1、 儿科急诊思维方式 市二医急诊科 胡跃林 1、抢救为先的原则抢救为先的原则，医护人员人人能掌握徒手心肺复苏术，人人会使用急，医护人员人人能掌握徒手心肺复苏术，人人会使用急救医疗器械，熟悉不同危重病人的抢救程序，如中毒的抢救程序、心肺脑救医疗器械，熟悉不同危重病人的抢救程序，如中毒的抢救程序、心肺脑复苏程序、休克抢救程序、左心衰竭抢救程序等。病儿急诊后能在较短的复苏程序、休克抢救程序、左心衰竭抢救程序等。病儿急诊后能在较短的时间内得到抢救，为病儿的最终抢救成功赢得宝贵时间。时间内得到抢救，为病儿的最终抢救成功赢得宝贵时间。2、及时沟通的原则，儿科急诊病儿数量多，医护人员压力大，病儿家属心、及时沟
2、通的原则，儿科急诊病儿数量多，医护人员压力大，病儿家属心情急躁，使矛盾较突出的地方，在抢救的同时应及时与病儿家属及时沟通，情急躁，使矛盾较突出的地方，在抢救的同时应及时与病儿家属及时沟通，使家属了解患儿的病情给预后，使病儿家属有一定的心理预期，避免不必使家属了解患儿的病情给预后，使病儿家属有一定的心理预期，避免不必要的纠纷和误会。要的纠纷和误会。3、会诊及时的原则，对危重患儿要坚持三级医师负责制及时请上级医师会、会诊及时的原则，对危重患儿要坚持三级医师负责制及时请上级医师会诊，有外科或其他科得可疑问题是要尽快组织相关人员会诊，以排除相关诊，有外科或其他科得可疑问题是要尽快组织相关人员会诊，以排
3、除相关疾病，避免误诊和漏诊。疾病，避免误诊和漏诊。4、诊断留有余地原则，在抢救的同时尽可能完善相关辅助检查，以明确诊、诊断留有余地原则，在抢救的同时尽可能完善相关辅助检查，以明确诊断，或为拟定诊断提供确切的依据，诊断难以明确的先下症状诊断，或诊断，或为拟定诊断提供确切的依据，诊断难以明确的先下症状诊断，或诊断涵盖面广些，以免误诊或引起纠纷。断涵盖面广些，以免误诊或引起纠纷。5、及时转诊的原则，生命体征稳定，有住院指征者应尽快转入病房，使外、及时转诊的原则，生命体征稳定，有住院指征者应尽快转入病房，使外科或其他科的病儿即使转入相应科室。科或其他科的病儿即使转入相应科室。急诊科原则 急诊医师应该具
4、备的方面：1、作为医务人员的基础功：渊博的专业知识，、作为医务人员的基础功：渊博的专业知识，扎实的临床实践基本功，科学缜密的临床思扎实的临床实践基本功，科学缜密的临床思维，丰富充实的临床经验。维，丰富充实的临床经验。2、合格医务人员的必备功：临危不乱的心理、合格医务人员的必备功：临危不乱的心理素质，坚韧不拔的求真意识，恪守己任的责素质，坚韧不拔的求真意识，恪守己任的责任心，谦虚谨慎的工作态度。任心，谦虚谨慎的工作态度。3、儿科医务工作者的特质：喜爱，体贴，关、儿科医务工作者的特质：喜爱，体贴，关心，耐心的慈父慈母之心。心，耐心的慈父慈母之心。急诊病人的特点包括：1 处于疾病的早期阶段，不确定因
5、素多；2 危重病人在做出明确诊断前就要给予医疗干预；3 来诊病人常以某种症状或体征为主导，而不是以某种病为主导；4 病情轻重相差甚大，从伤风感冒到心跳呼吸骤停；5 病人和家属对缓解症状和稳定病情的期望值高。根据病人的这些特点，我们可以采用自我提问的方式，按以下过程进根据病人的这些特点，我们可以采用自我提问的方式，按以下过程进 行行思考。思考。问题问题1：病人死亡的可能性有多大？病人死亡的可能性有多大？虽然绝大多数急诊病人不是危重病患者，但在应诊之处就凭表象主观地虽然绝大多数急诊病人不是危重病患者，但在应诊之处就凭表象主观地为为“没什么大问题没什么大问题”是草率和危险的。在针对急诊科医师的投诉中
6、，部是草率和危险的。在针对急诊科医师的投诉中，部分就是因为医师对病情估计不足所致。如果开始就从分就是因为医师对病情估计不足所致。如果开始就从“是否会死亡是否会死亡”的的角度考虑，将思维拉向极端的高度，可以保持相当的警觉性。由此将病角度考虑，将思维拉向极端的高度，可以保持相当的警觉性。由此将病人分为人分为3类：类：a高度可能性高度可能性 即危重即危重（critical）病人，必须立即给予医疗干预。）病人，必须立即给予医疗干预。b中度可能性中度可能性 即一般急症即一般急症（emergent）病人，占急诊大多数，）病人，占急诊大多数，短时间内没有生命危险，但不可掉以轻心。短时间内没有生命危险，但不可
7、掉以轻心。c低度可能性低度可能性 即非急症即非急症（non-urgent）病人，病情稳定，可以稍）病人，病情稳定，可以稍缓处理。缓处理。问题问题2：是否需要立即采取稳定病情或缓解症状的干预措施？是否需要立即采取稳定病情或缓解症状的干预措施？在做出明确诊断前就给予对症治疗，这是急诊科医师有别于其它专科在做出明确诊断前就给予对症治疗，这是急诊科医师有别于其它专科医师之处。比如出血的病人先止血，疼痛的病人先止痛，气促的病人先医师之处。比如出血的病人先止血，疼痛的病人先止痛，气促的病人先给氧，燥狂的病人先镇静，休克的病人先补液，怀疑骨折的病人先固定给氧，燥狂的病人先镇静，休克的病人先补液，怀疑骨折的病
8、人先固定等，有人称之为等，有人称之为“先开枪，后瞄准先开枪，后瞄准”。有经验的医师常在看到病人的第。有经验的医师常在看到病人的第一眼就会做出相关的决定，但在思维时要反复问自己：一眼就会做出相关的决定，但在思维时要反复问自己：a这些措施是否对病人最有利这些措施是否对病人最有利（利大于弊）？（利大于弊）？b这些干预是一次性还是反复多次，维持到何时？这些干预是一次性还是反复多次，维持到何时？c如果干预是错的，怎么办？如果干预是错的，怎么办？问题问题3：最可能的病因是什么？最可能的病因是什么？分析病人的主诉、现病史和过去史、初步的检查结果，结合分析病人的主诉、现病史和过去史、初步的检查结果，结合自己的
9、专业知识进行思考，遵循自己的专业知识进行思考，遵循“先常见病多发病，后少见病罕先常见病多发病，后少见病罕见病见病”和和“尽量用一个病解释尽量用一个病解释”的诊断学思路，根据急诊疾病谱的诊断学思路，根据急诊疾病谱特点区分为特点区分为3类：类：a创伤性急症创伤性急症（trauma emergencies）：由各种创伤因子）：由各种创伤因子造成的急症。造成的急症。b内科性急症（内科性急症（medical emergencies）：呼吸、心血管、）：呼吸、心血管、神经、消化、内分泌、泌尿、血液系统的非创伤急症，急性中毒、神经、消化、内分泌、泌尿、血液系统的非创伤急症，急性中毒、过敏性疾病和传染性疾病所
10、致的急症。过敏性疾病和传染性疾病所致的急症。c特殊的急症（特殊的急症（special emergencies）：儿科、妇产科和）：儿科、妇产科和眼科、耳鼻咽喉科、皮肤科等专科的急症。眼科、耳鼻咽喉科、皮肤科等专科的急症。问题问题4：除了这个原因，还有没有别的可能？除了这个原因，还有没有别的可能？这是鉴别诊断的思维过程。急诊病人常以症状和体征就医，这是鉴别诊断的思维过程。急诊病人常以症状和体征就医，如发热和腹痛是急诊科最常见的两个症状，背后的病因五花八门。如发热和腹痛是急诊科最常见的两个症状，背后的病因五花八门。医师根据自己的经验可能很快会作出倾向性的诊断，比如认为这医师根据自己的经验可能很快会
11、作出倾向性的诊断，比如认为这是由于急性胃肠炎导致的腹痛。但是你还要考虑能否排除胃肠穿是由于急性胃肠炎导致的腹痛。但是你还要考虑能否排除胃肠穿孔、胆道疾病或宫外孕破裂？医师应自问：孔、胆道疾病或宫外孕破裂？医师应自问：a这是唯一的病因吗？这是唯一的病因吗？b其它病因的可能性有多大，如何排除？其它病因的可能性有多大，如何排除？c请哪些专科医师帮助我？请哪些专科医师帮助我？问题问题5：哪些辅助检查是必需的？哪些辅助检查是必需的？急诊科常用的辅助检查包括血液项目急诊科常用的辅助检查包括血液项目（常规、生化、酶（常规、生化、酶等）、心电图和等）、心电图和X线平片，进一步的检查有超声、线平片，进一步的检查
12、有超声、CT和核素等。和核素等。比较普遍的现象是医师过分依赖辅助检查的结果，相对忽略病比较普遍的现象是医师过分依赖辅助检查的结果，相对忽略病史采集和体格检查。辅助检查需要一定的时间，检查过程中还史采集和体格检查。辅助检查需要一定的时间，检查过程中还有病情突变的风险。医师在决定作某项检查时应自问：有病情突变的风险。医师在决定作某项检查时应自问：a这项检查对病人的诊断和鉴别是必要的吗？这项检查对病人的诊断和鉴别是必要的吗？b如果检查过程中病情恶化，怎么办？如果检查过程中病情恶化，怎么办？c如果检查结果是阴性，怎么办？如果检查结果是阴性，怎么办？问题问题6：病人到急诊科后，病情发生了什么变化？病人到
13、急诊科后，病情发生了什么变化？急诊病人处于疾病的早期，但往往不是极期，病情变数很急诊病人处于疾病的早期，但往往不是极期，病情变数很大，可能向好转的方向发展，也可能想恶化的趋势演变。在我大，可能向好转的方向发展，也可能想恶化的趋势演变。在我们做出初步的诊断和相应的干预后数分钟或数小时，不要忘记们做出初步的诊断和相应的干预后数分钟或数小时，不要忘记作再次评估，以验证诊断是否正确，处理是否得当，以及病人作再次评估，以验证诊断是否正确，处理是否得当，以及病人对治疗的反应如何。因此，急诊观察区（病房）是非常重要、对治疗的反应如何。因此，急诊观察区（病房）是非常重要、不容忽视的诊疗场所。医师和护士共同进行
14、评估并认真书写记不容忽视的诊疗场所。医师和护士共同进行评估并认真书写记录。医师应考虑：录。医师应考虑：a病情稳定还是不稳定？病情稳定还是不稳定？b病人对干预措施（药物或非药物）反应如何，有无副作病人对干预措施（药物或非药物）反应如何，有无副作用？用？c是否需要增加其它干预措施？是否需要增加其它干预措施？问题问题7：往哪里分流作进一步的诊治？往哪里分流作进一步的诊治？一般情况下，病人在急诊科的诊治只是一一般情况下，病人在急诊科的诊治只是一个阶段，之后就要考虑下一步的去向，包括：个阶段，之后就要考虑下一步的去向，包括：取药后回家继续治疗；到输液中心进行静脉给取药后回家继续治疗；到输液中心进行静脉给
15、药治疗；急诊观察区留观；收入住院部相关病药治疗；急诊观察区留观；收入住院部相关病区或区或ICU；直接进入手术室或介入治疗室。尽；直接进入手术室或介入治疗室。尽早做出病人去向的选择可以得到其它专科的帮早做出病人去向的选择可以得到其它专科的帮助，使病人更早获得针对病因的处置，提高救助，使病人更早获得针对病因的处置，提高救治的成功率。虽然在目前的医疗体制下医师往治的成功率。虽然在目前的医疗体制下医师往往还要考虑病人的经济能力和其它社会因素，往还要考虑病人的经济能力和其它社会因素，但从病情的角度医师应回答：但从病情的角度医师应回答：a病人有否紧急手术或介入治疗的指征？病人有否紧急手术或介入治疗的指征？
16、b住院治疗是否对病人更有利？住院治疗是否对病人更有利？c病人在急诊科的时间是否太长了？病人在急诊科的时间是否太长了？问题问题8：病人和家属理解和同意我们的做法吗病人和家属理解和同意我们的做法吗这是一个医患沟通的问题。有时医师抱怨说，我们辛这是一个医患沟通的问题。有时医师抱怨说，我们辛辛苦苦抢救病人，最后得不到感谢，反而还被投诉。辛苦苦抢救病人，最后得不到感谢，反而还被投诉。这种现象既反映出社会对急诊急救工作的专业特点应这种现象既反映出社会对急诊急救工作的专业特点应有更多的理解和宽容，也要求我们检讨自己工作中的有更多的理解和宽容，也要求我们检讨自己工作中的疏忽和缺陷。由于患方对缓解症状和稳定病情
17、的期望疏忽和缺陷。由于患方对缓解症状和稳定病情的期望值较高，在救治的短时间里医患之间又往往难以建立值较高，在救治的短时间里医患之间又往往难以建立彼此的信任，如果沟通不足，就容易导致患方不满意彼此的信任，如果沟通不足，就容易导致患方不满意而医务人员又有而医务人员又有“好心没好报好心没好报”情绪的结果。所以，情绪的结果。所以，医师在诊治过程中应提醒自己：医师在诊治过程中应提醒自己：a我是否已经将病情告知了病人或家属？我是否已经将病情告知了病人或家属？b他他（们）同意我的做法吗？（们）同意我的做法吗？c他他（们）在知情同意书上签字了吗？（们）在知情同意书上签字了吗？以上八个问题贯穿了我们在诊治急诊病
18、人过程中以上八个问题贯穿了我们在诊治急诊病人过程中临床思维的主要方面，这种自问自答的方式可以使我临床思维的主要方面，这种自问自答的方式可以使我们的思考更慎密，条理更清晰，措施更严谨。保持自们的思考更慎密，条理更清晰，措施更严谨。保持自我反省的心态，认真对待诊治中的每一个环节，就能我反省的心态，认真对待诊治中的每一个环节，就能最大限度地降低医疗风险，为病人提供优质的服务。最大限度地降低医疗风险，为病人提供优质的服务。护理观察 病情观察是指对病人的病史和现状进行全面系统了解，对病情作出综合判断的过程。急诊留观室的病人，集各疾病于 起，除病种，病情变化快外，病人心理复杂，想法不一，护士应掌握各种疾病
19、的症状、体征、急救等常识，除做好病情观察的同时，还应注意做好观察病人的护理 病情观察关系着患者的安危，它是衡量护士护理业务水平和工作责任心的重要标志之一。我院急诊留观病区负责全院儿童、内科、妇产科临时输液和病情观察工作，患者驻留时间短，流动性大，病种多，病情繁杂、用药广，病情危重紧急、变化迅速，对其临床病情观察尤为重要，更需全面、系统、细致、及时、有效进行。1 加强病情动态，认真巡视病房。加强病情动态，认真巡视病房。1.1 病情观察的重点：综合我院急诊的特点，儿童高热、病情观察的重点：综合我院急诊的特点，儿童高热、儿童腹泻、手足口病、高儿童腹泻、手足口病、高 血压、急腹痛等内科疾病、血压、急腹
20、痛等内科疾病、妊娠合并症等均为病情观察。妊娠合并症等均为病情观察。1.2 病情观察的方法：近距离认真、仔细观察病人。首先病情观察的方法：近距离认真、仔细观察病人。首先直接观察，运用视诊、听诊、叩诊、嗅觉、询问及思考等方直接观察，运用视诊、听诊、叩诊、嗅觉、询问及思考等方式，必要时运用辅助仪器（如：心电监护仪、听诊器等）配式，必要时运用辅助仪器（如：心电监护仪、听诊器等）配合，以增加观察的效果，对病人做一个全面的了解；其次间合，以增加观察的效果，对病人做一个全面的了解；其次间接观察，及时与分管医生、家属进行交流，以及通过各种检接观察，及时与分管医生、家属进行交流，以及通过各种检查检验报告单的解释
21、过程，来获取有关病情的信息。再者要查检验报告单的解释过程，来获取有关病情的信息。再者要密切观察，对病情特殊者，要定时观察其病情变化情况，做密切观察，对病情特殊者，要定时观察其病情变化情况，做到及时巡视，及时处理，及时报告；对患者或家属的呼叫应到及时巡视，及时处理，及时报告；对患者或家属的呼叫应随叫随到并认真观察，做好随机观察工作。随叫随到并认真观察，做好随机观察工作。病情观察的内容病情观察的内容一：一：1观察生命体征：体温、脉搏、呼吸、血压、瞳孔、意识等。观察生命体征：体温、脉搏、呼吸、血压、瞳孔、意识等。2 观察疾病发作的时间、症状和体征：疾病的发生、发展、观察疾病发作的时间、症状和体征：疾
22、病的发生、发展、变化是动态的过程，出现具有诊断意义的典型症状和体征需变化是动态的过程，出现具有诊断意义的典型症状和体征需要一定的时间，且许多疾病的发作时间缺乏规律性，在此情要一定的时间，且许多疾病的发作时间缺乏规律性，在此情况下，护士比医生有更多的时间和机会接触患者观察病情变况下，护士比医生有更多的时间和机会接触患者观察病情变化，更容易获得疾病发作时的第一手资料，如了解疾病发作化，更容易获得疾病发作时的第一手资料，如了解疾病发作的诱因、起病的方式、各种症状体征出现的时间顺序和发展的诱因、起病的方式、各种症状体征出现的时间顺序和发展规律等，及时了解或发现新出现的疾病或并发症，给予及时规律等，及时
23、了解或发现新出现的疾病或并发症，给予及时处理处理 3其他：精神心理因素的外在表现；治疗、护理、监护的全过其他：精神心理因素的外在表现；治疗、护理、监护的全过程、药物的毒副作用，病人的起居饮食等。程、药物的毒副作用，病人的起居饮食等。二二 注意做好夜间的病情观察注意做好夜间的病情观察急诊患者病情变化是很难预料的，尤其是在夜间。夜间留观急诊患者病情变化是很难预料的，尤其是在夜间。夜间留观病区值班人员少，工作量大，责任较重，这就要求护士要有病区值班人员少，工作量大，责任较重，这就要求护士要有充沛的精力，保持冷静的头脑。一名护士要做好所有病人的充沛的精力，保持冷静的头脑。一名护士要做好所有病人的护理非
24、常困难，既要保证患者的休息，又不能忽略病情变化。护理非常困难，既要保证患者的休息，又不能忽略病情变化。交接班时认真、仔细观察病人，了解每位患者的病情。在班交接班时认真、仔细观察病人，了解每位患者的病情。在班期间应注意几点：一期间应注意几点：一:听声音，无论什么时候什么地点，只要听声音，无论什么时候什么地点，只要对听到的不同声音必须做出正确判断，对患儿由家属看护，对听到的不同声音必须做出正确判断，对患儿由家属看护，对家属或患者提出的问题，要引起注意并及时做好观察及正对家属或患者提出的问题，要引起注意并及时做好观察及正确处理；二：是看体位，睡眠中患者姿势千姿百态，如何在确处理；二：是看体位，睡眠中
25、患者姿势千姿百态，如何在各式的睡姿中发现异常，又不惊醒患者（家属），全靠护士各式的睡姿中发现异常，又不惊醒患者（家属），全靠护士的观察能力。因为患者由于受疾病折磨及其他因素影响，常的观察能力。因为患者由于受疾病折磨及其他因素影响，常会出现相应的异常体位或行为；三：查呼吸，患者入睡后，会出现相应的异常体位或行为；三：查呼吸，患者入睡后，唯一能反映患者生存的标志就是呼吸、心跳。夜间查房时不唯一能反映患者生存的标志就是呼吸、心跳。夜间查房时不可能把每个患者的脉搏都摸一遍，只有到每个患者的床前仔可能把每个患者的脉搏都摸一遍，只有到每个患者的床前仔细查看呼吸是否正常。这种观察方法简便，又不影响患者的细查
26、看呼吸是否正常。这种观察方法简便，又不影响患者的休息；四：看面色、唇色，看患者是否出现发绀现象；五：休息；四：看面色、唇色，看患者是否出现发绀现象；五：综合分析、掌握患者的病情，并把观察中获得的信息进行综综合分析、掌握患者的病情，并把观察中获得的信息进行综合分析、判断并及时做好处理，使患者得到及时有效的治疗。合分析、判断并及时做好处理，使患者得到及时有效的治疗。三 做好护理记录交班 谢谢！谢谢！人有了知识，就会具备各种分析能力，明辨是非的能力。所以我们要勤恳读书，广泛阅读，古人说“书中自有黄金屋。”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，培养逻辑思维能力；通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，培养文学情趣；通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。有许多书籍还能培养我们的道德情操，给我们巨大的精神力量，鼓舞我们前进。
