1、、第一节第一节 解剖和生理概要解剖和生理概要l小肠分十二指肠、空肠和回肠三部分小肠分十二指肠、空肠和回肠三部分l成人全长约成人全长约3-5m3-5m空肠空肠回肠回肠小肠肠壁的组织结构小肠肠壁的组织结构小肠的血供和神经小肠的血供和神经血管：肠系膜上动脉血管：肠系膜上动脉神经：交感和副交感神经：交感和副交感小肠的淋巴小肠的淋巴小肠绒毛中央的乳糜管小肠绒毛中央的乳糜管肠系膜根部的淋巴结肠系膜根部的淋巴结肠系膜上动脉周围淋巴结肠系膜上动脉周围淋巴结腹主动脉前的腹腔淋巴结腹主动脉前的腹腔淋巴结乳糜管乳糜管小肠小肠的生理的生理消化吸收消化吸收:-营养物质、胃肠分泌液等分泌分泌：-含有多种酶的碱性肠液;胃肠
2、激素免疫功能：免疫功能：-肠固有层的浆细胞分泌以IgA为主第二节第二节 肠梗阻肠梗阻 intestinal obstruction 绞窄性绞窄性肠梗阻肠梗阻肠梗阻的定义肠梗阻的定义病因病理病因病理临床表现临床表现肠梗阻的治疗肠梗阻的治疗与护理与护理肠梗阻定义肠梗阻定义发病率：是急腹症的第三位病死率：在5%10%。绞窄性的则可为20%肠内容物由于各种原因不能正常运行、肠内容物由于各种原因不能正常运行、顺利通过肠道，统称为肠梗阻顺利通过肠道，统称为肠梗阻不仅引起肠壁形态学和功能的改变，更重要的不仅引起肠壁形态学和功能的改变，更重要的是引起是引起全身性全身性生理紊乱生理紊乱肠梗阻的病因与分类肠梗阻的
3、病因与分类机械性肠梗阻机械性肠梗阻：动力性肠梗阻动力性肠梗阻：血运性肠梗阻血运性肠梗阻：机械性肠梗阻机械性肠梗阻n 临床最常见临床最常见n 肠腔缩窄肠腔缩窄、肠内容物通行障碍分成三种情况分成三种情况 肠管腔堵塞：肠管受压：肠管壁病变：寄生虫、粪块、胆石、异物等寄生虫、粪块、胆石、异物等粘连带压迫、肠管扭转、腹外疝、肿瘤压迫粘连带压迫、肠管扭转、腹外疝、肿瘤压迫先天性肠道闭锁、狭窄、炎症、肿瘤先天性肠道闭锁、狭窄、炎症、肿瘤动力性肠梗阻动力性肠梗阻l肠壁本身无器质性病变肠壁本身无器质性病变l神经反射和腹腔内毒素刺激引起肠壁神经反射和腹腔内毒素刺激引起肠壁肌肉功能紊乱肌肉功能紊乱分类分类 麻痹性肠
4、梗阻：软麻痹性肠梗阻：软 痉挛性肠梗阻：硬痉挛性肠梗阻：硬血运性肠梗阻血运性肠梗阻由于肠系膜血管栓塞或血栓形成由于肠系膜血管栓塞或血栓形成 肠管局部肠管局部血供血供障碍障碍 肠蠕动能力消失肠蠕动能力消失 肠内容物通过障碍肠内容物通过障碍肠梗阻的病因与分类肠梗阻的病因与分类机械性肠梗阻：机械性肠梗阻：动力性肠梗阻：动力性肠梗阻：血运性肠梗阻：血运性肠梗阻：肠梗阻的病因与分类肠梗阻的病因与分类1 1单纯性肠梗阻：单纯性肠梗阻：肠内容通过受阻，肠管无血运障碍。2.2.绞窄性肠梗阻：绞窄性肠梗阻：指梗阻又伴有肠系膜血供障碍。肠梗阻的病因与分类肠梗阻的病因与分类1 1高位肠梗阻（空肠上段）高位肠梗阻（空
5、肠上段）2.2.低位肠梗阻：低位肠梗阻：指回肠下段和结肠的梗阻。肠梗阻的病因与分类肠梗阻的病因与分类1 1完全性肠梗阻：完全性肠梗阻：2.2.不完全性肠梗阻：不完全性肠梗阻：肠梗阻的病因与分类肠梗阻的病因与分类1 1急性肠梗阻：急性肠梗阻：2.2.慢性梗阻：慢性梗阻：肠梗阻的病因与分类肠梗阻的病因与分类一段肠袢两端完全阻塞，如肠扭转、结肠肿瘤等，一段肠袢两端完全阻塞，如肠扭转、结肠肿瘤等，则称闭袢性肠梗阻。则称闭袢性肠梗阻。结肠肿瘤引起肠梗阻，由于其近端存在回盲瓣，也结肠肿瘤引起肠梗阻，由于其近端存在回盲瓣，也易致闭袢性肠梗阻。易致闭袢性肠梗阻。肠梗阻的病理生理变化肠梗阻的病理生理变化梗阻以上
6、部位梗阻以上部位积气、积液积气、积液梗阻以上肠蠕动增强梗阻以上肠蠕动增强以下肠管塌陷、空虚以下肠管塌陷、空虚肠管扩张肠管扩张肠壁膨胀肠壁膨胀血运受阻血运受阻血浆渗出血浆渗出肠壁变薄肠壁变薄肠壁通透性增加肠壁通透性增加肠内容物渗出肠内容物渗出血浆、全血丢失血浆、全血丢失肠坏死、穿孔肠坏死、穿孔继发性腹膜炎继发性腹膜炎局部局部大量呕吐丢失消化液大量呕吐丢失消化液脱水脱水酸碱中毒酸碱中毒肠梗阻的病理生理变化肠梗阻的病理生理变化全身全身 呕吐丢失胃肠液 低位时潴留肠腔 缺水血液浓缩、肠壁水肿、血浆渗出 酸碱失衡高位高位低钾低氯代碱低钾低氯代碱低位低位低钾低钠代酸低钾低钠代酸低血容性休克低血容性休克肠梗
7、阻的病理生理变化肠梗阻的病理生理变化全身全身2.感染和毒血症：梗阻以上肠腔细菌数增加 肠壁血运障碍、细菌繁殖毒素 渗入腹腔中毒性休克中毒性休克肠梗阻的病理生理变化肠梗阻的病理生理变化全身全身3、呼吸和循环功能障碍、呼吸和循环功能障碍肠膨胀肠膨胀 腹内压腹内压 膈肌上抬膈肌上抬 下腔下腔V回流障碍回流障碍 呼吸、呼吸、循环循环肠梗阻的临床表现肠梗阻的临床表现梗阻以上梗阻以上部位积气部位积气、积液、积液肠管扩张肠管扩张肠壁膨胀肠壁膨胀肠壁变薄肠壁变薄血运受阻血运受阻梗阻以上肠蠕动增强梗阻以上肠蠕动增强大量呕吐丢失消化液大量呕吐丢失消化液1腹痛腹痛2呕吐呕吐3腹胀腹胀继发性腹膜炎继发性腹膜炎脱水脱水
8、酸碱中毒酸碱中毒单纯性机械性肠梗阻单纯性机械性肠梗阻 反复发作的、节律性的、阵发性腹部绞痛反复发作的、节律性的、阵发性腹部绞痛绞窄性肠梗阻绞窄性肠梗阻 腹痛间歇不断缩短腹痛间歇不断缩短 持续性腹痛持续性腹痛 疼痛程度不断加重疼痛程度不断加重其他：其他：全腹持续性胀痛，肠鸣音消失全腹持续性胀痛，肠鸣音消失 突发阵发性绞痛突发阵发性绞痛+阵发性加剧阵发性加剧 阵发性脐周腹痛阵发性脐周腹痛肠梗阻的症状肠梗阻的症状麻痹性肠梗阻麻痹性肠梗阻闭袢性肠梗阻闭袢性肠梗阻蛔虫不完全性肠梗阻蛔虫不完全性肠梗阻1、腹痛、腹痛肠梗阻的症状肠梗阻的症状高位肠梗阻高位肠梗阻 呕吐出现早、频繁，呈反射性呕吐出现早、频繁，呈
9、反射性 呕吐物主要为胃液、十二指肠液和胆汁呕吐物主要为胃液、十二指肠液和胆汁低位肠梗阻低位肠梗阻 呕吐出现较晚，为返流性呕吐出现较晚，为返流性 呕吐物常为带臭味的粪汁样物呕吐物常为带臭味的粪汁样物血运障碍时，呕吐物为血性或棕褐色液体血运障碍时，呕吐物为血性或棕褐色液体麻痹性肠梗阻麻痹性肠梗阻 呕吐呈溢出性呕吐呈溢出性2、呕吐、呕吐 程度与梗阻部位有关程度与梗阻部位有关高位肠梗阻高位肠梗阻 呕吐频繁，腹胀不明显呕吐频繁，腹胀不明显低位或麻痹性肠梗阻低位或麻痹性肠梗阻 腹胀明显，遍及全腹，叩诊呈鼓音腹胀明显，遍及全腹，叩诊呈鼓音闭袢性肠梗阻闭袢性肠梗阻：腹胀不对称腹胀不对称麻痹性肠梗阻麻痹性肠梗阻
10、：均匀全腹胀均匀全腹胀 3、腹胀、腹胀肠梗阻的症状肠梗阻的症状绞窄性肠梗阻：绞窄性肠梗阻：不对称腹胀，触及压痛的包不对称腹胀，触及压痛的包块（受绞窄的肠袢），腹部刺激征（块（受绞窄的肠袢），腹部刺激征（+）4、停止排便、排气、停止排便、排气肠梗阻的症状肠梗阻的症状完全性肠梗阻完全性肠梗阻 停止排便排气停止排便排气高位肠梗阻高位肠梗阻 早期，梗阻以下的残留气体和粪便仍可排出早期，梗阻以下的残留气体和粪便仍可排出绞窄性肠梗阻绞窄性肠梗阻 可排出血性黏液便可排出血性黏液便肠梗阻的体征肠梗阻的体征视视触触叩叩听听机械性肠梗阻见机械性肠梗阻见肠型和蠕动波肠型和蠕动波；肠扭转：肠扭转：腹胀腹胀不对称；不对
11、称；麻痹性肠梗阻：麻痹性肠梗阻：腹胀腹胀均匀均匀单纯性肠梗阻：肠管膨胀，可有轻单纯性肠梗阻：肠管膨胀，可有轻 度压痛；度压痛；绞窄性肠梗阻：绞窄性肠梗阻：固定的压痛和腹膜刺激征，或压痛的包块；固定的压痛和腹膜刺激征，或压痛的包块；蛔虫性肠梗阻：触及条索状团块蛔虫性肠梗阻：触及条索状团块绞窄性肠梗阻绞窄性肠梗阻:腹腔有渗液，移动性浊音。腹腔有渗液，移动性浊音。机械性肠梗阻；肠鸣音亢进，气过水声或金属音；机械性肠梗阻；肠鸣音亢进，气过水声或金属音；麻痹性肠梗阻：肠鸣音减弱或消失麻痹性肠梗阻：肠鸣音减弱或消失全身：全身：脱水、休克脱水、休克辅助检查辅助检查 实验室检查实验室检查血常规：血常规：Hb、
12、Ht浓缩而增高浓缩而增高绞窄性肠梗阻：绞窄性肠梗阻：WBC血气分析、血生化血气分析、血生化 X线检查线检查肠梗阻肠梗阻46小时，肠腔内气液平、胀气肠袢小时，肠腔内气液平、胀气肠袢脱水脱水感染感染酸碱平衡酸碱平衡处理原则处理原则肠梗阻的治疗原则：肠梗阻的治疗原则：纠正全身生理紊乱；纠正全身生理紊乱；解除梗阻解除梗阻处理原则处理原则禁食和胃肠减压禁食和胃肠减压纠正水、电解质及酸碱失衡纠正水、电解质及酸碱失衡防治感染和中毒：抗生素应用防治感染和中毒：抗生素应用支持治疗：支持治疗：解除梗阻，病因治疗解除梗阻，病因治疗灌注生植物油，驱虫药灌注生植物油，驱虫药 针刺治疗针刺治疗 腹部按摩腹部按摩 低压灌肠
13、低压灌肠处理原则处理原则粘连松懈术：粘连松懈术：肠粘连肠切除，肠吻合术：肠切除，肠吻合术：肠管肿瘤短路手术：短路手术：晚期肿瘤肠造口或肠外置术：肠造口或肠外置术：用于病人情况严重，或局部病变所限，不能耐受和进行复杂手术的病例34护理护理程序程序1、评估、评估2、诊断、诊断护理护理5、评价、评价4、措施、措施术前术后术后术前1、评估、评估v术前评估：术前评估：健康史：腹部手术及外伤史？肠道疾病？身体状况身体状况：痛吐胀闭+脱水、休克+辅助检查 心理社会状况v术后评估术后评估 术中：麻醉、手术方式、输血输液 生命体征+引流管引流管+并发症并发症+切口愈合2、诊断、诊断4、措施、措施指导指导肠梗阻肠
14、梗阻术前术前术后术后痛痛胀胀吐吐闭闭全身：脱水、休克、中毒等全身：脱水、休克、中毒等1.急性急性疼痛疼痛2.体液体液不足不足3.术前准备术前准备术后常规术后常规管道护理管道护理并发症并发症1.肠梗阻肠梗阻2.腹腔内感腹腔内感染及肠瘘染及肠瘘病情观察：病情观察：有无绞窄有无绞窄胃肠减压、胃肠减压、药物药物补液补液饮食饮食抢救抢救有效缓解疼痛有效缓解疼痛禁食、胃肠减压禁食、胃肠减压腹部按摩腹部按摩 ：不完全性、痉挛性和单纯蛔：不完全性、痉挛性和单纯蛔 虫所致的肠梗阻虫所致的肠梗阻应用解痉剂：阿托品应用解痉剂：阿托品imim并发症的观察和护理并发症的观察和护理v肠梗阻肠梗阻 -术后早期活动术后早期活
15、动 -密切观察病情：密切观察病情：腹部的症状腹部的症状 和体征的观察和体征的观察 积极的非手术处理：口服石蜡积极的非手术处理：口服石蜡 胃肠减压等胃肠减压等 积极的术前准备积极的术前准备并发症的观察和护理并发症的观察和护理v腹腔内感染及肠瘘腹腔内感染及肠瘘 -避免感染：引流通畅避免感染：引流通畅 严格无菌严格无菌 避免逆行性避免逆行性 -营养：循序渐进营养：循序渐进 -观察：观察：体温：体温：腹部情况：腹部情况：引流液的评估引流液的评估肠壁有孔、致结肠内容物由此漏出体表或穿入腹内其它空腔脏器,称为肠瘘。瘘出体表者称为外瘘。通入另一肠襻或其它空腔脏器者称为内瘘。肠瘘（自学）肠瘘（自学）Intes
16、tinal Fistula病因与分类 按瘘发生的原因按瘘发生的原因 按肠腔是否与外表相通按肠腔是否与外表相通 按肠道是否连续性按肠道是否连续性 按瘘管所在的部位按瘘管所在的部位 按肠瘘的日排出量按肠瘘的日排出量按瘘发生的原因 先天的先天的 胚胎发育有关 后天的后天的 95%腹部手术或创伤 腹腔或肠道感染 肠道缺血性疾病 腹腔内脏器或肠道的恶性病变 治疗的按肠腔是否与外表相通 肠外瘘：管状瘘和唇状瘘 肠内瘘：胆囊横结肠瘘 直肠膀胱瘘 直肠阴道瘘 按肠道是否连续性 侧瘘侧瘘 端瘘端瘘:完全瘘 治疗性瘘按瘘管所在的部位 高位瘘高位瘘 Treitz韧带100cm之内 十二指肠空肠瘘 低位瘘低位瘘 空肠
17、下段瘘 结肠瘘等1 1高流量瘘高流量瘘 500ml500ml以上以上2.2.中流量瘘中流量瘘 200-500ml200-500ml3.3.低流量瘘低流量瘘 小于小于200ml200ml病理生理 水电解质紊乱：高位 低钾低氯碱中毒 低位：代谢性酸中毒 低钠 低钾血症 营养不良 消化液腐蚀及感染 n高位：水电解质紊乱和营养素丢失为主n低位：继发性感染为主低位：继发性感染为主临床表现 腹膜炎期腹膜炎期 手术后手术后3-5天天 腹腔内脓肿腹腔内脓肿 手术后手术后7-10天天 瘘管形成期瘘管形成期 手术后手术后1-2个月个月 瘘管闭合瘘管闭合 手术后手术后2-3个月个月仅有瘘口局部刺激症状或肠仅有瘘口局
18、部刺激症状或肠粘连表现粘连表现持续发热持续发热局部刺激局部刺激临床症状消失临床症状消失v局部：对周围组织的刺激局部：对周围组织的刺激v内瘘：消化道症状刺激症状内瘘：消化道症状刺激症状v外瘘：周围皮肤腐蚀外瘘：周围皮肤腐蚀v根据瘘口的排出物判断瘘的位置根据瘘口的排出物判断瘘的位置v全身：全身：感染感染 水电解质紊乱水电解质紊乱 休克等休克等辅助检查n 实验室检查实验室检查血常规血常规 血红蛋白值下降等血红蛋白值下降等血生化血生化 电解质电解质n 特殊检查特殊检查口服染料或药用炭口服染料或药用炭瘘管组织活检及病理学检查瘘管组织活检及病理学检查 n 影像学检查影像学检查B超、超、CT瘘管造影瘘管造影
19、 胆总管十二指肠瘘胆总管十二指肠瘘处理原则n 纠正水电解质酸碱纠正水电解质酸碱n 控制感染控制感染n 有效冲洗和引流有效冲洗和引流n 营养支持营养支持n 抑制肠道分泌抑制肠道分泌n 回输引流的消化液回输引流的消化液n 加强营养加强营养n 堵塞瘘管堵塞瘘管n 手术治疗手术治疗堵塞瘘管 外堵法外堵法 图图18-5 内堵法内堵法 图图18-6手术治疗肠段部分切除吻合术肠段部分切除吻合术肠瘘局部契行切除吻合术肠瘘局部契行切除吻合术肠瘘旷置术肠瘘旷置术小肠浆膜补片覆盖修补术小肠浆膜补片覆盖修补术术前评估术前评估健康史和相关因素健康史和相关因素既往史：腹部手术外伤既往史：腹部手术外伤身体状况：身体状况：局
20、部局部全身全身辅助辅助心理和社会支持状况心理和社会支持状况护理评估护理评估腹部手术史或外伤史：腹部手术史或外伤史：肠瘘的发生时间肠瘘的发生时间肠瘘的主要表现肠瘘的主要表现肠瘘的主要处理经过肠瘘的主要处理经过有无合并症有无合并症局部：局部：腹膜刺激征腹膜刺激征体表有无瘘管开口体表有无瘘管开口 类型数目等关系类型数目等关系刺激症状程度刺激症状程度处理措施是否有效：负压引流处理措施是否有效：负压引流 全身：全身：全身中毒感染症状全身中毒感染症状营养状况营养状况有无水电解质失衡有无水电解质失衡术后评估术后评估堵片移位、松脱堵片移位、松脱 肝肾功能障碍肝肾功能障碍 胃肠道或瘘口出血胃肠道或瘘口出血 腹腔
21、感染腹腔感染 粘连性肠梗阻粘连性肠梗阻护理评估护理评估护理诊断 体液不足体液不足 体温升高体温升高 营养失调营养失调 皮肤完整性受损皮肤完整性受损 潜在并发症潜在并发症 堵片移位或松脱、肝肾功能障碍、胃肠道或瘘口出血、腹腔感染、堵片移位或松脱、肝肾功能障碍、胃肠道或瘘口出血、腹腔感染、粘连性肠梗阻粘连性肠梗阻护理措施 维持体液平衡维持体液平衡 控制感染控制感染 双套负压管的护理双套负压管的护理 营养支持营养支持 瘘口周围皮肤的护理瘘口周围皮肤的护理 并发症的预防和护理并发症的预防和护理双套负压管的护理 P438 连接和固定连接和固定 负压引流负压引流 10-20kpa 保持引流通畅保持引流通畅 盥洗：盥洗：量量：2000-4000ml/d 速度速度 40-60滴滴/分分 温度：温度：30-40 观察和记录观察和记录 无菌操作无菌操作 拔管拔管 并发症的预防和护理 堵片移位、松脱堵片移位、松脱 肝肾功能障碍肝肾功能障碍 胃肠道或瘘口出血胃肠道或瘘口出血 腹腔感染腹腔感染 粘连性肠梗阻粘连性肠梗阻加强观察，局部表现加强观察，局部表现及时发现及时发现注意负压注意负压应用止血药物应用止血药物肠梗阻并发症的护理肠梗阻并发症的护理饮食：饮食：禁忌暴饮暴食禁忌暴饮暴食定期随访定期随访适当户外锻炼适当户外锻炼健康教育健康教育
