1、1心血管基础知识心血管基础知识2心血管系统解剖及生理功能心血管系统解剖及生理功能3心血管系统解剖及生理功能心血管系统解剖及生理功能n 心血管系统的三大组成部分：心血管系统的三大组成部分：心脏心脏发动机发动机 血管血管输油管路输油管路 血液血液能源能源n 心血管系统的三项基本功能：心血管系统的三项基本功能：物质运输：代谢原料和代谢产物物质运输：代谢原料和代谢产物 体液调节：内分泌腺分泌的激素体液调节：内分泌腺分泌的激素 稳定内环境：理化性质稳定、实现防卫功能稳定内环境：理化性质稳定、实现防卫功能4心血管系统解剖及生理功能心血管系统解剖及生理功能5心血管系统解剖及生理功能心血管系统解剖及生理功能心
2、脏解剖结构心脏解剖结构6n心腔心腔n右心房、左心房：储存血液右心房、左心房：储存血液n右心室、左心室：将血液泵入循环右心室、左心室：将血液泵入循环n心脏瓣膜心脏瓣膜n主动脉瓣主动脉瓣左心室出口左心室出口n肺动脉瓣肺动脉瓣右心室出口右心室出口n二尖瓣二尖瓣左心室入口左心室入口n三尖瓣三尖瓣右心室入口右心室入口n心脏循环心脏循环 上、下腔静脉和冠状静脉窦上、下腔静脉和冠状静脉窦右心房右心房 右心室右心室 肺动脉肺动脉 肺肺 肺静脉肺静脉左心房左心房 左心室左心室 主动脉（通过各级动脉分布至全身）主动脉（通过各级动脉分布至全身）心血管系统解剖及生理功能心血管系统解剖及生理功能三尖瓣开放三尖瓣开放肺动
3、肺瓣开放肺动肺瓣开放肺泡壁毛细血管进行气体交换肺泡壁毛细血管进行气体交换二尖瓣开放二尖瓣开放主动瓣开放主动瓣开放7心血管系统解剖及生理功能心血管系统解剖及生理功能8心血管系统解剖及生理功能心血管系统解剖及生理功能心传导系统，它是由特殊的心肌心传导系统，它是由特殊的心肌 纤维所构成，能产生并传导冲动，纤维所构成，能产生并传导冲动，使心房肌和心室肌协调地规律地使心房肌和心室肌协调地规律地 进行收缩。从而维持心收缩的正常进行收缩。从而维持心收缩的正常 节律。节律。正常心脏传导系统包括：正常心脏传导系统包括：窦房结、房室交界区、希氏束、窦房结、房室交界区、希氏束、左右束支和蒲金野氏纤维。左右束支和蒲金
4、野氏纤维。还包括结间束及房间束。还包括结间束及房间束。9心血管系统解剖及生理功能心血管系统解剖及生理功能n心脏做功：心脏做功：每次心脏搏动时前负荷、后负荷、心每次心脏搏动时前负荷、后负荷、心 脏收缩力作用的净结果脏收缩力作用的净结果n前负荷：前负荷：左心室舒张末期压力，由血液充盈左心左心室舒张末期压力，由血液充盈左心 室产生室产生.主要决定因素静脉回心血量主要决定因素静脉回心血量n后负荷：后负荷：心脏泵血时必须克服的体循环阻力。主心脏泵血时必须克服的体循环阻力。主 要决定因素左心室收缩力和主动脉压力要决定因素左心室收缩力和主动脉压力10 心血管系统解剖及生理功能心血管系统解剖及生理功能n心动周
5、期：心动周期：心脏每搏动一次的过程，包括收缩期和舒张期两心脏每搏动一次的过程，包括收缩期和舒张期两个阶段。在一个心动周期中，首先是两心房同时收缩，继之个阶段。在一个心动周期中，首先是两心房同时收缩，继之以心房舒张，在心房开始舒张后即刻两心室又几乎同时进行以心房舒张，在心房开始舒张后即刻两心室又几乎同时进行收缩，然后心室舒张，接着心房又开始收缩而进入下一个心收缩，然后心室舒张，接着心房又开始收缩而进入下一个心动周期动周期n心率：心率：心室收缩的频率，即每分钟心跳的次数（心室收缩的频率，即每分钟心跳的次数（60 100 次次/min）n心律：心律：是心脏跳动的节律，正常心律起源于窦房结是心脏跳动的
6、节律，正常心律起源于窦房结，经正常，经正常房室传导系统顺序激动心房和心室传导；冲动再经束支及其房室传导系统顺序激动心房和心室传导；冲动再经束支及其分支以及浦肯野纤维到达心室肌分支以及浦肯野纤维到达心室肌11血管系构成及功能血管系构成及功能n循环：循环：血液通过心脏和血血液通过心脏和血 管不断循回流动管不断循回流动n循环途径：循环途径：体循环、肺循环体循环、肺循环n大循环：大循环：左心室左心室-主动脉主动脉-毛细血毛细血 管管-各级静脉各级静脉-上下腔静上下腔静 脉脉-右心房右心房n肺循环：肺循环：右心室右心室-肺动脉肺动脉-肺泡肺泡 毛细血管网毛细血管网-肺静脉肺静脉-左心房左心房12血管系构
7、成及功能血管系构成及功能n血管系主要血管类型血管系主要血管类型n动脉：将血液运出心脏动脉：将血液运出心脏n静脉：将血液运回心脏静脉：将血液运回心脏n毛细血管：将小动、静脉相连，在组织中呈网状分布毛细血管：将小动、静脉相连，在组织中呈网状分布n毛细血管网：由单层细胞构成，具有半通透性毛细血管网：由单层细胞构成，具有半通透性n 血管系主要血管结构血管系主要血管结构13血管系构成及功能血管系构成及功能n 冠状动脉冠状动脉 定义：保证心脏自身有富含氧气的血液供应的血管定义：保证心脏自身有富含氧气的血液供应的血管 右冠状动脉和左冠状动脉右冠状动脉和左冠状动脉(前降支和后旋支）前降支和后旋支）组成冠状动脉
8、系统组成冠状动脉系统14血管系构成及功能血管系构成及功能水：水：90%血浆蛋白：白蛋白、球蛋白、纤维蛋白原血浆蛋白：白蛋白、球蛋白、纤维蛋白原脂蛋白：脂蛋白：4g-8g/L（非溶性脂类分散在血浆中）（非溶性脂类分散在血浆中）脂滴脂滴无机盐无机盐酶酶激素激素维生素维生素各种代谢产物各种代谢产物血细胞：血细胞：45%，红细胞、白细胞、血小板，红细胞、白细胞、血小板151617n心电图心电图:心电图波形的每一部分均与具体的心脏活动相关：心电图波形的每一部分均与具体的心脏活动相关：P P波代表心房除极，波代表心房除极，QRSQRS综合波代表心室除极，综合波代表心室除极，T T波代表心室复极。波代表心室
9、复极。P-RP-R间期是冲动从心房传到心室所需时间，间期是冲动从心房传到心室所需时间，Q-TQ-T间期是心室除极所需时间，间期是心室除极所需时间，STST段是心室除极到复极的时间。段是心室除极到复极的时间。循环系统疾病诊断方法循环系统疾病诊断方法1819n超声心动图超声心动图20n超声心动图超声心动图21n心脏导管检查心脏导管检查 将不能透过将不能透过X线的心脏导管在线的心脏导管在X线透视下送入心线透视下送入心脏各腔和大血管，进行有关血流动力学检查。脏各腔和大血管，进行有关血流动力学检查。诊断：诊断：1、血流动力学诊断：压力、血氧、心脏各项指标、血流动力学诊断：压力、血氧、心脏各项指标 及指示
10、剂稀释曲线测定及指示剂稀释曲线测定 2、选择性心血管照影：选择性心脏和大血管照影、选择性心血管照影：选择性心脏和大血管照影 和选择性冠状动脉照影和选择性冠状动脉照影 3、冠状动脉腔内超生显像、冠状动脉腔内超生显像22心血管临床疾病和治疗心血管临床疾病和治疗23冠脉血栓形成冠脉血栓形成猝死猝死心力衰竭心力衰竭死亡死亡神经内分泌活化神经内分泌活化心肌缺血心肌缺血冠状动脉病变冠状动脉病变粥样硬化粥样硬化左心室肥厚左心室肥厚危险因子危险因子高血压，高血脂，高血压，高血脂，糖尿病，吸烟糖尿病，吸烟Dzau V et al.Am Heart J.1991;121:1244.心肌梗死心肌梗死心律失常心律失常
11、心肌丧失心肌丧失心室心室 重构重构心室扩大心室扩大心血管病事件链心血管病事件链24冠心病冠心病25n隐匿型或无症状性冠隐匿型或无症状性冠心病心病n心绞痛心绞痛n心肌梗死心肌梗死n缺血性心肌病缺血性心肌病n猝死猝死n急性冠状动脉综合症急性冠状动脉综合症（acute coronary syndrome,ACS):不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛非非ST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死ST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死n慢性心肌缺血综合症慢性心肌缺血综合症隐匿型冠心病隐匿型冠心病稳定型心绞痛稳定型心绞痛缺血性心肌病缺血性心肌病262728心肌对氧的心肌对氧的需求增加需求增加心肌组织供血心肌组织供血供氧
12、减少：冠供氧减少：冠脉狭窄、痉挛脉狭窄、痉挛心肌需氧与供氧的平衡失调！心肌需氧与供氧的平衡失调！293031急性冠脉综合征（急性冠脉综合征（ACS）疾病谱：疾病谱：n 不稳定心绞痛（不稳定心绞痛（UAP）n 急性心肌梗死急性心肌梗死ST段抬高段抬高 非非ST段抬高段抬高 n 心源性猝死心源性猝死32病理基础病理基础 冠状动脉内粥样斑块破裂、表面破损或出现裂冠状动脉内粥样斑块破裂、表面破损或出现裂纹，继而引发不同程度的血栓形成和远端血管纹，继而引发不同程度的血栓形成和远端血管栓塞，引起冠状动脉不完全或完全阻塞。栓塞，引起冠状动脉不完全或完全阻塞。特征特征 由于动脉粥样斑块破裂或糜烂并发血栓形成、
13、由于动脉粥样斑块破裂或糜烂并发血栓形成、血管收缩、微血管栓塞导致急性或亚急性心肌血管收缩、微血管栓塞导致急性或亚急性心肌供氧的减少。供氧的减少。33一、治疗原则：一、治疗原则：立即缓解缺血症状，避免不良后果立即缓解缺血症状，避免不良后果二、药物治疗：二、药物治疗：1、抗缺血药物硝酸酯制剂、抗缺血药物硝酸酯制剂 受体阻滞剂受体阻滞剂 钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂 34 ACS的治疗的治疗35 ACS的治疗的治疗363738ACS的治疗的治疗3940心肌顿抑心肌顿抑(stunned myocardium SM)stunned myocardium SM)41心肌冬眠心肌冬眠(hibernating m
14、yocardium HM)(hibernating myocardium HM)心肌冬眠：心肌冬眠：42重伤心肌重伤心肌(maimed myocardium MM)maimed myocardium MM)重伤心肌：重伤心肌：43急性心肌梗塞的演变过程急性心肌梗塞的演变过程44心力衰竭心力衰竭是指任何原因造成心肌损伤，致使心肌结构是指任何原因造成心肌损伤，致使心肌结构和功能发生改变，导致心室泵血功能降低，即和功能发生改变，导致心室泵血功能降低，即使心脏在足够静脉回流条件下，心搏量仍然不使心脏在足够静脉回流条件下，心搏量仍然不足以满足机体代谢需要，或有赖于充盈压升高足以满足机体代谢需要，或有赖于
15、充盈压升高来补偿的病理状态来补偿的病理状态45心力衰竭心力衰竭n病因：病因：1、原发性心肌损害：冠心病心肌缺血、心肌梗、原发性心肌损害：冠心病心肌缺血、心肌梗死等缺血性心肌损害；心肌炎和心肌病；糖尿死等缺血性心肌损害；心肌炎和心肌病；糖尿病心肌病、维生素病心肌病、维生素B1缺乏及心肌淀粉样变性等缺乏及心肌淀粉样变性等均可引起心力衰竭均可引起心力衰竭2、心脏负荷过重：心脏后负荷过重（高血压、心脏负荷过重：心脏后负荷过重（高血压、主动脉狭窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄等）；主动脉狭窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄等）；前负荷过重（主动脉瓣关闭不全、二尖瓣关闭前负荷过重（主动脉瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全、
16、室间隔缺损及动脉导管未闭等）不全、室间隔缺损及动脉导管未闭等）3、心脏舒张功能受限：如心包积液、缩窄性心、心脏舒张功能受限：如心包积液、缩窄性心包炎等包炎等4、高动力循环状态：甲亢、贫血、体循环动静、高动力循环状态：甲亢、贫血、体循环动静脉瘘等脉瘘等46心力衰竭心力衰竭47心力衰竭心力衰竭n流行病学流行病学美国资料美国资料500500万人患病万人患病新病例新病例 4040万万-70-70万万/年年国内资料国内资料1010个省市，个省市，1551815518人调查人调查(年龄范围年龄范围 35-7435-74岁）岁）总患病率为总患病率为0.9%0.9%，城市人群患病率为，城市人群患病率为1.1%
17、1.1%，农村人口为，农村人口为0.8%0.8%男性：男性：0.7%0.7%，女性：，女性：1.0%1.0%中华心血管病杂志，中华心血管病杂志，2003，31：3648心力衰竭心力衰竭n 流行病学流行病学 主要病因主要病因l冠心病冠心病 65.8565.85。30.8430.84 有心肌梗塞史有心肌梗塞史l 高血压高血压 36.0336.03l 扩张型心肌病扩张型心肌病 11.9711.9749 心力衰竭心力衰竭病死率病死率 Framingham研究中心衰患者病死率研究中心衰患者病死率50 心输出量心输出量 心率心率后负荷后负荷每搏输出量每搏输出量收缩性收缩性前负荷前负荷左心室收缩协调性左心室
18、收缩协调性左室壁的完整性左室壁的完整性瓣膜功能完好瓣膜功能完好心室功能决定因素心室功能决定因素51“52n发病机理发病机理 1、心脏前负荷增加：、心脏前负荷增加：根据根据Frank-Starling 定律，在一定范围内随着心室充盈定律，在一定范围内随着心室充盈压的升高与舒张末期心肌纤维的拉长，心搏量可相应增加，压的升高与舒张末期心肌纤维的拉长，心搏量可相应增加，但当舒张末压超过但当舒张末压超过1518mmHg时，心搏量不但不上升，时，心搏量不但不上升，反而下降。当到达一定程度时即会出现动脉系统缺血及静反而下降。当到达一定程度时即会出现动脉系统缺血及静脉系统淤血的心力衰竭症状和体症脉系统淤血的心
19、力衰竭症状和体症 2、心脏后负荷增加：、心脏后负荷增加：持续的心脏后负荷增高将会导致心肌肥厚。心肌肥厚时，持续的心脏后负荷增高将会导致心肌肥厚。心肌肥厚时，心肌细胞数并不增多，而以心肌纤维增多为主。因心肌肥心肌细胞数并不增多，而以心肌纤维增多为主。因心肌肥厚者心肌顺应性差，舒张功能降低，心室舒张末压升高可厚者心肌顺应性差，舒张功能降低，心室舒张末压升高可引起心功能障碍引起心功能障碍53心力衰竭心力衰竭交感神经（交感神经（SNS）和肾素）和肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮醛固酮系统（系统（RAS）过度激活学说）过度激活学说）交感神经（交感神经（SNS）和肾）和肾素素-血管紧张素血管紧张素-醛固
20、酮醛固酮系统（系统（RAS）过度激活）过度激活去甲肾上腺素、肾上腺素水平、去甲肾上腺素、肾上腺素水平、血管紧张素血管紧张素、醛固酮分泌、醛固酮分泌儿茶酚胺儿茶酚胺54 心衰心衰 神经激素异常神经激素异常 长期神经激素激活长期神经激素激活 细胞因子细胞因子 水钠潴留水钠潴留 冠脉及全身血管收缩冠脉及全身血管收缩 血管紧张素血管紧张素 过度氧化过度氧化 和儿茶酚胺和儿茶酚胺 心肌耗氧量心肌耗氧量 毒性作用毒性作用 水肿水肿 肺充血肺充血 心肌细胞功能障碍心肌细胞功能障碍 及坏死及坏死血流动力学异常血流动力学异常 心脏重塑和功能心脏重塑和功能 恶化进展恶化进展 细胞凋亡细胞凋亡 疾病进展疾病进展 生
21、存率降低生存率降低55n临床表现临床表现 1、左心衰竭：、左心衰竭：呼吸困难（劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困呼吸困难（劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困 难、端坐呼吸）、肺水肿、咳嗽和咳痰。少尿和难、端坐呼吸）、肺水肿、咳嗽和咳痰。少尿和 肾功能损害肾功能损害 2、右心衰竭、右心衰竭 以体静脉淤血导致的少尿、下肢浮肿有、颈静脉以体静脉淤血导致的少尿、下肢浮肿有、颈静脉 怒张，腹水、黄疸和肝脏肿大和触痛怒张，腹水、黄疸和肝脏肿大和触痛 3、全心衰竭：、全心衰竭：表现为肺淤血和体静脉淤血表现为肺淤血和体静脉淤血 56n临床表现临床表现4、心力衰竭分级、心力衰竭分级 级：有心脏病，但活动不受限，一般
22、活动不引级：有心脏病，但活动不受限，一般活动不引 起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛 级：重体力活动时出现症状，休息时无自觉症级：重体力活动时出现症状，休息时无自觉症 状，一般活动时，可有疲乏、心悸、呼吸状，一般活动时，可有疲乏、心悸、呼吸 困难或心绞痛困难或心绞痛 级：于平时一般活动时即可出现上述症状级：于平时一般活动时即可出现上述症状 级：休息状态下也可出现心衰的症状级：休息状态下也可出现心衰的症状 57585960心力衰竭非药物治疗心力衰竭非药物治疗61u传统的心衰常规治疗（急性期缓解症状）传统的心衰常规治疗（急性期缓解症状）-强心、利尿、扩血管强心、利尿、扩血
23、管u 现代以神经内分泌拮抗剂为主的新的现代以神经内分泌拮抗剂为主的新的“常规治疗常规治疗”或或“标准治疗标准治疗”（改善长期预后）（改善长期预后）ACEI/ARBACEI/ARB、受体阻滞剂、利尿剂、有时加用地高受体阻滞剂、利尿剂、有时加用地高辛辛心力衰竭药物治疗心力衰竭药物治疗62 心力衰竭药物治疗心力衰竭药物治疗醛固酮醛固酮拮抗剂拮抗剂63确定慢性收缩性心衰的诊断确定慢性收缩性心衰的诊断（左室心腔增大，（左室心腔增大，LVEF40LVEF40）去除或缓解基本病因和诱因去除或缓解基本病因和诱因有液体潴留的症状和体征有液体潴留的症状和体征无液体潴留的症状和体征无液体潴留的症状和体征利尿剂利尿剂
24、ACEIACEINYHANYHA、级级（滴定至病情稳定后（滴定至病情稳定后长期维持，即肺部啰长期维持，即肺部啰音消失、水肿消退、音消失、水肿消退、体重恒定）体重恒定）-阻滞剂阻滞剂 NYHANYHA、级级地高辛地高辛 NYHA、级级醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂 NYHA NYHA 级级判断液体潴留情况判断液体潴留情况6465利尿剂分类、作用利尿剂分类、作用66利尿剂分类、作用利尿剂分类、作用67 心输出量心输出量左室射血分数左室射血分数左室舒张末期压力左室舒张末期压力运动耐量运动耐量利尿排钠利尿排钠神经激素活性神经激素活性 地高辛血流动力学作用地高辛血流动力学作用68 洋地黄类洋地黄类）地高辛对神
25、经激素的作用地高辛对神经激素的作用 血浆去甲肾上腺素血浆去甲肾上腺素 周围神经系统活性周围神经系统活性 RAAS RAAS 活性活性 迷走神经张力迷走神经张力 促使动脉减压反射正常化促使动脉减压反射正常化69 地高辛长期作用地高辛长期作用生存率与安慰剂相仿生存率与安慰剂相仿减少住院次数减少住院次数增加严重心律失常增加严重心律失常增加心肌梗死增加心肌梗死7071地高辛的禁忌证地高辛的禁忌证 绝对禁忌证绝对禁忌证-地高辛中毒地高辛中毒 相对禁忌证相对禁忌证-高度房室传导阻滞（未安起博器）高度房室传导阻滞（未安起博器）-心动过缓或病窦综合征心动过缓或病窦综合征（未安起博器）（未安起博器）-PVC 和
26、和 VT-显著的低血钾显著的低血钾-W-P-W 综合征伴房颤综合征伴房颤72拟交感胺拟交感胺儿茶酚胺儿茶酚胺-激动剂激动剂磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂 氨力农氨力农 EnoximoneEnoximone米力农米力农PiroximonePiroximone 非洋地黄类正性肌力药物非洋地黄类正性肌力药物73非洋地黄类正性肌力药物的评价非洋地黄类正性肌力药物的评价可能增加病死率可能增加病死率；小剂量较安全小剂量较安全；仅用于顽固性心衰仅用于顽固性心衰；不用于慢性心衰的治疗不用于慢性心衰的治疗74 静脉扩张作用静脉扩张作用动静脉均扩张动静脉均扩张 钙拮抗剂钙拮抗剂 a a-阻滞剂阻滞剂ACEIAR
27、B 钾通道激活剂钾通道激活剂硝普钠硝普钠静脉为主静脉为主硝酸酯硝酸酯吗导敏吗导敏动脉为主动脉为主敏乐定敏乐定肼苯达嗪肼苯达嗪血管扩张剂分类血管扩张剂分类动脉扩张作用动脉扩张作用75 1-扩张静脉扩张静脉 前负荷前负荷2-扩张冠状动脉扩张冠状动脉 心肌灌注心肌灌注3-扩张动脉扩张动脉 后负荷后负荷4-其它其它肺充血肺充血心室大小心室大小室壁张力室壁张力MVO2心力衰竭药物治疗心力衰竭药物治疗血管扩张剂分类血管扩张剂分类硝酸酯的血流动力学作用硝酸酯的血流动力学作用 心输出量心输出量 血压血压76 心力衰竭药物治疗心力衰竭药物治疗血管扩张剂分类血管扩张剂分类硝酸酯的禁忌证硝酸酯的禁忌证对硝酸酯有过敏
28、史对硝酸酯有过敏史；低血压低血压(80 mmHg)；AMI 伴有伴有心室充盈压减低心室充盈压减低；妊娠早期妊娠早期慎用：慎用：缩窄性心包炎缩窄性心包炎；颅内高压颅内高压；肥厚型心肌病肥厚型心肌病硝酸酯的耐受性硝酸酯的耐受性-“长期给药过程中药物作用减小长期给药过程中药物作用减小”所有的硝酸酯均可产生耐受性所有的硝酸酯均可产生耐受性；呈剂量依赖性呈剂量依赖性；停药后停药后24小时内消失小时内消失；避免耐受性产生的方法避免耐受性产生的方法 -使用最小的有效剂量使用最小的有效剂量 -建立不连续的血浆硝酸酯水平建立不连续的血浆硝酸酯水平77 心力衰竭药物治疗心力衰竭药物治疗血管扩张剂分类血管扩张剂分类
29、硝酸酯的临床应用硝酸酯的临床应用肺充血肺充血呼吸困难和阵发性夜间呼吸困难呼吸困难和阵发性夜间呼吸困难充血性心衰伴有心肌缺血充血性心衰伴有心肌缺血急性充血性心衰和肺水肿急性充血性心衰和肺水肿:NTG s.l.或或 i.v.78心力衰竭药物治疗心力衰竭药物治疗ACEI主要用于治疗心衰种类：主要用于治疗心衰种类：卡托普利（卡托普利（captopril），），依那普利（依那普利（enalapril），），雷米普利（雷米普利（ramipril），），群多普利（群多普利（trandolapril），），赖诺普利（赖诺普利（lisinopril）等。）等。ACEI血流动力学作用血流动力学作用扩张动脉和静脉扩
30、张动脉和静脉-PCWP 和和 LVEDP-外周血管阻力和血压外周血管阻力和血压-心输出量和运动能力心输出量和运动能力不改变心率不改变心率/心肌收缩力心肌收缩力MVO2肾、冠脉和脑血流肾、冠脉和脑血流钠利尿钠利尿79 ACEIACEI对心衰治疗的对心衰治疗的益处益处 抑制心梗后的左室重构抑制心梗后的左室重构 减缓慢性心力衰竭的发展减缓慢性心力衰竭的发展-生存率生存率-住院率住院率-改善生活质量改善生活质量 与其它血管扩张剂相比，不产生神经激素与其它血管扩张剂相比，不产生神经激素 的激活作用或反射性心动过速。的激活作用或反射性心动过速。无耐受性无耐受性心力衰竭药物治疗心力衰竭药物治疗神经激素拮抗剂
31、神经激素拮抗剂ACEI80ACEIACEI应用指征应用指征n所有因左心室收缩功能不全所有因左心室收缩功能不全 (LVEF(LVEF 35-40%)35-40%)而导致而导致 心力衰竭者均应服用心力衰竭者均应服用ACE-IACE-I，除非有禁忌症或不能耐受。，除非有禁忌症或不能耐受。nLVEFLVEF低而无心力衰竭症状者使用，低而无心力衰竭症状者使用，ACE-IACE-I也能减少心力也能减少心力 衰竭发生的危险。适用于慢性心衰的长期治疗衰竭发生的危险。适用于慢性心衰的长期治疗n一般不用于急性心衰时使病情稳定的治疗一般不用于急性心衰时使病情稳定的治疗(如收治于如收治于ICUICU 中需静脉给予升压
32、药的顽固性心衰病人中需静脉给予升压药的顽固性心衰病人)n虽然临床试验提示所有的虽然临床试验提示所有的ACEIACEI可能都对心力衰竭有好处，可能都对心力衰竭有好处，但建议使用那些经过大规模临床试验考核的但建议使用那些经过大规模临床试验考核的ACEIACEI及其目及其目 标剂量。标剂量。心力衰竭药物治疗心力衰竭药物治疗神经激素拮抗剂神经激素拮抗剂ACEI81 应用应用ACEIACEI注意事项注意事项n 副作用可出现于治疗早期，但通常不影响副作用可出现于治疗早期，但通常不影响 ACEI ACEI 的长期使用。的长期使用。n 治疗数周（月）后才有症状改善。治疗数周（月）后才有症状改善。n 即使治疗后
33、症状无明显改善，但心衰发展的危即使治疗后症状无明显改善，但心衰发展的危 险可减小。险可减小。ACEI：禁用或慎用：禁用或慎用n曾有致命性不良反应：曾有致命性不良反应：血管性水肿；血管性水肿；无尿无尿性肾衰性肾衰n妊娠妊娠n低血压低血压(SBP80mmHg)n血肌酐水平明显升高血肌酐水平明显升高(3mg/dL)n双测肾动脉狭窄双测肾动脉狭窄n高血钾（高血钾（5.5mmol/L）心力衰竭药物治疗心力衰竭药物治疗神经激素拮抗剂神经激素拮抗剂ACEI82 ACEIACEI的的不良反应不良反应与其作用机理有关与其作用机理有关-低血压低血压-高血钾高血钾-血管神经性水肿血管神经性水肿与其化学结构有关与其化
34、学结构有关-皮疹皮疹-中性粒细胞减少中性粒细胞减少 白细胞减少白细胞减少-肠胃不适肠胃不适-干咳干咳-肾功能不全肾功能不全-味觉障碍味觉障碍-蛋白尿蛋白尿心力衰竭药物治疗心力衰竭药物治疗神经激素拮抗剂神经激素拮抗剂ACEI83 血管紧张素受体拮抗剂血管紧张素受体拮抗剂(ARB)(ARB)应用应用n 对不能耐受对不能耐受ACEI(ACEI(如血管性水肿或顽固性咳嗽如血管性水肿或顽固性咳嗽)者，可选用者，可选用ARBARB。n 同同ACEIACEI一样，一样，ARBARB也能产生低血压、肾功能也能产生低血压、肾功能恶恶 化和高血钾。化和高血钾。血管紧张素受体拮抗剂血管紧张素受体拮抗剂(ARB)分类
35、分类Losartan）心力衰竭药物治疗心力衰竭药物治疗神经激素拮抗剂神经激素拮抗剂ARB84肾上腺受体阻断药物介绍肾上腺受体阻断药物介绍注）与肌肉収縮和代謝相关。受体刺 激 效应肌肉收缩组织、脏器心率増加心收缩力増強心肌以1为主收缩舒张血管平滑肌a12舒张支气管平滑肌2收缩舒张子宮肌肉a12震颤骨骼肌2肾素分泌増加腎1促进脂肪分解脂肪組織1 2 3促进糖元分解进入細胞内K+増加骨骼肌22抑制胰岛素分泌促进胰岛素分泌胰腺a12代謝注）86 阻 滞 剂 的阻 滞 剂 的 主主 要 副 作 用要 副 作 用87血管紧张素血管紧张素神经激素异常激活带来异常刺激后果神经激素异常激活带来异常刺激后果去甲肾
36、上腺素去甲肾上腺素ACE 抑制剂抑制剂-阻滞剂阻滞剂肥厚，凋亡，缺血，心律失常，肥厚，凋亡，缺血，心律失常，心室重塑，纤维化心室重塑，纤维化88交感神经系统在心衰中的作用交感神经系统在心衰中的作用肾上腺素能作用肾上腺素能作用交感输出交感输出心肌交感肾和血管心肌交感肾和血管神经活性交感活性神经活性交感活性受体受体 受体受体 受体受体心肌肥大、死亡、扩张、缺血血管收缩心肌肥大、死亡、扩张、缺血血管收缩心律失常、心肌重构钠潴留心律失常、心肌重构钠潴留89受体阻滞剂已被证实受体阻滞剂已被证实对整个心血管疾病链有效对整个心血管疾病链有效n高血压高血压n动脉粥样硬化动脉粥样硬化n冠心病（心绞痛、心肌梗死、
37、心梗二级预防）冠心病（心绞痛、心肌梗死、心梗二级预防）n房颤房颤 n猝死猝死n心衰心衰n高循环动力状态高循环动力状态90v19751975年年WaagsteinWaagstein（瑞典人）首次报告（瑞典人）首次报告v8080年代年代CHFCHF治疗法学上主要进展之一治疗法学上主要进展之一v9090年代初年代初KatzKatz预言预言受体阻滞剂受体阻滞剂v20012001年可能成为心衰治疗的第一线药年可能成为心衰治疗的第一线药受体阻滞剂在受体阻滞剂在CHFCHF中的应用中的应用91受体阻滞剂治疗受体阻滞剂治疗CHFCHF机制机制n正常正常1 1、2 2比例为比例为80:2080:20（或（或70
38、:3070:30）n心衰心衰交感神经过度兴奋交感神经过度兴奋 1 1受体下调受体下调 2 2受体不下调受体不下调 1 1上调上调n衰竭的心脏衰竭的心脏1 1:2 2:1 1为为2:1:12:1:1 交感神经刺激的敏感性下降交感神经刺激的敏感性下降 心肌舒张功能下降心肌舒张功能下降 92 受体阻断药治疗心衰机制受体阻断药治疗心衰机制93 受体阻断药治疗心衰的机制受体阻断药治疗心衰的机制94 受体阻滞药分类及药理学特征受体阻滞药分类及药理学特征 受体阻受体阻滞剂滞剂 受体受体阻滞剂阻滞剂a 受受体阻滞体阻滞剂剂内在拟交感活性内在拟交感活性(ISA)：有些：有些 受体阻滞剂与受体阻滞剂与 受体结合后
39、除能阻断受体外，对受体结合后除能阻断受体外，对 受受体具有部分激动作用。可导致心率加速，心排出量增加体具有部分激动作用。可导致心率加速，心排出量增加9596心脏损伤心脏损伤交感神经系统激活交感神经系统激活疾病进展疾病进展心力衰竭交感神经系统激活心力衰竭交感神经系统激活 1 receptors97那些那些受体阻断药可用于心衰的治疗受体阻断药可用于心衰的治疗98卡维地洛的作用卡维地洛的作用提示其对多种受体的阻断能更有效地防止儿茶酚胺提示其对多种受体的阻断能更有效地防止儿茶酚胺 的毒性作用，发挥理想的临床疗效的毒性作用，发挥理想的临床疗效;99卡维地洛的作用卡维地洛的作用100卡维地洛卡维地洛 对进
40、展性心衰者，患者一般能较好地耐受对进展性心衰者，患者一般能较好地耐受（2）卡维地洛的反激动剂活性较弱，反激动剂（有）卡维地洛的反激动剂活性较弱，反激动剂（有降低基础降低基础-AR活性的能力）如美托洛尔与受体结合活性的能力）如美托洛尔与受体结合后，使受体处于失活态；使后，使受体处于失活态；使-AR密度上调，恢复心密度上调，恢复心衰者衰者-AR的敏感性，而卡维地洛的这一特性较弱。的敏感性，而卡维地洛的这一特性较弱。101迄今为止，已有迄今为止，已有2020个以上随机对照试验，超过个以上随机对照试验，超过1000010000例心例心衰患者应用衰患者应用-受体阻滞剂治疗受体阻滞剂治疗v 入选者均为收缩
41、功能障碍，入选者均为收缩功能障碍，LVEF45%LVEF45%，NYHANYHA心功能心功能、级级v 结果均显示结果均显示-能改善症状、左室功能，降低死亡率和住院率能改善症状、左室功能，降低死亡率和住院率-3939个应用个应用ACEIACEI的临床试验，死亡危险性下降的临床试验，死亡危险性下降2424，而，而-受体阻受体阻滞剂并用滞剂并用ACEIACEI可使死亡危险性下降可使死亡危险性下降3636。提示同时抑制二种神。提示同时抑制二种神经内分泌系统可产生相加效应经内分泌系统可产生相加效应103n所有所有NYHANYHA心功能心功能、级患者病情稳定，级患者病情稳定，LVEF40%LVEF40%者
42、，者，均必须应用，除非有禁忌症或不能耐受均必须应用，除非有禁忌症或不能耐受nNYHANYHA心功能心功能级者，如病情稳定，无液体潴留，且不级者，如病情稳定，无液体潴留，且不需静脉用药者，可在严密监护下应用需静脉用药者，可在严密监护下应用-受体阻滞剂受体阻滞剂n应告知患者应告知患者症状改善通常在治疗症状改善通常在治疗2 23 3个月后出现个月后出现即使症状未能改善，仍能减少疾病进展的危险即使症状未能改善，仍能减少疾病进展的危险不良反应可在治疗早期发生，一般不妨碍长期治疗不良反应可在治疗早期发生，一般不妨碍长期治疗临床应用临床应用104n绝对不用于急性心衰绝对不用于急性心衰n绝对不用于心衰未控制（
43、静脉用强心药、水肿未消绝对不用于心衰未控制（静脉用强心药、水肿未消退、退、S3S3）n绝对不单独应用，应在其他药支持下应用绝对不单独应用，应在其他药支持下应用n避免突然撤药避免突然撤药n支气管痉挛性疾病支气管痉挛性疾病n心动过缓（心动过缓（HR60HR60次次/minmin）n二度及以上二度及以上AVBAVB（除非已安装起搏器）（除非已安装起搏器）临床应用临床应用105应用方法应用方法n起始和维持治疗起始和维持治疗起始治疗前患者已无明显液体潴留，体重恒定，起始治疗前患者已无明显液体潴留，体重恒定，利尿剂已维持在最合适剂量利尿剂已维持在最合适剂量极小剂量开始，逐渐递增，直至达到目标剂量极小剂量开
44、始，逐渐递增，直至达到目标剂量每隔每隔2 24 4周剂量倍增一次周剂量倍增一次达最大耐受量或目标剂量后长期维持，不按照达最大耐受量或目标剂量后长期维持，不按照患者的治疗反应来确定剂量患者的治疗反应来确定剂量临床应用临床应用106应用时监测应用时监测低血压低血压n有有受体阻滞作用的制剂易于发生受体阻滞作用的制剂易于发生n首剂或加量的首剂或加量的242448h48h内发生内发生n可将可将ACEIACEI或扩血管剂减量或与或扩血管剂减量或与-受体阻滞剂在每日不同时受体阻滞剂在每日不同时间应用，一般不将利尿剂减量间应用，一般不将利尿剂减量液体潴留和心衰恶化液体潴留和心衰恶化n常在起始治疗常在起始治疗3
45、 35d5d体重增加，如不处理，体重增加，如不处理，1 12 2周后常致心周后常致心衰恶化衰恶化n告知患者，每日称体重，如有增加，应加大利尿剂剂量告知患者，每日称体重，如有增加，应加大利尿剂剂量心动过缓和房室阻滞心动过缓和房室阻滞n与剂量成正比与剂量成正比n如出现二、三度如出现二、三度AVBAVB，应减量或停用，应减量或停用临床应用临床应用107临床应用临床应用108临床应用临床应用-受体阻滞剂在心力衰竭的应用要点受体阻滞剂在心力衰竭的应用要点应告知患者：应告知患者：（1 1）症状改善常在治疗）症状改善常在治疗2 23 3个月后才出现，个月后才出现，即使症状不改善，亦能防止疾病的进展。（即使症
46、状不改善，亦能防止疾病的进展。（2 2）不良反应常）不良反应常发生在治疗早期，一般不妨碍长期用药发生在治疗早期，一般不妨碍长期用药-受体阻滞剂不能应用于受体阻滞剂不能应用于“抢救抢救”急性心力衰竭患者，包急性心力衰竭患者，包括难治性心力衰竭需静脉给药者括难治性心力衰竭需静脉给药者NYHANYHA心功能心功能IVIV级心力衰竭患者，需待病情稳定（级心力衰竭患者，需待病情稳定（4d4d内未静脉内未静脉用药；已无液体潴留并体重恒定）后，在严密监护下由专科用药；已无液体潴留并体重恒定）后，在严密监护下由专科医师指导应用医师指导应用应在应在ACEIACEI和利尿剂基础上加用和利尿剂基础上加用-受体阻滞剂、地高辛亦可受体阻滞剂、地高辛亦可应用应用109心血管系统组成和功能？心血管系统组成和功能？2、什么是心脏的前、后负荷？、什么是心脏的前、后负荷？3、心功能的分级？、心功能的分级？4、心力衰竭药物治疗传统方法和现代标准治疗方法、心力衰竭药物治疗传统方法和现代标准治疗方法区别是什么？区别是什么？5、阻滞剂作用环节？阻滞剂作用环节？6、阻滞剂主要副作用？阻滞剂主要副作用？110
