1、神经病学总论,南方医科大学珠江医院 刘振华 教研室主任、教授,第一部分：绪论,什么是神经病学：它是由内科学中派生的学科，是研究神经系统(中枢、周围)及骨骼肌疾病的病因、发病机制、病理、临床表现、诊断、治疗和预防的一门临床学科。是神经科学的一部分。 研究内容：包括中枢、周围NS和骨髂肌疾病，常见的疾病种类有：感染、血管病、肿瘤、外伤、自身免疫、变性、中毒、营养缺陷、先天畸形,、和代谢障碍等。 神经疾病论断特点： 定位论断：主要依赖查体的体征（语言、感觉、运动和反射）。 定性论断：根据病史、发展过程、辅助检查以 及对治疗的反应等判断。 神经系统疾病的症状： 缺损症状：是正常神经功能的减弱或缺失，如
2、偏瘫、感觉障碍和失语。,刺激症状：是指神经结构受激惹后所表现的兴奋性症状，如：神经痛和癫痫。 释放症状：是指高级中枢受损，对低级中枢控制能力减弱，表现出低级中枢的功能症状，如：锥体束征，病理征，神经原性膀胱等。 休克症状：是指中枢神经系统的急性局部严重病变，导致与之相关的远隔部位的神经功能短暂缺失，如：脑休克和脊髓休克,辅助检查的进展：CT、MR(MRI、MRA)、DSA、诱发电们(视、听、体感)、脑电图、肌电图、事件相关电位、PET(正电子发射断层扫描)、单光子发射计算机断层扫描(SPECT)、局部脑血流量测定(rCBF)、PCR和生化检查等可为论断提供有力的帮助。 但许多神经系统疾病的论断
3、仍主要依赖于病史和临床表现。,治疗及预后： 可完全治愈的：如炎症、亚急性联合变性等。对此应及时确诊，采取特效或有效的治疗。 虽不能完全治愈，但可得到控制或缓解的：如癫痫、重症肌无力和神经痛等，对此应采取措施必是控制疾病症状及进展。 目前尚无有效治疗的：如运动神经元病、朊蛋白病和Alzheimer病。对症治疗及护理。,第二部分：神经系统疾病常见症状,意识障碍 意识的定义：是指大脑的觉醒程度，是机体对自身和周围环境的感知、理解和应答反应能力。这些能力的减退或消失就意味着不同程度的意识障碍。 意识的内容：即高级神经活动，包括：定向力、感知力、记忆力、思维力、情感和行为等。,意识维持的结构：脑干网状上
4、行激活系统、丘脑非特异核团及弥散投射系统和大脑皮层。它们的损害可导致意识障碍。 意识状态的临床分类： 清醒状态：有正常的醒觉、睡眠节律，对 内外环境反应正常。 嗜睡状态：患者处于睡眠状态，可被唤 醒，唤醒后对外界反应基本正常。,昏睡状态：处较深睡眠，可被唤醒，但对 外界反应不正常。刺激消失后迅速转 入睡眠状态。 昏迷状态：意识丧失，不能被作何刺激唤 醒。 (1)浅昏迷：除不能被唤醒外，生命体 征平稳，所有反射在在。,(2)中度昏迷：不能被唤醒，只对垂度刺 激有反应，生命体征有波动，反射可 在在也可消失。 (3)深昏迷：对作何刺激均无反应，生命 体严重变化，所有生理、病理反射均消 失。 (4)脑
5、死亡：表现为深昏迷、无自主呼 吸、脑干反射消失、脑电图呈直线。,失语症：是由于脑损害所致的语言功能障碍。 运动性失语(Broca)：是Broca区(额下回后部)受损引起，表现为对语言理解能力正常，发声器官正常，但运动性语言表达能力障碍。 感觉性失语(Wernicke)：受损部位位于优势半球的颞上回后部。表现为对口语无法理解，但运动性语言正常，但错误百出。,视觉障碍 单眼视力障碍： 眼动脉或视网膜中央动脉闭塞。 单眼一过性黑朦：见于颈动脉短阵性脑 缺血发作(TIA)及眼型偏头痛。 单眼进行性视力障碍： 数小时达高峰者见于：球后视神经炎、多 发性硬化，视神经脊髓炎等。,先有不规则视野缺损，然后出现
6、视力障 碍者：多见于视神经压迫性病变 引起，如：肿瘤和动脉瘤压迫。 FosterKennedy综合征：由额叶底 部肿瘤引起，表现为：同侧嗅觉 丧失和原发性视神经萎缩，对侧 视乳头水肿。,双眼视力障碍 双眼一过性视力障碍：见于视中枢短暂性 脑缺血发作。 皮层盲：双侧视中枢病变引起的视力障碍 称为皮层盲。它不伴瞳孔散大，光反 射在在。 进行性双眼视力障碍：见于中毒如甲 醇、原发性视神经萎缩和慢性视乳头水肿,视野缺损 视神经病变可引起单眼全盲。 双眼颞侧偏盲：由垂体瘤、颅咽管瘤等压 迫视交叉中部引起。 对侧同向性偏盲：由病变影响视交叉、外 侧膝状体、视辐射及枕叶视中枢引 起。,对侧视野同象限盲：颞叶
7、后部(肿瘤、血 管病)病变可引起双眼同向上象限盲 (视辐射下部)； 顶叶病变(肿瘤、血管病)可引起双眼 同向下象限盲(视辐射上部)。,眼球运动障碍 司眼球运动的颅神经有动眼、滑车和外展神经。滑车神经支配上斜肌；外展神经支配外直肌；其余的眼外肌和所有的眼内肌均由动眼神经支配。 动眼神经麻痹：表现为上脸下垂、瞳孔散大和对光反射消失、眼球居外展位和眼球向内、上和下运动不能。有复视。,滑车神经麻痹：多合并动眼神经麻痹，表现为眼球向外、下方运动受限。有复视。 外展神经麻痹：表现为眼球居内收位，眼球外展不能。复视明显。 霍纳氏征(Horners sign)：表现为一侧眼裂变小、瞳孔缩小、眼球内陷和半侧面部
8、少汗。多由颈上交感神经径路及脑干交感纤维损害引起。,第三部分 感觉障碍,感觉的分类 普通感觉：包括浅感觉、深感觉和复合感 觉。 特殊感觉：如嗅觉、视觉、味觉和听 觉。 感觉传导路径： 感受器后根神经节(I)脊髓后角细胞及薄束核、楔束核（II) 丘脑外侧核（III) 内囊大脑皮层中央后回。,脊髓后角细胞司痛、温和粗触觉，纤维交叉到对侧上行，形成脊髓丘脑侧束。排列顺序为由外向内。此种排列对脊髓病变的定位诊断有利。 司深感觉和精细触觉的纤维自脊神经节发出后，进入同侧脊髓后索，排列为由内向外。 感觉的节段性支配：每个脊髓后根支配一定的皮肤区域，此区域被称为皮节。共有,31个皮节。其中具有代表性的节段性
9、标志有（可作感觉平面定位）： T4-乳头平面 T10-脐平面 T12,L1-腹股沟平面 L2，L4-大腿前面 L5,S1-足底 S2,S3-肛周,感觉障碍的临床分类 抑制性症状：感觉径路受损时会出现感觉的减退或缺失。它分为完全性感觉丧失和分离性感觉缺失（如深感觉缺失，浅感觉正常）。 刺激性症状：是感觉径路受到病变刺激所引起。表现有：感觉过敏、感觉倒错、感觉过度（阈值高）、感觉异常（无刺激时）和疼痛。,感觉障碍的临床表现 末梢型：肢体远端对称性完全性感觉缺失。呈手套、祙子样分布。可伴相应区域内的运动和自主神经功能障碍，见于多发性神经病。 周围神经型：感觉障碍局限于某一神经支配区，感觉、运动和自主
10、神经功能均有障碍。,神经干和神经丛型：某一肢体多数周围神经支配区感觉障碍，伴运动和自主神经功能障碍。如臂丛和腰胝丛受损。 节段型： 单侧完全性节段性感觉障碍：见于一侧脊 神经根病变。常伴放射生根痛。 单侧节段性分离性感觉障碍：见于脊髓后 角病变如脊髓空洞症。表现为浅感觉 障碍，而深感觉保留。,双侧对称性节段性分离性感觉障碍（前联 合型：见于脊髓中央部病变（肿瘤、脊髓 空洞症。表现为对称性、节段性、 浅感觉障碍，而深感觉保留。 传导束型： 脊髓半切综合征（Brown-Sequard Syndrome)：表 现为病变对侧浅感觉丧失，同侧深 感觉丧失和上运动神经元瘫痪。,脊髓横贯性损害：病变平面以下
11、深、浅感 觉均发生障碍，伴有截瘫或四肢瘫， 尿便功能障碍。见于急性脊髓炎、脊 髓压迫症。 交叉型：表现为病变同侧面部感觉障碍，病变对侧躯干、肢体感觉障碍。为脑干病变特征性改变。见于血管病，肿瘤等。,偏身型：脑桥、中脑、丘脑及内囊等处病变均可导致病变对侧面、躯干及肢体的感觉障碍。 单肢型：大脑皮层病变引起，表现为对侧上肢或下肢的感觉缺失，有复合感觉障碍是其特点。皮层的刺激性病灶可引起局灶性感觉性癫痫发作。,第四部分 运动障碍,瘫痪：是指随意运动的丧失。是由于运动神经元和周围神经的病变引起骨骼肌活动的障碍。应排除因疼痛所致运动受限和不愿活动。 驰缓性瘫痪：又称下运动神经元瘫痪或周围性瘫痪。下运动神
12、经元是指脊髓前角细胞和脑干运动神经核及其发出的神经轴突。是錐体束、錐体外系统和小脑前庭等各种神经冲动的最后共同通路。,临床表现：表现为肌力下降、肌张力降低、腱反射减弱或消失、肌萎缩；无病理征；肌电图示运动神经传导异常，并有失神经电位。 定位诊断： 周围型：瘫痪分布于该神经的支配范围 内，伴有感觉和自主神经功能障碍。,神经丛型：常引起一个肢体的多个神经的 运动、感觉和自主神经功能障碍。 如臂丛神经损害。 前根型：呈节段性分布的驰缓性瘫痪，多 见于髓外肿瘤压迫和椎骨病变。 脊髓前角细胞型：也呈节段性分布，常伴 肌束颤动和肌电图下的肌纤维颤 动。见于脊髓灰质炎和脊髓肌萎缩症。,痉挛性瘫痪：又称上运动
13、神经元瘫痪。因其损害时肌张力增高而得名。上运动神经元是指中央前回及其下行的轴空所组成的錐体束（包括皮层脊髓束和皮层脑干束）。 临床表现：因錐体束较集中地支配肌群，故病变可引起单瘫、偏瘫、截瘫和四肢瘫。表现为肌力下降、肌张力增高（典型者呈折刀样改变）、无肌纤维颤动、无肌肉萎缩、腱反射亢进、病理征阳性。肌电图无失神经电位。,定位诊断： 双侧皮层脑干束受损引起假性球麻痹。 皮层：局灶性病变引起单瘫，范围较广时 也可引起偏瘫。刺激病灶可引起局灶 性运动性癫痫，也称Jacksons Epilepsy。 皮层下白质（放射冠区）：运动纤维分布,相对较分散，可引起单瘫或偏瘫。 上、下肢瘫痪的程度可有不同。 内
14、囊型：神经纤维集中，受损时常引起典 型的“三偏”征，即：偏瘫、偏身感觉 障碍和偏盲。 脑干型：表现为典型的交叉性瘫痪。即病 变同侧脑干颅神经下运动神经元瘫， 病变对侧肢体上运动神经元瘫。,脊髓型： 脊髓半切征：病变同侧以下痉挛性瘫 和深感觉障碍，病变对侧浅感觉 障碍。 脊髓横贯性损害：病变平面以下瘫 痪、感觉障碍和自主神经功能 均发生障碍。,第五部分 脑膜刺激征,脑膜、神经根由于出血、炎症、肿瘤和药物等原因受累时会出现脑膜刺激征。 脑膜刺激征包括： 颈项强直（或颈抵抗） 布氏征 克氏征,共济失调,分类： 1：感觉性共济失调脊髓后索走行的深感觉纤 维受损所致。特点是：深感觉减退或消失；闭目难立征
15、阳性（Rombergs sign）；视觉可部分校正。 2: 前庭性共济失调前庭症状（恶心、呕吐和眼震）突出；前庭功能检查（冷热水和旋转试验反应）减退和消失；躯体易向病侧倾倒。,3: 大脑性共济失调：共济失调症状较小脑轻；与瘫痪肢体（轻）在同侧（位于大脑病变的对侧；一般无眼震；是由病变造成额桥小脑束和顶枕颞桥束损害所致。 4: 小脑性共济失调： 姿势与步态改变蹒跚步态（醉酒步态） 协调运动障碍辩距不良和意向性震颤 （指鼻试验笨拙）；协同不能（不能,协调地完成复杂运作（书写过大征和轮替 运作不协调等） 言语障碍爆发性或吟诗样语言 眼球运动障碍：眼震明显。 肌张力障碍肌张力明显减低（回弹现象） 症状
16、多在病变的同侧,神经系统诊断原则 (The Diagnostic Principle of the Neurological Disease),南方医科大学 第二临床学院神经病学教研室 陆 伶 俐,第一节 诊疗程序,是否为神经系统疾病或内科疾患累及神经系统？ 病变发生在神经系统的哪个部位？ 引发疾病的病因或病变的性质是什么？,神经系统诊断三步曲,全面掌握临床资料； 从解剖学、生理学、病理生理学分析资料， 确定病变的解剖部位； 通过临床资料筛选出可能的病因， 作出定性诊断。,神经系统诊断：,定位诊断和定性诊断。,定位诊断(topical diagnosis)： 确定神经系统疾病损害的部位。 依据
17、： 神经系统症状和体征，结合神经解剖、神经生理和神经病理。,定位诊断准则：,1、病变损害的水平； 2、病变空间分布；,局灶性 多灶性 弥漫性 系统性,定位诊断准则：,3、定位诊断通常要遵循“一元论”的原则； 4、定位诊断时要高度重视病人的首发症状。,定位诊断应注意的问题：,假性定位体征（继发体征）掩盖了原发灶； 发病之初及进展过程中出现的某些体征不能准确反映病灶的所在； 注意先天/后天异常； 辅助检查在定位诊断中的作用。,锥体系统病变的诊断瘫痪,Spastic paralysis/paresisupper motor neuron syndrome,Anatomy Motor axon cor
18、ticospinal internal contex corticobulbar capsule Brainstem Decussation contra spinal,Facial nucleus,Hypoglossal nucleus,Anterior horn,Facial nerve,Hypoglossal nerve,anterior root,锥体系分为： 皮质脊髓束 皮质脑干束 瘫痪分为： 上运动神经元瘫痪 下运动神经元瘫痪 锥体外系,脊髓前角细胞,脑干脑神经核团,（ 中枢性瘫与周围性瘫的鉴别,临床特点,瘫痪范围较为广泛,肌张力增高,腱反射亢进,病理征阳性,无肌萎缩和肌束颤.,皮
19、质:单瘫， 癫痫;,单瘫,不均等性 -上肢重于下肢;,均等性偏瘫; 三偏.,定位诊断,脑干:交叉性瘫痪 （部位根据不同颅神经损害的征象确定）。 3、4中脑； 5-8脑桥； 9-12延髓。,Weber syndrome:动眼神经麻痹,对侧肢体、舌面瘫痪,Millard-Gubler syndrome:病侧面、外展神经瘫，对侧肢体、 舌瘫。 Foville syndrome:病灶侧外展，对侧肢体、舌瘫，向病灶 侧侧视障碍,*,男，56岁，因走路不稳3天，头晕伴 饮水呛咳，吞咽困难，构音不清1天于 081023入院。 查：双眼左视可见水平眼震，右侧面部痛 觉减退，构音含糊，悬雍垂左偏，右软腭 上举无
20、力，右侧咽反射消失，左侧肢体痛 觉减退，右侧肢体共济运动笨拙。 头颅MRI正常。,Wallenberg syndrone: 同侧面部痛温觉减退对侧躯干痛温觉 减退，同侧软腭、声带麻痹，伴吞咽困难，同侧horner氏征， 眩晕、恶心和呕吐，同侧共济失调。,脊髓定位,高颈段（C1-4） 颈膨大（C5-T2） 胸髓（T3-12） 腰膨大（L1-S2） 脊髓圆锥（S3-5和尾节）：鞍区感觉缺失，括约肌功能障碍 马尾神经根：根性疼痛、感觉障碍（会阴部、股部和小腿），下肢下运动神经元瘫,定位诊断,脊髓： Brown-Seguard综合征： 病变同侧锥体束征 和深感觉障碍， 对侧浅感觉障碍。 横贯性损害：损
21、害平面以下肢体瘫痪、感觉 障碍和括约肌功能障碍。,驰缓性瘫痪-下运动神经元瘫痪,解剖： 脊髓前角细胞前根肌肉 脑神经运动核颅神经肌肉 及其轴突 （核性、核下性）,临床表现,肌张力减低或消失；腱反射减弱或消失；肌肉萎缩；瘫痪多为局限性、节段性或根性；肌束震颤或纤颤（前角或前根）。,定位诊断,前根 与前角相似,但: 1)常与后根同时受累,有根性疼痛及感觉障碍; 2)受刺激常出现束颤； 3)脊髓神经根炎、肿瘤、椎管内病变等,定位诊断,周围神经 相应区域的感觉障碍、运动障碍和植物神经功能障碍。 多发性神经病时出现对称性四肢远端驰缓性瘫痪、手套袜子形感觉障碍及皮肤营养障碍。,神经肌肉接头 肌细胞膜疾病
22、肌肉,感觉障碍,感觉是作用于感受器的各种形式刺激在人脑中的反映。 特殊感觉 嗅、视、听、味 普通感觉 浅（皮、粘膜） 痛、温、触。 深（肌腱、肌肉、骨膜、关节）振动 位置 运动 复合（皮层感觉）皮肤定位、图形、实体、 两点、重量,感觉系统,浅感觉传导通路 脊神经节细胞-脊神经后根-后角-上升1-2节段经白质前连合交叉到对侧上行-脊髓丘脑侧束（痛温觉）、脊髓丘脑前束（粗触觉）-背侧丘脑-丘脑中央辐射-内囊后肢-中央后回（大脑皮层感觉中枢）,浅感觉传导通路,深感觉传导通路 脊神经节细胞-脊神经后根-脊髓后索-延髓薄束核（胸5以下）、楔束核（胸4以上）-内侧丘系交叉-背侧丘脑腹后外侧核-丘脑中央辐射
23、-内囊后肢-中央后回。,深感觉传导通路,2-3个后根或节段重叠供给 1个后根损害仅感觉减退,C6 at the thumb. T4 nipple. T6 xiphoid process T8 costal arch inferior margin T10 umbilicus. T12 groin L5 top of the foot. S1 bottom of the foot. S3-S5 perineum,感觉障碍的性质,抑制性症状：感觉缺失或减退 完全性各种感觉X 分离性痛温缺失 刺激性症状：过敏，倒错，过度，异常，疼痛 局部，放射，灼性， 扩散，牵涉,定位诊断,末梢型 肢体远端对称性完
24、全性感觉障碍 手套袜套样 周围神经型 周围神经支配区 各种感觉障碍 节段型 后根型 按后根分布 各种感觉减失 根痛 后角型 节段分布 分离性感觉障碍（痛温觉障碍） 前连合型：双侧对称性分离性感觉障碍,传导束型 横贯性 病变以下全部感觉障碍 半切性 病变下同侧深X,对侧痛温X,交叉型： 同侧面部痛温X 对侧肢体痛温X,偏身型： 丘脑型 对侧偏身自发性痛 对侧偏身感觉障碍（过度） 深感觉明显 内囊型 对侧偏身，面感觉障碍，偏盲 单肢型： 复合感觉障碍 单肢感觉缺失,Senses of perineum preserved,颅神经病变的诊断,Optic nerve,Converge at,field
25、 of vision,视神经,眼球运动障碍（III，IV，VI）,动眼神经：上睑提肌、上直肌、下直肌、内直肌、下斜肌、瞳孔括约肌和睫状肌； 滑车神经：上斜肌 外展神经：外直肌,眼肌麻痹,周围性眼肌麻痹 核性眼肌麻痹 核间性眼肌麻痹脑干的内侧纵束受累。 核上性眼肌麻痹侧视中枢受累,Oculomotor paralysis,Abducent nerve injury,核性眼肌麻痹,眼运动神经核病变，多伴有邻近神经组织的损害。如外展神经常伴有面神经麻痹；动眼神经核性受损：不完全性损害。,核间性眼肌麻痹,前核间性眼肌麻痹：病灶侧内收麻痹，对侧可以外展，伴眼震。MLF上行上损 后核间性眼肌麻痹：病侧不能
26、外展，对侧可以内收，MLF下行纤维受损 一个半综合征：病灶侧既不能内收又不能外展，对侧眼球不能内收，但可以外展,核上性眼肌麻痹,侧视麻痹,（1）水平注视麻痹 皮质侧视中枢：破坏性病灶向病灶侧凝视 脑桥侧视中枢：破坏性病灶向病灶对侧凝视 （2）垂直注视麻痹 上丘 下丘,Facial Paresis,peripheral Facial Palsy,central Facial Palsy,only the lower face is paralyzed, especially perioral musculature,the forehead muscles are spared,the fore
27、head muscles receive innervation from both sides of the brain,facial drooping on the affected half,inability to control movement in the facial muscles,Inability to blink,close eye,smile and frown,The forehead can not be wrinkled,nasolabial sulcus disappeared,球麻痹：声音嘶哑、饮水呛咳、吞咽困难和构音障碍。,延髓麻痹（IX，X，XII）,定
28、性诊断,明确病变部位后，必须进一步确定病变性质。定性诊断的依据按其重要性依次为： 1.病史。 2.实验室检查。 3.神经放射学 4.活检。 5.其他。,定性诊断应注意的问题：,重视疾病的演进过程； 合理利用辅助检查。,（一）血管病：发病急，数分数至数日达高峰，有 危险因素。 （二）感染：起病急性或亚急性，年轻，全 身一般感染症状，发热，WBC增 高，脑脊液细胞增高。 （三）肿瘤：起病缓，进行性加重，常有三 主症：头痛，呕吐，乳头水肿,（四）外伤：有明确外伤史或头皮血肿、外伤 （五）中毒：中毒史，起病急，弥漫性脑症状，少局限性，化学，毒气，食物，药物 （六）代谢和营养障碍：发病缓慢，有全身症状。
29、缺B1多发性N炎，糖尿病，亚急性联合变性B12缺乏，后侧索，贫血。 （七）遗传变性病：缓慢起病，进行性加重，遗传病史,病例 1,江* ， 男，25岁，ZA2883596， 主诉：发热8天，精神异常1天于2010-4-13 入院。 现病史：患者4-5出现发热，体温最高达39，于当地予退热处理后体温恢复正常，但反复出现发热；4-10患者出现头痛，自行服用药物（先锋霉素、抗病毒药物）后头痛缓解，未予进一步处理；4月12日患者出现精神异常，神清淡漠，不与家人交谈，查头颅CT未见异常，4-12就诊于我院急诊，查脑电图示：中度异常脑电波. 2010-2接触橘树后面部出现皮疹,入院查体：,体温36.8、脉搏
30、80次/分、呼吸18次/分、血压92/56mmHg 淡漠，少言寡语，查体不配合，双侧瞳孔等大等圆，光反射灵敏，双侧额纹、鼻唇沟对称，颈软，四肢肌肉形态无异常，无不自主运动，双侧病理征未引出，Kernig征(-)，Brudzinski征(-)；,CSF清，压力170mmH2O,初步诊断依据：,青年，男性，发热起病，精神异常 查：少言寡语，余NS（-） EEG：中度异常 头颅CT(-) CSF:细胞数110/ul，单核70%，糖略低，细胞学淋巴细胞反应 病毒性脑炎首先考虑,4月14日8:30左右出现气促、呼吸困难，言语无力。查体：神清，呼吸30次/分，心率80次/分，血氧饱和度波动于80-90%之
31、间，双肺可闻及大量湿啰音，予转NICU监护治疗。,血小板,血红蛋白,白细胞,病毒性脑炎+药物不良反应：骨髓抑制，肝、肾损害；肺部感染？ 骨髓抑制，肝、肾损害是疾病的发展过程：多系统疾病？,系统性红斑狼疮！,病例2,王某，男性，80岁，已婚，退休工人。 主诉：突发右侧肢体无力3小时 既往史：既往有高血压病病史6年，长期口服硝苯地平降压；有糖尿病病史4年，长期口服二甲双胍降糖。 个人史：有吸烟嗜好。,入院查体：神志呈昏睡状态，运动性失语。嗅觉检查不合作。视力、视野、眼底检查不合作。双眼球向左侧凝视，双侧瞳孔等大等圆，直径3.0mm，对光反射灵敏。张口检查不合作。颜面部痛觉检查不合作。听力检查不合作
32、。双侧额纹对称。右侧鼻唇沟变浅，口角向左侧歪斜。构音障碍，饮水呛咳，咽部检查不合作。伸舌检查不合作。,四肢肌容积对称。右侧肢体肌张力降低。左侧肢体肌力5级，右下肢呈外展位，右侧肢体肌力0及。右侧肢体腱反射减弱。粗测右侧肢体痛觉减退。共济运动检查不合作。右侧巴宾斯基征阳性。脑膜刺激征阴性。 入院后查血常规、急诊生化、凝血功能均正常。心电图：正常。 头颅CT平扫未见异常。,问题：,诊断 定位诊断？ 定性诊断？,谢 谢！,第十七章 神经-肌肉接头疾病,Diseases of Neuromuscular Junction,珠江医院神经内科 李明春 E-mail: mchlee Mobile phone
33、：13430202155,病例讨论,患者王某，男性，65岁，农民。 主诉：因四肢无力1年，低热、咳嗽、呼吸困难1周入院。 现病史：患者缘于一年前开始出现四肢无力，轻微活动后症状加重，休息后缓解，下午肌无力症状尤为明显，无视物成双和吞咽困难，无肌肉跳动，无肌肉疼痛，平常生活能自理，未到医院就诊。1周前感冒后出现低热、咳嗽、喘憋。患者去当地医院就诊，,查体发现双肺呼吸音粗，呼吸急促表浅，无眼睑下垂，无吞咽困难。诊断为上呼吸道感染，给予丁胺卡那霉素静脉滴注，但患者呼吸困难越来越重，特别是输液过程中尤为明显。为进一步治疗，转至我院。 既往无高血压、糖尿病、冠心病病史。无不良嗜好。否认家族遗传病病史。,
34、查体：T37.7，P87次/分，R29次/分，BP130/85mmHg。胸式呼吸减弱，口唇无明显紫绀，余内科查体未见异常。神经系统查体：神志清楚，言语流利，计算力、记忆力、定向力正常。双眼视力视野粗测正常，眼底正常。双眼球各向活动正常，无眼震及复视，双瞳孔等大等圆，直径4.0mm，对光反射灵敏。面部感觉正常。张口下颌无歪斜。双侧额纹、鼻唇沟对称。软腭上抬对称有力，悬雍垂居中，,双侧咽反射存在。颈伸屈力弱，屈颈抬头不能，伸舌居中，无舌肌萎缩、纤颤。四肢肌肉无萎缩，四肢肌张力低，四肢近端肌力3级，远端肌力4级，直腿抬高及双上肢平举不能，下蹲后站立困难。共济运动稳准。无深浅感觉障碍。四肢腱反射减弱。
35、双侧Babinski征阴性。颈软，克氏征阴性，布氏征阴性。 门诊血常规：白细胞增多。胸片：肺纹理增多。,病例讨论,1.诊断？ 2.疾病加重的原因？ 3. 需要完善的检查？ 4.诊断依据与鉴别鉴别？ 5.下一步治疗？,概念,神经-肌肉接头 (neuromuscular junction, NMJ) 疾病是一组NMJ处传递功能障碍疾病,电冲动必须通过 NMJ &突触间 化学传递,中枢,运动神经 末梢,支配 骨骼肌 运动,神经肌肉接头的兴奋传递,神经肌肉接头的兴奋传递,神经冲动,Ca2通道开放，Ca2内流,囊泡移动、融合、破裂，ACh释放(量子释放),ACh与ACh受体结合,Na、K (尤其是Na)
36、通透性,终板膜去极化终板电位（EPP）,EPP电紧张性扩布至肌膜,动作电位,神经-肌肉接头突触结构示意图,产生AChR自身抗体, 使AChR受损或减少,重症肌无力,肉毒杆菌中毒 高镁血症,抑制胆碱酯酶活力, 导致ACh作用过度延长,阻碍钙离子进入神经末梢,有机磷中毒,Lambert-Eaton综合征 氨基甙类药物,ACh合成&释放减少,美洲箭毒素,与AChR结合, 阻断ACh与AChR结合,肌无力,本组疾病发病机制涉及不同的环节,第一节 重症肌无力 Myasthenia Gravis,本章重点,1.重症肌无力的诊断依据与Osserman分型； 2.重症肌无力危象的分型； 3.三种危象的鉴别和处
37、理。,MG是乙酰胆碱受体抗体(AChR-Ab)介导的，细胞免疫依赖及补体参与的神经-肌肉接头处（定位）传递功能障碍的获得性自身免疫性疾病（定性）。 病变主要累及神经肌肉接头突触后膜上乙酰胆碱受体引起。,神经肌肉接头,概念,流行病学特点,人群发病率820/10万 患病率约50/10万 2040岁发病常见, 女性：男性约3：2, 4060岁发病者以男性居多 胸腺瘤: 5060岁MG患者多见, 10岁仅10%,体内产生Ach R抗体，在补体参与下与Ach R产生免疫应答，破坏了大量的Ach R，导致突触后膜传递障碍而产生肌无力。,* 胸腺是产生Ach R-Ab的 原发部位；,* 病毒感染。病毒感染导
38、致AChR构型发生变化，刺激免疫系统产生AChR-Ab.,* 遗传因素,病因&发病机制,胸 腺：约80%的MG患者胸腺不退化,腺体淋 巴细胞增殖, 重量较正常人重,约10- 20%的MG患者合并胸腺瘤。 （肌无力、淋巴溢、胸腺病变）,肌纤维：病理改变不明显，偶有：局灶性炎性变， 灶性坏死；肌纤维和小血管周围淋巴细胞 浸润。,NMJ处：突触后膜皱褶变浅、平坦，突触间隙加 宽，突触皱褶中IgG-C3-AChR结合的免疫 复合物沉积、后膜崩解。,病理,1. 首发症状 眼外肌无力,上睑下垂(ptosis) 斜视&复视(diplopia) 眼球运动受限 瞳孔括约肌不受累,临床表现,皱纹减少, 表情困难,
39、 闭眼&示齿无力,连续咀嚼困难, 进食经常中断,颈肌受损时抬头困难,2.全身骨骼肌均可受累，可波及,面肌受累,咀嚼肌受累,延髓肌受累,颈肌受累,饮水呛, 吞咽困难, 声音嘶哑&鼻音,四肢肌肉受累,近端重于远端，抬臂、上楼梯困难,呼吸肌受累,咳嗽无力，呼吸困难，危象,受累肌易疲劳: 持续活动导致暂时性肌无力加重,短期休息后好转，晨轻暮重，是MG特征性表现。-波动性,3. MG典型临床特点:,受累肌无力不符合任一神经神经根&中枢神经系统病变分布。-呈斑片状。,平滑肌&膀胱括约肌一般不受累, 感觉正常, 通常无反射改变,氨基糖甙类抗生素、新霉素、多粘菌素、巴龙霉素加重神经-肌肉接头传递障碍；奎宁,
40、奎尼丁等药物降低肌膜兴奋性,另外吗啡、安定、苯巴比妥、苯妥英钠、普萘洛尔等药物应禁用或慎用.,感染妊娠手术, 精神创伤, 过度疲劳,避免使用的药物,病情加重原因&诱因,1. 成人型（Osserman分型）,经2年从型 、aB型,型: 眼肌型,A型: 轻度全身型,B型: 中度全身型,型: 急性重症型,型: 迟发重症型,临床分型,V型: 肌萎缩型,型: 占15%20%, 仅眼肌受累。,A型: 30%, 可累积眼、面、四肢肌肉，无咽喉肌受累，进展缓慢, 无危象, 对药物敏感。,B型: 25%, 骨骼肌&延髓肌严重受累, 呼吸肌受累不明显，无危象, 药物敏感性欠佳。,型: 约10%，症状同型，病程2年
41、以上，常合并胸腺瘤，预后较差。,型: 15%, 症状危重, 进展迅速, 数周达高峰, 胸腺瘤高发, 可发生危象, 药效差, 常需气管切开&辅助呼吸, 死亡率高,V型:肌萎缩型少数患者肌无力伴肌萎缩。（半年内）, 儿童型：约占10多为眼外肌麻痹，双眼睑下垂可交替出现呈拉锯状。约14病例可自然缓解,少数累及全身骨骼肌。 * 新生儿型：MG母亲的婴儿，抗体经胎盘传给婴儿。出生即发病。经治疗1周-3月缓解。 * 先天性肌无力综合症：婴儿期肌无力，家族阳性。母亲未患MG。 少年型： * 10岁后起病； * 多为单纯眼外肌麻痹，部分累及全身骨骼肌。,可发现胸腺增生和肥大、胸腺瘤 40岁以上患者常见,辅助检
42、查,1. 胸部X线 & CT平扫,胸部CT (纵隔窗),胸腺瘤,胸腺瘤,用低频(3-5Hz)&高频(10Hz以上)重复刺激尺神 经、正中神经&面神经等运动神经。 90%的重症型MG患者低频刺激出现衰减反应。且以病情轻重相关。 应停用抗胆碱酯酶药17h后检查, 否则可假阴性,2.神经重复电刺激检查,动作电位波幅第5波比第1波在低频刺激时递减10%以上或高频刺激时递减30%以上。,神经重复电刺激检查,低频波幅递减 (5HZ, 右面神经),3. AChR-Ab滴度测定,85%以上的全身型, 50%60%单纯眼肌型 MG患者AChR-Ab滴度增高 但抗体水平可与临床状况不平行 正常不能排除诊断 其他自
43、身免疫疾病指标异常：如甲亢T3、T4，抗核抗体，抗甲状腺抗体阳性,可疑病例可通过下述检查确诊,连续咀嚼、眨眼、举臂、蹲起等重复活动后受累肌肉肌无力明显加重,休息后缓解,疲劳试验(Jolly试验),新斯的明0.51mg肌注, 20min 肌力改善, 约持续2h为(+) 特点：需时长，主要用于对肢体肌肉的评估。,新斯的明(neostigmine)试验,阿托品0.5mg肌注可拮抗瞳孔缩小，心动过缓，流泪，多汗，腹痛，腹泻，呕吐等毒蕈碱样反应.,抗胆碱酯酶药物试验,腾喜龙10mg+注射用水稀释至1ml, i.v注射 2mg, 如可耐受20s内i.v注射8mg 1min内肌力改善, 持续约10min为(
44、+) 特点：见效快，主要用于眼肌和其他头部肌肉的评估。,腾喜龙(依酚氯铵)试验,注射前,注射后,1.诊断依据： 临床表现（病态疲劳、晨轻暮重、症状波动）； 肌疲劳试验（）； 药物试验（）； 血清AChR-Ab（）； 神经重复刺激（）； 胸腺CT或MRI。,诊断&鉴别诊断,(1) MG与Lambert-Eaton肌无力综合征鉴别要点,2、鉴别诊断,明确的病史 新斯的明&腾喜龙试验阴性,(2) 肉毒杆菌&有机磷中毒蛇咬伤引起NMJ传递障碍,(3)肌营养不良症,隐匿起病； 病情进行性加重；肌无力症状无波动性， 肌萎缩明显，血肌酶明显升高 新斯的明试验阴性，抗胆碱酯酶治疗无效,(4)延髓麻痹,病情进行
45、性加重； 有舌肌萎缩、纤颤等其他定位体征； 新斯的明试验阴性，抗胆碱酯酶治疗无效。,(5)多发性肌炎,四肢近端肌无力，伴肌肉压痛，无晨轻暮重。 血清肌酶显著增高； 新斯的明试验阴性，抗胆碱酯酶治疗无效。,1. 抗胆碱酯酶药,溴吡斯的明：(根据症状确定个体化剂量) 用法成人：60120mg TidQid 婴、儿童：1mg/kg Q46h 可餐前30min服药，作用时间6-8h。副作用小 晨起无力可起床前服长效溴吡斯的明180mg,少数患者可用新斯的明12mg, 肌肉注射,抑制Ach水解，改善传递 适用于轻度全身型和眼肌型。,治疗,腹痛, 腹泻, 恶心, 呕吐, 流涎, 支气管 分泌物增多, 流泪
46、, 瞳孔缩小&出汗等,毒蕈碱样副作用,预先用阿托品0.5mg可减轻肠管蠕动过强&唾液过多,1. 抗胆碱酯酶药,适应症：用抗Ach药控制效果不佳的轻症以上病人或病情进展迅速者；中至重度的成年人，通常大于40岁；胸腺切除术前（准备）、术后（过渡）者；恶性胸腺瘤切除术后维持治疗。,应住院治疗, 剂量&疗程个体化,Cushing综合征, 高血压, 糖尿病, 胃溃疡,白内障, 骨质疏松, 戒断综合征等,副作用,抑制免疫反应，减少AchAb的生成,2. 肾上腺皮质激素,小剂量泼尼松(开始隔20mg，逐步增至6080 mg/d) 症状好转逐渐减至维持量(隔日515mg/d),隔日用药可减轻副作用, 避免用药
47、早期症状加重。,冲击疗法:甲基泼尼松龙1g/d, 连用35d, 逐步减量，当症状消失减至维持量(隔日515mg/d)长期维持，至少1年。,用于反复发生危象&危重病例及呼吸支持患者,肾上腺皮质激素,适症应：激素治疗半年无改善，不能用、不能耐受激素或激素减量复发者。,环磷酰胺: 成人：50mg Bid-Tid，儿童 3-5mg/(kg.d) 硫唑嘌呤: 成人：25-100mg Bid. 环孢霉素A： 成人：6mg/kg.d，疗程12个月.,骨髓抑制, 胃肠道反应，肝肾功能受损，易感染 应定期检查血象&肝、肾功能, 白细胞3109/L停用,3.免疫抑制剂,抑制免疫反应,效果：疗效持续时间短暂，维持1
48、周2月, 费用昂贵,适应症：危象及难治性MG,交换2000ml/次，1-3次/周，3-8次/疗程,4. 血浆置换,清除血浆中AchR-Ab、 补体及免疫复合物,1.用于各种类型危象, 较血浆置换简单易行。 2.剂量0.4g/(kg.d), i.v 滴注, 连用35d。 3.副作用: 头痛, 感冒样症状, 12d可缓解。,5. 免疫球蛋白,外源性IgG可干扰AchR-Ab 与AchR结合，保护AchR,60岁MG患者 伴有胸腺增生和高AChR-Ab效价者 伴胸腺瘤的各型MG 年轻女性全身型 抗胆碱酯酶治疗不满意,6. 胸腺切除,去除自身免疫 反应的始动抗原,症状严重患者一般不宜胸腺切除可行胸腺放射治疗,患者急骤发生延髓肌&呼吸肌严重无力, 以致不能维持换气功能， 出现呼吸困难，需要呼吸机辅助通气，称为危象. 是MG常见的致死原因。 诱因：肺部感染、手术(胸腺切除术) 、妊娠、精神创伤、疲劳、系统性疾病等,重症肌无力危
