1、三峡大学医学院中医系陈良金 一、概述（一）定义：哮病是由于宿痰伏肺，遇诱因或感邪而诱发，以致痰阻气闭，气道挛急，肺失肃降，肺气上逆所致的一种发作性痰鸣气喘疾患。发作时喉中哮鸣有声，呼吸气促困难，甚则喘息不能平卧为主要表现。（二）源流（二）源流 内经内经中虽无哮病，但有中虽无哮病，但有“喘鸣喘鸣”、“齁齁”之类的记载，与本病的发作特点相似夙根的渊之类的记载，与本病的发作特点相似夙根的渊源。源。金匮要略金匮要略辟有专篇论述，并创有许多有辟有专篇论述，并创有许多有名的方剂。名的方剂。直至元代朱丹溪才首创直至元代朱丹溪才首创“哮喘哮喘”病名，阐明病名，阐明病机专主于痰，提出病机专主于痰，提出“未发以扶
2、正气为主，既发未发以扶正气为主，既发以攻邪气为急以攻邪气为急”的治疗原则，不仅把本病从笼统的治疗原则，不仅把本病从笼统的的“喘鸣喘鸣”、“上气上气”中分离出来，成为一个独中分离出来，成为一个独立的病名，而且确定了本病的施治要领。明代虞立的病名，而且确定了本病的施治要领。明代虞抟进一步对哮与喘作了明确的区别。后世医家鉴抟进一步对哮与喘作了明确的区别。后世医家鉴于哮必兼喘，故一般通称于哮必兼喘，故一般通称“哮喘哮喘”，为与喘证区，为与喘证区分故定名为分故定名为“哮病哮病”。（三）范围：三）范围：西医的支气管哮喘、喘息西医的支气管哮喘、喘息 性支气管炎均可参性支气管炎均可参考本节辨证论治考本节辨证论
3、治。二、病因病机二、病因病机 病因病因 主因：宿痰内伏于肺主因：宿痰内伏于肺 诱因：很复杂，如外邪、饮食、异味剌诱因：很复杂，如外邪、饮食、异味剌激，花粉吸入、劳倦、精神因素等皆可激，花粉吸入、劳倦、精神因素等皆可诱发哮病发作，尤以气候变化关系最为诱发哮病发作，尤以气候变化关系最为密切。密切。病机（宿痰产生的原因）病机（宿痰产生的原因）外邪侵肺外邪侵肺肺不布津肺不布津聚液成痰聚液成痰 宿宿 饮食不当饮食不当 痰痰 脾不健运脾不健运聚液成痰聚液成痰 内内 思虑过度思虑过度 伏伏 先天不足先天不足 于于 肾虚不能蒸化水液肾虚不能蒸化水液聚液成痰聚液成痰 肺肺 肺病及肾肺病及肾 宿宿 感受风寒感受风
4、寒 痰随气升痰随气升 痰痰 诱诱 饮食不当饮食不当 气机升降不气机升降不 哮哮 内内 七情劳倦七情劳倦 触发伏痰触发伏痰 利利呼吸气呼吸气 喘喘 伏伏 因因 异味剌激异味剌激 促促 发发 于于 花粉吸入花粉吸入 痰阻气逆痰阻气逆 作作 肺肺 痰气搏击痰气搏击 病理小结：病理小结：上述各种病因，既是引起本病的重要上述各种病因，既是引起本病的重要原因，亦为每次发病的诱因，如气候突变、饮食不当、原因，亦为每次发病的诱因，如气候突变、饮食不当、情志失调、劳累过度等俱可诱发，其中尤以气候因素情志失调、劳累过度等俱可诱发，其中尤以气候因素为主。本病多在气候变化，由热转寒，及深秋、冬春为主。本病多在气候变化
5、，由热转寒，及深秋、冬春寒冷季节，发病率增高，诚如寒冷季节，发病率增高，诚如症因脉治症因脉治哮病哮病所说：所说：“哮病之因，痰饮留伏，结成巢臼，潜伏于内，偶有哮病之因，痰饮留伏，结成巢臼，潜伏于内，偶有七情之犯，饮食之伤，或外有时令之风寒束其肌表，七情之犯，饮食之伤，或外有时令之风寒束其肌表，则哮喘之症作矣。则哮喘之症作矣。”哮病的病理因素以痰为主，丹溪哮病的病理因素以痰为主，丹溪云：云：“哮喘专主于痰。哮喘专主于痰。”痰的产生，主要由于肺不能痰的产生，主要由于肺不能布散津液，脾不能运化精微，肾不能蒸化水液，以致布散津液，脾不能运化精微，肾不能蒸化水液，以致津液凝聚成痰，伏藏于肺，成为发病的潜
6、在津液凝聚成痰，伏藏于肺，成为发病的潜在“夙根夙根”，因各种诱因而引发。因各种诱因而引发。哮病发作的基本病理变化哮病发作的基本病理变化:为为“伏痰伏痰”通感引触，痰随气升，气因痰阻，相通感引触，痰随气升，气因痰阻，相互搏结，壅塞气道，肺管挛急狭窄，通畅不利，肺气互搏结，壅塞气道，肺管挛急狭窄，通畅不利，肺气宣降失常，引动停积之痰，而致痰鸣如吼，气息喘促。宣降失常，引动停积之痰，而致痰鸣如吼，气息喘促。证治汇补证治汇补说：说：“因内有壅塞之气，外有非时之感，因内有壅塞之气，外有非时之感，膈有胶固之痰，三者相合，闭拒气道，搏击有声，发膈有胶固之痰，三者相合，闭拒气道，搏击有声，发为哮病。为哮病。”
7、由此可知，由此可知，哮病发作时的病理环节为痰阻哮病发作时的病理环节为痰阻气闭，以邪实为主。气闭，以邪实为主。由于病因不同，体质差异，又有由于病因不同，体质差异，又有寒哮、热哮之分。哮因寒而诱发，素体阳虚，痰从寒寒哮、热哮之分。哮因寒而诱发，素体阳虚，痰从寒化，属寒痰为患则发为寒哮；若因热邪诱发，素体阳化，属寒痰为患则发为寒哮；若因热邪诱发，素体阳盛，痰从热化，属痰热为患，则表现为热哮。或由痰盛，痰从热化，属痰热为患，则表现为热哮。或由痰热内郁，风寒外束，则为寒包火证。寒痰内郁化热，热内郁，风寒外束，则为寒包火证。寒痰内郁化热，亦可由寒哮转化为热哮。亦可由寒哮转化为热哮。转归：转归：若哮病反复发
8、作，寒痰伤及脾肾之阳，痰热耗灼肺肾之阴，则可从实转虚，在平时表现肺、脾、肾等脏器虚弱之候。肺虚不能主气，气不化津，则痰浊内蕴，肃降无权，并因卫外不固，而更易受外邪的侵袭诱发；脾虚不能化水谷为精微，上输养肺，反而积湿生痰，上贮于肺，影响肺气的升降；肾虚精气亏乏，摄纳失常，则阳虚水泛为痰，或阴虚虚火灼津生痰，上干于肺，而致肺气出纳失司，由于三脏之间的交互影响，可合而同病，表现肺、脾、肾气虚及阳虚，或肺肾阴虚。在间歇期感觉短气、疲乏，常有轻度哮症，难以全部消失。一旦大发作时，每易持续不解，邪实与正虚错综并见，肺肾两虚而痰浊又复壅盛，严重者因肺不能治理调节心血的运行，命门之火不能上济于心，则心阳亦同时
9、受累，甚至发生“喘脱”危候。三、诊断与鉴别诊断(一)、诊断、发作时喉中有哮鸣音，呼吸困难，甚则、发作时喉中有哮鸣音，呼吸困难，甚则张口抬肩，不能平卧，或口唇、指甲发绀。张口抬肩，不能平卧，或口唇、指甲发绀。、呈反复发作性，常因气候突变，饮食不、呈反复发作性，常因气候突变，饮食不当，当，情志失调，劳累、吸入异味、花粉等情志失调，劳累、吸入异味、花粉等因素而诱发，因素而诱发，发作前多有鼻痒、喷嚏、咳发作前多有鼻痒、喷嚏、咳嗽、胸闷等先兆。嗽、胸闷等先兆。、常有过敏史，家族史。、常有过敏史，家族史。、体检两肺可闻及哮鸣音或伴有湿罗音。、体检两肺可闻及哮鸣音或伴有湿罗音。5、血嗜酸性粒细胞可增高，痰液
10、涂片可见、血嗜酸性粒细胞可增高，痰液涂片可见嗜酸细胞。胸部嗜酸细胞。胸部X线检查一般无特殊改变，线检查一般无特殊改变，久病可见肺气肿体征。久病可见肺气肿体征。（二）鉴别诊断 1喘证喘证 哮病与喘证都有呼吸急促的表现，但哮病与喘证都有呼吸急促的表现，但哮必兼喘，而喘未必兼哮。哮指声响言，喉中哮必兼喘，而喘未必兼哮。哮指声响言，喉中有哮鸣声，是一种反复发作的独立性疾病；喘有哮鸣声，是一种反复发作的独立性疾病；喘指气息言。为呼吸气促困难，是多种急慢性疾指气息言。为呼吸气促困难，是多种急慢性疾病的一个症状。病的一个症状。2支饮支饮 支饮虽然也有痰鸣气喘的症状，但多支饮虽然也有痰鸣气喘的症状，但多系部分
11、慢性咳嗽经久不愈，逐渐加重而成，病系部分慢性咳嗽经久不愈，逐渐加重而成，病势时轻时重，发作与间歇界限不清，咳和喘重势时轻时重，发作与间歇界限不清，咳和喘重于哮鸣，与哮病之间歇发作，突然发病，迅速于哮鸣，与哮病之间歇发作，突然发病，迅速缓解，哮吼声重而咳轻，或不咳，两者有显著缓解，哮吼声重而咳轻，或不咳，两者有显著的不同。的不同。四、辨证论治四、辨证论治（一）辨证要点一）辨证要点、辨虚实、辨虚实 实证：新病，喘哮声高气粗，体质状实。实证：新病，喘哮声高气粗，体质状实。虚证：久病，喘哮声气怯声低，体质虚虚证：久病，喘哮声气怯声低，体质虚 弱。弱。、辨寒热、辨寒热 冷哮：哮证特征咳痰清稀，痰白，口冷
12、哮：哮证特征咳痰清稀，痰白，口 不渴，苔白。不渴，苔白。热哮：哮证特征咳痰黄稠，胶粘难咯，热哮：哮证特征咳痰黄稠，胶粘难咯，口干欲饮，苔黄。口干欲饮，苔黄。（二）、治疗原则（二）、治疗原则 发作时治标，平时治本是本病治疗的首要原则。发作时治标，平时治本是本病治疗的首要原则。发作时攻邪，治标需分寒热，寒痰宜温化宣肺，热痰发作时攻邪，治标需分寒热，寒痰宜温化宣肺，热痰当清化肃肺，表证明显者兼以解表；平时治本当分阴当清化肃肺，表证明显者兼以解表；平时治本当分阴阳，阳气虚者应予温补，阴虚者则予滋养，分别采用阳，阳气虚者应予温补，阴虚者则予滋养，分别采用补肺、健脾、益肾等法，以冀减轻、减少或控制其发补肺
13、、健脾、益肾等法，以冀减轻、减少或控制其发作。至于病深日久，发时正虚邪实者，又当兼顾，不作。至于病深日久，发时正虚邪实者，又当兼顾，不可单纯拘泥于攻邪，寒热虚实错杂者，当兼以治之。可单纯拘泥于攻邪，寒热虚实错杂者，当兼以治之。景岳全书景岳全书喘促喘促说：说：“扶正气者，须辨阴阳，阴虚扶正气者，须辨阴阳，阴虚者补其阴，阳虚者补其阳。攻邪气者，须分微甚，或者补其阴，阳虚者补其阳。攻邪气者，须分微甚，或散其风，或温其寒，或清其痰火。然发久者，气无不散其风，或温其寒，或清其痰火。然发久者，气无不虚虚若攻之太过，未有不致日甚而危者若攻之太过，未有不致日甚而危者”，堪为哮，堪为哮病辨治的要领，临证应用的准
14、则。病辨治的要领，临证应用的准则。、发作期、发作期 寒哮寒哮 症状：症状：哮病发作时特征天哮病发作时特征天冷冷或受寒或受寒后易发，后易发，形寒怕冷，口不渴，咯白痰，形寒怕冷，口不渴，咯白痰，舌苔白滑，脉弦紧。舌苔白滑，脉弦紧。治法：温肺散寒，化痰平喘。治法：温肺散寒，化痰平喘。方药：方药：射干麻黄汤、小青龙汤、厚朴射干麻黄汤、小青龙汤、厚朴麻黄汤。麻黄汤。(三）分证论治三）分证论治 热哮热哮 症状：症状：哮病发作时特征发热、面哮病发作时特征发热、面赤、口渴欲饮，咯黄稠痰，舌红苔黄，脉赤、口渴欲饮，咯黄稠痰，舌红苔黄，脉滑数。滑数。治法：清热宣肺，化痰定喘治法：清热宣肺，化痰定喘 方药：定喘汤方
15、药：定喘汤、缓解期、缓解期 肺虚肺虚症状：自汗，怕风，易感冒，气短声低，症状：自汗，怕风，易感冒，气短声低，咯痰白色清稀，舌淡苔白，脉细弱。咯痰白色清稀，舌淡苔白，脉细弱。治法：补肺固卫治法：补肺固卫 方药：轻：玉屏风散；重：桂枝加黄芪汤。方药：轻：玉屏风散；重：桂枝加黄芪汤。脾虚脾虚 症状：症状：腹胀、便溏、食少，常因腹胀、便溏、食少，常因饮食不当而诱发，饮食不当而诱发，平素痰多，舌淡、苔平素痰多，舌淡、苔白腻，脉细弱。白腻，脉细弱。治法：健脾化痰治法：健脾化痰 方药：六君子汤。方药：六君子汤。肾虚肾虚 症状：症状：哮病反复发作日久，短气哮病反复发作日久，短气息促，息促，心慌耳鸣，腰酸体软，
16、畏寒肢心慌耳鸣，腰酸体软，畏寒肢冷，面色晦暗。肾阴虚者颧红、烦热、冷，面色晦暗。肾阴虚者颧红、烦热、汗出粘乎，舌红少苔，脉细数。汗出粘乎，舌红少苔，脉细数。治法：补肾摄纳治法：补肾摄纳 方药：金匮肾气丸或七味都气丸方药：金匮肾气丸或七味都气丸 治疗注意事项治疗注意事项、有外感症状时不宜过早使用降逆、有外感症状时不宜过早使用降逆、补涩之品，以免留邪；补涩之品，以免留邪；、注意寒热相兼、转化；、注意寒热相兼、转化；、久病多正虚邪实，虚实夹杂，治疗、久病多正虚邪实，虚实夹杂，治疗 宜掌握扶正祛邪的关系；宜掌握扶正祛邪的关系；、尽量避免有关诱因，注意生活调理，、尽量避免有关诱因，注意生活调理，适当体育
17、锻炼，增强体质。适当体育锻炼，增强体质。病例分析病例分析 1病者以往有反复发作性呼吸困难病史，昨天病者以往有反复发作性呼吸困难病史，昨天晚上不慎受凉后，鼻塞头痛，周身酸痛，咳嗽气促，晚上不慎受凉后，鼻塞头痛，周身酸痛，咳嗽气促，呼吸困难，喉中有哮鸣音，口淡不渴，形寒怕冷，咯呼吸困难，喉中有哮鸣音，口淡不渴，形寒怕冷，咯痰不多，色白，面色晦暗，舌淡苔白滑。痰不多，色白，面色晦暗，舌淡苔白滑。要求：写出该病诊断、证型、症候分析、治法、要求：写出该病诊断、证型、症候分析、治法、代表方药。代表方药。2某男，某男，42岁，经常发作性呼吸困难，喉中有岁，经常发作性呼吸困难，喉中有哮鸣音，经治疗可缓解，但反
18、复发作，平素痰多清稀，哮鸣音，经治疗可缓解，但反复发作，平素痰多清稀，腹胀，胃纳差，大便溏，稍吃虾、蟹肉或生冷瓜果，腹胀，胃纳差，大便溏，稍吃虾、蟹肉或生冷瓜果，则呼吸困难发作，面色痿黄，舌质淡苔薄白，脉细弱。则呼吸困难发作，面色痿黄，舌质淡苔薄白，脉细弱。要求：写出该病诊断、证型、症候分析、治法、要求：写出该病诊断、证型、症候分析、治法、代表方药代表方药。答案答案1：诊断：哮病诊断：哮病证型：寒哮证型：寒哮症候分析：病者以往有发作性呼吸困难病史，由于晚上不慎受风寒而致症候分析：病者以往有发作性呼吸困难病史，由于晚上不慎受风寒而致呼吸困难，喉中有哮鸣音，故可诊断为哮病发作期。病者表现为口淡不渴
19、，呼吸困难，喉中有哮鸣音，故可诊断为哮病发作期。病者表现为口淡不渴，形寒怕冷，咯痰不多，色白，舌淡苔白滑，脉弦紧，中医辨证属寒哮；另患形寒怕冷，咯痰不多，色白，舌淡苔白滑，脉弦紧，中医辨证属寒哮；另患者感受风寒，表证仍存，故见鼻塞头痛，周身酸痛，恶寒等症候。者感受风寒，表证仍存，故见鼻塞头痛，周身酸痛，恶寒等症候。治法：温肺散寒，辛温解表。治法：温肺散寒，辛温解表。代表方药：小青龙汤加减代表方药：小青龙汤加减(麻黄、细辛、法夏、五味子、桂枝、干姜、白麻黄、细辛、法夏、五味子、桂枝、干姜、白芍、甘草芍、甘草)。答案答案2：诊断：哮病（缓解期）诊断：哮病（缓解期）证型：脾虚型证型：脾虚型症候分析：病者有发作性呼吸困难，喉中有哮鸣音，反复发作，经治已症候分析：病者有发作性呼吸困难，喉中有哮鸣音，反复发作，经治已缓解，故可诊断为哮病（缓解期）。病者每因饮食不当而诱发哮病，面色萎缓解，故可诊断为哮病（缓解期）。病者每因饮食不当而诱发哮病，面色萎黄，平素痰多，腹胀，食少，便溏，舌淡苔白脉细弱，为脾虚之象，故为脾黄，平素痰多，腹胀，食少，便溏，舌淡苔白脉细弱，为脾虚之象，故为脾虚型。虚型。治法：健脾化痰。治法：健脾化痰。方药：六君子汤加减方药：六君子汤加减(法夏、陈皮、党参、白术、茯苓、甘草法夏、陈皮、党参、白术、茯苓、甘草)。
