1、【学习目标】掌握：实质性脏器与空腔脏器损伤的临床表 现及护理措施。熟悉：腹部闭合性损伤的处理原则。了解：腹部损伤的分类、病因病理。概述概述范畴范畴:腹部创伤是指因各种致伤因素作腹部创伤是指因各种致伤因素作用于腹部，导致腹壁，腹腔内脏用于腹部，导致腹壁，腹腔内脏器和组织的损伤。器和组织的损伤。特点特点:发生率高发生率高:战伤工伤、交通事故、自战伤工伤、交通事故、自然灾害；然灾害；涉及面广涉及面广:包含多系统的脏器和组织包含多系统的脏器和组织；伤情复杂伤情复杂:可同时出现多脏器和组织可同时出现多脏器和组织损伤；损伤；危险性大危险性大:大出血和感染是死亡的主大出血和感染是死亡的主因。因。分类分类l闭
2、合伤闭合伤:有撞击、打击、坠落、挤压、冲击伤等。有撞击、打击、坠落、挤压、冲击伤等。有更重要的临床意义。有更重要的临床意义。l开放伤开放伤:腹膜是否破损？腹膜是否破损？分穿透伤和非穿透伤。分穿透伤和非穿透伤。有刀刺伤、枪弹伤、弹片伤等。有刀刺伤、枪弹伤、弹片伤等。有腹膜刺激征；有腹膜刺激征；有腹内组织、内脏自腹壁创口突出有腹内组织、内脏自腹壁创口突出闭合性损伤闭合性损伤 开放性损伤开放性损伤开放性损伤多由锐器或火器所致，如刀刺、枪弹等。开放性损伤多由锐器或火器所致，如刀刺、枪弹等。腹部闭合性损伤：由钝性暴力引起。腹部闭合性损伤：由钝性暴力引起。常合并内脏损伤，由高至低：脾、肾、肝、胃、结肠等。
3、常合并内脏损伤，由高至低：脾、肾、肝、胃、结肠等。胰、十二指肠、膈、直肠等，由于解剖部位较深，损伤发生率较低胰、十二指肠、膈、直肠等，由于解剖部位较深，损伤发生率较低。l公众场合意外事故公众场合意外事故l工伤、自杀、运动、争工伤、自杀、运动、争斗斗l多发性损伤多发性损伤单发损伤单发损伤脾破裂脾破裂肝破裂肝破裂临床表现及诊断临床表现及诊断l腹部损伤的临床表现与致伤的原因、受伤脏器的类型、损伤的严重程腹部损伤的临床表现与致伤的原因、受伤脏器的类型、损伤的严重程度、是否有复合伤，受伤的年龄、受伤的机体状况及受伤时间等因素度、是否有复合伤，受伤的年龄、受伤的机体状况及受伤时间等因素有关有关l可分为单纯
4、腹壁损伤和合并腹内脏器损伤可分为单纯腹壁损伤和合并腹内脏器损伤临床表现临床表现l脾破裂脾破裂l肝破裂肝破裂l胰腺损伤胰腺损伤l十二指肠损伤十二指肠损伤l小肠破裂小肠破裂l结肠、直肠破裂结肠、直肠破裂l腹壁损伤腹壁损伤1.脾脏是腹部内脏脾脏是腹部内脏最易受损的器官最易受损的器官，其发病率占，其发病率占各种腹部损伤的各种腹部损伤的4050。有慢性病理改变的脾脏更易破裂。有慢性病理改变的脾脏更易破裂。2.分型：分型：l中央型破裂中央型破裂破在脾实质深部破在脾实质深部l被膜下破裂被膜下破裂破在脾实质周边部破在脾实质周边部l真性破裂真性破裂破损累及被膜破损累及被膜l延迟性脾破裂延迟性脾破裂有些假性破裂，
5、特别是被膜下破有些假性破裂，特别是被膜下破裂在某些微弱外力的影响下，可以突然转为真性裂在某些微弱外力的影响下，可以突然转为真性破裂，常发生在外伤后破裂，常发生在外伤后12周。周。1.腹部特别是左上腹和左下胸壁外伤史；腹部特别是左上腹和左下胸壁外伤史；2.内出血征象：面色苍白、脉搏加快、内出血征象：面色苍白、脉搏加快、休克；休克；3.腹膜刺激征；腹膜刺激征；4.移动性浊音（）、腹穿有血。移动性浊音（）、腹穿有血。5.Hb、Ht、RBC持续下降。持续下降。一经诊断，即刻手术。一经诊断，即刻手术。1、脾 切 除 术：出 血 多，可 以 先 控 制 出 血 后、脾 切 除 术：出 血 多，可 以 先
6、控 制 出 血 后再进行脾切除术；再进行脾切除术；2、脾部分切除术：考虑脾免疫因素；、脾部分切除术：考虑脾免疫因素；3、脾修补术：、脾修补术：也可采用经腹腔镜电灼止血或缝合裂口也可采用经腹腔镜电灼止血或缝合裂口4、脾切除自体脾移植术。、脾切除自体脾移植术。l肝破裂在各种腹部损伤中约占肝破裂在各种腹部损伤中约占1520。l肝硬化等慢性病变时发病率较高。肝硬化等慢性病变时发病率较高。l右肝破裂右肝破裂较左肝为较左肝为多，多因右季肋区的腹部损伤所致多，多因右季肋区的腹部损伤所致。l原有肝硬化等病理因素时更容易发生。原有肝硬化等病理因素时更容易发生。l肝外伤的病理分类：肝外伤的病理分类：肝破裂（真性破
7、裂）：肝包膜和实质均裂伤；肝破裂（真性破裂）：肝包膜和实质均裂伤；包膜下血肿：实质裂伤但包膜完整：包膜下血肿：实质裂伤但包膜完整：中央型裂伤：肝深部实质裂伤，有中央型裂伤：肝深部实质裂伤，有时无包膜裂伤。时无包膜裂伤。1.同脾破裂，但受伤部位在右侧；同脾破裂，但受伤部位在右侧；2.肝破裂肝破裂有胆汁有胆汁进入腹腔、进入腹腔、腹痛和腹膜刺腹痛和腹膜刺激征较脾破裂时明显激征较脾破裂时明显；3.肝破裂、血液可经胆管进入十二指肠出肝破裂、血液可经胆管进入十二指肠出现黑便或呕血；现黑便或呕血；4.继发性肝脓肿：中央性破裂继发性肝脓肿：中央性破裂。原则：原则：彻底清创、确切止血、消除胆汁溢漏、建立通畅的引
8、流彻底清创、确切止血、消除胆汁溢漏、建立通畅的引流。l占腹部损伤的占腹部损伤的12；l损伤的原因：往往是由于损伤的原因：往往是由于车把、汽车方向盘等撞击上腹部所致。车把、汽车方向盘等撞击上腹部所致。l常并发胰瘘；因胰液侵蚀性强，又影响消化功能，胰损伤的死亡率在常并发胰瘘；因胰液侵蚀性强，又影响消化功能，胰损伤的死亡率在20。1.损伤部位：上腹部挤压伤。损伤部位：上腹部挤压伤。2.腹膜炎：胰液积聚在网膜囊表现上腹腹膜炎：胰液积聚在网膜囊表现上腹明显压痛和肌紧张。经网膜孔胰液外明显压痛和肌紧张。经网膜孔胰液外渗进入腹腔而出现弥漫性腹膜炎，或渗进入腹腔而出现弥漫性腹膜炎，或形成胰腺假性囊肿。形成胰腺
9、假性囊肿。3.淀粉酶升高：腹腔穿刺液及尿淀粉酶淀粉酶升高：腹腔穿刺液及尿淀粉酶升高。升高。：l十二指肠大部分位于腹膜后，损伤的发病率很低。十二指肠大部分位于腹膜后，损伤的发病率很低。l十二指肠十二指肠周围解剖关系复杂，生理学上又极为重要，一旦损伤，处理周围解剖关系复杂，生理学上又极为重要，一旦损伤，处理上常较其他脏器的损伤为难。上常较其他脏器的损伤为难。1上腹部外伤史。上腹部外伤史。2严重的腹膜后感染症状：严重的腹膜后感染症状：损伤在腹膜后部分，早期无明显的症状，以后损伤在腹膜后部分，早期无明显的症状，以后向腹膜后溢出的空气、胰液和胆汁在腹膜后疏向腹膜后溢出的空气、胰液和胆汁在腹膜后疏松组织内
10、扩散，导致松组织内扩散，导致腹膜后的感染腹膜后的感染，表现为持，表现为持续、进行性右上腹和腰背部疼痛。续、进行性右上腹和腰背部疼痛。3腹膜炎症状：腹膜炎症状：破裂发生在腹腔部分，破裂后有胰液和胆汁流破裂发生在腹腔部分，破裂后有胰液和胆汁流入腹腔而早期引起腹膜炎。入腹腔而早期引起腹膜炎。小肠占据着中、下腹的大部分空间，易受伤小肠占据着中、下腹的大部分空间，易受伤1腹部外伤史：腹部外伤史：2腹膜炎症状：腹膜炎症状：3气腹征：但无气腹并不能否定小肠穿孔的诊断。气腹征：但无气腹并不能否定小肠穿孔的诊断。当小裂口不大，或穿破后被食物渣、纤维白素甚突出粘膜所堵塞者，可当小裂口不大，或穿破后被食物渣、纤维白
11、素甚突出粘膜所堵塞者，可能无弥漫性腹膜的症状能无弥漫性腹膜的症状。l结肠损伤发病率较小肠为低结肠损伤发病率较小肠为低 l结肠壁薄、血液供应差，结肠内容物液体成分少而细菌含量多，结肠壁薄、血液供应差，结肠内容物液体成分少而细菌含量多，故故腹膜炎出现得较晚，但较严重。腹膜炎出现得较晚，但较严重。l一部分一部分结肠位于腹膜后，受伤后容易漏诊结肠位于腹膜后，受伤后容易漏诊，常常导致严重的腹膜，常常导致严重的腹膜后感染。后感染。直肠上段在盆腔底腹膜反折之上、下段则在反折之下、损伤后表现是直肠上段在盆腔底腹膜反折之上、下段则在反折之下、损伤后表现是不同的不同的1.直肠损伤在腹膜反折以上：直肠损伤在腹膜反折
12、以上：（1）腹膜炎症状：腹痛、腹肌紧张、反跳痛；）腹膜炎症状：腹痛、腹肌紧张、反跳痛；（2）有消化道穿孔的气腹征：）有消化道穿孔的气腹征：2.直肠损伤在腹膜反折以下：直肠损伤在腹膜反折以下：主要表现为肛周感染，直肠周围感染，主要表现为肛周感染，直肠周围感染，直肠检可以扪及直肠破裂直肠检可以扪及直肠破裂口。口。l直肠损伤的主要症状是：直肠损伤的主要症状是：肛门流血，直肠指检可发现直肠肛门流血，直肠指检可发现直肠破裂口，指套上有血。破裂口，指套上有血。腹壁损伤腹壁损伤 l常见的闭合性腹壁损伤有挫伤和血肿，常见的闭合性腹壁损伤有挫伤和血肿，l单纯性腹壁损伤多数较局限，无明显的消化道症状和腹膜刺激征，
13、肠单纯性腹壁损伤多数较局限，无明显的消化道症状和腹膜刺激征，肠鸣音存在，生命体征平稳。鸣音存在，生命体征平稳。l血肿：固定的触痛包块，腹肌紧张时可扪及。血肿：固定的触痛包块，腹肌紧张时可扪及。总结总结 合并腹内脏器损伤合并腹内脏器损伤因损伤器官性质不同而异，分成二类因损伤器官性质不同而异，分成二类:腹腔实质性脏器（肝、脾、胰、肾、肠系膜等）破裂腹腔实质性脏器（肝、脾、胰、肾、肠系膜等）破裂 空肠脏器（肠、胃、胆囊、膀胱等）破裂空肠脏器（肠、胃、胆囊、膀胱等）破裂 （辅助检查辅助检查l实验室检查实验室检查l影像学检查影像学检查l诊断性腹腔穿刺和腹腔灌洗术诊断性腹腔穿刺和腹腔灌洗术l腹腔镜检查腹腔
14、镜检查实验室检查实验室检查l腹腔内实质性脏器破裂出血：红细胞、血红蛋白、血细胞比容等数值腹腔内实质性脏器破裂出血：红细胞、血红蛋白、血细胞比容等数值下降；下降；WBC略有升高略有升高l空腔脏器损伤：空腔脏器损伤：WBC和中性粒细胞计数上升。和中性粒细胞计数上升。l胰、十二指肠损伤：血尿淀粉酶升高；胰、十二指肠损伤：血尿淀粉酶升高；l泌尿系统损伤：血尿泌尿系统损伤：血尿影像学检查影像学检查l采用诊断性腹腔穿刺术或诊采用诊断性腹腔穿刺术或诊断性腹腔灌洗术，可早期诊断断性腹腔灌洗术，可早期诊断有无腹腔脏器损伤；诊断阳性有无腹腔脏器损伤；诊断阳性率可达率可达90%lB超、超、CT、腹腔镜检查、腹腔镜检
15、查l穿刺点选择：穿刺点选择：l侧卧位侧卧位-局麻局麻-选择脐与髂前上棘选择脐与髂前上棘连线的中外连线的中外1/3交界处或经脐水平交界处或经脐水平线与腋前线相交处线与腋前线相交处腋腋s穿刺抽出液体，观察其性状，判穿刺抽出液体，观察其性状，判断何种脏器损伤断何种脏器损伤s抽到不凝血，示实质性器官破裂抽到不凝血，示实质性器官破裂出血，因腹膜的脱纤维蛋白作用出血，因腹膜的脱纤维蛋白作用而使血不凝。如抽出血液迅速凝而使血不凝。如抽出血液迅速凝固，则多误入血管所致。固，则多误入血管所致。s抽到液体后，观察血液、胃肠内容物抽到液体后，观察血液、胃肠内容物、浑浊腹水、胆汁或尿液，以推断是、浑浊腹水、胆汁或尿液
16、，以推断是那种脏器的损伤。那种脏器的损伤。s胰腺或胃十二指肠损伤时，穿刺液中胰腺或胃十二指肠损伤时，穿刺液中淀粉酶含量增高。淀粉酶含量增高。s s抽不到液体并不能完全排除内脏损抽不到液体并不能完全排除内脏损伤，可改行腹腔灌注术。伤，可改行腹腔灌注术。l操作时，选腹中线适当处取穿刺点操作时，选腹中线适当处取穿刺点，方法同诊断性腹腔穿刺术，方法同诊断性腹腔穿刺术l经穿刺针置入塑料管，如果能抽到经穿刺针置入塑料管，如果能抽到血液或者其他液体，如胆汁、尿液血液或者其他液体，如胆汁、尿液、混浊的胃肠道内容物，既可确诊、混浊的胃肠道内容物，既可确诊l结果分析：结果分析：l灌洗后回抽液体：灌洗后回抽液体：l
17、红色红色血腹，血腹，l清淡清淡无腹腔出血，无腹腔出血，l浑浊、胃内容物浑浊、胃内容物胃、肠穿孔胃、肠穿孔l粉红色粉红色后腹膜血肿或少量腹腔后腹膜血肿或少量腹腔内出血内出血l镜下检查：镜下检查：l血球、细菌，胆红素、淀粉酶测血球、细菌，胆红素、淀粉酶测定定灌入灌入5001000ml无无菌生理盐水，回收后在肉眼或显微镜下检菌生理盐水，回收后在肉眼或显微镜下检查，符合下列任一项为阳性：查，符合下列任一项为阳性：灌洗液含有肉眼可见的血液、胆汁、胃灌洗液含有肉眼可见的血液、胆汁、胃肠内容物或内脏膀胱破裂有尿液；肠内容物或内脏膀胱破裂有尿液；显微镜下红细胞计数超过显微镜下红细胞计数超过100000/mm3
18、，或白细胞计数超过，或白细胞计数超过500/mm3；淀粉酶超过淀粉酶超过100100索氏单位；索氏单位；灌洗液中发现细菌者。灌洗液中发现细菌者。治疗要点治疗要点l非手术治疗非手术治疗l手术治疗手术治疗非手术治疗非手术治疗l使用广谱抗生素、使用广谱抗生素、TATl输血、输液防止休克输血、输液防止休克l禁食、胃肠减压禁食、胃肠减压l营养支持营养支持手术治疗手术治疗l脾破裂：脾切除术脾破裂：脾切除术l肝破裂：彻底清创、止血，消除胆肝破裂：彻底清创、止血，消除胆汁溢漏，建立通畅引流。汁溢漏，建立通畅引流。l胰腺损伤：制止胰液外漏；胰腺修胰腺损伤：制止胰液外漏；胰腺修补或部分切除；如发生胰瘘：营养补或部
19、分切除；如发生胰瘘：营养，禁食。，禁食。l十二指肠破裂：十二指肠破裂口十二指肠破裂：十二指肠破裂口修补或破裂口与空肠吻合修补或破裂口与空肠吻合l小肠破裂：修补；小肠切除、吻小肠破裂：修补；小肠切除、吻合术。合术。l结肠破裂：结肠的修补或切除吻结肠破裂：结肠的修补或切除吻合术。合术。护理诊断护理诊断l体液不足体液不足l疼痛疼痛l体温过高体温过高l有感染的危险有感染的危险l焦虑及恐惧焦虑及恐惧l潜在并发症：失血性休克，腹腔潜在并发症：失血性休克，腹腔炎，腹腔脓肿炎，腹腔脓肿护理措施护理措施l现场急救：现场急救：l严密观察病情：严密观察病情：l休息与体位：休息与体位：l输液和饮食：输液和饮食：l密切
20、观察尿量：密切观察尿量：l抗生素的使用：抗生素的使用：l术前准备术前准备l术后护理术后护理l现场急救现场急救:优先处理威胁生命的因素：如优先处理威胁生命的因素：如开放性气胸、窒息、外出血等开放性气胸、窒息、外出血等内脏脱出不能强行回纳内脏脱出不能强行回纳诊断未明不能使用麻醉类镇痛诊断未明不能使用麻醉类镇痛剂剂伤口包扎，补液，伤口包扎，补液，抗生素，抗生素，TAT，后送。后送。观察期间注意事项观察期间注意事项l禁动：禁动：l禁用镇痛剂：禁用镇痛剂：l禁食和禁灌肠：禁食和禁灌肠：l腹部疼痛较重，且呈持续性，并有进行性加重的腹部疼痛较重，且呈持续性，并有进行性加重的趋势，同时伴有恶心、呕吐等消化道症
21、状者；趋势，同时伴有恶心、呕吐等消化道症状者；l早期出现明显的失血性休克表现者；早期出现明显的失血性休克表现者；l有明显的腹膜刺激征有明显的腹膜刺激征(腹部压痛、肌紧张和反跳痛腹部压痛、肌紧张和反跳痛)者；者；l腹腔积有气体，肝浊音界缩小或消失者；腹腔积有气体，肝浊音界缩小或消失者；l腹部明显胀气，肠蠕动减弱或消失者；腹部明显胀气，肠蠕动减弱或消失者；l腹部出现移动性浊音者；腹部出现移动性浊音者；l有便血、呕血或尿血者；直肠指检发现前壁有压有便血、呕血或尿血者；直肠指检发现前壁有压痛或波动感，或指套染血者。痛或波动感，或指套染血者。(三三)、休息与体位、休息与体位l绝对卧床休息绝对卧床休息l病
22、情稳定后，半卧位病情稳定后，半卧位（四）、饮食与补液（四）、饮食与补液l胃肠破裂或麻痹：禁食胃肠破裂或麻痹：禁食+胃肠减压胃肠减压l禁食期间：补充足量的液体，防止禁食期间：补充足量的液体，防止水电解质紊乱及酸碱平衡失调水电解质紊乱及酸碱平衡失调l胃肠道功能恢复后，开始进食：流胃肠道功能恢复后，开始进食：流质质-半流质半流质-普通饮食普通饮食（五）密切观察尿量（五）密切观察尿量l尿量：反映内脏组织灌注的良好指标尿量：反映内脏组织灌注的良好指标；l尿量：大于尿量：大于30ml/L，说明休克好转。，说明休克好转。（六）抗生素使用（六）抗生素使用l腹部损伤后，使用广谱抗生腹部损伤后，使用广谱抗生素及治疗腹腔感染素及治疗腹腔感染（七）术前准备（七）术前准备l交叉配血交叉配血l留置胃管、导尿管留置胃管、导尿管l迅速补充血容量迅速补充血容量健康指导健康指导l加强安全保护意识，避免意外损伤加强安全保护意识，避免意外损伤发生发生l一旦发生，及时就诊，以免贻误诊一旦发生，及时就诊，以免贻误诊治治l出院后，注意营养和休息；适当活出院后，注意营养和休息；适当活动，防止肠粘连；动，防止肠粘连；
