1、 【学习目标】掌握：急性阑尾炎病人的护理措施；熟悉：急性阑尾炎的临床表现、治疗方法。了解：阑尾的解剖生理特点；急性阑尾炎的病因理 生理。1概述概述l急性阑尾炎是腹部外科中最为常见的疾病之一，多急性阑尾炎是腹部外科中最为常见的疾病之一，多数病人及时就医，可获良好的治疗效果。但是，有数病人及时就医，可获良好的治疗效果。但是，有时诊断相当困难，处理不当时可发生一些严重的并时诊断相当困难，处理不当时可发生一些严重的并发症。发症。l可发生在任何年龄，但以青少年为多见，尤其是可发生在任何年龄，但以青少年为多见，尤其是2030岁年龄组为高峰，约占总数的岁年龄组为高峰，约占总数的40。性别方。性别方面，一般男
2、性发病较女性为高，男面，一般男性发病较女性为高，男 女女23 1。到目前为止，急性阑尾炎仍有。到目前为止，急性阑尾炎仍有0.10.5的死亡的死亡率，因此如何提高疗效，减少误诊，仍然值得重视率，因此如何提高疗效，减少误诊，仍然值得重视。2022-8-222022-8-232022-8-24解剖生理概要解剖生理概要l阑尾是由中肠尾支的盲肠突发育而来。阑尾为一细阑尾是由中肠尾支的盲肠突发育而来。阑尾为一细长的盲管，长的盲管，l阑尾远端为一盲端，比较游离，阑尾可伸向腹腔的阑尾远端为一盲端，比较游离，阑尾可伸向腹腔的任何方位。任何方位。l阑尾的形态、长度及管径差异较大，其长度以阑尾的形态、长度及管径差异
3、较大，其长度以57厘米者较多，阑尾外径多在厘米者较多，阑尾外径多在0.51.0厘米之间，最厘米之间，最大直径或达大直径或达1.5厘米，阑尾管腔的内径窄小。一般厘米，阑尾管腔的内径窄小。一般情况下，成年女性之阑尾大于男性，而小儿则男性情况下，成年女性之阑尾大于男性，而小儿则男性大于女性。大于女性。【盲肠内腔及阑尾炎盲肠内腔及阑尾炎】2022-8-25阑尾的血液循环阑尾的血液循环l阑尾动脉来自回结肠动脉，它为一终末血管，一般无交通支。当阑尾动脉来自回结肠动脉，它为一终末血管，一般无交通支。当阑尾动脉因故受压或痉挛时，容易引起阑尾壁的循环障碍，促进阑尾动脉因故受压或痉挛时，容易引起阑尾壁的循环障碍，
4、促进了阑尾炎症的发生。了阑尾炎症的发生。l阑尾静脉经右结肠静脉回流入门静脉系，当阑尾发生急性炎症时阑尾静脉经右结肠静脉回流入门静脉系，当阑尾发生急性炎症时，细菌或脓性栓子可随静脉血进入门静脉内，导致门静脉炎，甚，细菌或脓性栓子可随静脉血进入门静脉内，导致门静脉炎，甚至肝脓肿的发生，这些都是阑尾炎的严重至肝脓肿的发生，这些都是阑尾炎的严重合并症。合并症。2022-8-26阑尾的淋巴组织和神经阑尾的淋巴组织和神经l阑尾的神经来自迷走神经及交感神经，通过腹腔神经丛和肠系膜上神阑尾的神经来自迷走神经及交感神经，通过腹腔神经丛和肠系膜上神经丛到达阑尾。经丛到达阑尾。l阑尾有丰富的淋巴组织，壁内有较多的阑
5、尾有丰富的淋巴组织，壁内有较多的淋巴滤泡淋巴滤泡和和淋巴管网淋巴管网l阑尾是一个淋巴器官，在童年和青年时期，参与阑尾是一个淋巴器官，在童年和青年时期，参与B淋巴细胞的产生和成淋巴细胞的产生和成熟，具有一定的免疫功能，但成年后，此免疫功能为全身淋巴结及脾熟，具有一定的免疫功能，但成年后，此免疫功能为全身淋巴结及脾脏所取代，故切除成人阑尾对人体无影响脏所取代，故切除成人阑尾对人体无影响2022-8-27急性阑尾炎急性阑尾炎l【概述】l急腹症的首位。l青少年多见。l1886年Fitz首先命名。l1889年McBureny提出外科手术治疗。以他的名字命名的切口和压痛点一直沿用至今。l死亡率已降至0.1
6、左右。l转移性右下腹痛及右下腹固定压痛为特征。2022-8-28病因病因l阑尾腔梗阻后并发感染是急性阑尾炎的基本阑尾腔梗阻后并发感染是急性阑尾炎的基本病因病因l引起梗阻原因：引起梗阻原因：l腔内粪块、寄生虫体、异物等阻塞；腔内粪块、寄生虫体、异物等阻塞；l胃肠功能紊乱，反射性引起阑尾壁肌痉挛胃肠功能紊乱，反射性引起阑尾壁肌痉挛l慢性炎症使管壁纤维化，管腔变小慢性炎症使管壁纤维化，管腔变小l管壁黏膜下淋巴组织肿大，使管腔狭窄管壁黏膜下淋巴组织肿大，使管腔狭窄2022-8-29l细菌感染细菌感染阑尾腔内存在大量细菌，包括阑尾腔内存在大量细菌，包括需氧菌及厌氧菌两大类，菌种与结需氧菌及厌氧菌两大类，
7、菌种与结肠内细菌一致，主要为大肠杆菌，肠内细菌一致，主要为大肠杆菌，肠球菌及脆弱类杆菌等。肠球菌及脆弱类杆菌等。2022-8-210【病理类型病理类型】l急性单纯性阑尾炎急性单纯性阑尾炎:属轻型阑尾炎或早期病变。病变只限于黏膜和黏膜下层。属轻型阑尾炎或早期病变。病变只限于黏膜和黏膜下层。l阑尾轻度肿胀，浆膜充血，附有阑尾轻度肿胀，浆膜充血，附有少量纤维蛋白性渗出。阑尾壁各少量纤维蛋白性渗出。阑尾壁各层均有水肿和中性白细胞浸润，层均有水肿和中性白细胞浸润，以粘膜和粘膜下层最显著。以粘膜和粘膜下层最显著。2022-8-211l急性化脓性阑尾炎急性化脓性阑尾炎:l病变扩展到肌层和浆膜，阑尾显著肿胀病
8、变扩展到肌层和浆膜，阑尾显著肿胀、增粗，浆膜高度充血，表面覆盖有脓性、增粗，浆膜高度充血，表面覆盖有脓性渗出。阑尾腔内积脓，壁内也有小脓肿形渗出。阑尾腔内积脓，壁内也有小脓肿形成。腹腔内有脓性渗出物，形成局限性腹成。腹腔内有脓性渗出物，形成局限性腹膜炎。膜炎。2022-8-212l急性穿孔性急性穿孔性(坏疽性坏疽性)阑尾炎阑尾炎:l病变进一步加重，阑尾因梗阻、积脓，腔内压力增高，以致阑尾壁的病变进一步加重，阑尾因梗阻、积脓，腔内压力增高，以致阑尾壁的全部或一部分全层坏死，浆膜呈暗红色或黑紫色，局部可能已穿孔。全部或一部分全层坏死，浆膜呈暗红色或黑紫色，局部可能已穿孔。l穿孔多在阑尾根部和近端。
9、穿孔后若感染被大网膜和肠袢包裹，形成穿孔多在阑尾根部和近端。穿孔后若感染被大网膜和肠袢包裹，形成局限性腹膜炎；若感染继续扩散，则可引起弥漫性腹膜炎局限性腹膜炎；若感染继续扩散，则可引起弥漫性腹膜炎2022-8-213阑尾周围脓肿阑尾周围脓肿l阑尾周围脓肿：阑尾周围脓肿：l 约占急性阑尾炎的约占急性阑尾炎的4%10%。l 炎症的阑尾被大网膜和周围组织粘连包炎症的阑尾被大网膜和周围组织粘连包裹，形成炎性包块或阑尾周围脓肿裹，形成炎性包块或阑尾周围脓肿2022-8-214病理转归病理转归l炎症消退炎症消退l炎症局限化炎症局限化l炎症扩散炎症扩散2022-8-215【临床表现临床表现】l腹痛:开始于脐
10、周和上腹部，开始痛不严重，位置不固定，呈阵发性，系阑尾管腔阻塞后扩张、收缩引起的内脏神经反射性疼痛。数小时(6-8h)后，腹痛转移并固定在右下腹部，呈持续性，这是阑尾炎症侵及浆膜，壁层腹膜受到刺激引起的体神经定位疼痛。7080转移性，也有一开始就表现右下腹痛。不同位置、不同病理类型阑尾炎的腹痛也有差异，穿孔性阑尾炎因阑尾管腔压力骤减，腹痛可暂时减轻，但出现腹膜炎后，腹痛又会持续加剧。2022-8-216胃肠道症状：胃肠道症状：全身全身症状：症状：l恶心、呕吐最常见，早期为反射性，晚期与腹膜炎有关。l便秘或腹泻。l盆腔位阑尾炎时，炎症刺激直肠和膀胱，引起里急后重和尿频。l腹膜炎肠麻痹出现腹胀和停
11、止排气排便、持续性呕吐。乏力、头痛、发热等全乏力、头痛、发热等全身中毒症状，体温多在身中毒症状，体温多在37.5-3937.5-39之间。之间。化脓性、坏疽性阑尾炎化脓性、坏疽性阑尾炎或腹膜炎或腹膜炎:畏寒、高热，畏寒、高热，体温可达体温可达39-4039-40以以上。上。门静脉炎门静脉炎:黄疸。黄疸。2022-8-217体征：体征：l强迫体位:弯腰行走，双手按压右下腹部。平卧时，右髋常呈屈曲位。l右下腹压痛:压痛点常在麦氏点，随阑尾位置变异而改变，但始终固定在一个位置。病变早期腹痛尚未转移至右下腹时，压痛已固定于右下腹部。l腹膜刺激征:有腹肌紧张、反跳痛(Blumberg征)和肠鸣音减弱或消
12、失等，是壁层腹膜受刺激的防御反应，提示阑尾已化脓、坏疽或穿孔。但小儿、老人、孕妇、肥胖、虚弱病人或盲肠后位阑尾炎时，腹膜刺激征可不明显。2022-8-218特殊检查特殊检查l结肠充气试验(Rovsing试验):用一手压住左下腹降结肠区，另手按压近端结肠，结肠内积气传至盲肠、阑尾，引起右下腹痛为阳性。l腰大肌试验:左侧卧位后将右下肢向后过伸，右下腹痛说明阑尾在盲肠后位。l闭孔内肌试验:仰卧位，右髋、右膝屈曲90，向内旋转右下腹痛阑尾靠近闭孔内肌。l直肠指诊:直肠右前方触痛。可触及痛性肿块。l腹部包块:阑尾周围脓肿边界不清、有触痛。2022-8-219【诊断诊断】l转移性右下腹痛:注意约1/3的病
13、人开始就是右下腹痛，特别是慢性阑尾炎急性发作时。l右下腹固定压痛和腹膜刺激征:早期自觉腹痛尚未固定时，右下腹就有压痛存在。l辅助检查:WBC青年女性和有停经史的已婚妇女，应排除宫外孕和卵巢滤泡破裂。2022-8-220【鉴别诊断鉴别诊断】与内科急腹症的鉴别与内科急腹症的鉴别l右下肺炎和胸膜炎:可反射性引起右下腹痛。但肺炎及胸膜炎常常有咳嗽，咳痰及胸痛等呼吸道症状，胸部体征如呼吸音改变及湿罗音等。腹部体征不明显，右下腹压痛不存在。胸部X线确诊。l急性肠系膜淋巴结炎:多见于儿童上感后，临床上可表现为右下腹痛及压痛。但本病伴有高烧，腹痛压痛较为广泛，有时尚可触到肿大的淋巴结。l局限性回肠炎:为非特异
14、性炎症，20-30岁的青年人较多见。急性期时，病变处的肠管充血、水肿并有渗出，刺激右下腹壁层腹膜，出现腹痛及压痛。位置局限于回肠，无转移性腹痛的特点，腹部体征广泛，有时可触到肿大之肠管。病人可伴有腹泻，大便检查成分异常。2022-8-221与妇产科急腹症的鉴别与妇产科急腹症的鉴别l右侧输卵管妊娠:右侧宫外孕破裂腹腔内出血刺激右下腹而腹痛。但宫外孕常有停经及早孕史，发病前可有阴道出血。病人继腹痛后有内出血及休克现象。妇科检查可见阴道内有血液，子宫稍大伴触痛，右侧附件肿大和后穹窿穿刺有血等阳性体征。l卵巢囊肿扭转:有盆腔包块史，且发病突然，为阵发性绞痛，可伴轻度休克症状。妇科检查时能触到囊性包块，
15、并有触痛，B超证实有囊性包块。l卵巢滤泡破裂:未婚女青年，月经后两周发病，因腹腔内出血引起右下腹痛。体征轻，腹穿可抽血。l急性附件炎:已婚妇女，有白带过多史，发病多在月经来潮之前。妇科检查可见阴道有脓性分泌物，子宫两侧触痛明显，右侧附件有触痛性肿物。2022-8-222与外科急腹症的鉴别与外科急腹症的鉴别l溃疡病急性穿孔:穿孔后，胃内容物流注右髂窝，引起右下腹急性腹痛。但多有溃疡病史，多有暴饮暴食的诱因，发病突然且腹痛剧烈。查体腹肌强直如木板，腹膜刺激征以剑突下最明显。X线有游离气体，腹穿可抽出上消化道液体。l急性胆囊炎、胆石症:胆囊炎常有胆绞痛发作史，伴右肩和背部放散痛。检查时可有莫菲氏征阳
16、性，可触到肿大的胆囊，B超显示胆囊肿大和结石声影。l右侧输尿管结石:绞痛沿输尿管向外阴部、大腿内侧放散。右下腹压痛和肌紧张不太明显，腹部平片可发现阳性结石，而尿常规有大量红细胞。2022-8-223胆囊穿孔误诊为急性阑尾炎胆囊穿孔误诊为急性阑尾炎l例例 l病历报告:患者，男性，38岁，农民。因劳累及高脂餐饮食后出现上腹部疼痛伴恶心、呕吐及腹泻，转移性右下腹痛8h来诊，拟诊急性阑尾炎收入院。人院前曾在当地卫生院诊断为急性胃肠炎，给予庆大、山莨菪碱等治疗，未见好转，既往有胆结石病史5年。l体检:T38，P88/min，BP16/11kPa，急性痛苦面容，神清，心肺未见异常，腹部平坦，莫非征阳性，右
17、下腹麦氏点压痛及反跳痛并有轻度肌紧张，肝脾肋下未触及，肠鸣音23/min。l化验:WBC12.4109/L，N86%，L14%，诊断为急性阑尾炎，经右腹直肌外缘切口入腹可见黄色液体，阑尾正常，考虑胆汁外溢，后将切口向上延伸至胆囊显露，胆囊底见一0.2cm0.3cm破口，行胆囊切除术，腹腔内清洗及引流，术后20d痊愈出院。2022-8-224讨论讨论l胆囊穿孔早期疼痛往往局限于右上腹及上腹部，有时放射至右肩部，如病情未得到及时控制可形成腹膜炎、发热、甚至休克等一系列症状。患者原有胆结石病史，加上劳累及高脂餐饮食这一诱因，起病后出现右下腹麦氏点压痛及反跳痛，是由于胆囊破溃后胆汁外溢流人右下腹刺激腹
18、膜所致，故误诊为急性阑尾炎。l从本例误诊中，以下几点应引以为戒:对急腹症患者在未确诊之前应慎用止痛剂，以免延误诊断；应常规行X线腹部透视或立位腹部平片，若见膈下游离气体即可考虑腹腔内脏器穿孔的可能；对急腹症患者诊断未明确者应常规进行腹腔诊断性穿刺；B型超声检查有助于急腹症的诊断。2022-8-225治疗原则治疗原则 绝大多数阑尾炎一旦确诊，应早期行阑尾 切除术。1急性单纯性阑尾炎：阑尾切除术。2急性化脓性阑尾炎：阑尾切除术并清除脓液3坏疽及穿孔性阑尾炎：阑尾切除术并清除脓液，引流4阑尾周围脓肿：先行非手术治疗或脓肿切开引流术，3月后手术2022-8-226阑尾切除术的并发症阑尾切除术的并发症l
19、切口感染:最常见。未穿孔1%，穿孔达7-9%，穿孔并弥漫性腹膜炎时高达30%。多因手术时污染切口、存留血肿和异物、引流不畅所致。表现为手术后23日体温升高，切口局部胀痛或跳痛，局部有红肿、压痛。应拆除缝线，充分引流。l腹膜炎、腹腔脓肿:多由阑尾残端结扎不牢，缝线脱落所致。表现为手术后体温持续升高，腹痛、腹胀，全身中毒症状加剧。l腹腔内出血l粪瘘l粘连性肠梗阻2022-8-227护理诊断护理诊断l疼痛：l发热：l体液不足：l潜在并发症：急性弥漫性腹膜炎、门静脉炎、腹腔脓肿、切口感染、粪瘘等2022-8-228护理措施护理措施l非手术治疗非手术治疗l手术治疗手术治疗2022-8-229非手术治疗非
20、手术治疗l1、一般护理、一般护理：半卧位、禁食，补液：半卧位、禁食，补液l2、密切观察病情、密切观察病情：l 生命体征，生命体征，l 腹部情况腹部情况l 每每612h查血常规一次查血常规一次l3、应用有效抗生素防感染、应用有效抗生素防感染：2022-8-230l4、非手术治疗期间：、非手术治疗期间：禁用吗啡类镇禁用吗啡类镇痛剂，以免掩盖病情；禁服泻药及灌痛剂，以免掩盖病情；禁服泻药及灌肠，以免加快肠蠕动，场内压增高，肠，以免加快肠蠕动，场内压增高，导致阑尾穿孔或炎症扩散导致阑尾穿孔或炎症扩散l5、做好术前准备、做好术前准备：2022-8-231术后护理术后护理生命体征监测生命体征监测 注意观察
21、患者术后的神志、生命体征变化。注意观察患者术后的神志、生命体征变化。按时检查切口处敷料有无渗血渗液，如有按时检查切口处敷料有无渗血渗液，如有异常，及时与医师联系。异常，及时与医师联系。术后体温可有吸收热，术后体温可有吸收热，23天后恢复正常天后恢复正常，如体温持续上升或恢复正常后又上升，则，如体温持续上升或恢复正常后又上升，则考虑切口感染或其它并发症，需检查切口有考虑切口感染或其它并发症，需检查切口有无红肿、压痛和异常分泌物。无红肿、压痛和异常分泌物。2022-8-232卧位卧位 硬膜外麻醉者术后应常规去枕平卧硬膜外麻醉者术后应常规去枕平卧68h，全麻术后为防止，全麻术后为防止呕吐物误吸，应去
22、枕平卧，头偏向一侧，清醒后给与半卧位，利于炎呕吐物误吸，应去枕平卧，头偏向一侧，清醒后给与半卧位，利于炎症局限和引流。症局限和引流。2022-8-233早期活动早期活动 术后术后24h，在病情许可的情况下，患者可早期下床活动，促进血液循，在病情许可的情况下，患者可早期下床活动，促进血液循环，利于伤口愈合，同时减少术后肠粘连，使机体功能早日恢复正常环，利于伤口愈合，同时减少术后肠粘连，使机体功能早日恢复正常饮食的护理饮食的护理 一般情况下术后一般情况下术后24h可进流质饮食，以后酌情改为半流质或软食。但可进流质饮食，以后酌情改为半流质或软食。但急性化脓性阑尾炎合并穿孔的患者为防止肠梗阻，在肠蠕动
23、未恢复前应急性化脓性阑尾炎合并穿孔的患者为防止肠梗阻，在肠蠕动未恢复前应暂禁饮食。暂禁饮食。2022-8-234疼痛的护理疼痛的护理 阑尾切除术后患者常有切口疼痛，疼痛阑尾切除术后患者常有切口疼痛，疼痛剧烈时除影响休息和睡眠外，患者不敢咳剧烈时除影响休息和睡眠外，患者不敢咳嗽、咳痰，不利于恢复。护理人员应观察嗽、咳痰，不利于恢复。护理人员应观察患者有无疼痛的表现，耐心倾听患者主诉患者有无疼痛的表现，耐心倾听患者主诉，给予安慰，必要时给予镇痛药物，以保，给予安慰，必要时给予镇痛药物，以保证病人的休息。证病人的休息。2022-8-235并发症护理并发症护理-切口出血切口出血l多因阑尾系膜的结扎线脱
24、落而引起多因阑尾系膜的结扎线脱落而引起l临床表现：腹痛、腹胀和失血性休克等临床表现：腹痛、腹胀和失血性休克等l输血、补液，作好紧急手术止血的准备。输血、补液，作好紧急手术止血的准备。2022-8-236并发症护理并发症护理-切口感染切口感染l病因：多因手术污染手术切口、腹腔引流不畅所致，尤病因：多因手术污染手术切口、腹腔引流不畅所致，尤其是化脓性阑尾炎、坏疽性阑尾炎更易发生其是化脓性阑尾炎、坏疽性阑尾炎更易发生l临床表现：术后临床表现：术后3 35 5日体温升高，切口日体温升高，切口 胀痛或跳痛、红肿、压痛等。胀痛或跳痛、红肿、压痛等。l治疗原则：穿刺抽脓、放置引流和定期换药治疗原则：穿刺抽脓
25、、放置引流和定期换药l预防：术中有效保护切口、彻底止血、预防：术中有效保护切口、彻底止血、消灭死腔消灭死腔2022-8-237并发症护理并发症护理-腹腔感染或脓肿腹腔感染或脓肿l原因：腹腔残余感染和阑尾残端处理不当原因：腹腔残余感染和阑尾残端处理不当l发生于化脓性或坏疽性阑尾炎术后发生于化脓性或坏疽性阑尾炎术后5 57 7天天l体温升高或下降后又升高，体温升高或下降后又升高，l有腹痛、腹胀、腹部压痛、腹肌紧张，有腹痛、腹胀、腹部压痛、腹肌紧张，l亦可有直肠子宫膀胱刺激症状及全身中毒症状亦可有直肠子宫膀胱刺激症状及全身中毒症状l处理原则：引流、抗感染或手术处理原则：引流、抗感染或手术l护理要点：保持引流通畅、半卧位护理要点：保持引流通畅、半卧位2022-8-238健康教育健康教育 l术后便秘可口服轻泻剂。术后便秘可口服轻泻剂。l阑尾炎术后的患者，切口如无异常，一般阑尾炎术后的患者，切口如无异常，一般57d可拆线，出院回可拆线，出院回家休养。家休养。l保持切口处皮肤清洁干燥保持切口处皮肤清洁干燥l不可剧烈活动使腹部受力、挤压；避免暴饮暴食。不可剧烈活动使腹部受力、挤压；避免暴饮暴食。l应保持良好的心情，适度活动，合理饮食，如有不适及时复查。应保持良好的心情，适度活动，合理饮食，如有不适及时复查。2022-8-239
