1、分娩镇痛分娩镇痛?长期以来，传统观念上的分娩剧痛。长期以来，传统观念上的分娩剧痛。一直被人们认为是一种正常的自然现象一直被人们认为是一种正常的自然现象.故故此从未引起人们的高度重视此从未引起人们的高度重视.即使是在医学即使是在医学技术日新月异的今天，仍有相当比例的产技术日新月异的今天，仍有相当比例的产妇在分娩时伴随着剧烈镇痛，有些产妇甚妇在分娩时伴随着剧烈镇痛，有些产妇甚至因惧痛而强烈要求剖腹产以结束分娩。至因惧痛而强烈要求剖腹产以结束分娩。因此因此,如何为产妇提供一个安全如何为产妇提供一个安全,人性化的人性化的无痛分娩环境，已成为人类文明发展的趋无痛分娩环境，已成为人类文明发展的趋势。势。分
2、娩时疼痛的来源分娩时疼痛的来源疼痛对产妇和胎儿的影响疼痛对产妇和胎儿的影响分娩镇痛的方法分娩镇痛的方法分娩镇痛的护理分娩镇痛的护理主要学习内容 生理性生理性 疼痛疼痛 心理性心理性 疼痛疼痛分娩分娩疼痛疼痛分娩疼痛的来源子宫收缩子宫腔内压力和子宫分娩疼子宫收缩子宫腔内压力和子宫分娩疼痛的来源主要生理原因痛的来源主要生理原因 是收缩的联合作用使胎先露部压迫子是收缩的联合作用使胎先露部压迫子宫颈通过增加前列腺素和其它宫颈通过增加前列腺素和其它 物质的释放引起疼痛物质的释放引起疼痛分娩疼痛的来源分娩过程中剧烈疼痛使产妇焦虑，恐分娩过程中剧烈疼痛使产妇焦虑，恐惧，紧张惧，紧张，导致产妇交感神经兴奋，导
3、致产妇交感神经兴奋，儿茶酚胺类物质水平升高儿茶酚胺类物质水平升高,使子宫收使子宫收缩抑制缩抑制,子宫血管收缩子宫血管收缩 导致产程延长导致产程延长 分娩疼痛的来源酸碱平衡失调和胎儿宫内窘迫酸碱平衡失调和胎儿宫内窘迫,产后产后大出血等母婴不良后果大出血等母婴不良后果,因此因此,为产妇为产妇创造一个安全无痛的分娩环境是围产创造一个安全无痛的分娩环境是围产医学的重要环节医学的重要环节 产痛评定标准参考产痛评定标准参考WHO分娩疼痛分娩疼痛分级标准分级标准 0级级:无痛无痛,安静合作安静合作;一级一级:轻度疼痛轻度疼痛,易忍受易忍受,可合作；可合作；二级二级:中度疼痛，难忍受中度疼痛，难忍受,呻吟不安
4、呻吟不安,欠合作欠合作;三级三级:重度疼痛重度疼痛,不能忍受不能忍受,大喊大叫，大喊大叫，不能合作。不能合作。疼痛导致了母亲的过度应激，应激激素明显增高，高动力，高代谢状态，影响子宫收缩产后抑郁产后抑郁增加父亲的焦虑和抑郁增加父亲的焦虑和抑郁减少胎盘血流，降低胎儿氧供减少胎盘血流，降低胎儿氧供疼痛对产妇和胎儿的影响疼痛对产妇和胎儿的影响1 母亲对胎儿娩出过程的期盼母亲对胎儿娩出过程的期盼2 产前教育产前教育 母亲的年龄母亲的年龄 情感的支持情感的支持 焦虑和恐惧加重疼痛焦虑和恐惧加重疼痛 影响分娩时疼痛感知因素影响分娩时疼痛感知因素麻醉镇痛法麻醉镇痛法药物镇痛法药物镇痛法针刺镇痛法针刺镇痛法
5、精神预防性无痛精神预防性无痛分娩镇痛的方法药物镇痛法（药物镇痛法（一一）用药时必须慎重考虑用药方式，剂量，用药时必须慎重考虑用药方式，剂量，用药时间以及胎儿和母亲的全身情况。用药时间以及胎儿和母亲的全身情况。如果胎儿在药物抑制高峰时刻娩出如果胎儿在药物抑制高峰时刻娩出,则则 有可能发生新生儿窒息有可能发生新生儿窒息,特别对早产儿特别对早产儿 更应慎重。更应慎重。药物镇痛法药物镇痛法(二二）吗啡吗啡 1 禁用于早产禁用于早产 2 因对母体易引起恶心，呕吐，头晕等因对母体易引起恶心，呕吐，头晕等 副作用副作用,故目前在产科基本弃用故目前在产科基本弃用药物镇痛法药物镇痛法(三）三）哌替啶哌替啶 极易
6、通过胎盘极易通过胎盘2 在娩出前在娩出前1小时内或小时内或4小时以上使用为宜小时以上使用为宜 用法：肌肉注射用法：肌肉注射100g新生儿一旦出现呼吸抑制新生儿一旦出现呼吸抑制,可用纳洛酮可用纳洛酮 0.10。2m经脐静脉注入以对抗经脐静脉注入以对抗药物镇痛法药物镇痛法(四四)芬太尼芬太尼1 极易透过胎盘极易透过胎盘2肌肉或静脉给药肌肉或静脉给药,新生儿呼吸抑制发生新生儿呼吸抑制发生 率高率高3故多采用鞘内给药故多采用鞘内给药药物镇痛法药物镇痛法(五五)曲马多曲马多1 起效稍慢，但呼吸循环影响小起效稍慢，但呼吸循环影响小2 用法用法:50 100mg静脉注射静脉注射药物镇痛法药物镇痛法(六六）安
7、定安定容易通过胎盘，静脉注射容易通过胎盘，静脉注射1m在在0 60 秒内，或肌肉注射秒内，或肌肉注射1 20m在在3 5分钟分钟 内即可进入胎盘内即可进入胎盘 安定在新生儿的半衰期为安定在新生儿的半衰期为302.2小时，小时，但但天后仍可检出其代谢产物天后仍可检出其代谢产物3 可与芬太尼，哌替啶合用可与芬太尼，哌替啶合用,在分娩早期应用在分娩早期应用,以消除产妇紧张，疼痛无呼吸循环副作用以消除产妇紧张，疼痛无呼吸循环副作用 4 用法：静脉或肌注用法：静脉或肌注5 0mg 药物镇痛法（药物镇痛法（七七)咪唑安定咪唑安定1 可迅速透过胎盘，但透过量少于安定可迅速透过胎盘，但透过量少于安定,对胎儿的
8、影响尚不清楚对胎儿的影响尚不清楚2 可作为产科麻醉诱导用药可作为产科麻醉诱导用药麻醉镇痛法吸入麻醉吸入麻醉局部麻醉局部麻醉椎管内麻醉椎管内麻醉吸入麻醉吸入麻醉 氧化亚氮氧化亚氮(NO)吸入法吸入法 1适用于第一产程和第二产程适用于第一产程和第二产程 2 一般由产妇自持麻醉面罩置于口鼻部一般由产妇自持麻醉面罩置于口鼻部，在在 宫缩前宫缩前20 25秒吸入秒吸入50N2O和和50%氧氧 于深呼吸三次后即改为于深呼吸三次后即改为30%N2O与与70 氧吸入，待产痛消失即移开面罩氧吸入，待产痛消失即移开面罩 吸入麻醉吸入麻醉3 笑气不影响宫缩与产程，不影响血压笑气不影响宫缩与产程，不影响血压 镇痛效果
9、不如硬膜外阻滞法镇痛效果不如硬膜外阻滞法 吸入笑气的持续时间过长，可致产妇意吸入笑气的持续时间过长，可致产妇意 识消失，并出现躁动兴奋识消失，并出现躁动兴奋6污染产房环境污染产房环境笑气用于分娩镇痛的意义笑气用于分娩镇痛的意义 笑气性能稳定，是毒性最小的吸入性笑气性能稳定，是毒性最小的吸入性镇痛药之一镇痛药之一,吸入体内后显效快，吸入体内后显效快，0 秒即产生镇痛作用秒即产生镇痛作用,停止吸入后数分钟作停止吸入后数分钟作用消失，产妇乐于接受，使用方便用消失，产妇乐于接受，使用方便局部麻醉局部麻醉1 外阴及会阴部局部浸润麻醉，适用于外阴及会阴部局部浸润麻醉，适用于 会阴痛和会阴切开缝合术会阴痛和
10、会阴切开缝合术2 阴部神经阻滞，适用于外阴和会阴部痛阴部神经阻滞，适用于外阴和会阴部痛,产钳和臀位牵引及会阴切开缝合术产钳和臀位牵引及会阴切开缝合术 宫颈旁阻滞宫颈旁阻滞,适用于第一产程适用于第一产程,止痛效果止痛效果 为为2%，疼痛减轻率为，疼痛减轻率为97。以选用。以选用毒性毒性 低低,容易在血和胎盘分解的普鲁卡因和氯容易在血和胎盘分解的普鲁卡因和氯 普鲁卡因为佳普鲁卡因为佳椎管内麻醉椎管内麻醉骶管阻滞骶管阻滞脊麻脊麻连续硬膜外阻滞连续硬膜外阻滞可行走的分娩镇痛可行走的分娩镇痛骶管阻滞骶管阻滞主要用于第二产程以消除会阴痛主要用于第二产程以消除会阴痛 缺点：缺点：用药量大用药量大 穿刺置管易
11、损伤血管或误入蛛网膜下腔穿刺置管易损伤血管或误入蛛网膜下腔 发生局麻药中毒者较多发生局麻药中毒者较多 可能影响宫缩频率和强度可能影响宫缩频率和强度 盆底肌肉麻痹而无排便感盆底肌肉麻痹而无排便感,不能及时使用不能及时使用 腹压腹压,延长第二产程延长第二产程脊脊 麻麻1 腰穿后头痛和阻滞平面不如硬膜外阻滞腰穿后头痛和阻滞平面不如硬膜外阻滞 易控，甚少在产科镇痛中施用脊麻易控，甚少在产科镇痛中施用脊麻2 细导管行连续脊麻细导管行连续脊麻,失败率高失败率高,以及永久以及永久 性神经损害的危险性神经损害的危险连续硬膜外阻滞连续硬膜外阻滞硬膜外穿刺置管硬膜外穿刺置管常用常用1利多卡因或利多卡因或0.25%
12、布比卡因布比卡因 只要用药得当只要用药得当,麻醉平面不超过胸麻醉平面不超过胸10,对宫缩可无影响对宫缩可无影响过高浓度的局麻药导致产妇盆底肌肉过高浓度的局麻药导致产妇盆底肌肉 麻痹而无排便感麻痹而无排便感,不能及时使用腹压，不能及时使用腹压，延长第二产程延长第二产程下肢肌肉无力下肢肌肉无力,影响产妇活动影响产妇活动可行走的分娩镇痛可行走的分娩镇痛 硬膜外镇痛硬膜外镇痛,L2 3间隙置管，间隙置管，药物：布比卡因或罗哌卡因药物：布比卡因或罗哌卡因,加入加入 芬太尼或舒芬太尼，持续硬膜外泵入芬太尼或舒芬太尼，持续硬膜外泵入 脊麻硬膜外联合阻滞脊麻硬膜外联合阻滞,L3穿刺穿刺,蛛网膜下腔注入罗哌卡因
13、或芬太尼蛛网膜下腔注入罗哌卡因或芬太尼,主要用于硬膜外置管给药主要用于硬膜外置管给药目前对何时进行 分娩镇痛 可行走的分娩镇痛时机临床研究：宫口临床研究：宫口 扩张在扩张在4cm左右左右可行走的分娩镇痛时机临床经验临床经验：有规律性宫缩：有规律性宫缩,间隔间隔 小于小于5mi;宫口扩张在宫口扩张在2cm,就可以就可以 进行分娩镇痛进行分娩镇痛产妇签署知情同意书产妇签署知情同意书分娩镇痛时的禁食分娩镇痛时的禁食为防止误吸为防止误吸,早期要严格禁食（早期要严格禁食（h以上以上）麻醉和产科技术的进步，误吸发生率麻醉和产科技术的进步，误吸发生率明显下降明显下降分娩镇痛时分娩镇痛时,固体食物应禁固体食物
14、应禁小时，小时，2小时前饮用适量的含糖饮料小时前饮用适量的含糖饮料可行走的分娩镇痛实施流程可行走的分娩镇痛实施流程确定产妇可进行分娩镇痛确定产妇可进行分娩镇痛静脉通路建立静脉通路建立,林格氏液林格氏液50ml监测产妇心率，氧饱和度监测产妇心率，氧饱和度,血压血压5min测定一次测定一次,至硬膜外给药后至硬膜外给药后30in 以后以后3测定一次测定一次侧卧位侧卧位,消毒消毒,选选L 间隙穿刺置管间隙穿刺置管平卧位，给予平卧位，给予0。5%利多卡因利多卡因5ml实验剂实验剂量量可行走的分娩镇痛实施流程可行走的分娩镇痛实施流程开始开始CEA泵泵,背景剂量背景剂量5m，冲击剂量，冲击剂量 6l，每小时
15、限量，每小时限量30m 补救剂量，给予首次罗哌卡因后补救剂量，给予首次罗哌卡因后0min 产妇仍有明显疼痛产妇仍有明显疼痛,根据麻醉平面情况，根据麻醉平面情况，追加局麻药追加局麻药宫口开全后，产妇上产床后宫口开全后，产妇上产床后,不应停不应停 CEA泵可降低背景输注剂量泵可降低背景输注剂量,以免影响以免影响 腹肌和盆底肌肉的收缩力腹肌和盆底肌肉的收缩力分娩完成，停泵分娩完成，停泵,拔除硬膜外导管拔除硬膜外导管可行走的分娩镇痛的禁忌症可行走的分娩镇痛的禁忌症凝血功能障碍（血小板凝血功能障碍（血小板,凝血因子）凝血因子）孕妇容量不足孕妇容量不足穿刺部位感染穿刺部位感染颅内压增高颅内压增高不能或不宜
16、经阴道分娩者不能或不宜经阴道分娩者对镇痛用药过敏对镇痛用药过敏可行走的分娩镇痛的并发症可行走的分娩镇痛的并发症 胎心率的改变胎心率的改变10 0%的产妇出现胎心率变化的产妇出现胎心率变化,但但未报道可导致胎儿的不良预后未报道可导致胎儿的不良预后 子宫高张力收缩子宫高张力收缩可能与镇痛后儿茶酚胺水平迅速下降可能与镇痛后儿茶酚胺水平迅速下降可给予硝酸甘油舌下含服可给予硝酸甘油舌下含服 尿潴留尿潴留避免过度的神经阻滞，可预防尿潴留避免过度的神经阻滞，可预防尿潴留可行走的分娩镇痛的并发症可行走的分娩镇痛的并发症 硬膜外血肿或脓肿硬膜外血肿或脓肿发生率分别为发生率分别为1:168000和和1:14500
17、 永久性或短暂神经损伤永久性或短暂神经损伤发生率分别为发生率分别为1：240000和和1:60 低血压低血压分娩镇痛时分娩镇痛时,80的产妇发生低血压的产妇发生低血压合适的子宫位置合适的子宫位置,补液以及药物可防治补液以及药物可防治 严重的低血压严重的低血压可行走的分娩镇痛的并发症可行走的分娩镇痛的并发症 腰麻后头痛腰麻后头痛多由于硬膜外针误穿破硬膜外引起多由于硬膜外针误穿破硬膜外引起发生率发生率1,这其中的这其中的7%可能出现头痛可能出现头痛长期背痛的发生率于非镇痛或药物镇痛长期背痛的发生率于非镇痛或药物镇痛 的产妇无区别的产妇无区别硬膜外大剂量芬太尼硬膜外大剂量芬太尼,影响分娩后早期影响分
18、娩后早期 哺乳哺乳,应避免应用应避免应用分娩镇痛时护理分娩镇痛时护理孕妇学习相关教育孕妇学习相关教育,促进其对分娩过程了解促进其对分娩过程了解镇痛时监测镇痛时监测:因分娩镇痛药可引起低血压因分娩镇痛药可引起低血压 心动过缓等心动过缓等,应应mi测心率，血压，测心率，血压，血血 氧饱和度氧饱和度,如血压低如血压低,报告医生及时处报告医生及时处理理疼痛的评分疼痛的评分:我们理想的状态我们理想的状态,宫缩时产宫缩时产 妇没有明显的疼痛，但有明显的压力感妇没有明显的疼痛，但有明显的压力感觉觉 这有助于在第二产程这有助于在第二产程,在宫缩同时加腹压在宫缩同时加腹压 促进胎儿娩出促进胎儿娩出分娩镇痛时护理分娩镇痛时护理观察下肢运动阻滞情况观察下肢运动阻滞情况 分娩时的关心，与产妇加强沟通，建立分娩时的关心，与产妇加强沟通，建立 良好的护患关系，及时提供产程中发生良好的护患关系，及时提供产程中发生 的相关信息的相关信息与实施镇痛的麻醉医师联系与实施镇痛的麻醉医师联系,保证母婴保证母婴安全安全产妇清醒可参与分娩全过程产妇清醒可参与分娩全过程避免运动阻滞，不影响宫缩和产妇运动避免运动阻滞，不影响宫缩和产妇运动药物起效快，作用可靠便于给药药物起效快，作用可靠便于给药 对母亲无影响对母亲无影响理想的分娩镇痛
