1、1 第十三章第十三章 头头 痛痛 吉林大学二院神经内科吉林大学二院神经内科 于挺敏于挺敏22004年国际头痛委员会将头痛分为年国际头痛委员会将头痛分为14类类原发性头痛原发性头痛偏头痛偏头痛紧张型头痛紧张型头痛丛集性头痛丛集性头痛其他原发性头痛其他原发性头痛继发性头痛继发性头痛 头和头和/或颈部外伤所致的头痛或颈部外伤所致的头痛 头和头和/或颈部血管疾患所致的头痛或颈部血管疾患所致的头痛 非血管性颅内疾病引起的头痛非血管性颅内疾病引起的头痛 某些或某种物质戒断所致的头痛某些或某种物质戒断所致的头痛 感染所致的头痛感染所致的头痛 代谢疾病所致的头痛代谢疾病所致的头痛 头颅、颈部、眼、耳、鼻、鼻窦
2、、头颅、颈部、眼、耳、鼻、鼻窦、牙齿、口腔或其他头面部结构疾患牙齿、口腔或其他头面部结构疾患 所致的头痛所致的头痛 精神疾患所致的头痛精神疾患所致的头痛 脑神经痛和与中枢性疾患有关头痛脑神经痛和与中枢性疾患有关头痛 其他类头痛其他类头痛 诊断思路诊断思路“头痛”原发性头痛继发性头痛颈痛面痛头痛寻找病因对因治疗预防性治疗止痛治疗头痛诊断的注意事项头痛诊断的注意事项G头痛的起病急缓：突发、急性、慢性进行性头痛的起病急缓：突发、急性、慢性进行性G头痛的部位：单侧、双侧、全头，额部、枕部头痛的部位：单侧、双侧、全头，额部、枕部G头痛的性质：搏动性、针刺或电击样、钝痛、紧箍样头痛的性质：搏动性、针刺或电
3、击样、钝痛、紧箍样G头痛的伴随症状：恶心呕吐、发热、肢瘫或抽搐头痛的伴随症状：恶心呕吐、发热、肢瘫或抽搐G头痛的诱因及缓解因素：体位、饮食种类、进食动作、精头痛的诱因及缓解因素：体位、饮食种类、进食动作、精神紧张、某些药物神紧张、某些药物G全面体检全面体检:体温、血压、心率、脑膜刺激征、锥体束征、眼体温、血压、心率、脑膜刺激征、锥体束征、眼压、鼻窦压、鼻窦G辅助检查：鼻窦辅助检查：鼻窦CT、头部、头部CT或或MRI、腰穿、腰穿5第二节第二节 偏头痛（偏头痛（migraine)migraine)病因及诱因病因及诱因 发病机制发病机制 临床表现临床表现 诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断 治疗及预防治疗
4、及预防6偏头痛（偏头痛（migraine）1.是一组慢性、发作性的头痛疾患，是一组慢性、发作性的头痛疾患，发作间歇期正常。发作间歇期正常。2.主要表现为一侧或双侧头胀痛或跳主要表现为一侧或双侧头胀痛或跳痛，常伴恶心和痛，常伴恶心和/或呕吐、畏光、畏声，或呕吐、畏光、畏声，少数病例发作前有视觉、感觉和运动少数病例发作前有视觉、感觉和运动障碍等先兆，障碍等先兆，3.可有家族史。可有家族史。4.女性患者多于男性。女性患者多于男性。7中国：中国：9.3%中国中国9.3%8偏头痛 定义定义 病因及诱因病因及诱因 发病机制发病机制 临床表现临床表现 诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断 治疗及预防治疗及预防985
5、%85%的患者存在诱因，常为多重诱因的患者存在诱因，常为多重诱因遗传因素：遗传因素：50%-80%50%-80%病人有阳性家族史。病人有阳性家族史。内分泌因素：中青年女性发病多，月经期或前后为内分泌因素：中青年女性发病多，月经期或前后为 高发期，女性妊娠期发作暂停高发期，女性妊娠期发作暂停 偏头痛的病因及诱因偏头痛的病因及诱因病因不清：病因不清：环境因素和遗传因素相互作用的多基因、多因素疾病环境因素和遗传因素相互作用的多基因、多因素疾病10偏头痛的病因及诱因偏头痛的病因及诱因天气天气饮食饮食吸烟吸烟高原高原酒精酒精某些药物某些药物亮光亮光11偏头痛的病因及诱因偏头痛的病因及诱因月经月经未进食未
6、进食 熬熬 夜夜睡眠过多睡眠过多12偏头痛的病因及诱因偏头痛的病因及诱因焦虑焦虑生气生气抑郁抑郁恐惧恐惧13偏头痛 病因及诱因病因及诱因 发病机制发病机制 临床表现临床表现 诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断 治疗及预防治疗及预防14血管源学说血管源学说诱发因素诱发因素1-血管收缩血管收缩2-血管扩张血管扩张3-血管壁无菌性炎症血管壁无菌性炎症4-颅肌、颈肌收缩颅肌、颈肌收缩先兆症状先兆症状搏动性头痛搏动性头痛持续性头痛持续性头痛收缩性头痛收缩性头痛目前经影像学等检目前经影像学等检查证实，血管扩张查证实，血管扩张只是偏头痛发生中只是偏头痛发生中的伴随现象，并非的伴随现象，并非必要条件必要条件15皮层
7、扩散性抑制学说皮层扩散性抑制学说皮层扩散性抑制皮层扩散性抑制（cortical spreading depression，CSD）刺激脊椎动物的大脑皮层后产生电活动抑制带，此抑制刺激脊椎动物的大脑皮层后产生电活动抑制带，此抑制带以带以2-5mm/min的速度缓慢向邻近皮质移动的速度缓慢向邻近皮质移动脑血流量发生改变：血管先充血后血流量减少脑血流量发生改变：血管先充血后血流量减少16血流量减低区域随血流量减低区域随CSDCSD向前扩大向前扩大到达感觉区时到达感觉区时出现感觉异常出现感觉异常一般不超过中央一般不超过中央沟或在其前消失沟或在其前消失向底面延伸，在感受痛向底面延伸，在感受痛觉三叉神经分
8、支区引起觉三叉神经分支区引起神经功能障碍及头痛神经功能障碍及头痛17疼痛疼痛三叉神经血管学说三叉神经血管学说18偏头痛 病因及诱因病因及诱因 发病机制发病机制 临床表现临床表现及诊断及诊断 治疗及预防治疗及预防偏头痛的分类（偏头痛的分类（ICHD-II，2004）1.1无先兆性偏头痛无先兆性偏头痛1.2有先兆性偏头痛有先兆性偏头痛 1.2.1伴典型先兆的偏头痛性头痛伴典型先兆的偏头痛性头痛 1.2.2伴典型先兆的非偏头痛性头痛伴典型先兆的非偏头痛性头痛 1.2.3典型先兆不伴头痛典型先兆不伴头痛 1.2.4家族性偏瘫性偏头痛家族性偏瘫性偏头痛 1.2.5散发性偏瘫性偏头痛散发性偏瘫性偏头痛 1
9、.2.6基底型偏头痛基底型偏头痛1.3常为偏头痛前驱的儿童周期综合征常为偏头痛前驱的儿童周期综合征 1.3.1周期性呕吐周期性呕吐 1.3.2腹型偏头痛腹型偏头痛 1.3.3儿童良性发作性眩晕儿童良性发作性眩晕 1.4视网膜性偏头痛视网膜性偏头痛 1.5偏头痛并发症偏头痛并发症 1.5.1慢性偏头痛慢性偏头痛 1.5.2偏头痛持续状态偏头痛持续状态 1.5.3无梗死的持续先兆无梗死的持续先兆 1.5.4偏头痛性梗死偏头痛性梗死 1.5.5偏头痛诱发的癫痫发作偏头痛诱发的癫痫发作 1.6很可能的偏头痛很可能的偏头痛 1.6.1很可能的无先兆性偏头痛很可能的无先兆性偏头痛 1.6.2很可能的有先兆
10、性偏头痛很可能的有先兆性偏头痛 1.6.3很可能的慢性偏头痛很可能的慢性偏头痛 20偏头痛的临床表现及诊断偏头痛的临床表现及诊断流行病学：流行病学：中国患病率为中国患病率为9.3%9.3%，儿童、青中年发病，儿童、青中年发病，2/3 2/3为女性；为女性；家族史：家族史：常有；常有；头痛特点：头痛特点：反复发作的单侧或双侧搏动样头痛；反复发作的单侧或双侧搏动样头痛；伴随症状：伴随症状：可伴恶心、呕吐、畏光、畏声；可伴恶心、呕吐、畏光、畏声；持续时间及频度持续时间及频度：每次发作持续每次发作持续4-724-72小时，发作频度不等；小时，发作频度不等；诱发因素：诱发因素：情绪改变、睡眠、饮食、月经
11、、药物等；情绪改变、睡眠、饮食、月经、药物等；加重及缓解因素：加重及缓解因素：活动可加重，睡眠可缓解。活动可加重，睡眠可缓解。21无先兆偏头痛的诊断标准无先兆偏头痛的诊断标准头痛发作持续头痛发作持续4-724-72小时小时(未治疗或治疗不成功未治疗或治疗不成功)在头痛期间至少具备以下中的在头痛期间至少具备以下中的1 1条条恶心和恶心和/或呕吐或呕吐畏光和畏声畏光和畏声至少至少5 5次发作符合次发作符合 124头痛至少具备以下特点中的头痛至少具备以下特点中的2 2条条单侧性单侧性搏动性搏动性疼痛程度为中到重度疼痛程度为中到重度日常体力活动可以加剧日常体力活动可以加剧或造成避免日常体力活或造成避免
12、日常体力活动（如散布或爬楼梯）动（如散布或爬楼梯）3不归因于其他疾患不归因于其他疾患5无先兆偏头痛诊断注意事项无先兆偏头痛诊断注意事项患者在偏头痛发作期间入睡并且睡醒后偏头患者在偏头痛发作期间入睡并且睡醒后偏头 痛消失，偏头痛发作持续时间是从患者发作痛消失，偏头痛发作持续时间是从患者发作 到醒来的时间；到醒来的时间；儿童发作时间为儿童发作时间为1-721-72小时；小时；儿童时发病通常为双侧疼痛，青春期后期或儿童时发病通常为双侧疼痛，青春期后期或 成年人早期发病常为单侧疼痛；成年人早期发病常为单侧疼痛；偏头痛头痛通常位于额颞部，无论单侧或双偏头痛头痛通常位于额颞部，无论单侧或双 侧枕部头痛在儿
13、童均少见，诊断时应当小心，侧枕部头痛在儿童均少见，诊断时应当小心，因为许多病例是由结构性损害引起；因为许多病例是由结构性损害引起；儿童的畏光和畏声可以通过他们的行为来推儿童的畏光和畏声可以通过他们的行为来推 测判断测判断 有先兆偏头痛（典型偏头痛）有先兆偏头痛（典型偏头痛）典型先兆伴偏头痛性头痛典型先兆伴偏头痛性头痛典型先兆伴非偏头痛样头痛典型先兆伴非偏头痛样头痛典型先兆不伴头痛典型先兆不伴头痛家族性偏瘫型偏头痛家族性偏瘫型偏头痛散发性偏瘫型偏头痛散发性偏瘫型偏头痛基底型偏头痛基底型偏头痛先兆偏头痛的先兆先兆偏头痛的先兆有先兆偏头痛有先兆偏头痛先兆先兆:是一种逐渐发展的可逆性局灶的神经症状，是
14、一种逐渐发展的可逆性局灶的神经症状，出现在偏头痛发作之前或头痛发作时，出现在偏头痛发作之前或头痛发作时，持续时间通常在持续时间通常在5-20min以上，少于以上，少于60min；包括视觉先兆，感觉先兆和语言先兆。包括视觉先兆，感觉先兆和语言先兆。有先兆偏头痛的典型先兆有先兆偏头痛的典型先兆 先兆至少包括以下中的先兆至少包括以下中的1条，但是没有活动力弱：条，但是没有活动力弱：（1）可完全恢复的）可完全恢复的视觉症状视觉症状，包括阳性症状（如点状、，包括阳性症状（如点状、色斑或线形闪光幻觉）和色斑或线形闪光幻觉）和/或阴性症状（如视野缺损）；或阴性症状（如视野缺损）；（2）可完全恢复的）可完全恢
15、复的感觉症状感觉症状，包括阳性症状（如针刺感），包括阳性症状（如针刺感）和和/或阴性症状（如麻木）；或阴性症状（如麻木）；（3）可完全恢复的）可完全恢复的言语困难言语困难。至少符合以下中的至少符合以下中的2条：条：双侧视觉症状和或单侧感觉症状；双侧视觉症状和或单侧感觉症状；至少个先兆症状逐渐发展时间至少个先兆症状逐渐发展时间分钟和或不同的分钟和或不同的 先兆症状接连出现先兆症状接连出现分钟；分钟；每个症状每个症状分钟并且分钟并且分钟，分钟，在先兆期或先兆症状在先兆期或先兆症状随后分钟之内出现（或不出现）头痛。随后分钟之内出现（或不出现）头痛。常见视觉先兆举例常见视觉先兆举例先兆偏头痛的临床特点
16、先兆偏头痛的临床特点 有先兆偏头痛的头痛有先兆偏头痛的头痛 通常在先兆症状之后或期间开始出现头痛通常在先兆症状之后或期间开始出现头痛，具有无先兆偏头痛的特点，具有无先兆偏头痛的特点;少数情况下只少数情况下只有先兆，缺乏偏头痛特点，有先兆，缺乏偏头痛特点，甚至无头痛出甚至无头痛出现。现。281.1.至少至少2 2次发作符合标准次发作符合标准2 24 42.2.先兆至少包括以下中的先兆至少包括以下中的1 1条，但是没有活动力弱：条，但是没有活动力弱：可完全恢复的视觉症状，包括阳性症状（如点状、色斑或线形闪可完全恢复的视觉症状，包括阳性症状（如点状、色斑或线形闪 光幻觉）和光幻觉）和/或阴性症状（如
17、视野缺损）；或阴性症状（如视野缺损）；可完全恢复的感觉症状，包括阳性症状（如针刺感）和可完全恢复的感觉症状，包括阳性症状（如针刺感）和/或阴性症或阴性症 状（如麻木）；状（如麻木）；可完全恢复的言语困难可完全恢复的言语困难3.3.至少符合以下中的至少符合以下中的2 2条：条：双侧视觉症状和双侧视觉症状和/或单侧感觉症状；或单侧感觉症状；至少至少1 1个先兆症状逐渐发展时间个先兆症状逐渐发展时间5 5分钟和分钟和/或不同的先兆症状接连或不同的先兆症状接连 出现出现5 5分钟；分钟；每个症状每个症状5 5分钟并且分钟并且6060分钟；分钟；4.4.在先兆期或先兆症状随后在先兆期或先兆症状随后606
18、0分钟之内出现符合无先兆偏头痛分钟之内出现符合无先兆偏头痛2 24 4标准标准 的头痛的头痛5.5.不归因于其他疾患不归因于其他疾患先兆偏头痛性头痛的诊断标准先兆偏头痛性头痛的诊断标准偏头痛的鉴别诊断偏头痛的鉴别诊断 蛛网膜下腔出血：突然起病，剧烈头痛，伴有恶心、呕吐，蛛网膜下腔出血：突然起病，剧烈头痛，伴有恶心、呕吐，可伴有短暂性的意识障碍或癫痫发作。常有脑膜刺激征，睡可伴有短暂性的意识障碍或癫痫发作。常有脑膜刺激征，睡眠不缓解是鉴别要点，头部眠不缓解是鉴别要点，头部CT或腰穿检查支持出血诊断。或腰穿检查支持出血诊断。高血压脑病：突然起病，剧烈头痛，伴有恶心、呕吐，个别高血压脑病：突然起病，
19、剧烈头痛，伴有恶心、呕吐，个别患者有不同程度的意识障碍或抽搐，测血压有助于鉴别。患者有不同程度的意识障碍或抽搐，测血压有助于鉴别。低颅压或高颅压性头痛：突然起病，剧烈头痛，伴有恶心、低颅压或高颅压性头痛：突然起病，剧烈头痛，伴有恶心、呕吐，直立位时明显，卧位减轻或消失。头部呕吐，直立位时明显，卧位减轻或消失。头部CT或或MRI检查检查有助于鉴别诊断。有助于鉴别诊断。其他其他偏头痛的危害偏头痛的危害 偏头痛者发生卒中、亚临床脑白质病变、认知下降的风偏头痛者发生卒中、亚临床脑白质病变、认知下降的风险增加，共患癫痫、抑郁及其他情感障碍性疾病明显增险增加，共患癫痫、抑郁及其他情感障碍性疾病明显增加。加
20、。WHO将严重的偏头痛定为最致残的慢性疾病之一，类将严重的偏头痛定为最致残的慢性疾病之一，类同于痴呆同于痴呆,四肢瘫痪和严重精神病。四肢瘫痪和严重精神病。WHO Global Burden of Disease 2000 study.举例举例:患者患者1212岁起病，预期寿命岁起病，预期寿命7878岁，每月发作岁，每月发作2 2次，每次持续次，每次持续2 2天，天，影响工作和学习，相当于每年丧失影响工作和学习，相当于每年丧失4848天。如果到天。如果到6262岁基本停止岁基本停止发作，则总共丧失发作，则总共丧失6.76.7年；如终身发作，则共丧失年；如终身发作，则共丧失8.88.8年。年。一般
21、一般ADAD患者的病程也就患者的病程也就8 8年年吉林大学白求恩第二医院吉林大学白求恩第二医院偏头痛的治疗偏头痛的治疗1.发作期发作期 1)一般止痛药。一般止痛药。2)曲普坦类药物是目前在发作期使用并能有效中止偏曲普坦类药物是目前在发作期使用并能有效中止偏 头痛发作的特异性药物。头痛发作的特异性药物。物理方法（如冰袋疗法，按压头痛处）及对症治疗。物理方法（如冰袋疗法，按压头痛处）及对症治疗。2.间期：间期：1）避免诱因）避免诱因 2）预防用药：用于每月发作）预防用药：用于每月发作2-3次以上者，有效疗程次以上者，有效疗程不应少于不应少于6个月。个月。常用：常用：心得安，氟桂利嗪，加巴喷丁，心得
22、安，氟桂利嗪，加巴喷丁，丙戊酸，阿米替林，托吡酯。丙戊酸，阿米替林，托吡酯。原则：原则：发作期：发作期：止痛；止痛；间期：预防发作。间期：预防发作。32第三节第三节 紧张型头痛紧张型头痛病因不明确，与精神因素（癔病性格）及头颈部病因不明确，与精神因素（癔病性格）及头颈部肌肉紧张有关。肌肉紧张有关。为缓慢起病，渐加重的全头部非搏动性持续性闷为缓慢起病，渐加重的全头部非搏动性持续性闷痛，程度多不严重，为禁锢样头痛或压迫感、钝痛，程度多不严重，为禁锢样头痛或压迫感、钝痛等，无呕吐或同时畏光、畏声，无畏动。常伴痛等，无呕吐或同时畏光、畏声，无畏动。常伴焦虑、抑郁、失眠焦虑、抑郁、失眠。治疗可用一般止痛
23、剂，焦虑明显可用阿普唑伦，治疗可用一般止痛剂，焦虑明显可用阿普唑伦，预防可用抗抑郁制剂，加强精神、心理治疗。预防可用抗抑郁制剂，加强精神、心理治疗。33第四节第四节 丛集性头痛丛集性头痛病因不明，发作与血中组织胺增高有关。病因不明，发作与血中组织胺增高有关。以男性多发，多在每天固定时间发作，每次持续以男性多发，多在每天固定时间发作，每次持续15-180分分钟，一般不超过钟，一般不超过2小时，发作期隔日小时，发作期隔日1次至每日次至每日8次，可连次，可连续发作续发作10余日余日2-3月，经数周至数年缓解期后再发。月，经数周至数年缓解期后再发。发作多为单侧，眼眶部明显，剧烈难忍，常伴痛侧眼流泪、发
24、作多为单侧，眼眶部明显，剧烈难忍，常伴痛侧眼流泪、结膜充血，眼睑下垂，流涕、幻觉，行为狂暴，有自杀趋结膜充血，眼睑下垂，流涕、幻觉，行为狂暴，有自杀趋向。向。饮酒、精神紧张、硝酸甘油可诱发。饮酒、精神紧张、硝酸甘油可诱发。治疗：发作时吸纯氧治疗：发作时吸纯氧8-10L/min,持续持续10分钟左右、舒马曲分钟左右、舒马曲坦，预防发作可用强的松坦，预防发作可用强的松40-80mg/d，48小时无效应停小时无效应停药药复习要点复习要点1.无先兆偏头痛的诊断要点无先兆偏头痛的诊断要点2.先兆偏头痛的诊断要点先兆偏头痛的诊断要点3.偏头痛发作期、缓解期治疗的原则和主要偏头痛发作期、缓解期治疗的原则和主要药物药物
