1、心血管系统疾病病理学心血管系统疾病病理学心血管系统疾病心血管系统疾病1.atherosclerosis;coronary atherosclerosis;2.hypertension;cardiomyopathy;myocarditis 3.rheumatism;rheumatic carditis;4.infective endocarditis(bacterial endocarditis);5.valvular disease;病史病史 朱某，男，朱某，男，57岁。半年前，提水时突感岁。半年前，提水时突感心前区心前区疼疼痛，同时痛，同时伴左上臂、左肩疼痛伴左上臂、左肩疼痛，并有气急、肢体
2、冷、，并有气急、肢体冷、面色苍白，出冷汗，经休息后缓解。以后，每当劳累后，面色苍白，出冷汗，经休息后缓解。以后，每当劳累后，上述症状时有发生并有加重。在医院检查时发现，上述症状时有发生并有加重。在医院检查时发现，血总血总胆固醇、脂蛋白胆固醇、脂蛋白。数周前上楼后，心前区。数周前上楼后，心前区剧痛剧痛，出现呼，出现呼吸困难、咳粉红泡沫痰，今晨解大便时，突然昏倒，经吸困难、咳粉红泡沫痰，今晨解大便时，突然昏倒，经抢救无效抢救无效死亡死亡。尸检尸检 左左冠状冠状A前降支前降支动脉动脉粥样硬化粥样硬化内有血栓形成，内有血栓形成，管腔闭塞。左室前壁多发性管腔闭塞。左室前壁多发性梗死，梗死，脑脑Willi
3、s环、大环、大脑脑中中A粥样硬化粥样硬化，左，左内囊软化内囊软化并出血。并出血。病理诊断病理诊断:?死亡原因死亡原因:?动脉粥样硬化动脉粥样硬化（Atherosclerosis,AS）概念：概念：是一种与血脂异常及血管是一种与血脂异常及血管 壁成分改变有关的动脉疾病壁成分改变有关的动脉疾病累及累及 大中动脉大中动脉 弹力动脉（主弹力动脉（主A A及一级分支）及一级分支）弹力肌型动脉（冠状弹力肌型动脉（冠状A A、脑、脑A A）动脉内膜脂质沉积动脉内膜脂质沉积内膜灶性纤维化内膜灶性纤维化 粥样斑块形成粥样斑块形成 动脉壁硬化动脉壁硬化动脉硬化动脉硬化(arteriosclerosis)(arte
4、riosclerosis)1.动脉粥样硬化：动脉粥样硬化：大中大中A内膜脂质沉积内膜脂质沉积粥样硬化斑粥样硬化斑2.动脉中膜钙化动脉中膜钙化(medial calcification)：老人颈老人颈A、四肢、四肢A，中层坏死，钙化，意义不大，中层坏死，钙化，意义不大3.细动脉硬化：高血压病细动脉硬化：高血压病、糖尿病、糖尿病动脉粥样硬化动脉粥样硬化(atherosclerosis,AS)发达国家：主要死因发达国家：主要死因我国：我国：尸检尸检40-49岁岁 冠状冠状A 58%主主A 88%北方高于南方，老人多北方高于南方，老人多40-49发展最快发展最快一、病因和发病机制：一、病因和发病机制：
5、不清楚，与下列因素有关不清楚，与下列因素有关(1)(1)致病因素（危险因素）致病因素（危险因素）1.1.高脂血症：高脂血症：TCTC高胆固醇脂高胆固醇脂；TGTG高甘油三酯高甘油三酯 血浆血浆LDLLDL、VLDLVLDL 发病率发病率 HDLHDL清除清除A A壁胆固醇壁胆固醇 防止防止LDLLDL氧化氧化 抗粥样硬化抗粥样硬化 阻断阻断LDLLDL与内皮受体结合与内皮受体结合2.高血压：高血压：发病早、病变严重发病早、病变严重 高血压冠状动脉高血压冠状动脉AS 4倍倍 正常血压者正常血压者血流冲击力血流冲击力 内皮内皮 病变病变血管分支处病变重、发生早血管分支处病变重、发生早3.吸烟：吸烟
6、：血血LDL易氧化；易氧化；CO 内皮损伤内皮损伤糖蛋白激活糖蛋白激活因子、突变物质因子、突变物质 SMC血小板粘集血小板粘集，不饱和脂肪酸、，不饱和脂肪酸、HDL4.疾病疾病（可引起继发血脂症）（可引起继发血脂症）糖尿病糖尿病高甘油三脂血症高甘油三脂血症高胰岛素血症高胰岛素血症SMC、HDL甲状腺功能减退甲状腺功能减退高胆固醇血症高胆固醇血症肾病综合症肾病综合症高胆固醇血症高胆固醇血症5.遗传因素：遗传因素：家族性高脂血症家族性高脂血症 LDL受体基因突变受体基因突变6.其它因素：其它因素：年龄：年龄：病变的程度随年龄增加而增加病变的程度随年龄增加而增加性别：性别：女：绝经期前女：绝经期前A
7、S发病低于男性发病低于男性 HDLLDL 雌激素作用，绝经期后差异消失雌激素作用，绝经期后差异消失肥胖肥胖发生机理学说发生机理学说1.1.脂质渗入学说脂质渗入学说：（19251925年年）血脂异常血脂异常动物实验证明：高脂血症与本病有因果关系动物实验证明：高脂血症与本病有因果关系2.2.平滑肌增殖或突变学说平滑肌增殖或突变学说3.3.慢性炎症学说慢性炎症学说4.4.内皮损伤学说：内皮损伤学说：各种原因各种原因 内皮损伤内皮损伤 单核单核C C迁入迁入 斑块斑块内皮损伤内皮损伤 增生增生 SMCSMC迁入增生迁入增生 斑块斑块5.5.单核单核-巨噬细胞作用学说巨噬细胞作用学说 1.1.吞噬：吞噬
8、：单核细胞单核细胞泡沫细胞泡沫细胞（foam cellfoam cell，FCFC）2.2.促进增殖：促进增殖：SMCSMC的迁移增殖的迁移增殖 3.3.炎症、免疫炎症、免疫二、基本病变二、基本病变部位：弹力型、弹力肌型部位：弹力型、弹力肌型A A杈杈 分支开口分支开口 弯曲的凸面弯曲的凸面镜下：镜下：内皮下内皮下泡沫细胞（泡沫细胞（FCFC）聚集聚集 泡沫细胞：圆形、体积大泡沫细胞：圆形、体积大 胞浆内有大量小空泡（脂滴）胞浆内有大量小空泡（脂滴）单核巨噬细胞单核巨噬细胞迁入迁入内膜的内膜的SMCSMC增生增生2 2纤维斑块纤维斑块（fibrous plaquefibrous plaque，
9、FPFP）大体大体 隆起，灰黄色斑块隆起，灰黄色斑块 表面胶原纤维表面胶原纤维玻璃变玻璃变瓷白色瓷白色镜下镜下 表面表面 纤维帽纤维帽(SMC(SMC、基质、基质)覆盖覆盖 其下其下 SMCSMC、MCMC、FCFC、基质、脂质、炎细胞、基质、脂质、炎细胞3.3.粥样斑块粥样斑块(atheromatous plaque)(atheromatous plaque)“粥瘤粥瘤”（atheromaatheroma）大体大体 灰黄斑块，既向内膜表面隆起灰黄斑块，既向内膜表面隆起 又向深部压迫中膜又向深部压迫中膜 切面切面 纤维帽纤维帽 瓷白瓷白 深部黄色粥糜样物深部黄色粥糜样物镜下：镜下：表层表层 纤
10、维帽，玻变、基质有纤维帽，玻变、基质有SMCSMC 深部深部 无定形坏死物，胆固醇结晶、钙化无定形坏死物，胆固醇结晶、钙化 底周底周 肉芽组织，少许肉芽组织，少许FCFC、淋巴、淋巴C C 严重严重 中膜中膜 SMCSMC萎缩萎缩 变薄变薄 外膜外膜 不同程度外膜炎不同程度外膜炎 血管、纤织血管、纤织 炎细胞浸润炎细胞浸润4.4.斑块斑块继发继发性改变性改变 （复合病变复合病变）斑块斑块内出血内出血血肿，可机化血肿，可机化 斑块斑块破溃破溃溃疡溃疡形成形成 血栓血栓形成形成梗死，可机化再通梗死，可机化再通 钙化钙化、骨化、骨化A A壁壁硬、脆硬、脆 A A瘤瘤形成：中膜形成：中膜SMCSMC萎
11、缩，血压萎缩，血压aneurysmaneurysm 血流血流 溃疡溃疡 中膜中膜夹层夹层A A瘤瘤 血管腔狭窄血管腔狭窄缺血性病变缺血性病变复合病变复合病变(Complicated lesion)Complicated lesion)斑块内出血斑块内出血斑块破溃斑块破溃 血栓形成；钙化；动脉瘤血栓形成；钙化；动脉瘤形成形成二重要器官的二重要器官的A A粥样硬化粥样硬化（一）（一）主主A A粥样硬化粥样硬化 部位部位 后壁及分支开口，腹主后壁及分支开口，腹主 胸主胸主 升主升主 病变病变 斑块破裂斑块破裂溃疡溃疡血栓血栓形成形成 可有可有主主A A瘤瘤形成形成偶偶破裂破裂大出血大出血致命致命 夹
12、层夹层A A瘤瘤 累及主累及主A A根部者根部者主主A A瓣膜病瓣膜病（二）（二）冠状冠状A A粥样硬化粥样硬化部位部位 左前降支左前降支 右、左主干、左旋支右、左主干、左旋支 后降支后降支病变病变 粥样斑块粥样斑块 部分阻塞管腔，心肌供血不足部分阻塞管腔，心肌供血不足冠心病冠心病 继发血栓形成完全性阻塞继发血栓形成完全性阻塞 心肌梗死心肌梗死 （三）颈动脉、脑动脉粥样硬化（三）颈动脉、脑动脉粥样硬化部位部位 颈动脉颈动脉：颈内动脉起始部，：颈内动脉起始部，脑动脉脑动脉：基底动脉、大脑中动脉、：基底动脉、大脑中动脉、WillisWillis环环病变病变脑脑萎缩萎缩 痴呆痴呆脑脑梗死梗死 软化（
13、颞叶、内囊、尾豆状核、丘脑）软化（颞叶、内囊、尾豆状核、丘脑）小小A A瘤形成瘤形成 脑出血脑出血偏瘫偏瘫死亡（重）死亡（重）（四）肾（四）肾A A粥样硬化粥样硬化 80%80%肾肾A A开口、主干近侧开口、主干近侧 狭窄狭窄 肾血管性高血压肾血管性高血压 血栓形成血栓形成 梗死梗死 机化机化 多多 A A粥样硬化性固缩肾粥样硬化性固缩肾 肾表面肾表面不规则瘢痕不规则瘢痕 或或粗颗粒粗颗粒状状（五）（五）四肢四肢A A粥样硬化粥样硬化下下肢肢上上肢肢 髂动脉、股浅髂动脉、股浅A A 吻合支多，较小吻合支多，较小A A 无严重后果无严重后果 较大较大A A较轻狭窄较轻狭窄 间歇性跛行间歇性跛行
14、较重较重 梗死梗死 坏疽坏疽（六）肠系膜动脉粥样硬化（六）肠系膜动脉粥样硬化：A狭窄、阻塞狭窄、阻塞剧烈腹痛、腹涨和发热剧烈腹痛、腹涨和发热 肠梗死、便血、肠梗阻肠梗死、便血、肠梗阻冠状冠状A A粥样硬化症粥样硬化症（coronary artherosclerosis）冠状动脉性心脏病冠状动脉性心脏病(coronary heart disease，CHD)冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病（coronary artherosclerotic heart disease）冠心病冠心病冠状动脉性心脏病冠状动脉性心脏病(coronary heart disease(coronary h
15、eart disease，CHD)CHD)因冠状因冠状A A狭窄狭窄缺血性心脏病缺血性心脏病（ischemic heart diseaseischemic heart disease，IHDIHD）CHDCHD原因：原因：冠状动脉供血不足冠状动脉供血不足 心肌耗氧增加供血不能相应增加心肌耗氧增加供血不能相应增加原因：原因：1 1 冠状冠状A A粥样硬化（最常见）粥样硬化（最常见）2 2 冠状冠状A A痉挛痉挛 3 3 炎症性狭窄（各种炎症性狭窄（各种A A炎累及，较少见）炎累及，较少见）冠心病冠心病=冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病CHD=CHD=coronary arther
16、osclerotic heart disease冠状冠状A A粥样硬化粥样硬化（coronary artherosclerosiscoronary artherosclerosis）好发部位：好发部位：前降支前降支 右主干、左主干、左旋支右主干、左主干、左旋支 后降支后降支斑块发生于血管的心壁侧，呈斑块发生于血管的心壁侧，呈新月形新月形 偏心性狭窄偏心性狭窄 狭窄程度：狭窄程度：级：级：76%76%心肌缺血心肌缺血1.1.心绞痛心绞痛（angina pectoris）心肌急剧暂时缺血心肌急剧暂时缺血2.2.心肌梗死心肌梗死（myocardial infarction）心肌严重持久急性缺血心肌严
17、重持久急性缺血3.3.心肌纤维化心肌纤维化 （myocardial fibrosis）长期慢性缺血长期慢性缺血,慢性心衰慢性心衰4.4.冠状冠状A A性猝死性猝死（Sudden coronary death，SCD）6h(1h),75%75%不稳定型不稳定型心绞痛：负荷、休息，强度、频度心绞痛：负荷、休息，强度、频度 斑块破裂斑块破裂+血栓形成血栓形成 弥漫心肌坏死弥漫心肌坏死+纤维化纤维化变异型（又：变异型（又：PrinmetalPrinmetal心绞痛）：心绞痛）：多休息时发作多休息时发作A A痉挛痉挛+狭窄狭窄2 2 心肌梗死心肌梗死（myocardial farctionmyocard
18、ial farction，MIMI）冠状冠状A A供血中断供血中断持续持续性缺血性缺血引起引起心肌坏死心肌坏死 （1 1）心内膜下心肌梗死（）心内膜下心肌梗死（subendocardial MIsubendocardial MI）特点：累及室壁内层特点：累及室壁内层1/31/3，波及肉柱、乳头肌波及肉柱、乳头肌 多发性小灶状多发性小灶状 （0.5-1.5cm0.5-1.5cm）严重严重 坏死灶扩大融合坏死灶扩大融合整个心内膜下整个心内膜下环状梗死环状梗死原因原因 三大支三大支严重狭窄严重狭窄（无阻塞）（无阻塞）（2 2）透壁性（区域）心肌梗死）透壁性（区域）心肌梗死(transmural or
19、 regional MI)(transmural or regional MI)发病发病 多多 特点特点 典型，病灶大典型，病灶大(2.5cm)2.5cm),心壁心壁全层或全层或2/32/3室壁室壁 左心室前壁、心尖、室间隔前左心室前壁、心尖、室间隔前2/32/3 病因病因 冠状冠状A A血栓形成血栓形成 冠状冠状A A痉挛痉挛 过度负荷心肌供血不足过度负荷心肌供血不足部位、范围部位、范围 与闭塞的冠状与闭塞的冠状A A供血一致供血一致 50%50%左前降支左前降支 左室前壁、心尖部、室间隔前左室前壁、心尖部、室间隔前2/32/3 25%25%右冠状右冠状A A 左室后壁、室间隔后左室后壁、室
20、间隔后1/31/3，右室，右室 此外此外 左旋支，左旋支，左室侧壁左室侧壁病变病变 大体大体 贫血性梗死灶贫血性梗死灶 不规则地图状不规则地图状 6h 6h 才可认，苍白才可认，苍白 8-9h 8-9h 土黄，干硬、无光土黄，干硬、无光 4d 4d 充血、出血带充血、出血带 1-2w 1-2w 肉芽组织肉芽组织红色红色 3w 3w 疤痕疤痕灰白灰白 镜下镜下 梗死心肌梗死心肌凝固性坏死凝固性坏死，红染、核，红染、核 周围：充血出血反应带周围：充血出血反应带myocardial infarction:凝固性坏死凝固性坏死生化变化生化变化5min5min后后心肌糖原心肌糖原 早期早期肌红蛋白释放肌
21、红蛋白释放血血尿尿 某些酶某些酶血液（血液（6-12h6-12h）：）：谷谷-草转氨酶（草转氨酶（SGOTSGOT）谷谷-丙转氨酶（丙转氨酶（SGPTSGPT）肌酸磷酸激酶（肌酸磷酸激酶（CPKCPK）乳酸脱氢酶（乳酸脱氢酶（LDTLDT）2 2小时小时钾钾/钠比例钠比例合并症及后果合并症及后果心力衰竭心力衰竭：二尖瓣关闭不全，乳头肌断裂：二尖瓣关闭不全，乳头肌断裂心脏破裂：心脏破裂：较少见，较少见，3-13%3-13%，梗死后，梗死后1-2W 1-2W 坏死心肌软化坏死心肌软化 1 1）左室前壁下）左室前壁下1/31/3破裂破裂心包填塞心包填塞急死急死 2 2）室间隔断裂）室间隔断裂血左入右
22、血左入右右心功能不全右心功能不全 3 3）左室乳头肌断裂）左室乳头肌断裂急二尖瓣关闭不全急二尖瓣关闭不全 急左心衰急左心衰室壁瘤（室壁瘤（ventricular aneurysmventricular aneurysm）10-30%10-30%左室前壁近心尖处左室前壁近心尖处坏死组织、心壁纤维瘢痕修复坏死组织、心壁纤维瘢痕修复薄弱薄弱膨出膨出室壁瘤室壁瘤破裂破裂大出血大出血死亡死亡 附壁血栓附壁血栓形成形成脱落脱落栓塞栓塞他器官他器官附壁血栓形成附壁血栓形成（mural thrombosismural thrombosis）多左室）多左室 机化机化脱落脱落栓塞栓塞 心源性休克心源性休克 收缩力
23、收缩力左右心或全心充血性心衰左右心或全心充血性心衰 急性心包炎急性心包炎坏死组织坏死组织-纤维素性纤维素性 心律失常心律失常 3.3.心肌纤维化心肌纤维化 （myocardial fibrosismyocardial fibrosis）持续、反复加重缺血持续、反复加重缺血 心肌萎缩、溶解、消失心肌萎缩、溶解、消失 多发性梗死或疤痕多发性梗死或疤痕 慢性充血性心衰慢性充血性心衰4.4.冠状冠状A A性猝死性猝死 (Sudden coronary death(Sudden coronary death,SCDSCD）常见常见 40405050岁，男女岁，男女 约约4 4倍倍 临床概念临床概念 几分
24、、几时内几分、几时内 患者急死（占一半患者急死（占一半）猝死发生猝死发生 诱因诱因 饮酒、劳累、吸烟、运动、争吵、斗殴饮酒、劳累、吸烟、运动、争吵、斗殴夜间夜间睡眠中睡眠中发生发生 突然停搏、心室颤动突然停搏、心室颤动机理机理 缺血梗死缺血梗死 生物电不稳生物电不稳 传导系传导系 心律失常心律失常 心室纤颤心室纤颤 心衰心衰原因原因 广泛心肌硬化，心输出量急性广泛心肌硬化，心输出量急性 心源性休克、心破裂心源性休克、心破裂 乳头肌断裂、室间隔穿孔乳头肌断裂、室间隔穿孔 冠冠A A痉挛痉挛病史病史 朱某，男，朱某，男，57岁。半年前，提水时突感岁。半年前，提水时突感心前区心前区疼疼痛，同时痛，同
25、时伴左上臂、左肩疼痛伴左上臂、左肩疼痛，并有气急、肢体冷、，并有气急、肢体冷、面色苍白，出冷汗，经休息后缓解。以后，每当劳累后，面色苍白，出冷汗，经休息后缓解。以后，每当劳累后，上述症状时有发生并有加重。在医院检查时发现，上述症状时有发生并有加重。在医院检查时发现，血总血总胆固醇、脂蛋白胆固醇、脂蛋白。数周前上楼后，心前区。数周前上楼后，心前区剧痛剧痛，出现呼，出现呼吸困难、咳粉红泡沫痰，今晨解大便时，突然昏倒，经吸困难、咳粉红泡沫痰，今晨解大便时，突然昏倒，经抢救无效抢救无效死亡死亡。尸检尸检 左左冠状冠状A前降支前降支动脉动脉粥样硬化粥样硬化内有血栓形成，内有血栓形成，管腔闭塞。左室前壁多
26、发性管腔闭塞。左室前壁多发性梗死，梗死，脑脑Willis环、大环、大脑脑中中A粥样硬化粥样硬化，左，左内囊软化内囊软化并出血。并出血。n脂斑脂纹脂斑脂纹n纤维斑块纤维斑块n粥样斑块粥样斑块 n复合病变复合病变n心绞痛心绞痛n心肌梗死心肌梗死n心肌纤维化心肌纤维化 n冠状冠状A A性猝死性猝死1.动脉粥样硬化最动脉粥样硬化最好发好发的的部位部位是（）是（）A.主动脉主动脉B.冠状动脉冠状动脉C.肾动脉肾动脉D.脑动脉脑动脉E.四肢动脉四肢动脉2.冠状动脉粥样硬化最冠状动脉粥样硬化最好发好发的的部位部位是（）是（）A.左总干左总干B.左前降支左前降支C.左旋支左旋支D.右总支右总支E.右回旋支右回
27、旋支3.与动脉粥样硬化与动脉粥样硬化形成形成有关有关因素因素有（）有（）A.肾病综合征肾病综合征B.肺动脉高压肺动脉高压C.吸烟吸烟D.高血压高血压E.高胆固醇血症高胆固醇血症4.粥样斑块的粥样斑块的继发继发性变化包括（）性变化包括（）A.内膜溃疡形成内膜溃疡形成B.斑块内钙盐沉积斑块内钙盐沉积C.附壁血栓形成附壁血栓形成D.斑块内出血斑块内出血E.斑块吸收，内膜修复正常斑块吸收，内膜修复正常5.有关动脉粥样硬化有关动脉粥样硬化正确正确的的描述描述是（）是（）A.主动脉病变以前壁最重主动脉病变以前壁最重B.冠状动脉中左前降支易受累冠状动脉中左前降支易受累C.可引起细颗粒固缩肾可引起细颗粒固缩肾D.大脑中动脉易受累大脑中动脉易受累E.下肢动脉比上肢动脉易受累下肢动脉比上肢动脉易受累
