1、冠状动脉粥样硬化性心脏病Coronary Atherosclerotic Heart Disease，CAHD概述 冠状动脉粥样硬化性心脏病：是指冠状动冠状动脉粥样硬化性心脏病：是指冠状动脉粥样硬化使血管腔阻塞导致心肌缺血缺脉粥样硬化使血管腔阻塞导致心肌缺血缺氧而引起的心脏病氧而引起的心脏病 冠心病：包括冠心病：包括CAHD和冠状动脉功能性改变和冠状动脉功能性改变导致心肌缺血缺氧而引起的心脏病导致心肌缺血缺氧而引起的心脏病 发病情况：本病在欧美国家占心血管疾病发病情况：本病在欧美国家占心血管疾病死亡率的首位，多发生于死亡率的首位，多发生于40岁以后，男多岁以后，男多于女，脑力劳动者多见于女，脑
2、力劳动者多见动脉粥样硬化（AS）动脉硬化：是指动脉以发生非炎症性、退动脉硬化：是指动脉以发生非炎症性、退行性和增生性病变为共同特点的一组疾病行性和增生性病变为共同特点的一组疾病 AS：是动脉硬化中常见而最重要的一种是动脉硬化中常见而最重要的一种 病因：尚未完全清楚，研究表明本病为多病因：尚未完全清楚，研究表明本病为多因素疾病，为多种因素作用于不同环节所因素疾病，为多种因素作用于不同环节所致，这些因素称为易患因素或危险因素：致，这些因素称为易患因素或危险因素：高年龄：多见于高年龄：多见于40岁以上，岁以上，49岁以后进展较岁以后进展较快。目前认为本病根植于青年、发展于中年、快。目前认为本病根植于
3、青年、发展于中年、发病于老年发病于老年 高血脂：血液中总胆固醇、甘油三酯、高血脂：血液中总胆固醇、甘油三酯、LDL、VLDL的增高和的增高和HDL的降低，易患本病的降低，易患本病 高血压：资料显示，高血压病人患本病是高血压：资料显示，高血压病人患本病是正常血压者的正常血压者的4倍，冠状动脉硬化病人倍，冠状动脉硬化病人6070%有高血压有高血压 高血糖：糖尿病病人中本病发病率较无糖高血糖：糖尿病病人中本病发病率较无糖尿病者高尿病者高2倍倍 高体重：超标准体重的肥胖者易患本病高体重：超标准体重的肥胖者易患本病 其他：性别、吸烟、饮食、职业、遗传、其他：性别、吸烟、饮食、职业、遗传、A型性格等易患本
4、病型性格等易患本病冠心病的临床分型 隐匿型冠心病：心电图有心肌缺血改变，隐匿型冠心病：心电图有心肌缺血改变，但病人无自觉症状但病人无自觉症状 心绞痛型冠心病心绞痛型冠心病 心肌梗死型冠心病心肌梗死型冠心病 缺血性心肌病型冠心病：因长期心肌缺血缺血性心肌病型冠心病：因长期心肌缺血导致心肌纤维化所致，与原发性扩张型心导致心肌纤维化所致，与原发性扩张型心肌病相似，临床上以心衰和心律失常为主肌病相似，临床上以心衰和心律失常为主要表现要表现 猝死型冠心病：多因缺血心肌局部发生电猝死型冠心病：多因缺血心肌局部发生电生理紊乱引起严重心律失常所致的猝然死生理紊乱引起严重心律失常所致的猝然死亡亡心绞痛（angi
5、na pectoris）概念：是一种由于冠状动脉供血不足，导致概念：是一种由于冠状动脉供血不足，导致心肌急剧的、暂时的缺血缺氧所引起的临床心肌急剧的、暂时的缺血缺氧所引起的临床综合征综合征 临床表现：临床表现：以发作性胸痛为主要表现，其特点为：以发作性胸痛为主要表现，其特点为：部位：主要在胸骨上、中段之后，可波及心前区、部位：主要在胸骨上、中段之后，可波及心前区、常伴有放射常伴有放射 性质：为压榨性疼痛，可伴有濒死感性质：为压榨性疼痛，可伴有濒死感 诱因：体力劳动、情绪激动、饱餐、寒冷、吸烟诱因：体力劳动、情绪激动、饱餐、寒冷、吸烟 持续时间：短，一般在停止原来活动后或舌下含持续时间：短，一般
6、在停止原来活动后或舌下含服硝酸甘油后服硝酸甘油后15分钟内缓解分钟内缓解临床分型 近年主张对确诊的心绞痛病人进行仔细的近年主张对确诊的心绞痛病人进行仔细的分型，以便有利于判断病情、选择治疗、分型，以便有利于判断病情、选择治疗、估计预后估计预后 我国参照我国参照WHO“缺血性心脏病的命名及诊缺血性心脏病的命名及诊断标准断标准”，分为，分为 劳累性心绞痛劳累性心绞痛 自发性心绞痛自发性心绞痛 混合性心绞痛混合性心绞痛劳累性心绞痛 特点：心绞痛由体力劳动或情绪激动等增加特点：心绞痛由体力劳动或情绪激动等增加心肌需氧量的因素所诱发，休息或舌下含服心肌需氧量的因素所诱发，休息或舌下含服硝酸甘油后可迅速消
7、失硝酸甘油后可迅速消失 又可分为：又可分为：稳定型心绞痛：指稳定型心绞痛：指13个月内发作次数，每次发个月内发作次数，每次发作的诱因、疼痛的程度、性质、持续时间、缓作的诱因、疼痛的程度、性质、持续时间、缓解方式大致相同。最常见解方式大致相同。最常见 初发型心绞痛：指初次发生劳累性心绞痛时间初发型心绞痛：指初次发生劳累性心绞痛时间在在1月以内者月以内者 恶化型心绞痛恶化型心绞痛自发性心绞痛 其特点为：疼痛的发作与劳累、情绪激动其特点为：疼痛的发作与劳累、情绪激动等增加心肌耗氧量的因素无关；常在休息等增加心肌耗氧量的因素无关；常在休息时发作；疼痛程度较重，时限较长时发作；疼痛程度较重，时限较长,含
8、服硝含服硝酸甘油不易缓解酸甘油不易缓解 其机制可能是与冠状动脉大分支痉挛有关其机制可能是与冠状动脉大分支痉挛有关 又可分为：又可分为：卧位型心绞痛：休息或熟睡时发生卧位型心绞痛：休息或熟睡时发生 变异型心绞痛：发作时变异型心绞痛：发作时ST段抬高段抬高 急性冠状动脉功能不全：又称中间综合症急性冠状动脉功能不全：又称中间综合症 梗死后心绞痛梗死后心绞痛辅助检查 ECG：心绞痛发作时，可出现心绞痛发作时，可出现ST段压段压低低T波低平或倒置；运动负荷试验心电波低平或倒置；运动负荷试验心电图：若出现图：若出现ST段水平型或下斜型压低段水平型或下斜型压低0.1mv，持续持续0.08秒为阳性；动态心电秒
9、为阳性；动态心电图：可提高检出率图：可提高检出率 冠状动脉造影：本检查具有确诊价值冠状动脉造影：本检查具有确诊价值，管腔面积缩小管腔面积缩小7075%以上会严重影响血以上会严重影响血供，供，5070%有一定意义有一定意义诊断要点 根据心绞痛的典型发作史；心电图常可明根据心绞痛的典型发作史；心电图常可明确诊断；必要时可作冠状动脉造影确诊断；必要时可作冠状动脉造影 对已确诊的心绞痛患者需进一步做出临床对已确诊的心绞痛患者需进一步做出临床分型分型 治疗要点 心绞痛的治疗包括终止发作和预防发作心绞痛的治疗包括终止发作和预防发作 终止发作：只能使用硝酸酯类药物，而且是终止发作：只能使用硝酸酯类药物，而且
10、是最有效的药物，其作用机制是：扩张冠状动最有效的药物，其作用机制是：扩张冠状动脉，增加冠状动脉血流量；扩张外周血管，脉，增加冠状动脉血流量；扩张外周血管，减轻心脏负荷减轻心脏负荷 预防发作：可选用下列预防发作：可选用下列4类药物类药物 硝酸酯类：硝酸甘油、消心痛硝酸酯类：硝酸甘油、消心痛-受体阻滞剂：如心得安、倍他乐克等受体阻滞剂：如心得安、倍他乐克等 钙离子通道阻滞剂，如维拉帕米钙离子通道阻滞剂，如维拉帕米 抑制血小板聚集的药物：如阿司匹林、潘生丁抑制血小板聚集的药物：如阿司匹林、潘生丁 其他治疗 一般治疗：去除诱因，治疗和预防引起一般治疗：去除诱因，治疗和预防引起AS的危险因素的危险因素
11、介入治疗：介入治疗：PTCA(经皮冠状动脉腔内成形经皮冠状动脉腔内成形术术)、冠状动脉内支架植入、冠状动脉内支架植入 外科治疗：主要施行主动脉外科治疗：主要施行主动脉-冠状动脉旁路冠状动脉旁路移植术移植术（冠状动脉搭桥术）（冠状动脉搭桥术）护理 主要护理诊断主要护理诊断 疼痛：胸痛：与心肌缺血有关疼痛：胸痛：与心肌缺血有关 活动无耐力：与心肌氧的供需失调有关活动无耐力：与心肌氧的供需失调有关 焦虑：与频繁发作心前区疼痛有关焦虑：与频繁发作心前区疼痛有关 知识缺乏：缺乏有关冠状动脉造影或知识缺乏：缺乏有关冠状动脉造影或PTCA的知的知识有关识有关 潜在并发症：心肌梗塞潜在并发症：心肌梗塞护理措施
12、 休息休息：发作时应立即停止活动，卧床休息：发作时应立即停止活动，卧床休息 硝酸酯类药物的护理硝酸酯类药物的护理：副作用有面部潮红、：副作用有面部潮红、头部胀痛、头昏、心动过速、心悸等头部胀痛、头昏、心动过速、心悸等 避免诱因：体力劳动、情绪激动、饱餐、避免诱因：体力劳动、情绪激动、饱餐、寒冷、吸烟寒冷、吸烟 病情观察病情观察 心理护理心理护理 给氧给氧心肌梗塞 概念：是指因冠状动脉血供急剧减少或中概念：是指因冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应心肌严重而持久的缺血而导致断，使相应心肌严重而持久的缺血而导致心肌坏死心肌坏死,属于冠心病的严重类型属于冠心病的严重类型病因病机 基本病因：是冠状动脉粥
13、样硬化造成管腔严基本病因：是冠状动脉粥样硬化造成管腔严重狭窄（超过重狭窄（超过75%）病机：病机：在此基础上，若出现下列情况使心肌严重而持在此基础上，若出现下列情况使心肌严重而持久地急性缺血达久地急性缺血达1小时以上，即可发生心肌梗塞小时以上，即可发生心肌梗塞 粥样斑块增大、破溃、出血、血栓形成等使管腔粥样斑块增大、破溃、出血、血栓形成等使管腔完全闭塞完全闭塞 心律失常、休克、脱水等使冠状动脉血流量锐减心律失常、休克、脱水等使冠状动脉血流量锐减 重体力活动、情绪激动等是心肌耗氧量剧增重体力活动、情绪激动等是心肌耗氧量剧增临床表现 先兆症状：可在心肌梗塞数日或数周前出先兆症状：可在心肌梗塞数日或
14、数周前出现，主要有：现，主要有：既往无心绞痛者新近出现心绞痛既往无心绞痛者新近出现心绞痛 原有的心绞痛加重：表现在发作频繁、程度加原有的心绞痛加重：表现在发作频繁、程度加重、持续时间延长、硝酸甘油疗效差、诱因不重、持续时间延长、硝酸甘油疗效差、诱因不明显等明显等 主要症状 疼痛：是最早和最突出的症状，其特点是：疼痛：是最早和最突出的症状，其特点是：无明显的诱因，常于休息时发生无明显的诱因，常于休息时发生 部位和性质与心绞痛相似部位和性质与心绞痛相似 疼痛程度重，病人难于忍受而烦躁不安、大疼痛程度重，病人难于忍受而烦躁不安、大汗、有濒死感汗、有濒死感 持续时间长持续时间长,可达数小时或数天，休息
15、或含服可达数小时或数天，休息或含服硝酸甘油无法缓解硝酸甘油无法缓解 心律失常：其特点为心律失常：其特点为 是心肌梗塞极为常见的症状，多发生在起病是心肌梗塞极为常见的症状，多发生在起病的的12周内而以周内而以24h内最易出现内最易出现 可表现为各种心律失常，但以室性心律失常可表现为各种心律失常，但以室性心律失常尤其是室早最常见。尤其是室早最常见。频发（频发（5次次/分）、多源性、成对或分）、多源性、成对或R on T现现象的室早，常易诱发心室颤动象的室早，常易诱发心室颤动 前壁心肌梗塞易发生室性心律失常；下壁心前壁心肌梗塞易发生室性心律失常；下壁心肌梗塞易发生房室传导阻滞肌梗塞易发生房室传导阻滞
16、 心衰：心衰：因心肌坏死导致心脏输出量下降所致。主要因心肌坏死导致心脏输出量下降所致。主要为急性左心衰为急性左心衰，随后也可发生右心衰，随后也可发生右心衰 休克休克 主要为心源性休克，因心肌广泛坏死，排血主要为心源性休克，因心肌广泛坏死，排血量急剧下降所致量急剧下降所致 胃肠道症状：疼痛剧烈时可出现恶心、胃肠道症状：疼痛剧烈时可出现恶心、呕吐、腹胀等表现呕吐、腹胀等表现 全身表现：主要有表现为发热，可伴心全身表现：主要有表现为发热，可伴心动过速、动过速、WBC增高、增高、ESR增快等增快等 并发症 乳头肌功能失调或断裂乳头肌功能失调或断裂：因乳头肌缺血：因乳头肌缺血坏死所致，引起瓣膜脱垂和关闭
17、不全坏死所致，引起瓣膜脱垂和关闭不全 心脏破裂：少见，但为最严重的并发症，心脏破裂：少见，但为最严重的并发症，常致病人死亡常致病人死亡 心室壁瘤的形成心室壁瘤的形成：可引起心衰、心律失：可引起心衰、心律失常、栓塞等常、栓塞等 栓塞：为附壁血栓形成并脱落所致栓塞：为附壁血栓形成并脱落所致 心脏梗死后综合征：梗死后数周或数月心脏梗死后综合征：梗死后数周或数月内出现：心包炎、胸膜炎，肺炎等内出现：心包炎、胸膜炎，肺炎等有关检查 ECG：急性期可出现病理性急性期可出现病理性Q波，波，ST段呈弓背向上型段呈弓背向上型抬高，抬高，T波倒置，或呈冠状波倒置，或呈冠状“T”定位：定位：V1V3为前间壁为前间壁
18、、V1 V5广泛前壁、广泛前壁、aVF下壁、下壁、aVL高侧壁高侧壁 血清酶学检查：血清酶学检查：CPK、AST、LDH增高，其中增高，其中CPK-MB、LDH1的特异性更高，心肌肌钙蛋的特异性更高，心肌肌钙蛋白白I或或T的出现或增高是反映心肌梗塞更具敏的出现或增高是反映心肌梗塞更具敏感性和特异性的指标。感性和特异性的指标。其他：放射性核素检查、超声心动图检查其他：放射性核素检查、超声心动图检查 诊断要点 依据：典型临床表现、特征性依据：典型临床表现、特征性ECG、血清心血清心肌酶学检查常可作出诊断肌酶学检查常可作出诊断 治疗要点 般治疗和监护：休息，吸氧，持续心电般治疗和监护：休息，吸氧，持
19、续心电图、血压、呼吸监护（图、血压、呼吸监护（CCU）解除疼痛：解除疼痛：剧烈疼痛常使患者极度不安、烦躁，从而加重剧烈疼痛常使患者极度不安、烦躁，从而加重心肌负担，并易发生休克、严重心律失常、甚心肌负担，并易发生休克、严重心律失常、甚至心脏破裂，故应尽快解除至心脏破裂，故应尽快解除 药物：哌替定、吗啡；硝酸甘油或消心痛；严药物：哌替定、吗啡；硝酸甘油或消心痛；严重者可行亚冬眠治疗重者可行亚冬眠治疗溶解血栓治疗 作用机制：使用纤溶酶激活剂，在起病作用机制：使用纤溶酶激活剂，在起病的的36小时内使用，可使血栓溶解、冠脉小时内使用，可使血栓溶解、冠脉再通。再通。常用药物：尿激酶、链激酶、组织型纤常用
20、药物：尿激酶、链激酶、组织型纤溶酶原激活剂（溶酶原激活剂（rt-PA）禁忌症：有出血、出血倾向和出血史者，禁忌症：有出血、出血倾向和出血史者，严重肝肾功能不全者、活动性溃疡病者、严重肝肾功能不全者、活动性溃疡病者、血压过高者、新近手术和伤口未愈合者血压过高者、新近手术和伤口未愈合者 消除心律失常 室早或室速：使用利多卡因室早或室速：使用利多卡因 发生室颤时：立即采用非同步直流电复律发生室颤时：立即采用非同步直流电复律 缓慢心律失常者：可用阿托品缓慢心律失常者：可用阿托品 发生严重的房室传导阻滞时：可安装临时发生严重的房室传导阻滞时：可安装临时起搏器起搏器 心衰的治疗 以镇痛和利尿为主：可选用哌
21、替啶和速尿以镇痛和利尿为主：可选用哌替啶和速尿 血管扩张剂的应用：可选用硝酸酯类、硝血管扩张剂的应用：可选用硝酸酯类、硝普钠、多巴酚丁胺普钠、多巴酚丁胺 血管紧张素转换酶抑制剂（血管紧张素转换酶抑制剂（ACE）：）：效果好，效果好，已广泛使用于临床已广泛使用于临床 注意：在急性心肌梗塞发生后的注意：在急性心肌梗塞发生后的24小时内小时内应尽量避免使用洋地黄制剂应尽量避免使用洋地黄制剂 护理 护理评估护理评估 主要护理诊断：主要护理诊断：疼痛疼痛 胸痛：与心肌缺血坏死有关胸痛：与心肌缺血坏死有关 有便秘的危险：与进食少、活动少、不习惯床有便秘的危险：与进食少、活动少、不习惯床上排便有关上排便有关
22、 活动无耐力：与氧的供需失调有关活动无耐力：与氧的供需失调有关 潜在并发症：心律失常；心力衰竭潜在并发症：心律失常；心力衰竭 护理计划护理计划 主要护理措施主要护理措施 休息：前休息：前3天绝对卧床休息，以后根据病情合理天绝对卧床休息，以后根据病情合理安排活动。原则是即不能一味卧床、不活动，又安排活动。原则是即不能一味卧床、不活动，又不能操之过急、过分活动。不能操之过急、过分活动。饮食：进食清谈、易消化、富含纤维素食物，宜饮食：进食清谈、易消化、富含纤维素食物，宜少量多餐。少量多餐。给氧：给氧：2-4L/分氧流量给氧，必要时可面罩给氧分氧流量给氧，必要时可面罩给氧 心理护理：解除焦虑、烦躁等情绪，减少耗氧心理护理：解除焦虑、烦躁等情绪，减少耗氧 药物护理：止痛药、溶栓药、抗心律失常药等药物护理：止痛药、溶栓药、抗心律失常药等 排便护理：瞩病人严禁用力排便；急性期常规使排便护理：瞩病人严禁用力排便；急性期常规使用缓泻剂用缓泻剂健康教育 防治防治AS的危险因素的危险因素 合理的运动和锻炼合理的运动和锻炼 避免诱因避免诱因 随身携带抗心绞痛药随身携带抗心绞痛药 指导病人用药：遵医嘱使用药物指导病人用药：遵医嘱使用药物
