰相关的传感器u程控方式的发展程控方式的发展Future-LithImplantable Hemodynamic Sensors左房压监测的临床意义左房压监测的临床意义u低：低：0-10 mmHg，停用速尿和，停用速尿和ACEIu正常：正常：11-16 mmHg，停用速尿，停用速尿u轻度升高：轻度升高：17-22 mmHg，速尿，速尿 20 mgu中度升高：中度升高：23-30 mmHg，速尿，速尿
13、40 mg，停止较大活动，停止较大活动u显著升高：显著升高：31 mmHg，速尿，速尿 80 mg，消心痛，消心痛 5 mg，停止体力活动停止体力活动Multivector ImpedanceIntegration&“Weighting”of Collected Data MayProvide More Specific and Sensitive Methodfor Predicting Worsening CHFCRT 程控方式的发展程控方式的发展u第一代第一代 CRTn手动程控，静态手动程控，静态AV和和VV间期调整间期调整n超声指导下优化超声指导下优化u第二代第二代 CRTn手动程控，
14、静态手动程控，静态AV和和VV间期调整间期调整n根据来自植入的血液动力学传感器数据优化根据来自植入的血液动力学传感器数据优化u第三代第三代 CRTn根据来自植入的血液动力学传感器数据优化根据来自植入的血液动力学传感器数据优化nAV和和VV间期动态自动优化（动态闭环优化系统）间期动态自动优化（动态闭环优化系统）我国心衰患者和我国心衰患者和CRT(D)植入现状植入现状u230 M with CVDu3 M died of CVD each Year(45%total mortality)u200 M Hypertensionu200 M Dyslipidemiau300 M Obesity or
15、overweightu4.2 M Heart failurenReport on Cardiovascular dis.in China(2008-2009)Annual implanting amount of CRT(D)2002:1232003:1812004:2072005:3282006:4202007:5412008:8892009:1300How many Candidates for CRT(D)in Chinau264,600 candidates for CRT(D)in China,only 5/1000 implanted4.2 MDiastolic30%Systoli
16、c 70%2.94 MNYHA I/II70%NYHA III/IV30%,0.882 MQRS120 ms70%QRS120 ms30%,264.6 KImplantation rates of CRT-D and CRT-Pper million inhabitants across Europe in 2006指南和实践的差距指南和实践的差距可能的原因可能的原因u不了解指南不了解指南u未认真寻找有未认真寻找有CRT适应证的心衰病人适应证的心衰病人u怀疑怀疑CRT的益处，以为药物治疗就足够了的益处，以为药物治疗就足够了1.CRT降低死亡率的幅度较小降低死亡率的幅度较小2.20-30%病人无
17、反应病人无反应3.植入技术难度较大植入技术难度较大4.费用贵费用贵IMPROVE 试验试验u通过对医生的培训，改善心衰病人的管理通过对医生的培训，改善心衰病人的管理u167医疗机构参与，共入选医疗机构参与，共入选34810例病人例病人u收集基础数据后举办培训班一天，根据指南收集基础数据后举办培训班一天，根据指南编写治疗流程和临床径路编写治疗流程和临床径路u通过互联网病例报告了解对病人的管理并评通过互联网病例报告了解对病人的管理并评价其质量。针对问题培训、讲课价其质量。针对问题培训、讲课2年后心衰病人的治疗管理明显改善年后心衰病人的治疗管理明显改善治疗措施治疗措施基础值（基础值（%）24月（月（
18、%）改善（改善（%）PACEI/ARB78.385.1+19.40.063-阻滞剂阻滞剂86.092.2+7.60.001醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂34.560.3+86.50.001房颤抗凝房颤抗凝68.067.8-0.673CRT-P/CRT-D37.266.3+124.50.001ICD/CRT-D50.177.5+70.90.001病人教育病人教育59.572.1+50.60.001今后的工作和面临的挑战今后的工作和面临的挑战u中国现有心衰病人中国现有心衰病人500万万u心衰治疗和器械治疗指南的宣传、普及和推广心衰治疗和器械治疗指南的宣传、普及和推广u与心衰领域各方面专家合作、沟通，为心衰病人制与心衰领域各方面专家合作、沟通，为心衰病人制定综合的最佳治疗方案，加强对心衰病人的综合管定综合的最佳治疗方案，加强对心衰病人的综合管理理u与政府部门、保险机构沟通与政府部门、保险机构沟通u培训更多的植入医生培训更多的植入医生
