1、 主要内容主要内容慢性心力衰竭急性心力衰竭概述病因及诱因 发病机制、临床表现辅助检查治疗原则护理问题护理措施健康教育概述概述 又称充血性心力衰竭又称充血性心力衰竭心脏病变 引起 心肌收缩力减弱、舒张或排血受损 造 成 心排血量不能满足代谢需要 器官、组织血液灌注不足 导 致 肺循环和、或体循环淤血 按起病速度按起病速度 急性心力衰竭 慢性心力衰竭 按心衰发生部位按心衰发生部位 左心衰 右心衰 全心衰 按收缩，舒张性按收缩，舒张性 收缩性心力衰竭 舒张性心力衰竭 慢性心力衰竭慢性心力衰竭分级分级（NYHA，1928年）临床表现临床表现心功能一级 体力活动不受限制心功能二级 体力活动轻度限制 日常
2、活动可引起气急、心悸心功能三级 体力活动明显限制 稍事活动即气急、心悸，有轻度脏器淤血体征心功能四级 体力活动重度限制 休息时亦气急、心悸，有重度脏器淤血体征 病因和诱因病因和诱因 长期心脏负荷过重长期心脏负荷过重 前负荷过重 后负荷过重 心肌损害心肌损害缺血性心肌损害：如冠心病、心肌梗死弥漫性心肌损害：心肌炎、心肌病代谢性心肌损害：糖尿病性、脚气病性心肌病等 慢性心力衰竭慢性心力衰竭 前负荷过重前负荷过重 前负荷又称前负荷又称容量负荷容量负荷 见于 二尖瓣关闭不全 主动脉瓣关闭不全 全身性血容量增多(甲状腺功能亢进症、慢性贫血、妊娠）慢性心力衰竭慢性心力衰竭 后负荷又称 见于高血压、肺动脉高
3、压、主动脉瓣狭窄高血压、肺动脉高压、主动脉瓣狭窄 慢性心力衰竭慢性心力衰竭 感染感染 最常见的诱因，呼吸道感染常见心律失常心律失常 各种心律失常均可诱发，特别是快速心 律失常（房颤多见）身心过劳身心过劳 重体力活动 精神压力 情绪激动循环血量增加或锐减循环血量增加或锐减 输液过多过快、高盐饮食、妊娠、大量失血、严重脱水妊娠和分娩：妊娠和分娩：使心脏负荷加重治疗不当治疗不当：如洋地黄用量不足或过量 慢性心力衰竭慢性心力衰竭 临床表现 左心衰竭 主要表现肺循环淤血 右心衰竭 主要表现体循环淤血 全心衰竭 同时有左心衰竭和右心衰竭的表现 慢性心力衰竭慢性心力衰竭 发病机制 慢性心力衰竭慢性心力衰竭各
4、种病因各种病因心肌收缩力下降心脏负荷增加Frank-Starling机制心肌肥厚心脏扩大神经内分泌变化心功能正常心力衰竭心功能代偿方式心功能失代偿慢性慢性心力心力衰竭衰竭左心衰竭左心衰竭右心衰竭右心衰竭全心全心衰竭衰竭症状 呼吸困难 最早出现-劳力性呼吸困难 最典型的-阵发性夜间呼吸困难 晚期出现-端坐呼吸 咳嗽、咳痰、咯血 白色泡沫痰 大量粉红色痰发生急性肺水肿 全身症状 胃肠道、肾脏症状：食欲不振、恶 心呕吐、少尿、夜尿、肝区肿胀等。呼吸困难。表现为呼吸困难而发绀加重体征 心尖搏动增强,向左下移位 心率加快、第一心音减弱 奔马律和交替脉 左心衰竭的特征性体征 肺底部-湿啰音、哮鸣音 左心室
5、增大，伴左心房扩大心源性水肿:是右心衰竭的典型体征。颈静脉怒张、肝颈静脉回流征（+）肝脏肿胀、压疼发绀心脏体征:右心室和/或右心房肥大,心前区抬举样搏动,右室舒张期奔马律及三尖瓣反流性杂音。早期下垂部位-凹陷型水肿下地活动者：足背、内裸和胫前明显长期卧床患者:腰背部和骶尾部明显X线检查线检查：心脏的外形和各房室的大小，有助于原发心脏病的诊断；发现肺瘀血的征象超声心动图超声心动图：能更准确地反映心腔大小的变化和心瓣膜结构情况；估计心脏舒缩功能。心心-肺吸氧运动试验肺吸氧运动试验：用于测定病人对运动的耐受量有创伤性血流动力学检查有创伤性血流动力学检查放射性核素检查放射性核素检查 辅助检查辅助检查
6、慢性心力衰竭慢性心力衰竭 治疗原则治疗原则去除病因去除病因减轻心脏的负荷减轻心脏的负荷 休息 饮食（控制饮食中钠盐的摄入：心功能级5g/天、心功 能级2g/天）吸氧（给予持续氧气吸入，流量2-4L/min）利尿剂应用 排钾利尿剂（氢氯噻嗪）注意电解质紊乱 袢利尿剂（呋塞米）保钾利尿剂（螺内酯、氨苯蝶啶）慢性心力衰竭慢性心力衰竭 治疗原则治疗原则 扩血管药物扩血管药物 扩张扩张小动脉，小动脉，减轻心脏减轻心脏后后负荷负荷如如ACEI,卡托普利、贝那普利；卡托普利、贝那普利；受体阻滞剂，哌唑嗪等。受体阻滞剂，哌唑嗪等。扩张扩张小静脉，小静脉，减轻心脏减轻心脏前前负荷负荷临床上以硝酸酯制剂为主，如硝
7、酸甘油，硝酸异山梨酯（消心痛）。临床上以硝酸酯制剂为主，如硝酸甘油，硝酸异山梨酯（消心痛）。慢性心力衰竭慢性心力衰竭 治疗原则治疗原则正性肌力药物正性肌力药物 洋地黄类洋地黄类 作用作用-增强心肌收缩力增强心肌收缩力,不不增加耗氧增加耗氧 适应症适应症 -充血性心衰充血性心衰(尤其尤其:伴房颤和室率增快伴房颤和室率增快)-室上性心动过速室上性心动过速,房颤房扑房颤房扑 禁忌症禁忌症 -绝对绝对禁忌症禁忌症:洋地黄中毒洋地黄中毒/过量过量 -急性心梗急性心梗24小时内小时内 -严重房室传导阻滞严重房室传导阻滞 -梗阻性肥厚型心肌病梗阻性肥厚型心肌病 慢性心力衰竭慢性心力衰竭 治疗原则治疗原则 正
8、性肌力药物正性肌力药物 洋地黄类洋地黄类 制剂制剂 缓效：地高辛缓效：地高辛-口服口服 速效：毒毛花苷丙（西地兰）速效：毒毛花苷丙（西地兰）-静脉静脉 毒性反应毒性反应 胃肠道胃肠道 最早出现，有食欲不振、恶心呕吐最早出现，有食欲不振、恶心呕吐 神经系统神经系统 头痛、头晕、头痛、头晕、视力模糊、黄绿色眼视力模糊、黄绿色眼 心血管系统心血管系统 各种心律失常（各种心律失常（最常见：最常见：室性期前收缩二联律室性期前收缩二联律)慢性心力衰竭慢性心力衰竭 治疗原则治疗原则正性肌力药物正性肌力药物 其他强心药其他强心药 受体兴奋剂（受体兴奋剂（多巴胺、多巴酚丁胺多巴胺、多巴酚丁胺）特别特别适用于适用
9、于急性心肌梗死伴心力衰竭的患者急性心肌梗死伴心力衰竭的患者 磷酸二酯酶抑制剂（磷酸二酯酶抑制剂（氨力农、米力农氨力农、米力农）受体阻滞剂（受体阻滞剂（美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛）慢性心力衰竭慢性心力衰竭 护理问题护理问题 气体交换受损气体交换受损 与与左心衰竭至左心衰竭至肺循环淤血有关肺循环淤血有关 体液过多体液过多 与与右心衰竭右心衰竭致体循环淤血、水钠致体循环淤血、水钠 潴留、低蛋白血症有关潴留、低蛋白血症有关 焦虑焦虑 与病程长、病情反复与担心预后有关与病程长、病情反复与担心预后有关 活动无耐力活动无耐力 与心功能不全、心排出量下降有关与心功能不全、心排出量
10、下降有关 潜在并发症潜在并发症 洋地黄洋地黄中毒中毒、电解质紊乱电解质紊乱 慢性心力衰竭慢性心力衰竭 护理措施 一般护理：休息与活动一般护理：休息与活动 根据心功能情况决定根据心功能情况决定 慢性心力衰竭慢性心力衰竭 护理措施 心功能四级心功能四级心功能三级心功能三级心功能二级心功能二级心功能一级心功能一级必须严格卧床休息，给予半卧位或坐位卧床休息为主，限制活动量为宜可起床稍事轻微活动不限制活动，但增午休时间 慢性心力衰竭慢性心力衰竭 护理措施 病情观察病情观察一、注意观察一、注意观察水肿水肿的消长情况的消长情况二、监测病人呼吸困难二、监测病人呼吸困难 一般为一般为2-4L/min，肺心病病人
11、，肺心病病人1-2L/min持续吸氧持续吸氧三、密切观察体温、咳嗽、咳痰、呼吸音等三、密切观察体温、咳嗽、咳痰、呼吸音等改变改变四、排便观察四、排便观察五、定期监测血电解质就酸碱平衡情况五、定期监测血电解质就酸碱平衡情况六、观察肢体状况六、观察肢体状况 慢性心力衰竭慢性心力衰竭 护理措施 输液的护理输液的护理严格控制输液量和速度，以防诱发急性肺水肿严格控制输液量和速度，以防诱发急性肺水肿 饮食饮食高蛋白、高维生素易消化清淡饮食高蛋白、高维生素易消化清淡饮食少量多餐，避免过饱；限制水、钠摄入少量多餐，避免过饱；限制水、钠摄入 加强皮肤、口腔护理加强皮肤、口腔护理 慢性心力衰竭慢性心力衰竭 用药护
12、理 利尿药利尿药 应与保钾利尿剂同时使用应与保钾利尿剂同时使用 易发生静脉血栓易发生静脉血栓 定期测量体重、记录每日出入量定期测量体重、记录每日出入量注意底钾表现：注意底钾表现：有无乏力、腹胀、肠鸣音减弱等有无乏力、腹胀、肠鸣音减弱等处理：处理：宜在饭后或将水剂与果汁同饮宜在饭后或将水剂与果汁同饮 静脉补钾每静脉补钾每500ml液体液体kcl含量不宜超过含量不宜超过1.5g 慢性心力衰竭慢性心力衰竭 用药护理 给药前询问给药前询问有无恶心、呕吐有无恶心、呕吐，心率心率60次次/分，节律发生变化，分，节律发生变化，考虑中毒可能，立即停药考虑中毒可能，立即停药 配伍禁忌配伍禁忌 注意不与奎尼丁、心
13、律平、异搏定、钙剂、胺碘酮 等药物合用，以免增加药物毒性。严密观察用药后毒性反应严密观察用药后毒性反应洋地黄类洋地黄类 慢性心力衰竭慢性心力衰竭 洋地黄类中毒处理 停洋地黄类药物停洋地黄类药物 停用排钾利尿药停用排钾利尿药 补充钾盐补充钾盐 纠正心率失常纠正心率失常 慢性心力衰竭慢性心力衰竭 护理措施用药护理用药护理扩血管药扩血管药 硝酸甘油：硝酸甘油：严格掌严格掌 握握速数速数，监测，监测血压、心率血压、心率 其它：心理护理其它：心理护理 慢性心力衰竭慢性心力衰竭 健康教育向病人及其家属讲解疾病的诱因向病人及其家属讲解疾病的诱因指导病人自我护理方法指导病人自我护理方法帮助病人合理安排活动与休
14、息帮助病人合理安排活动与休息告知病人应严格遵医嘱服药，不得随意增减或撤换药物告知病人应严格遵医嘱服药，不得随意增减或撤换药物指导病人加强病情监测指导病人加强病情监测强调病人定期门诊随访强调病人定期门诊随访育龄妇女应在医生指导下控制妊娠与分娩育龄妇女应在医生指导下控制妊娠与分娩 慢性心力衰竭慢性心力衰竭 急性心力衰竭 病因病因急性广泛心肌梗死高血压急症严重心律失常输液过多过快 临床表现 症状：症状：重度呼吸困难，频率达30-40次/分咳嗽、咳大量粉红色泡沫痰被迫采取坐位体征：体征：心率和脉率增快两肺布满湿罗音和哮鸣音心尖区可闻及舒张期奔马律急性心力衰竭急性心力衰竭 治疗原则体位 腿下垂坐位或半坐
15、卧位吸氧 高流量（6-8L/min）吸氧 乙醇（20%-30%）湿化镇静 吗啡利尿剂急性心力衰竭急性心力衰竭 治疗原则血管扩张剂强心剂 重度二尖瓣狭窄患者禁用 急性心肌梗死24小时内一般不宜使用平喘糖皮质激素应用四肢轮扎三肢结扎法急性心力衰竭急性心力衰竭 护理问题 气体交换受损气体交换受损 与肺水肿有关 恐惧恐惧 与呼吸困难有关 清理呼吸道无效清理呼吸道无效 与肺淤血、呼吸道内大量泡沫痰有关 潜在并发症潜在并发症 心源性休克、呼吸道感染、下肢静脉、血栓形成急性心力衰竭急性心力衰竭 护理措施 充分休息 协助病人取坐位，双腿下垂 吸氧 给予高流量吸氧，6-8L/min 保持呼吸道畅 饮食、病情监测
16、、心理护理 用药护理 控制静脉输液速度，一般20-30滴/分吗啡吗啡：注意病人有无呼吸抑制、心动过缓利尿剂：利尿剂：监测电解质，防止电解质紊乱血管扩张血管扩张：防止低血压硝普钠硝普钠：现用现配，避光滴注，有条件者可用输液泵控制滴数洋地黄洋地黄：稀释，推注速度宜缓慢，同时观察心电图变化急性心力衰竭急性心力衰竭健康教育预防诱因预防诱因控制输液量和速度控制输液量和速度定期复查，观察病情进展情况定期复查，观察病情进展情况急性心力衰竭急性心力衰竭思考题1.名词解释：心功能不全2.慢性心衰的基本病因是什么？常见诱因有哪些？3.对比左右心衰的临床表现特点4.叙述心衰时心功能的分级及活动指导5.叙述洋地黄药物的用药护理
