1、冠心病介入治疗进展武汉协和医院心内科曾秋棠最新的指南更新1.2013 ACCF/AHA Guideline for STEMI2.2019 ACCF/AHA Guideline for UA/NSTEMI3.2019 ESC Guideline for UA/NSTEMI4.2019 ESC Guideline for STEMI5.2019 ACCF/AHA/SCAI Guideline for PCI 内内 容容 介入策略及时机的选择介入策略及时机的选择 ACS患者的抗栓治疗患者的抗栓治疗 高血栓负荷的介入治疗高血栓负荷的介入治疗 123 新型支架材料的应用新型支架材料的应用 3 23 1
2、直接PCI（primary PCI）溶栓后PCI1 辅助性PCI2 补救性PCI3 易化PCI延迟PCI(delayed PCI)STEMI一、介入策略及时机的选择（一）STEMI冠造建议紧急冠脉造影紧急冠脉造影直接PCI严重心衰及心原性休克(具备血运重建条件)中等、大面积心肌坏死且溶栓失败2019 ACCF/AHA/SCAI Guideline for PCI（二）STEMI冠造建议溶栓后324 h溶栓成功后血流动力学稳定的患者 2019 ACCF/AHA/SCAI Guideline for PCI（三）STEMI冠造建议出院前的冠脉造影检查发病24小时内未行心导管检查临床稳定的STEMI
3、患者2019 ACCF/AHA/SCAI Guideline for PCI（四）STEMI冠造建议不考虑冠造患者不愿接受侵入性策略或PCI风险大于获益2019 ACCF/AHA/SCAI Guideline for PCISTEMI：12h24h肯定肯定有争议有争议有争议有争议NSTE-ACS：早期介入早期介入PCI时机的现有观点（一）STEMI的PCI建议直接PCI无血流动力学紊乱，直接PCI时处理非梗死相关动脉2019 ACCF/AHA Guideline for STEMISTEMI 症状 12 h严重心衰或心原性休克缺血症状 12 h且有溶栓禁忌症症状1224 h，临床和/或心电图证
4、实仍有缺血持续起病1224 h，症状缓解且出血风险高Circulation.published online December 17,2019;（二）STEMI的PCI建议延迟PCI和择期PCI梗死相关血管完全闭塞，如果患者无症状、血流动力学和心电学稳定、无严重心肌缺血证据2019 ACCF/AHA Guideline for STEMI临床证实溶栓失败或梗死相关动脉再梗溶栓治疗后3-24小时内的梗死相关动脉非侵入性检查明确心肌缺血的STEMI患者STEMI 24h后梗死相关血管有明显血流动力学意义上的狭窄病变Circulation.published online December 17,2
5、019;易化PCI 易化PCI 直接PCI RR(95%CI)P值 死亡 106/2235(4.7%)78/2265(4.7%)1.38(1.04,1.83)0.028非致死性MI 74/2190(3.4%)41/2223(1.8%)1.83(1.26,2.67)0.001紧急TVR 66/1725(3.8%)21/1745(3.8%)3.18(1.96,5.15)0.001主要出血 159/2247(7.1%)108/2263(7.1%)1.48(1.17,1.88)0.001颅内出血 15/2200(0.7%)2/2229(0.09%)7.60(1.94,29.78)0.001卒中 24/
6、2200(1.1%)6/2229(0.3%)4.05(1.71,9.63)0.0009荟萃分析0 0.5 1 5 10 易化PCI更好 直接PCI更好 Keeley EC,etal.Lancet,2019,367(9510):579-588.ASSENT-4 PCI研究入选24个国家1667例6h的STEMI患者随机对照研究单纯急诊PCI易化PCIP=0.004513.418.690天初级终点事件率单纯急诊PCI：UFH+PCI；易化PCI：全量替奈普酶+PCI初级终点包括死亡、休克和充血性心衰%ASSENT-4 PCI investigators.Lancet,2019,367(9510):
7、569-578.90天初级事件率90天死亡率51015阿昔单抗易化PCI组直接PCI组0%出血1年死亡率直接PCI：安慰剂+急诊PCI，术中应用阿昔单抗阿昔单抗易化PCI组：阿昔单抗+PCI联合易化PCI组：低剂量瑞替普酶+阿昔单抗+PCIFINESSE试验共入选2452例6h的STEMI患者随机对照研究联合易化PCI组9.8 10.5 10.75.2 5.5 4.514.510.16.98.2 9.2 8.5Ellis SG,etal.N Engl J Med,2019,358(21):2205-2217.发 生 率.2013 ACCF/AHA Guideline for STEMI更新 指
8、南已经删除了有关易化PCI(facilitated PCI)的建议Circulation.published online December 17,2019;（三）NSTEACS的PCI建议2019 ESC对NSTE-ACS早期侵入性治疗时间的更新ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation.European Heart Journal 2019 doi:10.1093/eurheartj/e
9、hr236（四）NSTEACS的PCI建议二、STEMI患者的抗栓治疗（1）术前口服抗血小板药物AspirinP2Y12 Inhibitors Clopidogrel（600mg）Prasugrel（60 mg）Ticagrelor（180 mg）Circulation.published online December 17,2019;2013 ACCF/AHA Guideline for STEMI术前使用GP IIb/IIIa拮抗剂(abciximab,double-bolus eptifibatide,high-bolus dose tiofiban)二、STEMI患者的抗栓治疗（2）
10、No clopidogrel pretreatment Clopidogrel pretreatmentCirculation.published online December 17,2019;2013 ACCF/AHA Guideline for STEMI二、STEMI患者的抗栓治疗（3）PCI抗凝准备UFHBivalirudinEnoxaparinCirculation.published online December 17,2019;2013 ACCF/AHA Guideline for STEMI二、STEMI患者的抗栓治疗（4）Fondaparinux抗Xa因子抑制剂PCI抗凝
11、准备Circulation.published online December 17,2019;2013 ACCF/AHA Guideline for STEMI2013 ACCF/AHA Guideline for STEMICirculation.published online December 17,2019;二、STEMI患者的抗栓治疗（5）术后用药和用药时间术后用药和用药时间推荐意见推荐意见级别a证据水平b抗血小板治疗推荐口服或i.v.（如果不能口服）阿司匹林IB除阿司匹林外，还推荐ADP受体阻滞剂。可以选择：IAn未曾使用氯吡格雷的患者如果没有脑卒中/TIA史且年龄75岁，可以选
12、择普拉格雷IBn替格瑞洛IBn氯吡格雷，如果没有普拉格雷或替格瑞洛或存在禁忌症ICEuropean Heart Journal 2019 doi:10.1093/eurheartj/ehs215二、STEMI患者的抗栓治疗（6）术前抗血小板治疗2019 ESC Guideline for STEMI如果血管造影有大块血栓、血流缓慢或没有回流或血栓形成并发症的证据，则应考虑使用GP IIb/IIIa抑制剂急救治疗。IIaC对于没有禁忌症的患者，可以考虑常规使用GP IIb/IIIa抑制剂作为普通肝素急诊PCI的辅助用药。IIbB对于转诊行急诊PCI的高危患者可以考虑提前使用GP IIb/IIIa
13、抑制剂（与在插管室用药相对而言）。IIbBGP IIb/IIIa抑制剂的用药选择有（每种药物的LoE）：n阿昔单抗（Abciximab）An埃替非巴肽（Eptifibatide）（两次静推）Bn替罗非班（Tirofiban）（高剂量静推）BEuropean Heart Journal 2019 doi:10.1093/eurheartj/ehs215二、STEMI患者的抗栓治疗（7）2019 ESC Guideline for STEMIGP IIb/IIIa抑制剂的使用抑制剂的使用抗凝剂行急诊PCI时必须使用一种注射型抗凝剂IC推荐比伐卢定优于普通肝素和GP IIb/IIIa抑制剂（比伐卢定
14、联合GP IIb/IIIa抑制剂仅限于急救时使用）IB依诺肝素可能优于普通肝素（联合或不联合常规使用GP IIb/IIIa抑制剂）IIbB没有使用比伐卢定或伊诺肝素的患者必须使用普通肝素（联合或不联合常规使用GP IIb/IIIa抑制剂）IC急诊PCI不推荐使用磺达肝癸钠IIIB不推荐在计划进行急诊PCI时进行溶栓IIIAEuropean Heart Journal 2019 doi:10.1093/eurheartj/ehs215二、STEMI患者的抗栓治疗（8）2019 ESC Guideline for STEMI抗凝药物使用抗凝药物使用2019 ESC Guideline for ST
15、EMIEuropean Heart Journal 2019 doi:10.1093/eurheartj/ehs215二、STEMI患者的抗栓治疗（9）术后用药和用药时间术后用药和用药时间选择初始有创策略的 UA/NSTEMI 中、高危患者，入院时应接受双联抗血小板治疗。（I 类推荐，A 级证据）阿司匹林应在入院时启动。（I 类推荐，A 级证据）在阿司匹林基础上加用的第二种抗血小板药物包括以下一种（注意：同时使用两种 P2Y12 受体抑制剂目前无证据，在阿司匹林过敏情况下也不推荐）：二 UA/NSTEMI患者的抗血小板治疗（1）2019 ACCF/AHA UA/NSTEMI 指南PCI 前：氯
16、吡格雷（I 类推荐，B 级证据）；或替格瑞洛（I 类推荐，B 级证据）；或静脉 GP IIb/IIIa 拮抗剂（I 类推荐，A 级证据），倾向于选择依替非巴肽和替罗非班（I 类推荐，B 级证据）PCI 时：氯吡格雷（若 PCI 前未使用）（I 类推荐，A 级证据）；或普拉格雷（I 类推荐，B 级证据）；或替格瑞洛（I 类推荐，B 级证据）；或静脉 GP IIb/IIIa 拮抗剂（I 类推荐，A 级证据）二 UA/NSTEMI患者的抗血小板治疗(2)2019 ACCF/AHA UA/NSTEMI 指南计划行 PCI 的 UA/NSTEMI 患者，推荐使用以下一种 P2Y12 受体抑制剂的负荷剂量
17、：氯吡格雷 600 mg 应在 PCI 前或 PCI 时尽早使用（I 类推荐，B 级证据）；或普拉格雷 60 mg 应在冠状动脉解剖已明确且决定进行 PCI 时立即使用，不应晚于 PCI 后 1 小时（I 类推荐，B 级证据）；或替格瑞洛 180 mg 应在 PCI 前或 PCI 时尽早使用（I 类推荐，B 级证据）二 UA/NSTEMI患者的抗血小板治疗（3）2019 ACCF/AHA UA/NSTEMI 指南P2Y12 受体抑制剂的维持剂量和疗程如下：接受 PCI 的 UA/NSTEMI 患者，应服用氯吡格雷 75 mg 每日一次，或普拉格雷 10 mg 每日一次，或替格瑞洛 90 mg
18、每日两次，至少 12 个月。（I 类推荐，B 级证据）若 P2Y12 受体抑制剂的出血风险超过预期获益，应考虑提前停用。（I 类推荐，C 级证据）二 UA/NSTEMI患者的抗血小板治疗（4）2019 ACCF/AHA UA/NSTEMI 指南n所有患者都应给予所有患者都应给予阿司匹林阿司匹林起始剂量起始剂量150300 mg,维持剂量维持剂量75100 mg/天长期治疗天长期治疗，不论采用何种治疗策略，不论采用何种治疗策略(IA)n所有所有P2Y12受体拮抗剂都应受体拮抗剂都应维持维持12个月治疗个月治疗，除非有禁忌症或发生高出血风险，除非有禁忌症或发生高出血风险(IA)n既往有消化道溃疡或
19、消化道出血史患者，同时给予质子泵抑制剂既往有消化道溃疡或消化道出血史患者，同时给予质子泵抑制剂(PPIs，最好，最好除外除外奥美拉唑奥美拉唑)，也推荐应用于其他多重风险因素患者（如幽门螺旋杆菌阳性，年龄，也推荐应用于其他多重风险因素患者（如幽门螺旋杆菌阳性，年龄65岁，或同时接受抗凝或皮质激素治疗）岁，或同时接受抗凝或皮质激素治疗）(IA)n除非临床情况允许，不推荐除非临床情况允许，不推荐12个月内长期或永久停用双联抗血小板治疗个月内长期或永久停用双联抗血小板治疗(IC).n氯吡格雷氯吡格雷300mg负荷量、负荷量、75mg/天维持天维持治疗保持唯一的治疗保持唯一的IA级推荐；增添推荐其他级推
20、荐；增添推荐其他抗血小板药：抗血小板药：普拉格雷普拉格雷(IB)和替格瑞洛和替格瑞洛(IB)n给予给予600mg氯吡格雷氯吡格雷负荷量负荷量(已给予已给予300mg负荷量治疗患者在负荷量治疗患者在PCI术前术前再补充再补充300mg)(IB)，PCI患者无高出血风险者给予患者无高出血风险者给予150mg x 7天天短期高维持量治疗短期高维持量治疗(IIaB)n处方高剂量氯吡格雷之前处方高剂量氯吡格雷之前无需常规检测血小板功能无需常规检测血小板功能（IIbB），），也无需常规测基因型也无需常规测基因型（IIbB)二 UA/NSTEMI患者的抗血小板治疗（5）2019年年ESC UA/NSTEMI
21、指南指南三、高血栓负荷的介入治疗急性急性STEMI患者，如果无保护左主干是罪犯病变并且患者，如果无保护左主干是罪犯病变并且冠状动脉远端血流不足冠状动脉远端血流不足TIMI3级，应该行急诊级，应该行急诊PCI C急诊急诊PCI患者可以考虑使用血栓抽吸术患者可以考虑使用血栓抽吸术BGlenn N.Levine,etal.Circulation,Circulation.2019;124:2574-2609.（一）常见的血栓抽吸装置De Luca et al EUJ 2019;29:3002-3010（二）血栓抽吸装置荟萃分析（三）血栓抽吸装置临床试验Glenn N.Levine,etal.Circu
22、lation,Circulation.2019;124:2574-2609.早期的一些小样本关于血栓抽吸装置的研究最终得出中性结论，显示并不能改善预后，甚至个别研究显示血栓抽吸装置可能损伤血管内皮，增加心肌梗死范围（四）血栓抽吸装置询证医学证据Glenn N.Levine,etal.Circulation,Circulation.2019;124:2574-2609.n近期2个随机对照研究以及荟萃分析资料支持在直接PCI术中使用手工反复多次抽吸能够改善微血管再灌注，并且能降低不良心血管事件n至于应该对所有直接PCI患者都常规选择手工血栓抽吸还是选择血栓负荷大的STEMI患者行手工血栓抽吸，目前
23、尚无定论（五）高血栓负荷PCI建议Glenn N.Levine,etal.Circulation,Circulation.2019;124:2574-2609.n最新指南对血栓抽吸术的建议为IIa,Bn常规的rheolytic取栓术已经被证实在直接PCI术中并没有临床获益（六）高血栓负荷PCI建议Glenn N.Levine,etal.Circulation,Circulation.2019;124:2574-2609.（七）高血栓负荷PCI建议对静脉桥血管行对静脉桥血管行PCIPCI时应使用血栓保护装置时应使用血栓保护装置血栓保护装置Glenn N.Levine,etal.Circulati
24、on,Circulation.2019;124:2574-2609.药物成分支架平台药物载体DES工艺工艺四、新型支架材料的应用新型新型DES的展望的展望n新型抗增生药物新型抗增生药物n完全生物可吸收冠状动脉药物支架完全生物可吸收冠状动脉药物支架 n药物储存槽技术支架（药物储存槽技术支架（polymer-free）n加速血管内膜的内皮化加速血管内膜的内皮化 n可降解药物涂层支架（可降解药物涂层支架（biodegradable polymer）（一）Zotarolimus-eluting stentEndeavor I 新型抗增生药物新型抗增生药物Variable1year（n99）2years
25、（n99）3years（n98）4years（n97）Any MACE2.03.06.17.2Death01.03.14.1MI1.01.01.01.0TLR2.02.03.13.1Stent Thrombosis1.01.01.01.0Am J Cardiol 2019Am J Cardiol 2019（一）Zotarolimus-eluting stentEndeavor II 新型抗增生药物新型抗增生药物P0.001P0.001P0.001P0.001Am J Cardiol 2019Am J Cardiol 2019（一）Everolimus-eluting stent Xience
26、V 和 SPIRIT III研究共入选共入选1002患者，患者，669例接受例接受，333例接受例接受Taxus；JAMA.2019JAMA.2019 P=.004 P.001P=.03 P=.02 DAPT数据 真实世界患者群919 名患者在3-12个月之间中断DAPT使用1,047名患者在1-12个月之间中断DAPT使用 DAPT“中断”包括暂时及永久停用DAPT的患者Source:Palmerini,T.Stent Thrombosis and DAPT Interruption in XIENCE V Real-World Patients.PCR 2019.研究名称XIENCE V(
27、n=10,615)研究设计患者群XIENCE V USASPIRIT VSPIRIT WomenXIENCE V Indian=6,516n=1,662n=1,506n=931多中心,单臂,开放标签真实世界真实世界真实世界真实世界DAPT数据真实世界患者群3-12个月停用DAPT，XIENCE支架血栓发生率为01-12个月停用DAPT，XIENCE支架血栓发生率极低结论结论：在真：在真实实世界患者中中断世界患者中中断DAPT使用，使用，XIENCE的支架血栓的支架血栓发发生率低生率低DAPT数据永久停用DAPT分析E.Kedhi SPIRIT-COMPARE Meta DAPT Discont
28、inuation,ACC 2019 SPIRIT-COMPARE荟萃分析研究 汇总分析来自下列研究的 6,789 位患者(XIENCE vs Taxus):SPIRIT II(n=300)SPIRIT III(n=1,002)SPIRIT IV(n=3,687)COMPARE(n=1,800)首个永久停用首个永久停用DAPT分析分析“随访观察使用Xience治疗的患者至术后两年，发现在术后1个月之后的任何时间永久性停用DAPT对支架血栓的发生率没有造成影响。”PCR 2019 XIENCE V USA:DAPT 分析分析Dr.James HermillerPublicate on JACCTC
29、T 2019支架血栓和支架血栓和DAPT大型大型荟荟萃分析萃分析Dr.Gregg StoneACC 2019SPIRIT-COMPAREDAPT永久停用分析永久停用分析Dr.Elvin KedhiPublicate on EuroInterventionPCR 20193 个月真个月真实实世界世界DAPT分析分析Dr.Tullio Palmerini安全.第一CE认证认证最短最短3个月个月DAPTDAPT数据-XIENCE超过13000名患者长达2年的随访DAPT数据-关键信息nXIENCE是首个获得CE认证最短3个月DAPT适应症的DES，这一批准基于大量坚实的安全性数据支持，这些数据不适用
30、于其他DESn2019年年3月月24日日Abbott宣布宣布ABSORB试试验：完全生物可吸收验：完全生物可吸收DES临床结果临床结果nEverolimus洗脱支架由多聚乳酸（生物洗脱支架由多聚乳酸（生物可相容物质）组成可相容物质）组成，随访随访1年：年：MACE 3.3%,1例非例非Q心梗，无心梗，无TLR（Lancet 2019）（二）完全生物可吸收支架（二）完全生物可吸收支架（BVS）生物可吸收支架满足了临床的需求血管结构的支撑只是暂时的需要*VisionPotential Benefits不在体内留下支架，改善患者长期的临床结果I1l 使血管恢复至更加天然的状态，恢复血糖的运动功能l
31、消除慢性血管刺激及炎症的来源 l 对未来可能的血管治疗选择没有任何限制l 缩短DAPT的治疗时长2l 允许进行无创影像学检查(CCTA)l 提高患者生存质量*Serruys PW,et al.,Circulation 1988;77:361.Serial study suggesting vessels stabilize 3-4 months following PTCA.1 Small platinum markers at scaffold edges remain for fluoroscopic landmarking.2.The Absorb IFU indicates DAPT
32、for a minimum of 6 months.（三）（三）JANUS药物储存槽技术支架药物储存槽技术支架n应用Carbofilm镀膜技术将他克莫司直接贮存在支架金属框架外表面的雕纹中，使其直接释放到管壁上n双重抗血小板的治疗疗程最短化nJUPITER研究的结果表明，随访6个月MACE发生率分别仅为3.4%，而血栓事件发生率为零（四）Genous支架 加速血管内膜的内皮化加速血管内膜的内皮化nGenous内皮祖细胞（EPCs）捕获支架，有助于加速血管的修复过程，从而减少支架内再狭窄并预防支架相关的血栓形成Piscione F.etal.Am Heart J.2019Genous vs DE
33、S终点GenousDESP值再发心梗4.56.80.161再次PCI7.513.50.078心性死亡4.57.40.181晚期血栓05.80.009CABG2.24.70.227MACE17.226.40.019Piscione F.etal.Am Heart J.2019（五）可降解药物涂层支架Nobori药物洗脱支架（Terumo公司）支架Late Loss再狭窄TVF支架内血栓Nobori0.110.3mm0.4%5.9%0Taxus0.320.5mm4.6%11.4%2.4%NOBORI I期的结果：期的结果：363例患者，按例患者，按2:1随机分配接受随机分配接受Nobori或或TAXUS支架，支架，9个月随访造影，临床随访个月随访造影，临床随访2年年nSTEMI溶栓后冠造策略更加积极n危重患者应早期实施直接PCI n易化PCI仍不推荐n血栓抽吸术不应常规应用n抗栓药物在欧美指南推荐中略有差异n新型DES缩短了DAPT治疗时间五、小结五、小结谢谢！谢谢！
