1、第十一章 泌尿系统疾病患儿的护理Caring for Children with Genitourinary Disorders Contents 识记识记 列出小儿正常尿量、少尿及无尿的正常值范围列出小儿正常尿量、少尿及无尿的正常值范围 复述急性肾小球肾炎病因、临床表现复述急性肾小球肾炎病因、临床表现 复述肾病综合征的临床表现复述肾病综合征的临床表现 理解理解 说明小儿泌尿系统解剖和生理特点说明小儿泌尿系统解剖和生理特点 举例说明急性肾小球肾炎的护理诊断和治疗要点举例说明急性肾小球肾炎的护理诊断和治疗要点 说明肾病综合征的病理生理特点、护理诊断和治疗要说明肾病综合征的病理生理特点、护理诊断和
2、治疗要点点一、小儿泌尿系统解剖生理特点解剖特点解剖特点 肾脏：位置低肾脏：位置低 输尿管：长而弯曲输尿管：长而弯曲 膀胱：位置较高，容量小膀胱：位置较高，容量小 尿道：女婴尿道短，男婴尿道长尿道：女婴尿道短，男婴尿道长肾脏功能肾脏功能产生激素和生物活性物质：如促红产生激素和生物活性物质：如促红细胞生成素、肾素、前列腺素等细胞生成素、肾素、前列腺素等内分泌功能内分泌功能调节机体水、电解质、调节机体水、电解质、酸碱平衡酸碱平衡如尿素、有机酸等如尿素、有机酸等排泄体内代谢终产物排泄体内代谢终产物小儿肾脏生理特点小儿肾脏生理特点具备成人肾脏功具备成人肾脏功能，发育不成熟能，发育不成熟肾小球滤过率低，生
3、后肾小球滤过率低，生后1 1周为成人周为成人1/4,361/4,36个月个月为成人的为成人的1/2,6121/2,612个月个月为成人的为成人的3/43/4调节功能较弱，调节功能较弱，贮备能力差贮备能力差11.511.5岁肾功能达成人水岁肾功能达成人水平平 正常正常 少尿少尿 无尿无尿 ml/d ml/d ml/d新生儿新生儿 13 ml/(kg h)1 ml/(kg h)0.5 ml/(kg h)婴儿婴儿 400500 200幼儿幼儿 500600 200 50ml/d 学龄前学龄前 600800 300 学龄儿学龄儿 8001400 400n排尿次数排尿次数n每日尿量每日尿量尿液特点尿液特
4、点 淡黄色、透明淡黄色、透明 pH值：值：57 尿比重：尿比重：1.0111.025 蛋白：蛋白：定性（定性（-），定量），定量100mg/24h 细胞：细胞：RBC 0 3/HP，WBC 0 5/HP 12小时小时Addis计数：计数：RBC50万，万，WBC 100万，管型万，管型5000，蛋白蛋白50mg二、急性肾小球肾炎二、急性肾小球肾炎（acute glomerulonephritis）简称急性肾炎，一组不同病因所致的感染后免疫反应引简称急性肾炎，一组不同病因所致的感染后免疫反应引起的急性弥漫肾小球病变。起的急性弥漫肾小球病变。包括包括 急性链球菌感染后肾小球肾炎急性链球菌感染后肾小
5、球肾炎 急性非链球菌感染后肾小球肾炎急性非链球菌感染后肾小球肾炎二、急性肾小球肾炎二、急性肾小球肾炎病因病因 A组组 溶血性链球菌溶血性链球菌 A组组-链球菌致肾炎菌株抗原成分链球菌致肾炎菌株抗原成分 循环免疫复合物循环免疫复合物 激活激活 补体补体 肾小球炎症反应肾小球炎症反应 毛细血管腔闭塞毛细血管腔闭塞，内皮细胞增生，内皮细胞增生 肾小球肾小球BM破坏破坏 GFR 水钠潴留水钠潴留 血容量扩张血容量扩张 一个正常的肾小球的电子显微图一个正常的肾小球的电子显微图（Electron micrograph of a normal Electron micrograph of a normal
6、glomerulusglomerulus）正常肾小球毛细血管袢的电子显微图显示有窗的内皮细胞正常肾小球毛细血管袢的电子显微图显示有窗的内皮细胞(Endo),(Endo),肾肾小球基底膜小球基底膜(GBM),(GBM),上皮细胞和足突交汇过程上皮细胞和足突交汇过程(箭头所指箭头所指)。GBMGBM是薄是薄的的,没有电子致密沉积物。没有电子致密沉积物。两个正常血小板在毛细管内腔。两个正常血小板在毛细管内腔。感染后肾小球肾炎电镜感染后肾小球肾炎电镜Electron micrograph of postinfectious Electron micrograph of postinfectious g
7、lomerulonephritisglomerulonephritis电镜显示上皮下沉积物（电镜显示上皮下沉积物（D D）在感染后肾小球肾炎出现）在感染后肾小球肾炎出现“驼峰状驼峰状”沉积在肾小球基底膜（沉积在肾小球基底膜（GBMGBM），中性粒细胞附着在裸露的），中性粒细胞附着在裸露的GBM,GBM,导导致肾小球炎症，中性粒细胞粘附上皮免疫复合物进入血液循环。致肾小球炎症，中性粒细胞粘附上皮免疫复合物进入血液循环。临床表现临床表现 前驱期前驱期 典型表现典型表现 水肿：水肿：为非凹陷性为非凹陷性 少尿少尿 血尿：血尿：肉眼血尿肉眼血尿12周后消失周后消失 镜下血尿持续镜下血尿持续36个月个月
8、 高血压：高血压：学龄前儿童学龄前儿童120/80mmHg 学龄儿童学龄儿童130/90mmHg 严重表现严重表现 严重的循环充血严重的循环充血 高血压脑病高血压脑病 急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭1.1.一般治疗：卧床、饮食一般治疗：卧床、饮食 2.2.治疗感染灶，清除病灶治疗感染灶，清除病灶3.3.对症治疗：利尿剂、透对症治疗：利尿剂、透析、降压析、降压4.4.一般不主张用激素和细一般不主张用激素和细胞毒药物胞毒药物治疗治疗1.1.预后良好，呈自限性预后良好，呈自限性2.12.14W4W内消肿、降压、尿化验内消肿、降压、尿化验好转好转3.3.有些尿常规需半年有些尿常规需半年1 1年恢复正年恢
9、复正常常预后预后常见护理诊断常见护理诊断 体液过多体液过多 与肾小球滤过率下降有关与肾小球滤过率下降有关 活动无耐力活动无耐力 与水肿、血压升高有关与水肿、血压升高有关 潜在并发症潜在并发症 高血压脑病、严重循环充血、急性高血压脑病、严重循环充血、急性 肾衰竭肾衰竭 休息休息病情观察要点病情观察要点 饮食饮食 健康教育健康教育 护理管理要点护理管理要点护理措施护理措施 休息休息 急性期绝对卧床休息急性期绝对卧床休息23周周 下床室内轻度活动：下床室内轻度活动：水肿消退、血压下降、肉眼血尿消失水肿消退、血压下降、肉眼血尿消失 可以上学但要免体育活动可以上学但要免体育活动:尿内红细胞尿内红细胞10
10、个个/HP，血沉恢复正常，血沉恢复正常 恢复正常生活恢复正常生活:Addis计数正常计数正常护理措施护理措施 饮食管理饮食管理 水肿少尿及高血压水肿少尿及高血压:应限制钠盐摄入，盐应限制钠盐摄入，盐12g/d 有氮质血症时有氮质血症时:应限制蛋白质的入量，每天应限制蛋白质的入量，每天 0.5g/kg 护理措施护理措施 观察病情变化观察病情变化 准确记录准确记录24h出入量出入量 观察尿量、尿色观察尿量、尿色 每日测体重每日测体重 测血压测血压 观察生命体征观察生命体征 注意有无并发症发生注意有无并发症发生护理措施护理措施 健康教育健康教育 预防感染：预防感染：增强体质，保持皮肤清洁增强体质，保
11、持皮肤清洁 如有感染如有感染:及时就医及时就医 ，彻底治疗，彻底治疗 定期随访：定期随访：1个月、个月、3个月、个月、6个月个月（）（）ChapterChapter 1 1肾病综合征肾病综合征概述肾病综合征概述由于肾小球滤过膜对血浆蛋白的通由于肾小球滤过膜对血浆蛋白的通透性增高，导致大量白蛋白自尿中透性增高，导致大量白蛋白自尿中丢失引起一系列病理生理改变的临丢失引起一系列病理生理改变的临床综合征床综合征临床临床 特点特点大量蛋白尿大量蛋白尿低蛋白血症低蛋白血症高胆固醇血症高胆固醇血症水肿水肿 病理生理肾小球基底膜通透性肾小球基底膜通透性大量蛋白尿大量蛋白尿低蛋白血症低蛋白血症肝脏合成脂蛋白肝脏
12、合成脂蛋白高胆固醇血症高胆固醇血症血浆胶体渗透压血浆胶体渗透压 循环血容量循环血容量醛固酮醛固酮 ADHADH水钠潴留水钠潴留尿量尿量水水 肿肿液体转移至组织间隙液体转移至组织间隙肾病综合征（一）大量蛋白尿血浆蛋白的通透性血浆蛋白的通透性肾小球滤过膜肾小球滤过膜电荷屏障电荷屏障分子屏障分子屏障受损受损原尿中蛋白含量增多原尿中蛋白含量增多大量蛋白尿大量蛋白尿超过近曲小管回吸收量超过近曲小管回吸收量）分类儿童青少年中老年原发性微小病变型肾病系膜增生性肾小球肾炎膜性肾病系膜毛细血管性肾小球肾炎局灶节段性肾小球硬化继发性过敏性紫癜性肾炎 系统性红斑狼疮糖尿病肾病乙肝病毒相关性肾小球肾炎过敏性紫癜性肾炎
13、肾淀粉样变性系统性红斑狼疮乙肝病毒相关性肾小球肾炎 骨髓瘤性肾病淋巴瘤或实体肿瘤性肾病临床表现临床表现 单纯性肾病：单纯性肾病：最常见的类型最常见的类型 27岁男孩多见岁男孩多见 水肿：凹陷性水肿：凹陷性 严重的全身性水肿严重的全身性水肿 腹水、阴囊水肿腹水、阴囊水肿 皮肤有纹路皮肤有纹路 尿量减少，泡沫多尿量减少，泡沫多凹陷性水肿阴囊水肿阴囊水肿皮肤纹路皮肤纹路临床表现临床表现 肾炎性肾病：肾炎性肾病：年龄常在年龄常在7岁以上，无性别差异岁以上，无性别差异 具有单纯性肾病的四大特征具有单纯性肾病的四大特征 高血压、血尿、氮质血症及补体低下高血压、血尿、氮质血症及补体低下 肾病综合征肾病综合征
14、 实验室检查 尿尿 尿蛋白：尿蛋白：+24小时尿蛋白定量小时尿蛋白定量 50mg/(kgd)红细胞：红细胞：见于肾炎性肾病见于肾炎性肾病 血液血液 血浆总蛋白明显降低血浆总蛋白明显降低 白蛋白低于白蛋白低于25g/L 白球比例倒置白球比例倒置 血胆固醇增高血胆固醇增高 5.72mmol/L C3补体下降补体下降 尿素氮尿素氮 10.7mmol/L 见于肾炎性肾病见于肾炎性肾病(一）感一）感 染染(二）血栓、栓塞并发症二）血栓、栓塞并发症 4 4、蛋白质及脂肪代谢紊乱、蛋白质及脂肪代谢紊乱并发症并发症（三）急性肾衰竭（三）急性肾衰竭（四）电解质紊乱、低血容量（四）电解质紊乱、低血容量0101休息
15、；饮休息；饮食；补充食；补充维生素和维生素和矿物质；矿物质；防治感染防治感染0202利利尿尿0303糖皮糖皮质激质激素素0404免疫免疫抑制抑制剂剂治疗治疗 利尿治疗原则：利尿治疗原则：不宜过快、过猛，以免造成有效血不宜过快、过猛，以免造成有效血容量不足、加重血液高黏倾向，诱容量不足、加重血液高黏倾向，诱发血栓、栓塞并发症发血栓、栓塞并发症作用机理：作用机理：通过抑制炎症反应、抑制免疫反应、抑制醛通过抑制炎症反应、抑制免疫反应、抑制醛固酮和抗利尿激素分泌，影响肾小球基底膜通透固酮和抗利尿激素分泌，影响肾小球基底膜通透性等综合作用而发挥其性等综合作用而发挥其利尿利尿、减轻尿蛋白减轻尿蛋白使用原则
16、和方案：使用原则和方案：起始足量、缓慢减药、长期维持起始足量、缓慢减药、长期维持 1 1、糖皮质激素、糖皮质激素根据患者对糖皮质激素的治疗反应，可分为根据患者对糖皮质激素的治疗反应，可分为e激素敏感型激素敏感型e激素依赖型激素依赖型e激素抵抗型激素抵抗型不良反应不良反应：长期应用可出现感染、类固醇性糖尿病、骨质疏：长期应用可出现感染、类固醇性糖尿病、骨质疏松等不良反应，少数可发生股骨头无菌性缺血性坏死，需加松等不良反应，少数可发生股骨头无菌性缺血性坏死，需加强监测，及时处理强监测，及时处理激素疗效判断激素疗效判断8周内尿蛋白转周内尿蛋白转阴，水肿消退阴，水肿消退敏感敏感部分敏感部分敏感耐药耐药
17、依赖依赖复发、反复、复发、反复、频复发频复发8周内水肿消退周内水肿消退尿蛋白尿蛋白+治疗满治疗满8周，周，尿蛋白尿蛋白+以上以上对激素敏感，停药或减量对激素敏感，停药或减量2周周内复发，再次用药或恢复用量内复发，再次用药或恢复用量后缓解，重复后缓解，重复2次以上次以上停用激素停用激素4周以上，尿蛋白周以上，尿蛋白+以上；以上；激素用药过程中出现上述变化为反复；激素用药过程中出现上述变化为反复；半年内复发或反复半年内复发或反复2次，次，1年内年内3次次免疫抑制剂免疫抑制剂适用于激素部分敏感、耐药、依赖及复发的病例；适用于激素部分敏感、耐药、依赖及复发的病例；常用药物：环磷酰胺（常用药物：环磷酰胺
18、（CTXCTX）环孢素环孢素A A其他：霉酚酸酯、他克莫司、雷公藤总苷片等其他：霉酚酸酯、他克莫司、雷公藤总苷片等常见护理诊断常见护理诊断 体液过多体液过多 与低蛋白血症导致的水钠潴留有关与低蛋白血症导致的水钠潴留有关 营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量 与大量蛋白自尿中丢失与大量蛋白自尿中丢失有关有关 有感染的危险有感染的危险 与免疫力低下有关与免疫力低下有关 潜在并发症：潜在并发症：药物副作用药物副作用 焦虑焦虑 与病情反复及病程长有关与病情反复及病程长有关护理措施护理措施 休息休息 绝对卧床休息：严重水肿和高血压者绝对卧床休息：严重水肿和高血压者 一般患儿定时轻微活动一般患
19、儿定时轻微活动 病情缓解病情缓解36个月，可逐渐恢复就近上学，免个月，可逐渐恢复就近上学，免体育活动体育活动护理措施护理措施 饮食：低盐饮食饮食：低盐饮食 忌盐：水肿严重无尿及高血压者忌盐：水肿严重无尿及高血压者 适当限制水：高度水肿或少尿患儿适当限制水：高度水肿或少尿患儿 适当蛋白质：以适当蛋白质：以1.21.8 g/(kgd)为宜为宜 补充钙剂和维生素补充钙剂和维生素D 用激素期间应适当限制热量的摄入用激素期间应适当限制热量的摄入护理措施护理措施 预防感染预防感染 保护性隔离保护性隔离 皮肤护理皮肤护理 阴囊水肿的护理阴囊水肿的护理 注意无菌操作，避免肌内注射注意无菌操作，避免肌内注射 预
20、防尿路感染预防尿路感染 注意监测体温、血象注意监测体温、血象护理措施护理措施 观察药物疗效及副作用观察药物疗效及副作用 激素治疗期间注意激素治疗期间注意 每日尿量、尿蛋白变化及血浆蛋白恢复情况每日尿量、尿蛋白变化及血浆蛋白恢复情况 水肿严重患儿，每日晨起监测体重、腹围水肿严重患儿，每日晨起监测体重、腹围 观察激素的副作用观察激素的副作用 库兴氏综合征、高血压、骨质疏松、消化道库兴氏综合征、高血压、骨质疏松、消化道溃疡等溃疡等 观察免疫抑制剂的副作用观察免疫抑制剂的副作用注意白细胞下降、肝功能损害、脱发、胃肠反应、注意白细胞下降、肝功能损害、脱发、胃肠反应、出血性膀胱炎及性腺的损害出血性膀胱炎及
21、性腺的损害 观察利尿剂的副作用观察利尿剂的副作用监测尿量、血钾、血钠，预防低血容量性休克或监测尿量、血钾、血钠，预防低血容量性休克或静脉血栓形成静脉血栓形成护理措施护理措施 心理护理及健康教育心理护理及健康教育 关心爱护患儿关心爱护患儿 讲解激素治疗对本病的重要性讲解激素治疗对本病的重要性 了解感染是本病最常见的合并症及复发的诱因了解感染是本病最常见的合并症及复发的诱因 会用试纸监测尿蛋白的变化会用试纸监测尿蛋白的变化1273小结645皮肤发亮指压陷，皮肤发亮指压陷，出现立即来医院出现立即来医院病情观察有重点病情观察有重点，水肿尿量是关，水肿尿量是关键键勤看勤量早发现，勤看勤量早发现，量出为入
22、好习惯量出为入好习惯日常饮食这方面，日常饮食这方面，优质蛋白少油盐优质蛋白少油盐蛋白要以瘦肉先蛋白要以瘦肉先，少量多餐营养，少量多餐营养全全合理用药不难办，合理用药不难办，利尿降压别弄乱利尿降压别弄乱症状多由水肿显症状多由水肿显,双腿双脚双眼睑双腿双脚双眼睑18273小结小结645 贪吃肥胖满月脸贪吃肥胖满月脸，身高不长性情变身高不长性情变 用药反应因人显用药反应因人显，家长切记莫慌乱家长切记莫慌乱肾病宝宝体质弱，肾病宝宝体质弱，健康指导要先宣健康指导要先宣复发诱因多方面，复发诱因多方面，预防感染最关键预防感染最关键人多病菌多流窜，人多病菌多流窜，遇见感冒快躲远遇见感冒快躲远记好护理中要点，记
23、好护理中要点，细心看护莫偷懒细心看护莫偷懒劳逸结合好睡眠，劳逸结合好睡眠，健康身体大家盼健康身体大家盼若有激素药来添，若有激素药来添，剂量规律莫自变剂量规律莫自变思考题及参考答案思考题思考题 患儿，男，患儿，男，8岁，浮肿尿少岁，浮肿尿少4天，尿色如洗肉水样，伴头天，尿色如洗肉水样，伴头昏。检查：神清，眼睑轻度浮肿，下肢非可凹性浮肿，昏。检查：神清，眼睑轻度浮肿，下肢非可凹性浮肿，心（心（-），肺（），肺（-），血压），血压140/100mmHg；尿常规：蛋白；尿常规：蛋白（+）、）、RBC2030/HP。（1）请做出临床诊断）请做出临床诊断 （2）列出主要护理诊断）列出主要护理诊断 （3）列
24、出护理措施）列出护理措施参考答案参考答案临床诊断：临床诊断：急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎主要护理诊断主要护理诊断 体液过多体液过多 与肾小球滤过率下降有关与肾小球滤过率下降有关 活动无耐力活动无耐力 与水肿、血压升高有关与水肿、血压升高有关 潜在并发症：高血压脑病潜在并发症：高血压脑病护理措施护理措施 强调休息的重要性强调休息的重要性 饮食管理饮食管理 密切观察病情变化密切观察病情变化 健康教育健康教育思考题思考题 一重度浮肿的肾病综合征患儿如何预防感染？一重度浮肿的肾病综合征患儿如何预防感染？参考答案参考答案强调预防感染的重要性强调预防感染的重要性做好保护性隔离做好保护性隔离加强皮肤护理加强皮肤护理做好会阴部清洁做好会阴部清洁严重水肿者尽量避免肌肉注射严重水肿者尽量避免肌肉注射注意监测体温、血象等注意监测体温、血象等
