1、冠心病合并糖尿病患者需要您的更多关注中南大学湘雅医院 余再新冠心病合并糖尿病患者需要您的更多关注心血管风险更高血脂特点不同调脂治疗证据有差异中国冠心病住院患者的糖代谢异常 冠心病住院患者中糖尿病检出率为52.9%糖调节受损检出率为24.0%总的糖代谢异常检出率为76.9%单纯FPG检测的漏诊率:糖尿病 80.5%,IGT:87.4%中华内分泌和代谢杂志.2019,22(1)7-10调查包括中国7大城市共52所三级医院3513例冠心病患者全体3513例:过去确诊糖尿病 1153例;入院后2次FPG确诊糖尿病97例;其余2263例中通过OGTT发现糖尿病609例;所有糖尿病患者为1859例.冠心病
2、患者的糖代谢状况冠心病患者的糖代谢状况欧洲心脏研究欧洲心脏研究包括2107 急性冠脉综合征住院患者和2854例稳定性心绞痛门诊患者Bartnik M et al.Eur Heart J.2019;25:1880-90.*n=1920 without known diabetesOGTT=oral glucose tolerance test;IGT=impaired glucose tolerance;IFG=impaired fasting glucose 糖尿病病史Totalpatients(%)32300204060InpatientsOutpatientsOGTT*58 51IGTIF
3、GNew DMPatients*(%)0204060InpatientsOutpatients无论是冠心病住院患者还是门诊患者,2个患者就有一个是合并糖尿病.糖尿病增加心脏病死亡率2-4倍CI=confidence interval.任何心脏疾病,包括缺血性心脏病,作为死亡证明上的主要死亡原因.Gu K,et al.JAMA.2019;281:1291-1297.无糖尿病糖尿病心脏病死亡率Rate per 1000 Person-Years(95%CI)7年心梗的风险糖尿病合并心梗 心梗无糖尿病=糖尿病无心梗 无心梗和无糖尿病Haffner SM et al.N Engl J Med.2019
4、;339:229-234.7年心梗发生率Incidence(%)3.518.820.245.0P0.001P0.001无糖尿病糖尿病n=1304 n=69 n=890 n=16901020304050无糖尿病,无心梗n=1304心梗无糖尿病n=69糖尿病无心梗n=890糖尿病合并心梗n=169ADA糖尿病治疗指南(2019)生活方式改变有利于患者血脂指标的改善(A)对于糖尿病患者，无论治疗前血脂水平如何，除生活方式改变以外，应采用他汀治疗。(A)with overt CVD(A)without CVD who are over the age of 40 and have one or mor
5、e other CVD risk factors.(A)DIABETES CARE,VOLUME 31,SUPPLEMENT 1,JANUARY 2019冠心病合并糖尿病患者需要您的更多关注心血管风险更高血脂特点不同调脂治疗证据有差异2型糖尿病患者的血脂特点 LDL-C水平正常或轻度升高小而密的颗粒 低水平HDL-C TG水平上升糖尿病血脂异常与心血管危险的相关程度 UKPDS心血管危险因素回归分析 CHD危险 LDL-C 1 mmol/L 57 HDL-C 0.1 mmol/L 15“Triglyceride concentration was a risk factor for coron
6、ary artery disease after adjustment for age and sex,but it was not an independent risk factor when the other variables were included in the model.”Turner RC et al BMJ 2019;316:823-828.ADA糖尿病治疗指南(2019)单纯糖尿病患者的首要目标：LDL-C100mg/dL(A)糖尿病合并心血管疾病患者，使用大剂量他汀使患者的LDL-C70mg/dl是可选目标(E)如果使用最大可耐受剂量他汀无法达到上述目标，LDL-C
7、降低40%以上是可选目标(A)TG40mg/dl(男性)50mg/dl(女性)为控制目标，但是以LDL-C为治疗目标的他汀治疗是优先策略(C)DIABETES CARE,VOLUME 31,SUPPLEMENT 1,JANUARY 2019不同他汀对于不同他汀对于HDL的的升高作用不同，源于升高作用不同，源于其对于其对于Apo a-1的作的作用不同用不同Effects of statins at the maximal clinical doses on(a)HDL-C and(b)apo A-I in hypercholesterolemic patients F.McTaggart.Car
8、diovasc Drugs Ther(2019)22:321338A80 S80 A80S80CURRENT MEDICAL RESEARCH AND OPINION VOL.20,NO.7,2019,10871094SILHOUETTE研究:辛伐他汀40mg/80mg全面改善糖尿病患者的血脂异常冠心病合并糖尿病患者需要您的更多关注心血管风险更高血脂特点不同调脂治疗证据有差异不同他汀对糖尿病患者主要血管事件发生风险的影响Diabetes Care 29:14781485,2019Lancet.2019;361:2019-2019.ASPEN研究显示阿托伐他汀10mg在LDL-C降幅达到30的前
9、提下对糖尿病患者冠心病一级和二级预防的主要血管事件没有任何治疗益处心脏保护研究（HPS）糖尿病亚组：舒降之40mg 可以使糖尿病合并冠心病患者的主要终点之一的首次主要血管事件下降22%。阿托伐他汀(ASPEN)舒降之(HPS DM)22%安慰剂安慰剂舒降之舒降之首次主要血管事件的发生率首次主要血管事件的发生率阿托伐他汀阿托伐他汀p=0.341安慰剂安慰剂CTT(Meta)糖尿病亚组他汀降脂14个随机临床研究18686例患者平均4.3年随访Lancet 2019;371:117-25Lancet 2019;371:117-25每降低1mmol/L LDL-C对具体原因死亡的影响相比安慰剂，常规剂
10、量他汀可以显著降低糖尿病患者的冠心病死亡，血管死亡以及全因死亡的风险，P值均有统计学意义。CTT(Meta)糖尿病亚组他汀降脂(14个随机临床研究,18686例患者,平均4.3年随访)Lancet 2019;371:117-25每降低1mmol/L LDL-C对主要血管事件的影响相比安慰剂，常规剂量他汀可以显著降低糖尿病患者的主要冠脉事件，血运重建，中风及主要血管事件，P值均有统计学意义。CTT(Meta)糖尿病亚组他汀降脂(14个随机临床研究,18686例患者,平均4.3年随访)4S研究:辛伐他汀治疗糖尿病合并冠心病益处Haffner SM et al.Arch Intern Med.201
11、9;159:2661-2667.NFGPlaceboSimvastatin26.2Patients(%)18.619.523.530.437.5IFGDM0.680.59-0.790.0011631/16060.620.46-0.850.003335/3430.580.41-0.800.001232/251010203040-42%HPS研究：辛伐他汀治疗糖尿病患者的益处危险降低(SE):相对风险下降绝对数/1000P值单纯糖尿病单纯阻塞性动脉病变兼有糖尿病与阻塞性动脉病变发生首次主要心血管事件的比例(%)32.9%(9.1)44(12)0.000324.5%(3.1)62(8)0.00011
12、8.4%(5.7)66(21)0.002S=辛伐他汀组P=安慰剂组Lancet.2019;361:2019-2019.给予辛伐他汀治疗对5年内发生首次主要心血管事件比例的绝对效果-18.4%-32.9%糖尿病患者冠心病一级预防临床试验(主要为他汀研究)*根据病史 在糖尿病患者中的前瞻性研究;其他为亚群分析 均值 30 mg/d 1或2型糖尿病44 (NS)44 (NS)5,8045,80410,30510,30520,53620,5366,6056,6056236232,5322,5322,9122,912155155+27(NS)+27(NS)普伐他汀 40PROSPERPROSPER16(
13、NS)16(NS)阿托伐他汀 10ASCOTASCOT33(p=0.0003)33(p=0.0003)辛伐他汀 40HPS HPS 洛伐他汀 2040 AFCAPSAFCAPS4,0814,08113513568(NS)68(NS)吉非罗齐 1200HHSHHS2,4102,4101,905 1,905 4 (NS)4 (NS)阿托伐他汀 10ASPENASPEN9,7959,7957,6647,664 19(p=0.004)19(p=0.004)非诺贝特 200FIELDFIELD 研究总研究总例数例数2,8382,8382,8382,838糖尿病例糖尿病例数数,*与安慰剂相比，事件发与安慰
14、剂相比，事件发生率的变化生率的变化%降脂药物降脂药物,mg/d mg/d试验试验37(p=0.001)37(p=0.001)阿托伐他汀 10CARDS CARDS 糖尿病患者冠心病二级预防的临床试验(主要为他汀研究)*在4D和VA-HIT研究中包括卒中 根据病史 根据病史或血糖126 mg/dL 在糖尿病患者中的前瞻性研究;其他为亚群分析 1或2型糖尿病|血管影像学研究研究总例研究总例数数糖尿病病例糖尿病病例数数与安慰剂相比与安慰剂相比,事件事件发生率的变化发生率的变化%降脂药物降脂药物 mg/dmg/d试验试验4S4SReanalysisReanalysisCARECARELIPIDLIPI
15、DLIPS LIPS HPS HPS 4D 4D ASPENASPENVA-HIT VA-HIT DAIS DAIS|FIELD FIELD 2022024834835865861,0771,0772022023,0513,0511,2551,255505 505 7697694184182,1312,1314,4444,4444,4444,4444,1594,1599,0149,0141,6771,67720,53620,5361,2551,2552,4102,4102,3512,35141841897959795辛伐他汀 20204040辛伐他汀 20204040普伐他汀 4040普伐他汀
16、 4040氟伐他汀 8080辛伐他汀 4040阿托伐他汀 2020阿托伐他汀 1010吉非罗齐 1,2001,200非诺贝特 200200非诺贝特 20020055(p=.002)55(p=.002)42(p=.001)42(p=.001)25(p=.05)25(p=.05)19(NS)19(NS)47(p=.04)47(p=.04)18(p=.002)18(p=.002)8(NS)8(NS)18(NS)18(NS)32(p=.004)32(p=.004)23(NS)23(NS)+2 (NS)+2 (NS)总结冠心病合并糖尿病的患者心血管风险显著升高2型糖尿病患者血脂谱要求全面调脂2型糖尿病患者血脂干预的终点研究显示:辛伐他汀20-40mg对于糖尿病患者混合型血脂异常干预的证据是最佳的。Thank you for your attention!
