1、冠心病合理用药葛敏葛敏2016-11-17冠心病概述Coronary Heart DiseaseCoronary Heart Disease 由于冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄、痉挛或阻塞导致心肌缺血、缺氧坏死而引发的心脏病。统称为冠状动脉性心脏病或冠状动脉疾病，简称冠心病，归属为缺血性心脏病，是动脉粥样硬化导致器官病变的最常见类型。临床分型1979年WHO根据病变部位、范围和程度将冠心病分为5型1.隐匿性或无症状性心肌缺血2.心绞痛3.心肌梗死4.缺血性心肌病5.猝死临床分型近年从提高诊治效果和降低死亡率出发：急性冠脉综合征（ACS）UA、NSTEMI STEMI 慢性心肌缺血综合征无症状性心肌
2、缺血 稳定型心绞痛 缺血性心肌病 陈灏珠、林果为、王吉耀.实用内科学.人民卫生出版社.2013:1468流行病学 中国心血管病报告 2014 显示，我国心血管疾病患病率及死亡率仍处于上升阶段。目前心血管疾病占居民疾病死亡构成的40%以上，为我国居民的首位死因。无论城市或农村、男性或女性，AMI 死亡率均随年龄的增加而增加，40 岁开始显著上升，其递增趋势近似于指数关系。流行病学 中国卫生和计划生育统计年鉴 2014 显示，2013 年我国城市居民冠心病死亡率约为100.86/10 万，农村居民为 98.68/10 万，与 2012 年(分 别 为 93.17/10 万，68.62/10 万)相
3、比明显提高。城市冠心病死亡率高于农村。但二者之间的差距正在明显缩小，男性高于女性。AMI 死亡率呈上升趋势。动脉粥样硬化性疾病是系统性、进展性疾病，LDL-CLDL-C沉积是其启动环节.单核细胞单核细胞LDL-C黏附分子黏附分子巨噬细胞巨噬细胞泡沫细胞泡沫细胞氧化的氧化的LDL-C斑块破裂斑块破裂平滑肌细胞平滑肌细胞CRP斑块不稳定斑块不稳定和血栓形成和血栓形成氧化氧化炎症炎症内皮功能受损内皮功能受损LDL进入内皮下，吸引单核细胞进入血管壁，并引发一系列炎症反应，单核巨噬细胞吞噬氧化的LDL，形成泡沫细胞，泡沫细胞死亡后释放游离的LDL，形成脂质核心。平滑肌细胞的移行和增殖以及纤维组织的沉积使
4、斑块体积不断增大，并引起结构的变化使斑块被纤维帽覆盖。当斑块破裂时，脂质核心里的致血栓物质就被暴露在血液中，引起急性血栓栓塞，造成心肌梗死甚至猝死。稳定的斑块内膜中膜T淋巴细胞巨噬细胞泡沫细胞（组织因子）脂质核心血管内腔纤维帽激活的内膜肌细胞(HLA-DR+)正常的内膜肌细胞脂质核心较小，周围的纤维帽很厚，斑块体积可以不断增大，使管腔逐渐狭窄，导致稳定性心绞痛。不稳定的斑块内膜中膜T淋巴细胞巨噬细胞泡沫细胞（组织因子）激活的内膜肌细胞(HLA-DR+)正常的内膜肌细胞脂质核心血管内腔纤维帽血管腔狭窄并不严重，但斑块象“皮薄馅大的饺子”，脂质核心大，表面的纤维帽较薄，极易破裂，是隐藏在血管内的“
5、不定时炸弹”。传统危险因素的相互作用其它危险因素1、肥胖和超重2、不良饮食习惯3、性别：研究发现美国白人和非白人的男性冠心病发病率均高于女性。4、心理社会因素5、遗传因素冠心病的用药分类一、减轻症状、改善缺血的药物1、受体阻滞剂 2、硝酸酯类药物 3、钙拮抗剂（CCB）4、其它治疗药物：曲美他嗪、尼可地尔二、预防心肌梗死、改善预后的药物1、抗血小板聚集药物2、受体阻滞剂3、他汀类药物4、ACEI 或 ARB类药物 受体阻滞剂作用机制 受体阻滞剂能够抑制心脏 肾上腺素能受体，从而减慢心率，减弱心肌收缩力，降低血压，减少心肌耗氧量，减少患者心绞痛发作。受体阻滞剂根据 受体阻滞剂的作用特性不同将其分
6、为 3 类：选择性 1 受体阻滞剂：美托洛尔、比索洛尔、阿替洛尔 非选择性 1 受体阻滞剂：普萘洛尔 非选择性 受体阻滞剂：阿罗洛尔、拉贝洛尔常用肾上腺受体阻滞剂药物常用肾上腺受体阻滞剂药物 受体阻滞剂绝对禁忌症：心率 60次/分；动脉收缩压 100 mmHg；中、重度左心衰竭（Killip 级）；二、三度房室传导阻滞或 PR 间期 0.24 秒；严重慢性阻塞性肺疾病（COPD）或哮喘；末梢循环灌注不良。相对禁忌证：PAD 胰岛素依赖糖尿病 受体阻滞剂1、作为稳定心绞痛的初始治疗药物。2、能降低心肌梗死后稳定型心绞痛患者死亡和再梗死的风险。多项荟萃分析显示，心肌梗死后患者长期接受 受体阻滞剂二
7、级预防治疗，可降低相对死亡率 24%硝酸酯类药物作用机制：1、内皮依赖性血管扩张剂，松弛平滑肌，使血管扩张。小剂量即可舒张静脉，增加静脉贮备量，使回心血量减少，减轻心脏前负荷，从而减少心肌耗氧量，改善心肌灌注，缓解心绞痛症状。2、改变心肌血液的分布，增加缺血区血液。3、保护心肌细胞，减轻心肌细胞的损伤。4、抑制血小板的聚集常用硝酸酯类药物硝酸酯类药物1、短效硝酸酯类不仅作为心绞痛发作时缓解症状用药，也可于运动前数分钟使用，以减少或避免心绞痛发作。2、长效硝酸酯类药物用于降低心绞痛发作的频率和程度，并可能增加运动耐量。（每日 6 8 小时的间歇期），以减少耐药性的发生。3、硝酸酯类药物会反射性增
8、加交感神经张力，使心率加快，因此常联合负性心率药物如 受体阻滞剂或非二氢吡啶类CCB 治疗CSA。联合用药的抗心绞痛作用优于单独用药硝酸酯类药物注意事项：1、头痛、面部潮红、心率反射性加快和低血压，上述不良反应以短效硝酸甘油更明显。第一次含服硝酸甘油时，应注意可能发生体位性低血压。2、严重主动脉瓣狭窄或肥厚型梗阻性心肌病引起的心绞痛，不宜使用硝酸酯类药物，因为硝酸酯类药物可降低心脏前负荷，减少心搏出量，有发生晕厥的风险。CCBCCB类药物作用机制：扩张血管，减轻心脏负荷抑制心肌收缩力，减慢心率拮抗交感神经活性促进侧支循环的开放抑制血小板聚集降低心肌耗氧增加心肌的血液供应保护缺血的心肌细胞常用C
9、CBCCB类药物CCBCCB类药物1、CCB 通过改善冠状动脉血流和减少心肌耗氧量发挥缓解心绞痛的作用，对变异性心绞痛或以 CAS 为主的心绞痛，CCB 是一线治疗药物。2、地尔硫卓和维拉帕米能减慢房室传导，这两种药物不宜用于已有严重心动过缓、高度房室传导阻滞和病态窦房结综合征的患者。CCBCCB类药物3、当稳定型心绞痛合并心力衰竭必须应用长效CCB 时，可选择氨氯地平或非洛地平。4、受体阻滞剂和长效 CCB 联用较单药更有效。减轻二氢吡啶类 CCB引起的反射性心动过速不良反应。5、地尔硫卓或维拉帕米可作为对 受体阻滞剂有禁忌患者的替代治疗。抗血小板聚集药物分类 抑制血小板TXA2：阿司匹林
10、提高血小板内环核苷酸含量：双嘧达莫 特异性抑制ADP活化血小板：氯吡格雷 血小板膜纤维蛋白原受体拮抗剂：替罗非班阿司匹林心绞痛：75-125mg/日急性冠脉综合征：首剂300mg嚼服维持：75-125mg/日氯吡格雷机制：选择性抑制ADP与血小板受体的结合，以及继发的糖蛋白GPIIb/IIIa复合物的活化，抑制血小板聚集副反应：出血（颅内出血较少见）胃肠道反应及溃疡较阿司匹林少 可逆性粒细胞减少 头痛、眩晕、感觉异常常用维持剂量为 75 mg，每一 次口服。他汀类药物作用机制他汀类药物是羟甲基戊二酰辅酶A（HMG-CoA）还原酶抑制剂，此类药物通过竞争性抑制内源性胆固醇合成限速酶（HMG-Co
11、A）还原酶，使胆固醇合成减少，使血清胆固醇清除增加、水平降低。常用降他汀类药物他汀类药物1、高脂血症首要 治 疗 目 标 为 使 LDL-C 水 平 降 至 3.0 mmol/L（116 mg/dl），以降低冠心病的发生风险。如无禁忌证，稳定性冠心病患者 LDL-C的目标值应 2.60 mmol/L（100 mg/dl）。对于极高危患者 确诊冠心病合并糖尿病或急性冠状动脉综合征（acute coronary syndrome，ACS），治疗目标应为 LDL-C 1.8 mmol/L（70 mg/dl）。2、如他汀类药物未能达到理想的调脂效果或患者不能耐受，为达到更好的治疗效果，可加用胆固醇吸收
12、抑制剂依折麦布 10 mg/d。3、LDL-C 水平升高合并高甘油三酯血症或单独高甘油三酯血症的高危患者，可考虑联用降低 LDL-C 水平的药物和 1种贝特类药物ACEIACEI及ARBARB类药物作用机制：血管紧张素原血管紧张素原ACEI血管紧张素血管紧张素血管紧张素血管紧张素血管紧张素血管紧张素受体受体生物学效应生物学效应ARB血管紧张素转换酶血管紧张素转换酶肾素肾素常用ACEIACEI及ARBARB类药物ACEIACEI及ARBARB类药物1、所有慢性稳定型心绞痛（CSA）伴高血压、糖尿病、合并慢性肾脏病的患者，如无反指征，均应接受 ACEI；不能耐受 ACEI 时改用 ARB。2、应用
13、于冠心病的二级预防，改善冠心病的预后。3、如 无 禁 忌 证，所 有 STEMI患者均应给予 ACEI 长期治疗。如患者不能耐受ACEI，可考虑换用 ARB。ACEIACEI及ARBARB类药物禁忌证：AMI急性期动脉收缩压 90 mmHg；临床出现严重肾衰竭；有双侧肾动脉狭窄病史者；对 ACEI 过敏者；妊娠期及哺乳期女性等。小结冠心病的药物治疗包括一级预防用药和二级预防用药：1、冠心病一级预防用药主要针对冠心病危险因素进行治疗2、冠心病二级预防用药应遵从“ABCDE”方案，防止已诊断的冠心病患者原有冠状动脉病变加重，降低相关死亡率。抗血小板药物在冠心病治疗中的作用日趋重要，冠心病二级预防用药方案中“A”也进行了不断更新和 充 实。小结ACEI、抗血小板治疗（anti-platelet therapy，如用阿司匹林及 P2Y12 受体抑制剂等）及抗心绞痛治疗（antiangina therapy，如用硝酸酯类药物及非二氢吡啶类 CCB）；谢谢谢谢
