1、【学习目标学习目标】掌握：胆道疾病病人的护理；胆道疾病的特殊检 查。熟悉：胆石症、胆道感染胆道蛔虫病的临床表 现、治疗原则。了解：胆道的解剖生理；胆石症、胆道感染胆道 蛔虫病的病因。一、概述一、概述l解剖解剖l病因病因l结石分类结石分类解剖解剖l胆囊位于腹部的右侧，肝脏的下面。胆囊储存和浓缩肝脏产生的胆汁，并胆囊位于腹部的右侧，肝脏的下面。胆囊储存和浓缩肝脏产生的胆汁，并把胆汁输送到十二指肠，帮助脂肪消化。胆汁从胆囊经胆囊管及胆总管排把胆汁输送到十二指肠，帮助脂肪消化。胆汁从胆囊经胆囊管及胆总管排入十二指肠内入十二指肠内 2022年8月2日13时13分62022年8月2日13时13分82022
2、年8月2日13时13分92022年8月2日13时13分10分类分类一、依结石发生的部位分为：一、依结石发生的部位分为：胆囊结石：比较多见胆囊结石：比较多见胆管结石胆管结石肝外胆管结石肝外胆管结石肝内胆管结石肝内胆管结石胆囊结石胆囊结石l女性，女性，4040岁，肥胖或多次妊娠多见岁，肥胖或多次妊娠多见l胆囊结石约胆囊结石约90%90%以上为胆固醇结石以上为胆固醇结石胆管结石胆管结石l肝内胆管结石肝内胆管结石l肝外胆管结石肝外胆管结石肝内胆管结石肝内胆管结石l几乎都是胆色素结石，几乎都是胆色素结石，l多原发于胆内胆管，在我国多原发于胆内胆管，在我国较为多见较为多见肝外胆管结石肝外胆管结石l原发性结
3、石：原发性结石：l 原发性肝外胆管结石多位于胆总管下端，也可由原发性肝外胆管结石多位于胆总管下端，也可由肝内胆管结石下移而来，肝内胆管结石下移而来，l 多为胆红素结石，与胆道梗阻和细菌感染，特别是多为胆红素结石，与胆道梗阻和细菌感染，特别是胆道蛔虫有密切关系。胆道蛔虫有密切关系。l继发性结石：继发性结石：来自胆囊，为胆固醇结石或混合性结石；易并发来自胆囊，为胆固醇结石或混合性结石；易并发感染，且易累及肝胰，引起胆管炎、阻塞性黄疸，肝感染，且易累及肝胰，引起胆管炎、阻塞性黄疸，肝脓肿，胆道出血及胰腺炎等。脓肿，胆道出血及胰腺炎等。l二、按其化学组成分为二、按其化学组成分为3 3类：类：l 胆固醇
4、结石胆固醇结石l 胆色素结石胆色素结石l 混合性结石混合性结石1.1.胆固醇结石胆固醇结石胆固醇为主要成分胆固醇为主要成分8080在在胆囊中胆囊中X X线检查多不显影线检查多不显影胆红素为主要成分胆红素为主要成分主要发生主要发生在胆管内在胆管内2.2.胆色素结石胆色素结石X X线检查不显影线检查不显影由胆色素、胆固醇、由胆色素、胆固醇、钙盐等组成钙盐等组成3.3.混合性结石混合性结石6060在胆囊内在胆囊内4040在胆管内在胆管内如含钙量较高时，如含钙量较高时，X X线检查常显影线检查常显影（四）、病理（四）、病理l胆囊结石的病理变化胆囊结石的病理变化:l急性胆囊炎：急性胆囊炎：l慢性胆囊炎：
5、慢性胆囊炎：l胆总管梗阻：胆总管梗阻：l胆囊肠道瘘：胆囊肠道瘘：lMirizziMirizzi综合症：综合症：l静止性胆囊结石：静止性胆囊结石：l胆囊癌胆囊癌急性胆囊炎：急性胆囊炎：l有胆囊管梗阻引起，可化有胆囊管梗阻引起，可化脓、坏疽，穿孔，导致腹脓、坏疽，穿孔，导致腹膜炎。膜炎。慢性胆囊炎慢性胆囊炎l结石长期存在，胆囊管完全梗阻后，结石长期存在，胆囊管完全梗阻后，胆汁潴留胆汁潴留，胆汁中的胆红素被吸胆汁中的胆红素被吸收，胆囊粘膜分泌的粘液积存在胆囊内，也可引起胆囊积液或积脓，收，胆囊粘膜分泌的粘液积存在胆囊内，也可引起胆囊积液或积脓，胆囊积存的液体呈透明无色，称为胆囊积存的液体呈透明无色，
6、称为“白胆汁白胆汁”胆囊积液胆囊积液l胆囊管长期梗阻胆囊管长期梗阻胆汁潴留，胆色素吸收，胆囊粘膜分泌粘液胆汁潴留，胆色素吸收，胆囊粘膜分泌粘液白胆白胆汁汁胆囊积液胆囊积液2022年8月2日13时13分22胆总管梗阻胆总管梗阻l结石进入胆总管，导致胆总管结石进入胆总管，导致胆总管梗阻，引起急性胆管炎，急性梗阻，引起急性胆管炎，急性胰腺炎等系列并发症。胰腺炎等系列并发症。2022年8月2日13时13分23胆囊肠道瘘胆囊肠道瘘l较大结石压迫所致，结石经瘘较大结石压迫所致，结石经瘘口进入肠道导致肠梗阻口进入肠道导致肠梗阻2022年8月2日13时13分24Mirizzi综合症综合症l较大结石持续压迫、嵌
7、顿胆囊壶腹较大结石持续压迫、嵌顿胆囊壶腹部和颈部时，尤其是胆囊管与胆总部和颈部时，尤其是胆囊管与胆总管平行时，可引起肝总管狭窄或胆管平行时，可引起肝总管狭窄或胆囊胆管瘘，以及反复发作的胆囊炎囊胆管瘘，以及反复发作的胆囊炎、胆管炎及梗阻性黄疸。、胆管炎及梗阻性黄疸。2022年8月2日13时13分25l静止性胆囊结石：有的胆囊静止性胆囊结石：有的胆囊结石终生无症状；结石终生无症状；胆石没有症状即所谓胆石没有症状即所谓“静静止结石止结石”，或很少症状，仅在尸检或在，或很少症状，仅在尸检或在B超检查时偶然发现，故实际发超检查时偶然发现，故实际发病率较临床为高病率较临床为高l胆囊癌：反复刺激胆囊诱发胆囊
8、癌：反复刺激胆囊诱发。2022年8月2日13时13分26肝外胆管结石的病理变化肝外胆管结石的病理变化l胆管梗阻：胆管梗阻：l继发感染：继发感染：l肝细胞损害：肝细胞损害：l胆源性胰腺炎：胆源性胰腺炎：2022年8月2日13时13分27胆管梗阻胆管梗阻l一般为不完全性的，梗阻近侧有不一般为不完全性的，梗阻近侧有不同程度扩张和管壁增厚，常伴有胆同程度扩张和管壁增厚，常伴有胆汁淤滞，导致继发感染。汁淤滞，导致继发感染。2022年8月2日13时13分28继发感染继发感染l感染发生后，胆管组织充血、水肿可加重感染发生后，胆管组织充血、水肿可加重胆管梗阻程度，使不完全性梗阻变为完全胆管梗阻程度，使不完全性
9、梗阻变为完全性梗阻，可形成梗阻性化脓性胆管炎；性梗阻，可形成梗阻性化脓性胆管炎；l胆管内压力进一步增高，脓性胆汁（包含胆管内压力进一步增高，脓性胆汁（包含细菌和毒素）可经毛细胆管逆流入血，而细菌和毒素）可经毛细胆管逆流入血，而发生脓毒血症。发生脓毒血症。l亦可导致胆管壁糜烂、溃破，甚至形成胆亦可导致胆管壁糜烂、溃破，甚至形成胆管、肝动脉或门静脉瘘，导致胆道大出血管、肝动脉或门静脉瘘，导致胆道大出血。2022年8月2日13时13分29肝细胞损害肝细胞损害l梗阻并感染可引起肝细胞坏死梗阻并感染可引起肝细胞坏死，形成胆源性肝脓肿；，形成胆源性肝脓肿；l胆管炎症的反复发作，还可导胆管炎症的反复发作，还
10、可导致胆汁性肝硬化致胆汁性肝硬化2022年8月2日13时13分30胆源性胰腺炎胆源性胰腺炎l胆石嵌顿于胆总管壶腹部时，可引胆石嵌顿于胆总管壶腹部时，可引起胰腺的急性和慢性炎症。起胰腺的急性和慢性炎症。2022年8月2日13时13分31l肝内胆管结石：肝内胆管结石：l合并肝外胆管结石的病理变化，合并肝外胆管结石的病理变化，l还有：肝内胆管狭窄还有：肝内胆管狭窄l胆管炎：胆管炎：l肝胆管癌：胆管长期受结石、炎症及肝胆管癌：胆管长期受结石、炎症及胆汁中致癌物质的刺激，可发生癌变。胆汁中致癌物质的刺激，可发生癌变。2022年8月2日13时13分32临床表现临床表现 l胆囊结石胆囊结石l肝外胆管结石肝外
11、胆管结石l肝内胆管结石肝内胆管结石胆囊结石临床表现胆囊结石临床表现l典型症状：典型症状：l1.胆绞痛：右上腹阵发性绞痛胆绞痛：右上腹阵发性绞痛，常在进油腻食物数常在进油腻食物数小时后发生。胆囊收缩准备排放胆汁入肠道，帮助小时后发生。胆囊收缩准备排放胆汁入肠道，帮助消化食物时将结石挤向胆囊管引起绞痛的突然发作消化食物时将结石挤向胆囊管引起绞痛的突然发作。可持续性或随呼吸而加重，疼痛常向右肩背部放。可持续性或随呼吸而加重，疼痛常向右肩背部放射。老年病人有时胆绞痛发作时可诱发心绞痛，须射。老年病人有时胆绞痛发作时可诱发心绞痛，须警惕。警惕。l2.2.恶心呕吐：大多在短时间内缓解。如结石经胆恶心呕吐：
12、大多在短时间内缓解。如结石经胆囊管进入胆总管，压迫并刺激囊管进入胆总管，压迫并刺激OddiOddi括约肌，胆总管括约肌，胆总管突然扩张时，病人可出现频繁和严重的呕吐突然扩张时，病人可出现频繁和严重的呕吐。l3.3.发热：如因胆囊积脓、坏死、穿孔，可出现寒发热：如因胆囊积脓、坏死、穿孔，可出现寒颤、高热。颤、高热。l4.4.右上腹局部压痛和肌紧张，胆囊周围有炎性渗右上腹局部压痛和肌紧张，胆囊周围有炎性渗出或脓肿形成时，压痛范围增大。出或脓肿形成时，压痛范围增大。l5.Murphy5.Murphy征阳性：检查者以左手掌平放于病人右征阳性：检查者以左手掌平放于病人右肋下部，以拇指指腹置于右肋下胆囊点
13、，嘱病人缓肋下部，以拇指指腹置于右肋下胆囊点，嘱病人缓慢深吸气，肝下移可引起胆囊区触痛，病人突然屏慢深吸气，肝下移可引起胆囊区触痛，病人突然屏住呼吸。住呼吸。l6.6.辅助检查辅助检查：B B超检查：可见胆囊肿大，积液，壁超检查：可见胆囊肿大，积液，壁厚或萎缩等。厚或萎缩等。胆囊结石胆囊结石急性胆囊炎急性胆囊炎l胆囊炎与胆石症常合并存在胆囊炎与胆石症常合并存在。l9090以上胆囊炎属结石性的。以上胆囊炎属结石性的。肝外胆管结石肝外胆管结石lCharcotCharcot三联症三联症腹痛；寒战、高热；黄疸腹痛；寒战、高热；黄疸l三者并存的夏柯三联症是结石阻塞胆总管继发胆道感染的典型表现。肝内三者并
14、存的夏柯三联症是结石阻塞胆总管继发胆道感染的典型表现。肝内胆管结石并发胆管炎，可出现高热、寒战、败血症、休克等症状，呈周期胆管结石并发胆管炎，可出现高热、寒战、败血症、休克等症状，呈周期性发作，是肝内胆管结石的临床特征性发作，是肝内胆管结石的临床特征 雷诺雷诺 (Reynolds)(Reynolds)五联症：合并胆总管梗五联症：合并胆总管梗阻炎症发展为急性梗阻性化脓性胆管炎阻炎症发展为急性梗阻性化脓性胆管炎AOSCAOSC：l腹痛；寒战、高热；黄疸腹痛；寒战、高热；黄疸l中毒性休克：血压下降；中毒性休克：血压下降；l意识障碍（中枢神经系统抑制）意识障碍（中枢神经系统抑制）体征检查体征检查l剑突
15、下和右上腹部可有深压痛剑突下和右上腹部可有深压痛l可出现不同程度和不同范围的腹膜可出现不同程度和不同范围的腹膜刺激征，并可出现肝区叩击痛；刺激征，并可出现肝区叩击痛；l胆囊可触及肿大且有触痛胆囊可触及肿大且有触痛lB B超：可发现胆管内结石及胆管扩超：可发现胆管内结石及胆管扩张影像。张影像。肝内胆管结石典型症状肝内胆管结石典型症状l合并肝外胆外结石时与其临床表现一合并肝外胆外结石时与其临床表现一致致l主要症状有右上腹或右胸背部持续性主要症状有右上腹或右胸背部持续性隐痛或胀痛隐痛或胀痛l当合并感染时出现畏寒高热，无黄疸当合并感染时出现畏寒高热，无黄疸l合并胆总管梗阻，可出现黄疸，发生合并胆总管梗
16、阻，可出现黄疸，发生三联、四联或五联症。三联、四联或五联症。治疗原则治疗原则l胆囊结石治疗：首选方法是胆囊切胆囊结石治疗：首选方法是胆囊切除，效果确切。除，效果确切。l肝外胆管结石治疗：手术治疗肝外胆管结石治疗：手术治疗l肝内胆管结石治疗：手术治疗肝内胆管结石治疗：手术治疗laparoscopic cholecystectomy,LCl大部分进行了腹腔镜胆囊切除术的病人术后当天就可大部分进行了腹腔镜胆囊切除术的病人术后当天就可以回家，可以正常饮食和活动。而进行了开腹胆囊切以回家，可以正常饮食和活动。而进行了开腹胆囊切除术的病人术后则要留院除术的病人术后则要留院5-75-7天，一周后才能正常饮天
17、，一周后才能正常饮食，食，4-64-6周后才能正常活动。周后才能正常活动。主要护理诊断主要护理诊断l1.1.知识缺乏：缺乏相关手术知识。知识缺乏：缺乏相关手术知识。l2.2.疼痛：与疾病本身及手术后伤口疼痛有关。疼痛：与疾病本身及手术后伤口疼痛有关。l3.3.有感染的危险：与腹部切口及多种置管（引流有感染的危险：与腹部切口及多种置管（引流管、尿管、输液管）有关。管、尿管、输液管）有关。l4.4.营养失调：低于机体需要量，与胆汁流动途径营养失调：低于机体需要量，与胆汁流动途径受阻有关。受阻有关。l5.5.有体液不足的危险：与恶心、呕吐及感染性休有体液不足的危险：与恶心、呕吐及感染性休克有关。克有
18、关。l6.6.焦虑：与手术有关。焦虑：与手术有关。护理措施护理措施l1.1.胆道手术前或非手术疗法的护理胆道手术前或非手术疗法的护理1 1）按普外科术前护理常规，做好手术准备。）按普外科术前护理常规，做好手术准备。2 2）注意观察腹痛、发热的进展程度，有无弥漫性腹膜炎等。）注意观察腹痛、发热的进展程度，有无弥漫性腹膜炎等。3 3）病人准备，使身体达到较好状态。）病人准备，使身体达到较好状态。4 4）讲解有关手术知识及术后注意事项（包括翻身、深呼吸、有效的咳嗽、早）讲解有关手术知识及术后注意事项（包括翻身、深呼吸、有效的咳嗽、早期活动等）。期活动等）。5 5）了解病人对手术的心理压力，做好心理护
19、理。）了解病人对手术的心理压力，做好心理护理。l2.2.术后护理术后护理1 1）观察神志、体温、脉搏、呼吸、血压、尿量，）观察神志、体温、脉搏、呼吸、血压、尿量，对这些重要的生命体征参数做到定时观察与记录。对这些重要的生命体征参数做到定时观察与记录。2 2）特殊观察：）特殊观察：黄疸、腹部体征的变化，胃肠减压黄疸、腹部体征的变化，胃肠减压及腹腔引流的性状和量。及腹腔引流的性状和量。3 3）特殊护理：）特殊护理：T T型引流管的护理。型引流管的护理。【注意点注意点】4 4）伤口的护理）伤口的护理 ：观察并记录伤口的性质，保持伤：观察并记录伤口的性质，保持伤口清洁、干燥，如有渗液，及时更换敷料。如
20、有胆口清洁、干燥，如有渗液，及时更换敷料。如有胆汁渗漏，应以氧化锌软膏保护皮肤。汁渗漏，应以氧化锌软膏保护皮肤。5 5）协助病人排痰及早期活动。）协助病人排痰及早期活动。6 6）补充液体和电解质，改善全身营养状况，控制）补充液体和电解质，改善全身营养状况，控制感染。感染。7 7）饮食指导，低脂饮食）饮食指导，低脂饮食1 1个月以上，且以少量多餐个月以上，且以少量多餐为原则。为原则。（6 6）T T型管引流的护理型管引流的护理引流胆汁和残余泥引流胆汁和残余泥沙样结石；沙样结石；避免胆漏及胆汁性避免胆漏及胆汁性腹膜炎；腹膜炎；促进胆道修复；促进胆道修复；避免胆管狭窄避免胆管狭窄目的：目的：通畅引流
21、，观察引流胆汁量和性状：通畅引流，观察引流胆汁量和性状：护理护理妥善固定，保持清洁：妥善固定，保持清洁：若胆汁量锐减，应注意引流管有若胆汁量锐减，应注意引流管有无扭曲、受压、堵塞；肝功能衰竭；无扭曲、受压、堵塞；肝功能衰竭；病情好转胆道下端通畅。病情好转胆道下端通畅。若胆汁颜色过淡、过稀，提示肝功若胆汁颜色过淡、过稀，提示肝功能不良；浑浊有感染；泥沙细渣有结石能不良；浑浊有感染；泥沙细渣有结石观察全身情况：观察全身情况：T T形管一般留置形管一般留置2 2周左右周左右;全身状况好转全身状况好转;试验性夹管试验性夹管2424小时小时;经经T T管道行胆道造影，证实胆总管下端通管道行胆道造影，证实
22、胆总管下端通畅畅;开放开放T T形管引流形管引流2-32-3天后拔管天后拔管拔管：拔管：胆结石有以下十大诱发因素胆结石有以下十大诱发因素l(1)(1)经常喜欢吃高糖、高胆固醇、高脂肪饮食。经常喜欢吃高糖、高胆固醇、高脂肪饮食。l(2)(2)患胆道寄生虫病者，如蛔虫、肝吸虫病等。患胆道寄生虫病者，如蛔虫、肝吸虫病等。l(3)(3)女性激素增高者。女性激素增高者。l(4)(4)肥胖及体力活动减少者。肥胖及体力活动减少者。l(5)(5)胆囊及胆道感染者。胆囊及胆道感染者。胆结石有以下十大诱发因素胆结石有以下十大诱发因素l(6)(6)身患某些疾病：如糖尿病、肾炎、甲状腺功能低下、溶血性疾病等身患某些疾
23、病：如糖尿病、肾炎、甲状腺功能低下、溶血性疾病等。l(7)(7)长期服降血脂药物：如安妥明、烟酸。长期服降血脂药物：如安妥明、烟酸。l(8)(8)情绪：长期精神紧张、抑郁。情绪：长期精神紧张、抑郁。l(9)(9)遗传。遗传。l(10)(10)手术：如迷走神经切断术，破坏了胆囊的排空功能；小肠远端广手术：如迷走神经切断术，破坏了胆囊的排空功能；小肠远端广泛切除术，引起胆盐的肝泛切除术，引起胆盐的肝肠循环障碍等肠循环障碍等。胆囊结石患者的日常饮食应注意什么胆囊结石患者的日常饮食应注意什么l胆囊炎在急性发作期胆囊炎在急性发作期：忌食油炸、煎的食物，忌食蛋类、肉汤及饮酒忌食油炸、煎的食物，忌食蛋类、肉
24、汤及饮酒；进食应限于低脂肪、低蛋白、少量易消化的流食；进食应限于低脂肪、低蛋白、少量易消化的流食或半流食，随着病症的消退可逐渐加入少量脂肪及或半流食，随着病症的消退可逐渐加入少量脂肪及蛋白食物，如瘦肉、鱼、蛋、奶和水果及鲜菜等蛋白食物，如瘦肉、鱼、蛋、奶和水果及鲜菜等。l慢性胆囊炎慢性胆囊炎：平日进食应以清淡、易消化的食物为主，应平日进食应以清淡、易消化的食物为主，应多饮开水和果汁多饮开水和果汁(1500(15002000ml)2000ml)，以稀释胆汁。吃，以稀释胆汁。吃易消化的蛋白质，每天易消化的蛋白质，每天50g50g。勿吃动物脑、肾、蛋。勿吃动物脑、肾、蛋黄、油炸食物、辛辣品。黄、油炸
25、食物、辛辣品。胆囊炎、胆石症胆囊炎、胆石症l规律饮食，定时定量，少吃多餐，不宜过饱规律饮食，定时定量，少吃多餐，不宜过饱。l饮食结构上，严格控制脂肪和含胆固醇食物，如饮食结构上，严格控制脂肪和含胆固醇食物，如肥肉、油炸食品、动物内脏等，因为胆结石形成肥肉、油炸食品、动物内脏等，因为胆结石形成与体内胆固醇过高和代谢障碍有一定关系与体内胆固醇过高和代谢障碍有一定关系。l不可饮酒和进食辛辣食物，宜多吃萝卜、青菜、不可饮酒和进食辛辣食物，宜多吃萝卜、青菜、豆类、豆浆等副食。萝卜有利胆作用，并能帮助豆类、豆浆等副食。萝卜有利胆作用，并能帮助脂肪的消化吸收；青菜含大量维生素、纤维素；脂肪的消化吸收；青菜含
26、大量维生素、纤维素；豆类含丰富的植物蛋白豆类含丰富的植物蛋白。l还应补充一些水果、果汁等，以弥补炎症造成的还应补充一些水果、果汁等，以弥补炎症造成的津液和维生素的损失津液和维生素的损失。胆囊炎、胆石症胆囊炎、胆石症l一般宜进低脂肪、低胆固醇饮食一般宜进低脂肪、低胆固醇饮食。l严格控制肥肉，油炸食品，含油脂多的干果、子仁类严格控制肥肉，油炸食品，含油脂多的干果、子仁类食物及蛋黄，动物脑、肝、肾及鱼子等食品食物及蛋黄，动物脑、肝、肾及鱼子等食品。l平时饮食应进易消化、少渣滓食物以避免产生气体平时饮食应进易消化、少渣滓食物以避免产生气体。l一切酒类、刺激性食物、浓烈的调味品均可促进胆囊一切酒类、刺激性食物、浓烈的调味品均可促进胆囊收缩，使胆道括约肌不能及时松弛，造成胆汁流出，收缩，使胆道括约肌不能及时松弛，造成胆汁流出，从而使胆囊炎急性发作，所以均应避免从而使胆囊炎急性发作，所以均应避免。l急性发作时宜予低脂、易消化半流食或流食；重者应急性发作时宜予低脂、易消化半流食或流食；重者应予禁食、胃肠减压及静脉补液予禁食、胃肠减压及静脉补液。
