1、12n补液基础 麻醉手术期间液体治疗专家共识(2007)小儿围术期液体和输血管理指南（2009）n补液案例34液体治疗的目标液体治疗的目标n维持与病人心血管功能状态匹配的循环容量,获取最佳心输出量、组织灌注和器官功能。n避免输液不足引起的隐匿性低血容量和组织低灌注。n避免输液过多引起的心功能不全和外周组织水肿,对抗手术创伤可能引起的损害。5推荐意见1n应重视麻醉手术期间的液体治疗(A级)6推荐意见推荐意见2n掌握人体体液的正常分布有助于制定术中液体治疗的正确方案(E级)。7体液总量体液总量(占体重占体重60%)细胞内液细胞内液(ICF)(40%)细胞外液细胞外液(ECF)(20%)血液血液(P
2、V)(4%)组织间液组织间液(IFV)(16%)8占身体重量(%)体液容量(L)总体液量TBW细胞内液ICF细胞外液ECF组织间液IFV血浆溶液PV6040201644228141139足月儿(%)6月婴儿(%)2-14岁(%)总体液量TBW细胞内液ICF细胞外液ECF组织间液IFV血浆溶液PV全血容量80354585(ml/kg)80404034.55.580(ml/kg)70403025580(ml/kg)10n年龄越小，体液所占体重比例越大，主要是间质液量的比例较高，而血浆和细胞内液量的比例与成人相近。n小儿体液成分与成人相似，唯新生儿在生后数日内血钾、氯、磷和乳酸偏高，血钠、钙和碳酸氢
3、盐偏低。11肥胖？肥胖？生理性贫血 2-3个月时（早产儿较早）红细胞数降至3.010/12/L 血红蛋白量降至100g/L左右，出现轻度贫血1213细胞外细胞外细胞内细胞内细胞膜细胞膜1415n正常血管内皮允许水分子和小分子物质(如Na+和Cl-)自由通过,但限制大分子物质(如白蛋白或人工合成胶体)的通过,从而使其保留在血管内。n白蛋白白蛋白是维持细胞外液胶体渗透压和血管内血浆容量的主要物质。16Jv代表单位时间通过毛细血管壁的净液体量Kh代表水的液压传导率,即毛细血管壁对液体的通透性,普通毛细血管动脉端的Kh值较静脉端高4倍;A为毛细血管表面积;PMV代表毛细血管静水压;PT为组织静水压;为
4、血浆蛋白反应系数,当为0时,血浆蛋白分子可自由通过细胞膜,当为1时,血浆蛋白分子不能通过细胞膜。在大多数器官中,血浆蛋白在微血管中的值超过0.9并保持稳定,但在低氧血症、炎症和组织损伤等病理生理状态下则明显降低。COPMV代表毛细血管内胶体渗透压;COPT为组织中的胶体渗透压。17n新生儿心血管代偿能力差，两侧心室厚度相近，液体过荷易出现全心衰。体液丢失过多，易致低血容量、低血压，严重者可使肺血流量减少，引起低氧血症和酸中毒，致使动脉导管开放并可能恢复胎儿循环。n新生儿肾脏发育尚未完善，肾小球滤过率仅为成人的1530，肾小管未充分发育，肾脏维持水和电解质正常的能力比成人差。n幼儿期机体各器官的
5、功能逐步接近成人水平，对液体的管理与成人相似。18婴幼儿减少禁食时间婴幼儿减少禁食时间n减少禁食时间，术前2h饮用清饮料，可以让患儿更舒适并使机体不缺水，这对于婴幼儿更为重要。192021n术中尿量应维持在1.0 mL/(kgh)以上,但麻醉手术期间抗利尿激素分泌增加,可影响机体排尿,故尿量并不能及时反映血容量的变化。n在组织血流灌注良好的情况下,波形描记随呼吸变化则提示病人血容量不足;波形不随呼吸变化,不能完全除外病人血容量不足。2223n婴幼儿可通过观察粘膜、眼球张力和前囟饱满度对失水程度进行粗略评估。n儿童体重减轻是判断脱水的良好指征。n脱水的性质 低渗性（血浆渗透浓度270 mOsm/
6、L,血钠310mOsm/L,血钠150 mmol/L）242526272829303132术中液体治疗方案333435n正常条件下每代谢1kcal 热量需1ml 水，因此，清醒儿童的热卡和水消耗是相等的。10kg 以下婴儿对于热卡的生理需要量为100 cal/(kg.day)，其中50用于维持基础代谢，另50用于生长发育。36新生儿最初几天液体新生儿最初几天液体n足月新生儿（胎龄36周）出生后最初几天会正常丢失占体重1015的水分，液体的维持需要量减少。37新生儿液体新生儿液体n足月新生儿在出生后48h内应给予10葡萄糖23ml/(kg.h)或4080ml/(kg.d)；n2kg的早产儿液体治
7、疗推荐至少4ml/(kg.h)或100ml/(kg.d)，并应每日监测体重和电解质，及时确定治疗方案；38n小儿输液的安全范围小，婴幼儿更为明显。计算补液总量时应包括稀释药物（包括抗生素）在内的液量。n建议婴幼儿术中补液使用微泵控制或选用带有计量的输液器。n术中如出现尿量减少、心动过速、低血压或末梢灌注不良等血容量不足的症状，应积极进行补充容量治疗。n短小择期手术的患儿，一般情况良好，不必输液；患儿手术时间超过1小时或术前禁食禁饮时间较长，应给予静脉输液。39n择期手术患儿要求血红蛋白100g/L（新生儿140g/L），低于此标准，麻醉危险性增加。输注4ml/kg 的浓缩红细胞可增高血红蛋白1
8、0g/L。n预计术中出血量可能达血容量10或以上者，术前应查血型并充分备血。n对低血容量及/或术中可能需大量输血者，应预先置入中心静脉导管。40n儿童出现以下情况时液体维持需要量增加：发热（体温每升高1，热卡消耗增加1012）、多汗、呼吸急促、代谢亢进（如烧伤）、处于暖箱中或光照治疗中的儿童。n一般体温每升高体温每升高1，热卡消耗增加1012，从皮肤丧失低渗体液约35ml/kg。414243推荐意见10n须及时评估和处理麻醉导致的血管扩张和有效循环血容量减少(C级)。44儿童腹腔大手术和大面积创伤时失液量可高达15ml/(kg.h)454647n手术病人在Hb 100g/L或Hct 0.30
9、以上时可安全耐受麻醉手术。48新鲜冰冻血浆(FFP)nFFP适应证包括:n使用1015mL/kg的FFP,通常可增加凝血因子正常值的30%,达到止血效果所必需的最低水平（纤维蛋白原正常值为200400mg/dl,需达到正常值的50%）。nFFP也常用于大量输血及补充血小板后仍然继续渗血的病例。纤维蛋白原缺乏的病人也可采用FFP。49冷沉淀冷沉淀n冷沉淀主要含有因子、因子、vWF和纤维蛋白原。n1个单位FFP可分离出1 个单位冷沉淀,不需行ABO 配型,溶解后立即使用。n每710kg体重使用1单位冷沉淀物，可使无大量失血患者纤维蛋白原水平增加50mg/dl。n1个单位冷沉淀约含250mg纤维蛋白
10、原,使用20单位冷沉淀可使纤维蛋白原严重缺乏病人恢复到必要水平。5051525354 55葡萄糖n输入后仅有1/14 可保留在血管内、术中血糖增加、糖利用受限以及高血糖对缺血性神经系统的不利影响都限制术中使用葡萄糖溶液。n多数患儿术中给予无糖溶液，注意监测血糖；低体重儿、新生儿或长时间手术的患儿应采用含糖（12.5葡萄糖）维持液，并应监测血糖；n早产儿、脓毒症新生儿、糖尿病母亲的婴儿及接受全肠道外营养的儿童，术中可用2.55葡萄糖溶液，应监测血糖水平，避免单次静注高渗葡萄糖；n术前已输注含糖液的早产儿和新生儿术中应继续输注含糖液。56电解质溶液电解质溶液n电解质溶液经静脉输入后大部分将分布到细
11、胞外液,仅有1/5可留在血管内。适用于烧伤、脑水肿、水中毒等病人 过量使用会因高渗透性引起溶血。57585960nThe arguments center around the increase in edema associated with crystalloid therapy and the known adverse effects(hemostatic impairment,anaphylaxis,and so on)associated with colloid use.Significant PVE requires largevolume crystalloid infusi
12、on.This causes a significant expansion of the extracellular volume that leads totissue edema.Perioperative Fluid Management and Clinical Outcomes in Adults(Anesth Analg 2005;100:1093106)61nEvidence suggests that colloid resuscitation may result in less edema and better quality of recovery in the pos
13、toperative period.Specifically,these patients had less frequent nausea and vomiting and severe pain,which could be explained by the lower degree of tissue edema.6263n重症和复杂手术病人的不良转归与输液不足或过度输液有关。n输液不足 有效循环血容量减少 组织器官贯注不足 器官功能受损n过量输液 组织水肿 脏器功能受损64休克、烧伤、肠梗阻、肝功能衰竭、心衰、多器官衰竭、颅脑损伤、成人呼吸窘迫综合症的患者以及重度妊高症孕妇等复杂手术的
14、液体治疗判定病理生理综合动态监测术中实际需要量选适当液体种类进行积极治疗65666768注意补充Ca2+69707172推荐意见18n满意的循环容量和适宜的麻醉深度对保证手术病人器官功能正常十分重要(D级)。737475767778n液体进入体内后再分布时间 即使是与人体细胞外液最接近的平衡液，输入体内后也不会马上全部转移到血管床外。nLiberal Versus Restrictive Fluid Administration (Wet VS.Dry)湿派湿派(346L)或或40ml/kg 干派干派(12L)或或15ml/kgnGoal-directed Fluid Management79
15、Liberal VS Restrictive80n以血液动力学指标，如每博量(SV、CO)的最大化为补液目标，可能能防止围术期潜在的不易识别的的血容量不足或过量，进一步改善术后转归。n60年代，Shoemaker在临床中发现，危重病的存活病例在心脏指数(cardiac index，CI)、机体供氧（2）方面明显高于死亡病例。n为此，提出了在危重患者中以循环和呼吸系统为主要目标的治疗：通过补液及使用血管活性药物和供氧，将Cl及氧输送量提高到一个超常状态。当时定义为：CI 2、2 2n2001年Rivers等 发现早期EGT对于严重脓毒症和脓毒性休克患者具有良好的意义，因此提出了早期目标导向治疗(
16、early goal-directed therapy，EGDT)的概念。81nCovert hypovolemia can exist in the presence of a normal arterial blood pressure.nTissue perfusion indices as goals for resuscitation are intuitively very appealing when the ultimate goal of fluid therapy is the maintenance of tissue perfusion and cellular oxy
17、genation.82液体冲击法液体冲击法n直接测定SV或CO对液体冲击的反应决定输液量的方法。n如10 min内给予约200 ml液体冲击，SV迅速升高超过10，表明患者前负荷SV的关系处于Starling曲线的上升段，提示前负荷过低。n重复液体冲击直到SV的升高15mmHg15mmHg）变动时，对泵）变动时，对泵血功能的血功能的影响不大影响不大，搏功不变或仅轻度减少，搏功不变或仅轻度减少。在心室的在心室的最适前负荷最适前负荷，左室搏功达到，左室搏功达到最大最大。86n经食道多普勒(Oesophageal Doppler，OD)nPiCCO、FloTrac n静脉氧合、组织器官氧合等8788222222222222222222289909192
