1、 天津医科大学总医院天津医科大学总医院内容内容o概述、紧急处理o大量输血与凝血问题oFVIIa的应用oTEG 天津医科大学总医院天津医科大学总医院概要概要o 创伤患者首要：气道、脊柱稳定性o 液体:delayed resuscitation,大量输血问题,FVIIao 心脏+大血管损伤o TEE+TTE的应用 天津医科大学总医院天津医科大学总医院ATLS Provider ManualATLS Provider Manual创伤创伤o 是死亡原因前10位之一o 1-44 岁患者死亡的首位原因o 美国每年6000万患者n 3.6 百万需要住院治疗n 9 留有伤残后遗症:TBI,SCI,骨科、胸、
2、腹o 医疗费用惊人:n 每年1000 亿美元n 占医疗费用40%天津医科大学总医院天津医科大学总医院原因与预防原因与预防:头盔头盔 、高危作业、安全带、药物滥用、高危作业、安全带、药物滥用Eldar Soreide,Eldar Soreide,Trauma Care 2002Trauma Care 2002PrehospitalPrehospitalRapid transport to appropriate facilityRapid transport to appropriate facility 天津医科大学总医院天津医科大学总医院观察判断观察判断o 气道+脊柱稳定o 呼吸：氧合情况o
3、 循环：BP、脉搏，控制外部出血o 功能检查:神经、意识o 暴露/环境控制 天津医科大学总医院天津医科大学总医院LEMON LAW:柠檬定律柠檬定律o Look externallyo Evaluateo Mallampatio Obstructiono Neck mobilityNational Emergency Airway Course.ATLS Manual 8National Emergency Airway Course.ATLS Manual 8thth ed.ed.天津医科大学总医院天津医科大学总医院Airway Examo 甲颌距o 创伤o 水肿、疤痕o 气管异位o 颈部伸
4、展o 皮下气肿McIntyre:Can J Anaesth 1987;34:204-13McIntyre:Can J Anaesth 1987;34:204-13 天津医科大学总医院天津医科大学总医院气道控制气道控制o 除预期困难气道外，应该由有经验的医生行快速插管o 对不合作、脑外伤：麻醉+NMB，提高良好气管插管条件o 依托咪酯+琥珀酰胆碱o 如存在低血容量、休克，应避免应用丙泊酚、硫喷妥钠，肌松药用罗库溴铵（不用琥珀酰胆碱）天津医科大学总医院天津医科大学总医院手术室外气管插管用药手术室外气管插管用药Karlin A.Problems in Anesthesia 2001;13:283.K
5、arlin A.Problems in Anesthesia 2001;13:283.作者/年病人数量 问题Talucci1988260No hemodynamic or neuro complicationsStene,19913000None notedRotondo,1993204No difference from ORKarlin,2001647No difference from OR 天津医科大学总医院天津医科大学总医院Nolan:Anaesthesia 1993;48:630;Smith:Am J Anesthesiol Nolan:Anaesthesia 1993;48:63
6、0;Smith:Am J Anesthesiol 2001;28:982001;28:98Bougieo Insert under epiglottiso Gently advance until clicks or hold upo 2nd operator threads ETT over bougie o May need to rotate bougie 90oo Ideal for Grade III view 天津医科大学总医院天津医科大学总医院然后检查然后检查o 其余生命体征、生理检查o X-线:胸、骨盆+脊柱 o CT、实验室o Done only after 1o surve
7、y completed+resuscitation begun 天津医科大学总医院天津医科大学总医院超声检查超声检查创伤患者超声检查的创伤患者超声检查的4 4个重点个重点 PerihepaticPerihepatic（肝周）（肝周）PerisplenicPerisplenic（脾周）（脾周）PelvisPelvis（骨盆）（骨盆）PericardialPericardial（心包）（心包）天津医科大学总医院天津医科大学总医院钝性脑外伤钝性脑外伤+颈椎颈椎o 维持颈部稳定，不宜常规检查o CT 检查:从颅底至T1o 诊断骨性损伤、椎前软组织水肿、血肿、关节错位Como JJ et al.J Tr
8、auma 2007;63:544Como JJ et al.J Trauma 2007;63:544 天津医科大学总医院天津医科大学总医院Traumatic unilateral jumped facet.Traumatic unilateral jumped facet.Kincaid+Lam.Anesthesia for Kincaid+Lam.Anesthesia for Spinal Cord TraumaSpinal Cord Trauma 天津医科大学总医院天津医科大学总医院钝性脑外伤患者钝性脑外伤患者o MR 可以诊断CT不能判断的韧带、软组织损伤o 缺点：:需要设备、转送中的问
9、题o 脊柱平片:不再作为常规Como JJ et al.J Trauma 2007;63:544Como JJ et al.J Trauma 2007;63:544 天津医科大学总医院天津医科大学总医院积极容量复苏的不利结果积极容量复苏的不利结果o 由于血压升高后，血液粘稠度下降，凝血因子稀释，出血增加 天津医科大学总医院天津医科大学总医院Bickell et al:NEJM 1994;331:1005o RCT、躯干穿通伤、城市中心:n=598o 排除脑外伤o 标准处理:院前给予2 L 林格液或延迟复苏:进手术室前不输液结果：与延长复苏组相比，标准复苏组死亡率增加，住院时间延长、并发症增加
10、天津医科大学总医院天津医科大学总医院Dutton et al：J Trauma 2002;52:1141o RCT,钝性+穿透伤，SBP 50,000/dLo 离子钙正常水平o 预防酸中毒o 中心体温 36 度 天津医科大学总医院天津医科大学总医院注意应该保温装置注意应该保温装置Soreide+Smith.Hypothermia in Trauma.Soreide+Smith.Hypothermia in Trauma.In:Trauma Anesthesia,Cambridge University,2008In:Trauma Anesthesia,Cambridge University,
11、2008Room temp Room temp 28 28 o oC C 天津医科大学总医院天津医科大学总医院二、创伤急性凝血机能紊乱二、创伤急性凝血机能紊乱Hess et al.J Trauma 2008Hess et al.J Trauma 2008 天津医科大学总医院天津医科大学总医院Brohi et al.J Trauma 2003;54:1127o 回顾性总结1088 创伤患者o 到医院时：24%病人 PT 18 s or PTT 60 so 凝血时间延长与低灌注程度时间呈正比o 抗凝+纤溶途径激活:血栓调节蛋白 C 天津医科大学总医院天津医科大学总医院创伤患者凝血机能紊乱创伤患者凝
12、血机能紊乱8个原因个原因1)loss and consumption of coagulation factors2)shock-induced activation of the protein C pathway3)hyperfibrinolysis4)dilution of coagulation factors5)anemia and low platelet count6)metabolic changes(acidosis)7)hypothermia8)hypocalcaemia 天津医科大学总医院天津医科大学总医院处理处理o 尽早给予FFPo 减少手术创伤，控制酸中毒和低温o 采
13、用大量输血的保护策略Hess et al.JOT 2008.Hoyt et al.JOT 2008;65:755.Soeride Hess et al.JOT 2008.Hoyt et al.JOT 2008;65:755.Soeride+Smith.Hypothermia in Trauma,2008+Smith.Hypothermia in Trauma,2008 天津医科大学总医院天津医科大学总医院内稳态恢复复苏策略内稳态恢复复苏策略o 16家创伤中心，n=1574例，回顾性分析o 467 例为大量输血（10 u/24 h）o 病人到院后30分钟内死亡除外o 假设假设:血浆血浆+血小板增
14、加血小板增加（与（与RBC成比例成比例），可以改善休克后存活），可以改善休克后存活Holcomb et al.Ann Surg 2008;248:447Holcomb et al.Ann Surg 2008;248:447 天津医科大学总医院天津医科大学总医院病人资料病人资料.Holcomb et al.2008年龄平均39岁,男性76%,65%为钝性损伤Holcomb et al.Ann Surg 2008;248:447Holcomb et al.Ann Surg 2008;248:447HR114SBP107-11.77.201.6Temp 36932 天津医科大学总医院天津医科大学总医
15、院结果结果o 血浆血浆+血小板血小板（与成比例（与成比例 RBC）组）组：n 躯干出血 n ICU 、机械通气时间+住院时间 n 存活率Holcomb et al.Ann Surg 2008;248:447Holcomb et al.Ann Surg 2008;248:447 天津医科大学总医院天津医科大学总医院24 h 存活率情况存活率情况Holcomb et al.Ann Surg 2008;248:447Holcomb et al.Ann Surg 2008;248:447 天津医科大学总医院天津医科大学总医院大量输血策略大量输血策略o 1st pack:4个浓缩红细胞+2袋 血浆o 2
16、nd pack:6个浓缩红细胞+4袋 血浆o 3rd:6 袋浓缩红细胞+4 袋血浆,6 个血小板+rFVIIa 1.2 mgActivated by Surgeon,Emerg,AnesthesiologistActivated by Surgeon,Emerg,Anesthesiologist 天津医科大学总医院天津医科大学总医院三、三、VIIa VIIa 在创伤患者的应用在创伤患者的应用1999:Approved for bleeding pts with hemophilia A or B+inhibitors to FVIII or IX2001:Martinowitz:发现7 个病例
17、适应症外应用的报告.结果使所需RBC+FFP 用量减少 Stein D et al.Injury 2008;39:1054 天津医科大学总医院天津医科大学总医院Dutton et al.J Trauma 2004;57:709o 81 凝血障碍的创伤患者o 给予 1.2 mg FVIIa后75%凝血障碍逆转o PT 17 10.6 s ，24 h应用 RBC+FFP减少o 43.5%出院o 12 个个(15%)患者出现血栓事件患者出现血栓事件o 结论:对外科手术及常规抗凝治疗不佳创伤患者早期应用FVIIa 天津医科大学总医院天津医科大学总医院Bufford et al.J Trauma 200
18、5;59:8o RCT，对钝性伤+穿通伤，多中心，n=301o 结论:严重创伤，入院4 hr内需要应用 6 RBC u o 随机分为3 个剂量组（rFVIIa）:200、100+100 ug/kg vs 空白对照 o 2nd+3rd dose given 1+3 h after 1rst doseo 排出标准给予VIIa前有心跳骤停，脑外伤 GCS 15、pH 12 h 天津医科大学总医院天津医科大学总医院Results of Bufford et al.J Trauma 2005o RBC 需要量：降低 2.6 u（P=0.02)o 预后趋势：MOF、ARDS+死亡下降o 副作用、机械通气时
19、间、ICU 天数无显著差异trauma.org/archive/resus/FactorVIIa.htmltrauma.org/archive/resus/FactorVIIa.html 天津医科大学总医院天津医科大学总医院rFVIIa应用注意点应用注意点o 微血管栓塞o FDA 1999-2004接到报告431例n 卒中、MI、外周血管栓塞n AE 1%发生率o 通常剂量为4.8 mg 首剂量，必要时重复1、2次o 低剂量1.2 mg,90 ug/kg 效果及风险降低trauma.org/archive/resus/FactorVIIa.htmltrauma.org/archive/resu
20、s/FactorVIIa.html 天津医科大学总医院天津医科大学总医院Concerns with Blood in Traumao Each unit of blood product biologically active+risk of infections+ARDS n Chaiwat et al.Anesthesiology 2009;110:351,n=14,070 pts,NSCOT database,retrospectiveo Older blood assoc w infection,LOS,MOSF+death Weinberg et al.J Trauma 2008;6
21、5:279 天津医科大学总医院天津医科大学总医院四、四、TEGTEG 天津医科大学总医院天津医科大学总医院TEG作用作用o 三方面作用:n 创伤早期对凝血机能紊乱的诊断n 指导输血治疗n 预测患者预后 天津医科大学总医院天津医科大学总医院2013欧洲大出血处理指南欧洲大出血处理指南o The acronym STOP stands for Search for patients at risk of coagulopathic bleeding,Treat bleeding and coagulopathy as soon as they develop,Observe the respons
22、e to interventions and Prevent secondary bleeding and coagulopathy.天津医科大学总医院天津医科大学总医院 创伤患者处理小结创伤患者处理小结o Airway:modified RSI safeo CT scanning to r/o c-spine injury if obtundedo Bleeding:resuc to SBP 80-100 unless head or SCI o Many pts will have coagulopathy of trauma+need early use of FFP,platelets,FVIIao TTE+TEE:timely+detailed info about heart+great vessels 天津医科大学总医院天津医科大学总医院谢谢！谢谢！
