1、大理市第二人民医院功能科彩超诊疗规范2013-8-19心脏与大血管超声检查的操作程序心脏与大血管超声检查的操作程序与注意事项与注意事项【检查内容及适应症】判定心脏位置以及与内脏的位置关系。检出心脏异常。判定心脏各房室腔大小，室间隔和室壁厚度，室壁整体运动及节段性运动，瓣膜功能，间隔缺损的部位和大小、流出道、大动脉、体（肺）静脉，心肌病变、心内异常结构如肿瘤、赘生物和血栓以及周围血管病变等。检出心脏结构关系的异常。判定心房排列关系、心房与心室、心室与动脉之间的连接关系、体静脉回流、肺静脉回流以及冠状动脉发育和起源异常。评价心脏血流动力学变化。多普勒常规测量各瓣口流速和压差，判定心血管内异常血流部
2、位和起源，定量或半定量分流、流出道狭窄、瓣膜狭窄和返流等异常血流的速度、压差及流量等。检出心包疾患。定位和半定量评价心包积液，指导心包积液穿刺，评价药物疗效。判定缩窄性心包炎、心包填塞和心包肿瘤等。评价心脏手术及介入治疗后心脏结构的恢复情况和血流动力学的转归。评价心脏功能。常规应用二维和（或）M型超声测定心脏收缩功能，也可用多普勒超声评价心脏的收缩和舒张功能。【检查程序】1.检出室应安静、整洁、安全，并配有暗色窗帘。行介入检出时，室内应配备急救药物及抢救措施。2.启动仪器，调节仪器的分辨率，以保持现象清晰。在一起基本具备M型、二维和（或）脉冲和连续波多普勒及彩色血流显像功能的基础上，选择适合成
3、人或儿童的探头。经食管超声，血管内超声和周围血管超声需配备经食管探头、导管探头和高频探头，血管内超声检查还需在心室造影或选择性冠状动脉造影条件下完成。3.经胸心脏超声检查需要暴露患者前胸和腹部检查部位。左侧卧位和（或）平卧位，周围血管超声检查需暴露相应部位。婴幼儿不合作者可用镇静剂口服或灌肠。介入性检查如经食管超声需用适量的局部麻醉剂和镇静剂，声学造影检查需注射造影剂，负荷超声需病人配合适量运动或注射相应的药物。术中经食管超声在病人麻醉和气管插管后完成。4.操作者应具有至少两年心血管超声工作经验并已取得医师执照。5.常规将探讨置于四个主要部位显示心脏和大血管的基本切面：胸骨旁心前区（第2到第4
4、肋间的胸骨左缘）、心尖区、剑下区及胸骨上窝。特殊情况探头应置于胸骨右缘检查，如右位心。6.无论先天性或后天性心脏病均应首选经胸超声检查，经胸超声检查，经胸超声基本方法的常规步骤：经胸超声基本方法的常规步骤：用M型超声从心尖到心底水平完成心尖波群、心室波群及心底波群的基本检查。用二维超声在胸骨旁心前区显示左室长轴、大动脉短轴、左心室短轴（在二尖瓣口水平、腱索水平、乳头肌及心尖水平）切面、右心室流入和流出道切面，在心尖区显示心尖四腔心、心尖五腔心、左心两腔心，在剑下区显示四腔心、五腔心、右室流出道长轴，上、下腔静脉长轴窃面等，在胸骨上窝显示主动脉弓长轴和短轴切面。彩色血流显像显示心内和大血管，脉冲
5、或连续性多普勒测量各瓣口流速和压差，判定心血管分流和瓣膜返流，半定量分流和瓣膜返流的程度。视血流速度选用脉冲和连续性多普勒测定瓣口、分流口、流出道异常血流的流速娥压差，以及在适当条件下估测肺动脉压力。7.要检查特殊切面。右位心在胸骨右缘显示相应切面。升主动脉夹层动脉瘤还应在胸骨右缘显示升主动脉长轴切面。负荷超声需采用左心室长轴、左心室短轴、左心两腔心和心尖四腔切面对照分析。血管内超声和周围血管超声除显示病变血管外，还需显示病变远端参考段极近端参考段血管切面。对拟行介入性封堵治疗的间隔缺损除标准测量缺损的大小外，还应测量缺损与毗邻结构关需。8.除急诊床旁超声检查可用示波显像外，常规超声检查对有诊
6、断意义的图像应留有记录入热敏纸摄片和（或）录像带或磁、光盘记录。【注意事项】严格遵守操作程序进行检查。认真查看申请单，了解病情，密切结合临床。适当调整患者的体位。注意标定探头方位，调节仪器增益和灰阶，多普勒检查时声术方向需与血流方向尽可能平行以获得准确数据。对测量数据或诊断有异议时应及时重复检查和测量，避免漏诊和误诊。介入性检查应征得患者及家属同意，并严格控制适应症和禁忌症及终止指标。介入检出结论依据超声图像特征性改变明确诊断，也可描述阳性所见，结合临床做排除性的鉴别诊断。湿性心脏瓣膜病湿性心脏瓣膜病 风湿性心脏瓣膜病是由风湿性心肌炎引起的单个或多个瓣膜（包括瓣叶、瓣环、腱索及乳头肌）的器质性
7、损害，导致瓣膜狭窄和（或）关闭不全。瓣膜病变最常累及二尖瓣，其次为主动脉瓣，亦可同时累及多个瓣膜。二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄【适应症】既往有风湿热、风湿性关节炎或风湿性心脏病病史，查体发现第一心音亢进、二尖瓣开放拍击音以及心尖区隆隆样舒张期杂音。X线发现左心房和右心室增大，肺动脉段突出或肺淤血。二尖瓣闭式分流术、直视二尖瓣瓣膜成形术、二尖瓣球囊瓣膜形成术术前指征和术后疗效的评价。【检查内容】用M型超声记录二尖瓣前后叶活动曲线，观察二尖瓣前后叶回声强度和厚度、前叶关闭斜率以及前叶开放幅度等。用二维超声观察二尖瓣环、瓣体、瓣尖、前后叶交界处、腱索、乳头肌的回声强度、厚度、活动度、舒张期前后叶开放形态以及
8、左心房内有无血栓，测量左心房、左心室、右心房、右心室和肺动脉内径以及二尖瓣瓣口面积。用彩色多普勒观察舒张期二尖瓣口返流束的起源、色彩、宽度和方向以及其他瓣口的血流色彩。用频谱多普勒连续波多普勒记录舒张期二尖瓣口返流频谱，测量最大和平均跨瓣压差，以压差减半时间法估测二尖瓣瓣口面积，以连续波多普勒记录收缩期三尖瓣返流频谱，测量最大返流压差并估测肺动脉收缩压。【注意事项】超声心动图检查可明确有无二尖瓣狭窄、左心房血栓和其他瓣膜病变，对二尖瓣狭窄的程度可作出定量判断，有助于手术方式的选择和疗效评价。经胸超声心动图对判断左心耳血栓有一定局限性，在拟行二尖瓣闭式分离术和二尖瓣球囊瓣膜成形术的患者，需进行或
9、建议到有条件的医院进行经食管超声心动图检查以明确诊断，排除左心耳血栓。二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全【适应症适应症】既往有风湿热、风湿性关节炎或风湿性心既往有风湿热、风湿性关节炎或风湿性心脏病病史，查体发现第一心音减弱，心尖脏病病史，查体发现第一心音减弱，心尖区吹风样全收缩期杂音。区吹风样全收缩期杂音。X线检查发现左心房和左心室增大，左心室线检查发现左心房和左心室增大，左心室搏动增强。搏动增强。二尖瓣人工瓣膜置换术前指征的评价。二尖瓣人工瓣膜置换术前指征的评价。【检查方法检查方法】常规系列切面，重点观察胸骨旁和心尖左常规系列切面，重点观察胸骨旁和心尖左心室长轴切面、心尖四腔切面和心尖五腔心室长轴
10、切面、心尖四腔切面和心尖五腔切面。切面。【检查内容检查内容】用用M型超声记录二尖瓣前后叶活动曲线，型超声记录二尖瓣前后叶活动曲线，观察二尖瓣前后叶回声强度和厚度以及收观察二尖瓣前后叶回声强度和厚度以及收缩期缩期CD段形态。段形态。用二维超声观察二尖瓣环、瓣体和瓣尖的用二维超声观察二尖瓣环、瓣体和瓣尖的回声强度、厚度、活动度，收缩期前后叶回声强度、厚度、活动度，收缩期前后叶闭合线有无缝隙，测量左心房、左心室、闭合线有无缝隙，测量左心房、左心室、右心房、右心室和肺动脉的内径以及左心右心房、右心室和肺动脉的内径以及左心室射血分数。室射血分数。用彩色多普勒观察收缩期二尖瓣口返流束用彩色多普勒观察收缩期
11、二尖瓣口返流束的起源、色彩、方向和分布，测量二尖瓣的起源、色彩、方向和分布，测量二尖瓣返流束最大面积与左心房最大面积的比值，返流束最大面积与左心房最大面积的比值，估测返流程度。估测返流程度。用频谱多普勒连续波多普勒记录收缩期二用频谱多普勒连续波多普勒记录收缩期二尖瓣返流频谱，测量最大返流压差，以肱尖瓣返流频谱，测量最大返流压差，以肱动脉收缩压减去二尖瓣最大返流压差估测动脉收缩压减去二尖瓣最大返流压差估测左心房压和左心室舒张末压。左心房压和左心室舒张末压。【注意事项注意事项】超声心动图检查可明确有无二尖瓣返流和超声心动图检查可明确有无二尖瓣返流和合并的瓣膜病变，对二尖瓣返流程度和左合并的瓣膜病变
12、，对二尖瓣返流程度和左心室收缩功能可做半定量判断，有助于手心室收缩功能可做半定量判断，有助于手术指征的选择。术指征的选择。颈动脉粥样硬化颈动脉粥样硬化【检查方法】患者取平卧位。选用710MHz线阵探头。常规二维探测。通过甲状腺的横切面对颈总动脉定位，然后再行颈动脉的连续性横切面和纵切面探测。彩色多普勒血流成像。频谱多普勒检测。【检查内容】颈总动脉的内膜-中层厚度（IMT）的测量。内膜回声规整性、回声强度。斑块形状、大小、分布、回声强度、有无声影。血管内径测量（颈总动脉一般在距分叉510mm处测量，颈内动脉一般在距分叉5mm处测量），及狭窄段内径测量。彩色血流信号有无充盈缺损、中断，频谱多普勒测
13、血流速度参数有无变化。【注意事项】探测时注意颈动脉根部的显示，并尽可能显示颈内动脉即将进入颅内的末段。注意颈内动脉和颈外动脉的区分，颈内动脉常位于颈外动脉的外后方，多普勒频谱显示为低阻血流，颈外动脉为高阻血流。颈动脉前壁的小斑块易漏诊，可采用二维超声和彩色多普勒血流图进行多切面观察。频谱多普勒检测时，取样容积应始终保持位于管腔的中央。脂肪肝脂肪肝【适应症】肥胖。高血脂。嗜酒。药物中毒。肝区不适。糖尿病。代谢障碍。化疗患者。【检查方法】超声用凸阵或线阵探头，频率2.55.0MHz。取仰卧位或左侧卧位。探头置右肋间、右肋下，声束由前向后显示第一肝门和第二肝门等断面。具彩色多普勒血流成像功能，应显示
14、肝脏主要血管的分布及走向。【检查内容】测量肝脏径线了解有无明显肝脏肿大征象。观察肝实质回声散射情况及肝内管道清晰度。肝内回声弥漫性增强，增密，呈散射状，深部回声减低，管道显示模糊甚至消失，应为脂肪肝的表现。肝内散射增强局限性于某叶或局部，而其他肝组织回声正常应考虑局限性脂肪肝，包括局灶型、段叶型及不均匀型。如用多普勒血流成像，则可显示肝内血管内彩色血流信号减少甚至显示不清。【注意事项】由于脂肪肝衰减，可致后方回声显示不清，必要时应提示哪些部位不清以免病灶遗漏。有无合并其他疾病如肝硬化、肝内站位病变，一旦发现，应及早予以提示。局限性脂肪肝有时与肝内占位性病变较难鉴别，可建议行其他检查或密切随访。
15、胆囊结石胆囊结石【检查内容】胆囊或胆道内有无团块状、斑点状强回声；后方有无声影。结石的大小与数量；多发性结石或伴胆囊炎时，难以准确判断结石大小和数目。结石是否随体位改变沿重力方向移动；结石有无嵌顿在胆囊颈管部。【注意事项】充满型结石的胆囊轮廓不清晰，仅见胆囊前壁的弧形高回声，伴宽大声影，看不到结石轮廓，呈典型的“”（wall echo shadow，囊壁回声的声影）征。超声检查中易误诊为“WES”征有下列情况：钙胆汁或钙化胆囊声像图显示为高回声带，其后伴有清晰地声影，胆囊内腔不能显示，鉴别困难.胆囊过小或先天性缺如,肝门附近含气的胃肠道易误诊为胆囊充满型结石.胆囊切除后瘢痕组织或胆囊窝纤维化,
16、应结合病史诊断.胆囊内炎性沉积物或陈旧的浓缩胆汁等易误诊为泥沙样结石.当胆囊结石不大或嵌顿于胆囊颈管时容易漏诊.胆囊壁内结石见于胆囊肌腺症.胆囊一般不大,囊壁增厚,壁间可见单发或多发的数毫米强回声,典型时伴有”彗星尾”征.位于近肝门部的肝外胆管结石误认为胆囊结石.急性胰腺炎急性胰腺炎【适应症】胰腺肿大程度判断。胰腺实质回声改变。胰腺周围炎性渗出。腹部和胸膜腔积液。【检查方法】胰腺检查常规采用3.5MHz探头，其中凸阵探头效果较佳。对小儿和瘦弱体型者还可加用5.0MHz探头。被检者体位取平卧位、侧卧位和坐位以及立位。探头常规沿胰腺长轴走行检查，同时辅以胰腺各部位的短轴超声扫查。在左第89肋间以脾
17、脏为透声窗，在脾门静脉旁观察胰尾。注意胰腺和周围脏器如：肝脏、脾脏、胆囊和胆道、胃与十二指肠、胰腺周围的血管和胰腺的关系。肝外胆道扩张者须观察胰腺及胆道的全长。对于较胖体型者，胰腺超声显像不理想者，可在患者饮水500600ml后在坐位和右侧卧位下检查。【检查内容】弥漫性胰腺肿大程度。胰腺内部回声的变化，回声等级和均匀程度。胆道结石的有无。胰腺周围有无积液。脾静脉清晰度、血栓有无。腹水和胸水有无。【注意事项】胰腺炎时不宜做胃饮水充盈下超声监测。胰腺炎病情发展较快，必要时须以小时单位进行超声监测。早期急性胰腺炎的肿大程度和回声变化不明显。胰腺炎周围肠管积气将影响胰腺的超声显示。患者剧烈腹痛。腹肌紧
18、张等不适及探头加压检查，也会影响胰腺的显像。肾结石肾结石 肾结石主要发生于集合系统内，而发生于肾实质内的结石称肾钙质沉着。【检查方法】1.使用凸阵探头和扇扫探头，成人一般用频率35MHz。儿童选用频率为57MHz。2.检查前无需特殊准备，如饮水充盈膀胱，有助于同时显示肾盂、输尿管和膀胱。3.扫查的切面 扫查冠状切面。病人仰卧位或侧卧位，探头置于腋后线，纵向扫查，使声束指向内前方。以肝脏和脾脏为声窗，可分别获得右肾和左肾的最大冠状切面声像图。标准肾脏冠状切面呈外凸内凹的蚕豆形，此切面应显示肾门结构。扫查矢状面。病人取仰卧位或俯卧位，探头置于腰背部或季肋部纵向扫查，并使声束向上倾斜，获得肾脏失状切
19、面图。冠状和失状切面可统称为肾脏的长轴切面。（3）扫查横切面。在冠状扫查的位置，旋转探头90，可获得肾脏的横切面声像图。标准肾门部横切面似马蹄形。此切面应显示肾门结构，并使显示的前后径（厚度）和宽径最小。（4）利用冠状切面和（或）横切面显示肾门部血管。使用彩色和脉冲多普勒诊断仪分别检测肾动脉、肾段动脉、叶间动脉的血流速度、阻力指数、加速时间。在上腹部横断扫查，检测肾动脉起始段的各种血流参数。4.测量方法（1）测量肾脏长径。标准肾脏冠状切面或肾脏的最大失状切面，从上极的上缘至下极的下缘。（2）测量肾脏宽径。标准肾门部横切面，从肾门内上缘至外侧缘。肾窦宽径从肾窦高回声的内侧缘到外侧缘。（3）测量肾
20、脏厚度。标准肾门部横切面，从前缘至后缘。【检查内容】重点观察结石（团块状强回声）的部位、大小、形态、有无声影、大致数目，是否合并肾盂、肾积水和积水的程度。对于较大的结石，要观察其透声性，因为尿酸结石和胱胺酸结石的透声性较好。【注意事项】较小肾结石可能仅显示点状强回声而无声影。此类结石多积聚于肾小盏的后部，若不伴有积水，容易被肾窦回声掩盖。应注意与肾内钙化灶、肾动脉钙化、肾乳头坏死钙化等鉴别。肾产气菌感染引起的肾内气团，也可能被诊断为肾结石。超声检查肾结石病的价值有其局限性。超声对肾结石诊断的敏感性较高，但常规超声检查在判定结石空间位置方面不够精确。对数目很多且较大的结石和鹿角状结石，超声常不能
21、整体显示。前列腺增生前列腺增生【检查方法】需高分辨率的超声诊断仪兼有彩色多普勒血流检测功能。仪器配有经腹壁扫查的3.55MHz凸阵式或线阵式探头和经直肠扫式59MHz宽频或变频探头。患者查前准备（1）经腹壁超声扫查需事先多量饮水，适当充盈膀胱。（2）经直肠超声扫查，排便后检查，膀胱无需充盈。体位与姿势（1）经腹壁超声扫查者取仰卧位，暴露下腹部至耻骨联合。（2）经直肠扫查者取左侧卧位，两腿屈曲，暴露臀部和会阴部。4.操作步骤和方法（1）经腹壁扫查，耻骨联合上缘盆腔纵切扫查与横切扫查。（2）经直肠扫查，进行前列腺系列横切面、失状切面以及双侧精囊切面扫查。【检查内容】重点观察前列腺的形态、大小，做好
22、前列腺径线测量。记录前列腺内腺（移行区）的大小有无明显增大，外腺是否受挤压。内外腺之间界限是否清晰，有无合并小结石或钙化斑。注意增大的内腺（移行区）是否向膀胱腔隆起及其程度。【注意事项】注意膀胱壁有无增厚和不平滑（假憩室）。前列腺增生向膀胱内突起的声像图表现，经腹壁超声有时酷似膀胱肿瘤，应注意鉴别。改用经直肠超声易于做出鉴别诊断。对于经腹壁超声检查前列腺声像图模糊不清的患者，有条件者应改用经直肠超声检查，而经腹壁扫查很难区别良性前列腺增生或前列腺癌。对于重度前列腺增生排尿困难者，应根据需要同时进行双肾输尿管检查。根据临床要求进行膀胱残余尿测定。子宫肌瘤子宫肌瘤 子宫肌瘤是女性生殖系统最常见的良
23、性肿瘤。它是由平滑肌组织增生而形成的实性肿瘤。根据肌瘤生长的部位不同可分为肌壁间肌瘤、浆膜下肌瘤、黏膜下肌瘤和阔韧带肌瘤。临床上以40岁以上的妇女多见。【适应证】1.月经过多，月经淋漓不净，或有贫血者。2.妇科检查子宫大于正常，妊娠子宫大于相应孕周者。3.不孕或有流产史者。4.有进行性加剧痛经史者，且月经期子宫教月经前期增大者。【检查方法】1.常规选用经腹超声检查同正常子宫检查方法。2.疑有黏膜下、子宫肌壁内小肌瘤者、子宫腺肌症或子宫内膜病变，宜选用经阴道超声检查，未婚妇女不宜进行阴道超声检查，已婚妇女应避开月经期。【检查内容】检查子宫的形态、位置和大小。单发的小肌瘤位于肌壁层内，形态和大小可
24、正常，若小肌瘤位于子宫表面或有多个肌瘤时，子宫形态失常，且宫体增大。宫腔线清晰度，宫腔是否分离，位置有无偏移。宫腔线可因肌瘤的压迫变形、移位，黏膜下肌瘤宫腔线可不规则甚至分离，宫腔内见中等或低回声病灶。观察子宫肌壁间及腔内病灶的个数、具体部位、大小和回声特征。子宫肌瘤声像图以低回声为主，根据肌瘤细胞及纤维组织的排列，其回声分布各异。较大的肌瘤内呈旋涡状回声，并伴有不同程度的衰减。直径4cm的肌瘤，发生变性或坏死时，肌瘤内相应部位出现低回声区或无回声区，边界不规则，后壁回声可增强。若肌瘤有钙化时，可见肌瘤周围钙化部分呈强回声带，后方伴声影。子宫前壁较大的肌瘤，特别是浆膜下肌瘤，可压迫膀胱，引起膀
25、胱变形移位和尿潴留。子宫后壁较大的肌瘤向后突起可压迫肠道。有条件者可行彩色多普勒检查血供。富血管型肌瘤外周或（和）内部有较丰富的彩色血流信号，且多分布至肌瘤病灶的周围，呈环状或半环状血流特征。【注意事项】对较大的子宫肌瘤应注意与盆腔其他肿块的鉴别。正确判断肿块与子宫的关系至关重要。对较小的黏膜下肌瘤有时容易误诊。对蒂细的浆膜下肌瘤、宫颈肌瘤、阔韧带肌瘤的诊断以及子宫肌瘤与子宫腺肌症的鉴别等有时比较困难，需配合其他检查方法。超声对子宫肌瘤与子宫恶性病变（如子宫肉瘤等）鉴别较困难，应结合其他检查方法。中、晚期正常妊娠中、晚期正常妊娠 超声对中、晚期妊娠胎儿及其附属物进行监测，包括胎儿发育并作胎儿测
26、量，以及观察孕妇附件区正常与否。【适应症】妊娠13周至分娩前孕妇。【检查方法】孕妇平卧位，探头频率3.05.0MHz。行子宫区域及子宫两侧附件区纵、横及斜向扫查。一般如无阴道出血或宫颈功能不全者不需充盈膀胱。【检查内容】中晚期妊娠常规超声检查内容包括：胎位。胎儿径线测量双顶径（BPD），股骨长度（FL）。是否为多胎。检查胎儿有无显性脊柱裂、无脑儿、腹裂、心脏外翻。测量胎心率，及观察胎动。确定胎盘位置。测量羊水深度。【注意事项】有条件的单位可给出双顶径、头围、腹围、股骨长度四项参数，以便更准确预测胎龄。有条件的单位可应用彩超频谱测量脐动脉S/D。胎儿各脏器的发育及功能是一个逐渐成熟的过程，超声可
27、对其作定期动态观察。11醉翁亭记 1反复朗读并背诵课文，培养文言语感。2结合注释疏通文义，了解文本内容，掌握文本写作思路。3把握文章的艺术特色，理解虚词在文中的作用。4体会作者的思想感情，理解作者的政治理想。一、导入新课范仲淹因参与改革被贬，于庆历六年写下岳阳楼记，寄托自己“先天下之忧而忧，后天下之乐而乐”的政治理想。实际上，这次改革，受到贬谪的除了范仲淹和滕子京之外，还有范仲淹改革的另一位支持者北宋大文学家、史学家欧阳修。他于庆历五年被贬谪到滁州，也就是今天的安徽省滁州市。也是在此期间，欧阳修在滁州留下了不逊于岳阳楼记的千古名篇醉翁亭记。接下来就让我们一起来学习这篇课文吧！【教学提示】结合前
28、文教学，有利于学生把握本文写作背景，进而加深学生对作品含义的理解。二、教学新课目标导学一：认识作者，了解作品背景作者简介：欧阳修(10071072)，字永叔，自号醉翁，晚年又号“六一居士”。吉州永丰(今属江西)人，因吉州原属庐陵郡，因此他又以“庐陵欧阳修”自居。谥号文忠，世称欧阳文忠公。北宋政治家、文学家、史学家，与韩愈、柳宗元、王安石、苏洵、苏轼、苏辙、曾巩合称“唐宋八大家”。后人又将其与韩愈、柳宗元和苏轼合称“千古文章四大家”。关于“醉翁”与“六一居士”：初谪滁山，自号醉翁。既老而衰且病，将退休于颍水之上，则又更号六一居士。客有问曰：“六一何谓也？”居士曰：“吾家藏书一万卷，集录三代以来金
29、石遗文一千卷，有琴一张，有棋一局，而常置酒一壶。”客曰：“是为五一尔，奈何？”居士曰：“以吾一翁，老于此五物之间，岂不为六一乎？”写作背景：宋仁宗庆历五年(1045年)，参知政事范仲淹等人遭谗离职，欧阳修上书替他们分辩，被贬到滁州做了两年知州。到任以后，他内心抑郁，但还能发挥“宽简而不扰”的作风，取得了某些政绩。醉翁亭记就是在这个时期写就的。目标导学二：朗读文章，通文顺字1初读文章，结合工具书梳理文章字词。2朗读文章，划分文章节奏，标出节奏划分有疑难的语句。节奏划分示例环滁/皆山也。其/西南诸峰，林壑/尤美，望之/蔚然而深秀者，琅琊也。山行/六七里，渐闻/水声潺潺，而泻出于/两峰之间者，酿泉也
30、。峰回/路转，有亭/翼然临于泉上者，醉翁亭也。作亭者/谁？山之僧/曰/智仙也。名之者/谁？太守/自谓也。太守与客来饮/于此，饮少/辄醉，而/年又最高，故/自号曰/醉翁也。醉翁之意/不在酒，在乎/山水之间也。山水之乐，得之心/而寓之酒也。节奏划分思考“山行/六七里”为什么不能划分为“山/行六七里”？明确：“山行”意指“沿着山路走”，“山行”是个状中短语，不能将其割裂。“望之/蔚然而深秀者”为什么不能划分为“望之蔚然/而深秀者”？明确：“蔚然而深秀”是两个并列的词，不宜割裂，“望之”是总起词语，故应从其后断句。【教学提示】引导学生在反复朗读的过程中划分朗读节奏，在划分节奏的过程中感知文意。对于部分
31、结构复杂的句子，教师可做适当的讲解引导。目标导学三：结合注释，翻译训练1学生结合课下注释和工具书自行疏通文义，并画出不解之处。【教学提示】节奏划分与明确文意相辅相成，若能以节奏划分引导学生明确文意最好；若学生理解有限，亦可在解读文意后把握节奏划分。2以四人小组为单位，组内互助解疑，并尝试用“直译”与“意译”两种方法译读文章。3教师选择疑难句或值得翻译的句子，请学生用两种翻译方法进行翻译。翻译示例：若夫日出而林霏开，云归而岩穴暝，晦明变化者，山间之朝暮也。野芳发而幽香，佳木秀而繁阴，风霜高洁，水落而石出者，山间之四时也。直译法：那太阳一出来，树林里的雾气散开，云雾聚拢，山谷就显得昏暗了，朝则自暗
32、而明，暮则自明而暗，或暗或明，变化不一，这是山间早晚的景色。野花开放，有一股清幽的香味，好的树木枝叶繁茂，形成浓郁的绿荫。天高气爽，霜色洁白，泉水浅了，石底露出水面，这是山中四季的景色。意译法：太阳升起，山林里雾气开始消散，烟云聚拢，山谷又开始显得昏暗，清晨自暗而明，薄暮又自明而暗，如此暗明变化的，就是山中的朝暮。春天野花绽开并散发出阵阵幽香，夏日佳树繁茂并形成一片浓荫，秋天风高气爽，霜色洁白，冬日水枯而石底上露，如此，就是山中的四季。【教学提示】翻译有直译与意译两种方式，直译锻炼学生用语的准确性，但可能会降低译文的美感；意译可加强译文的美感，培养学生的翻译兴趣，但可能会降低译文的准确性。因此
33、，需两种翻译方式都做必要引导。全文直译内容见我的积累本。目标导学四：解读文段，把握文本内容1赏析第一段，说说本文是如何引出“醉翁亭”的位置的，作者在此运用了怎样的艺术手法。明确：首先以“环滁皆山也”五字领起，将滁州的地理环境一笔勾出，点出醉翁亭坐落在群山之中，并纵观滁州全貌，鸟瞰群山环抱之景。接着作者将“镜头”全景移向局部，先写“西南诸峰，林壑尤美”，醉翁亭坐落在有最美的林壑的西南诸峰之中，视野集中到最佳处。再写琅琊山“蔚然而深秀”，点山“秀”，照应上文的“美”。又写酿泉，其名字透出了泉与酒的关系，好泉酿好酒，好酒叫人醉。“醉翁亭”的名字便暗中透出，然后引出“醉翁亭”来。作者利用空间变幻的手法
34、，移步换景，由远及近，为我们描绘了一幅幅山水特写。2第二段主要写了什么？它和第一段有什么联系？明确：第二段利用时间推移，抓住朝暮及四季特点，描绘了对比鲜明的晦明变化图及四季风光图，写出了其中的“乐亦无穷”。第二段是第一段“山水之乐”的具体化。3第三段同样是写“乐”，但却是写的游人之乐，作者是如何写游人之乐的？明确：“滁人游”，前呼后应，扶老携幼，自由自在，热闹非凡；“太守宴”，溪深鱼肥，泉香酒洌，美味佳肴，应有尽有；“众宾欢”，投壶下棋，觥筹交错，说说笑笑，无拘无束。如此勾画了游人之乐。4作者为什么要在第三段写游人之乐？明确：写滁人之游，描绘出一幅太平祥和的百姓游乐图。游乐场景映在太守的眼里，
35、便多了一层政治清明的意味。太守在游人之乐中酒酣而醉，此醉是为山水之乐而醉，更是为能与百姓同乐而醉。体现太守与百姓关系融洽，“政通人和”才能有这样的乐。5第四段主要写了什么？明确：写宴会散、众人归的情景。目标导学五：深入解读，把握作者思想感情思考探究：作者以一个“乐”字贯穿全篇，却有两个句子别出深意，不单单是在写乐，而是另有所指，表达出另外一种情绪，请你找出这两个句子，说说这种情绪是什么。明确：醉翁之意不在酒，在乎山水之间也。醉能同其乐，醒能述以文者，太守也。这种情绪是作者遭贬谪后的抑郁，作者并未在文中袒露胸怀，只含蓄地说：“醉能同其乐，醒能述以文者，太守也。”此句与醉翁亭的名称、“醉翁之意不在
36、酒，在乎山水之间也”前后呼应，并与“滁人游”“太守宴”“众宾欢”“太守醉”连成一条抒情的线索，曲折地表达了作者内心复杂的思想感情。目标导学六：赏析文本，感受文本艺术特色1在把握作者复杂感情的基础上朗读文本。2反复朗读，请同学说说本文读来有哪些特点，为什么会有这些特点。(1)句法上大量运用骈偶句，并夹有散句，既整齐又富有变化，使文章越发显得音调铿锵，形成一种骈散结合的独特风格。如“野芳发而幽香，佳木秀而繁阴”“朝而往，暮而归，四时之景不同，而乐亦无穷也”。(2)文章多用判断句，层次极其分明，抒情淋漓尽致，“也”“而”的反复运用，形成回环往复的韵律，使读者在诵读中获得美的享受。(3)文章写景优美，
37、又多韵律，使人读来不仅能感受到绘画美，也能感受到韵律美。目标导学七：探索文本虚词，把握文言现象虚词“而”的用法用法文本举例表并列1.蔚然而深秀者；2.溪深而鱼肥；3.泉香而酒洌；4.起坐而喧哗者表递进1.而年又最高；2.得之心而寓之酒也表承接1.渐闻水声潺潺，而泻出于两峰之间者；2.若夫日出而林霏开，云归而岩穴暝；3.野芳发而幽香，佳木秀而繁阴；4.水落而石出者；5.临溪而渔；6.太守归而宾客从也；7.人知从太守游而乐表修饰1.朝而往，暮而归；2.杂然而前陈者表转折1.而不知人之乐；2.而不知太守之乐其乐也虚词“之”的用法用法文本举例表助词“的”1.泻出于两峰之间者；2.醉翁之意不在酒；3.山
38、水之乐；4.山间之朝暮也；5.宴酣之乐位于主谓之间，取消句子独立性而不知太守之乐其乐也表代词1.望之蔚然而深秀者；2.名之者谁(指醉翁亭)；3.得之心而寓之酒也(指山水之乐)【教学提示】更多文言现象请参见我的积累本。三、板书设计路线：环滁琅琊山酿泉醉翁亭风景：朝暮之景四时之景山水之乐(醉景)风俗：滁人游太守宴众宾欢 太守醉宴游之乐(醉人)心情：禽鸟乐人之乐乐其乐与民同乐(醉情)可取之处重视朗读，有利于培养学生的文言语感，并通过节奏划分引导学生理解文意，突破了仅按注释疏通文义的桎梏，有利于引导学生自主思考；不单纯关注“直译”原则，同时培养学生的“意译”能力，引导学生关注文言文的美感，在一定程度上有助于培养学生的核心素养。不足之处文章难度相对较高，基础能力低的学生难以适应该教学。会员免费下载
