1、心绞痛心绞痛 Angina Pectoris 济宁市第一人民医院 CCU 掌握心绞痛的临床表现、诊断及治疗方法。熟悉实验室和辅助检查、鉴别诊断。了解心绞痛的发病机理。心绞痛（Angina Pectoris)是冠状动脉供血不足，心肌暂时缺血与缺氧所引起的以发作性胸痛或胸部不适为主要表现的临床综合症。冠状动脉粥样硬化致血管狭窄和冠状动脉粥样硬化致血管狭窄和/或血管痉挛或血管痉挛 少数：少数：主动脉瓣狭窄或关闭不全主动脉瓣狭窄或关闭不全(Aortic stenosis AS,(Aortic stenosis AS,insufficiency AI)insufficiency AI)肥厚型心肌病肥厚型
2、心肌病 (Hypertrophic cardiomyopathy)(Hypertrophic cardiomyopathy)先天性冠脉畸形先天性冠脉畸形 (Congenital coronary anomaly)(Congenital coronary anomaly)梅毒性主动脉炎梅毒性主动脉炎(syphilitic aortic insufficiency)(syphilitic aortic insufficiency)正常正常脂肪条纹脂肪条纹粥样斑块粥样斑块纤维粥样斑块纤维粥样斑块斑块破溃斑块破溃/裂隙和血栓形成裂隙和血栓形成心肌梗死心肌梗死 缺血性中风缺血性中风/TIA/TIA 严重
3、的严重的下肢缺血下肢缺血临床无症状临床无症状心血管死亡心血管死亡年龄增长年龄增长稳定性心绞痛稳定性心绞痛间歇性跛行间歇性跛行不稳定性不稳定性心绞痛心绞痛ACSACS*ACS,ACS,急性冠脉综合征急性冠脉综合征;TIA,;TIA,一过性脑缺血发作一过性脑缺血发作缺血性肾病缺血性肾病缺血性肠病缺血性肠病9泡沫泡沫细胞细胞脂质脂质条纹条纹中间阶中间阶段损伤段损伤 从十几岁开始从十几岁开始从从30岁开始岁开始从从40岁开始岁开始 内皮功能不全内皮功能不全病因病因发病机制发病机制：自学内容自学内容 心肌血液的心肌血液的“求求”增加增加 心肌血液的心肌血液的“供供”减减少少 供求之间矛盾加深导致心绞痛供
4、求之间矛盾加深导致心绞痛 14冠脉狭窄冠脉狭窄固定固定15不能满足心肌代谢的需求不能满足心肌代谢的需求一过性缺血缺氧一过性缺血缺氧稳定的动脉粥样硬化斑块稳定的动脉粥样硬化斑块纤维帽纤维帽(平滑肌细胞和基质平滑肌细胞和基质)脂核外膜内皮细胞内皮细胞内膜平滑肌细胞内膜平滑肌细胞(修复型修复型)中层平滑肌细胞中层平滑肌细胞(收缩型收缩型)外膜18斑块破裂、血栓形成并斑块破裂、血栓形成并扩展进入管腔扩展进入管腔外膜lipid core 脂核血栓外膜 是心绞痛的重要症状。是心绞痛的重要症状。典型的心绞痛发作常有以下特点：典型的心绞痛发作常有以下特点：（一）诱因（一）诱因 常由于体力劳动、常由于体力劳动、
5、情绪激动、饱餐和情绪激动、饱餐和 寒冷所诱发。寒冷所诱发。（二）部位（二）部位 典型的疼痛部位为典型的疼痛部位为胸骨体上段或中段的后方胸骨体上段或中段的后方，也，也可在心前区，疼痛范围大小如手掌。可在心前区，疼痛范围大小如手掌。范围：为一区域，而不是范围：为一区域，而不是一点。一点。放射：左肩及左上肢前内放射：左肩及左上肢前内侧，达环指和小指。有时侧，达环指和小指。有时疼痛放射至颈部、下颌、疼痛放射至颈部、下颌、咽部或上腹部并伴消化道咽部或上腹部并伴消化道症状。症状。偶尔放射区疼痛成为主要偶尔放射区疼痛成为主要症状，而心前区痛反而不症状，而心前区痛反而不明显明显（三）性质（三）性质 疼痛性质因
6、人而异，疼痛性质因人而异，多为压迫、发闷和多为压迫、发闷和 紧缩，有时有濒死紧缩，有时有濒死 感。疼痛程度可轻感。疼痛程度可轻 可重。可重。（四）持续时间及其缓解（四）持续时间及其缓解 疼痛常疼痛常可自行缓解，偶尔持续可自行缓解，偶尔持续1515分分钟，在休息后即刻或舌下含钟，在休息后即刻或舌下含硝酸甘油后数分钟内疼痛即硝酸甘油后数分钟内疼痛即可缓解。可缓解。持续持续1-5分钟分钟与非心绞痛性胸痛的主要区别短暂几秒钟的刺疼或持续几个小时甚至几天短暂几秒钟的刺疼或持续几个小时甚至几天的隐的隐 痛、闷痛；痛、闷痛；胸痛部位不是一片，而是一点，可用一两个胸痛部位不是一片，而是一点，可用一两个手指指出
7、疼痛的位置；手指指出疼痛的位置；疼痛于劳力后出现，而不是在劳力当时；疼痛于劳力后出现，而不是在劳力当时；胸痛与呼吸或其他影响胸廓的运动有关；胸痛与呼吸或其他影响胸廓的运动有关；胸痛可被其他因素所转移；胸痛可被其他因素所转移；口含硝酸甘油在口含硝酸甘油在1010分钟以后才缓解。分钟以后才缓解。心电图心电图 放射性核素检查放射性核素检查 冠状动脉造影冠状动脉造影 冠状动脉CT 心脏B超 胸片实验室及其他检查实验室及其他检查 静息心电图静息心电图发作时心电图发作时心电图运动负荷试验运动负荷试验2424小时动态心电图监测小时动态心电图监测 一、心电图一、心电图 V V4 4、V V5 5、V V6 6
8、 和和、aVFaVF导联导联STST段呈水平型下移段呈水平型下移 0.1mV0.1mV 变异型心绞痛发作时变异型心绞痛发作时 因冠状动脉痉挛引起。因冠状动脉痉挛引起。多为暂时性多为暂时性STST段抬高，常伴高耸段抬高，常伴高耸T T波波.ST段段 （二）心电图运动试验（二）心电图运动试验 常用的有活动平板试验。常用的有活动平板试验。心电图出现心电图出现STST段水平或下斜型压段水平或下斜型压0.1mv0.1mv，持续持续0.080.08秒者为阳性。秒者为阳性。运动前运动前 运动中运动中 运动后运动后C 心绞痛鉴别诊断发作应与下列急性胸痛疾病鉴别。心绞痛的分型心绞痛的分型 劳累性心绞痛劳累性心绞
9、痛(Effort angina)(Effort angina)心肌需氧增加为主心肌需氧增加为主 稳定型（稳定型（stable angina pectorisstable angina pectoris）初发型（初发型（recent onset APrecent onset AP）恶化型（恶化型（accelerated APaccelerated AP）自发性心绞痛：心肌储备能力及供氧能力明显下降为主自发性心绞痛：心肌储备能力及供氧能力明显下降为主(Spontaneous angina)(Spontaneous angina)变异型（变异型（prizemanprizemans APs AP）卧位
10、型（卧位型（angina decubitusangina decubitus）梗死后（梗死后（postinfarction APpostinfarction AP）急性冠脉功能不全（急性冠脉功能不全（acute coronary acute coronary insufficiencyinsufficiency）混合性混合性(Mixed angina)(Mixed angina)不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛 （unstable angina pectorisunstable angina pectoris，UAP UAP）：除稳定型外，均纳入此范畴，为重点防治研究内容：除稳定型外，均纳入此范畴
11、，为重点防治研究内容52心绞痛的心绞痛的 治疗目标治疗目标White.Unstable angina:Ischemic syndromes.In:Topol EJ(ed).Textbook of Cardiovascular Medicine.Lippincott-Raven,Philadelphia,Pennsylvania:2019:365393.缓解期治疗缓解期治疗（）去除易患和诱发因素（）预防发作，可应用长效硝酸酯制剂、受体阻滞剂、钙离子拮等。抗剂、抗血小板凝集药物等.（3）冠状动脉介入治疗（4）必要时外科治疗56冠脉狭窄冠脉狭窄固定固定受体阻滞受体阻滞剂剂(B)硝酸酯硝酸酯(C)地尔
12、硫卓类钙地尔硫卓类钙拮抗剂拮抗剂介入或手介入或手术治疗术治疗 放置支架示意图放置支架示意图单一血管病变单一血管病变-右冠脉狭窄右冠脉狭窄ACB植入支架前后的对比植入支架前后的对比 经经皮皮冠冠状状动动脉脉悬悬磨磨术术严重冠状动脉狭窄者需进行择期严重冠状动脉狭窄者需进行择期PCIPCI或搭桥手术；或搭桥手术；提高生活质量和延长患者寿命。提高生活质量和延长患者寿命。CABGCABG二级预防心理社会因素心理社会因素家族易患素质家族易患素质血脂血脂高血压高血压戒烟戒烟糖尿病糖尿病初级预防初级预防运动运动健康饮食健康饮食理想体重理想体重阿斯匹林阿斯匹林ACEI阻断剂阻断剂康复康复 一级预防一级预防一级预防初级预防心血管疾病的预防心血管疾病的预防二级预防应全面综合考虑，为便于记忆归纳为A、B、C、D、E为符号的5个方面：思考题思考题1 1思考题思考题2 2思考题思考题3 3思考题思考题4 4思考题思考题5 5思考题思考题6 6思考题思考题6-16-1思考题思考题6-26-2思考题思考题6-36-3
