1、目录经典管理理论常见管理理论模型事故致因理论蝴蝶结模型管理体系相关理论事故调查常用模型事故因果连锁理论模型奶酪模型 安全生产：指在社会生产活动中，通过人、机、物料、环境的和谐运转，使生产过程中潜在的各种事故风险和伤害因素始终处于有效控制状态，切实保护劳动者的生命安全和身体健康。安全生产管理：针对人们在生产过程中的安全问题，运用有效的资源，发挥人们的智慧，通过人们的努力，进行相关决策、计划、组织和控制的行为，实现生产过程中人与机器设备、物料、环境的和谐，达到安全生产的目标。减少和控制危害，减少和控制事故，尽量避免生产过程中由于事故所造成的人身伤害，财产损失，环境污染以及其他损失。安全生产管理包括
2、：安全生产法制管理，行政管理，监督管理，工艺技术管理，设备设施管理，作业环境和条件管理。安全生产管理的基本对象是企业员工，涉及到企业中的所有人员、设备设施、物料、环境、财务、信息等各个方面。安全生产管理的内容：安全生产管理机构和安全生产管理人员，安全生产责任制，安全生产管理规章制度，安全生产策划，安全培训教育，安全生产档案。事故是指造成人员伤亡、职业危害、财产损失的意外事件 生产安全事故定义为生产经营活动中发生的造成人身伤亡或者直接经济损失，包括急性工业中毒分为4个等级：“以上”包括本数，“以下”不包括本数。PART1海因里希法则冰山理论马斯洛需求层次理论常见管理理论模型 重伤亡事故 轻伤害事
3、故 未遂事件 事故隐患1000130029海因里希法则海因利希法则：“比率中的1-29-300-的关系”十分清楚地表明相关的事故等级之间的关系，同时也揭示了要控制事故的损失必须从更大更广泛的基础层面即险情、事件报告中去寻找和开始工作。许多研究显示，如果对所有的险情和财产损坏类事件进行报告、调查和管理，或许可以避免重大伤亡事故。大多数公司对险情不重视，对轻微伤害和财产损坏类事故稍微重视，对重大伤害的比较重视。提出对重大事故进行全面地调查，并且在调查中处理发现的问题，以便同样的事故不会再次发生。但是，对小的事故并没有引起足够的注意。公司必须鼓励报告险情和财产损坏类事故如设备事故等，为了防止更严重的
4、事故发生，必须对险情等小事故进行全面彻底的调查，才能从根本上减少事故的发生。佳保事故事件管理系统就是基于这一管理原理而开发的。海因里希法则是美国著名安全工程师海因里希（Herbert William Heinrich）提出的1:29:300法则，是经过统计事故的数量得到的比例关系。1 重伤、死亡或重大事故 29 轻伤 300 未遂事故129300 3000 人的不安全行为和物的不安全状态海因里希法则p 对伤亡者的治疗、赔偿p 对损坏设备的修理、更换p 应急的费用p 事故调查的花费p 替换伤亡者的花费p 加班工资p 时间损失的报酬p 停产的费用p 保险费用的增加p 清理现场的费用p 员工士气低落
5、p 商业和信誉损失p 政府的罚款p 事故直接经济损失事故间接经济损失8-111冰山理论露出水面的冰山顶伤害的直接成本n 医疗费用n 工资补赔n 索赔冰山的主体伤害的间接费用n 设备和产品的损坏n 产量和质量的损失n 工艺中断、单耗增减n 人员替代、加班n 诉讼n 客户关系和公众形象的损坏死亡损工伤害医疗处理 急救事件 不安全行为不安全状况隐藏成本是直接成本的8-11倍！需要关注冰山主体部分！冰山理论友情、爱情、性亲密人身安全、健康保障、资源所有性、财产所有性、道德保障、工作职位保障、家庭安全呼吸、水、食物、性、睡眠、生理平衡安全需求归属需求尊重需求自我实现生理需求自我尊重、信心、成就、对他人尊
6、重、被他人尊重道德、创造力、自觉性、问题解决能力、公正度、接受现实能力马斯洛需求层次理论PART2布莱德利曲线金字塔理论行为安全管理经典管理理论l 管理层承诺l 受雇的条件l 害怕/纪律l 规则/程序l 监督控制,强调,和目标l 重视所有人l 培训l 个人知识,承诺,和标准 l 内在化l 个人价值l 关注自我l 实践,习惯l 个人得到承认l 帮助别人遵守l 留心他人l 团队贡献l 关注他人l 集体荣誉 依赖 独立本能l 依靠人的本能l 以服从为目标l 将职责委派给安全经理l 缺少管理层参与自然本能 严格监督自主管理团队管理 伤害率 互助布莱德利安全文化曲线布莱德利曲线伤害率法治监督自我管理团队
7、文化 管理承诺 雇佣条件 纪律约束 规则程序 监督控制 个人承诺 个人价值自主管理自我保护能力 和习惯自我约束帮助别人遵守留心他人团队贡献关注他人集体荣誉时间自然本能依赖人的本能以顺从为目标主要仰仗安全管理人员管理层参与欠缺布莱德利曲线布莱德利安全文化曲线操作工滑了一下，摔倒在地，头撞到泵上，死亡操作工滑了一下，摔倒在地，腿摔断了操作工滑了一下，扭伤脚操作工滑了一下，但没摔倒泵旁边泄漏的润滑油未及时清理 Incidents 金字塔理论与不安全行为有关的因素伤害比率人员反应14%个人防护装备 12%人员位置/姿势 30%工具和设备28%工作环境与秩序 12%可以看出：导致工伤和事故的主要原因是人
8、员的不安全行为。行为安全管理PART3博德事故因果连锁理论损失起因模型事故因果连锁理论模型海因里希多米诺骨牌模型亚当斯连锁理论北川彻三连锁理论从第1个骨牌倒下开始就拉开了事故发生的序幕遗传与社会环境 点 不伤 亡 故 事 安 全 行 为 缺 的 人 与 状 态H.W.Heinrich 海因里希1931年 工业事故预防海因里希多米诺骨牌模型海因里希（Heinrich）的骨牌理论不仅明确了事故是如何发生的，而且有助于调查人员制定调查内容和预防措施，避免事故发生。海因里希把工业伤害事故的发生、发展过程描述为具有一定因果关系的事件的连锁发生过程，即：人员伤亡的发生是事故的结果。事故的发生是由于：人的不
9、安全行为；物的不安全状态。人的不安全行为或物的不安全状态是由于人的缺点造成的。人的缺点是由于不良环境诱发的，或者是由先天的遗传因素造成的。在海因里希最初提出的事故因果连锁过程包括如下5个因素：遗传及社会环境：遗传因素及环境是造成人的性格上缺点的原因，遗传因素可能造成鲁莽、固执等不良性格；社会环境可能妨碍教育、助长性格上的缺点发展。人的缺点：人的缺点是使产生不安全行为或造成机械、物质不安全状态的原因，例如鲁莽、固执、过激、神经质、轻率等性格上的先天缺点，以及缺乏安全生产知识和技能等后天缺点。人的不安全行为或物的不安全状态：所谓人的不安全行为或物的不安全状态是指那些曾经引起过事故，或可能引起事故的
10、人的行为，或机械、物质的状态，它们是造成事故的直接原因。例如，在起重机的吊荷下停留、不发信号就启动机器、工作时间打闹或拆除安全防护装置等都属于人的不安全行为；没有防护传动齿轮、裸露带电体或照明不良等属于物的不安全状态。事故：事故是由于物体、物质、人或放射线的作用或反作用，使人员受到伤害或可能受到伤害的、出乎意料之外的、失去控制的事件。坠落、物体打击等使人员受到伤害的事件是典型的事故。伤害：直接由于事故而产生的人身伤害。人们用多米诺骨牌来形象地描述这种事故因果连锁关系，得到图中那样的多米诺骨牌系列。在多米诺骨牌系列中，一颗骨牌被碰倒了，则将发生连锁反应，其余的几颗骨牌相继被碰倒。如果移去连锁中的
11、一颗骨牌，则连锁被破坏，事故过程被中止。海因里希认为，企业安全工作的中心就是防止人的不安全行为，消除机械的或物质的不安全状态，中断事故连锁的进程而避免事故的发生。n 在海因里希事故因果连锁的基础上，博德提出了反映现代安全观点的事故因果连锁。n 博德认为，尽管人的不安全行为和物的不安全状态是导致事故的重要原因。事故的产生是由于个人的原因：缺乏知识、技能，工作态度不端正，身体和精神方面的问题等。n 而其根本原因是管理失误：对人的管理和对物的管理。管理失误个人原因不安全行为及状态事故伤亡博德事故因果连锁博德事故因果连锁理论缺 乏 控 制根 本 原 因直 接 原 因事 故损 失Frank Bird 博
12、德1970年 损失起因模型博德损失起因模型Brid 和和 Loftus 则从管理理论和损失控制的角度进一步对海则从管理理论和损失控制的角度进一步对海因里希的骨牌模型进行了修订。因里希的骨牌模型进行了修订。“博德骨牌模型博德骨牌模型”也称也称“损失起因模型损失起因模型”。n“损失起因模型”的每一个骨牌显示了事故环节的一个步骤：n缺乏控制：系统缺陷，包括未建立和遵守相关法规及标准n基本原因：是引发事故发生的个人因素和工作因素n直接原因：是事故发生时存在的不安全行为和物的不安全状态n事故：即危险源释放，实际发生的事情，发生了什么n损失：即事故导致的人身伤害或财产损失、环境破坏、声誉影响直接起因不安全
13、行为或不安全状态引发事故事故接触危险能源或物质损失人、环境、财产、生产、声誉等事故调查与根源分析系统原因程序不妥或未被遵守缺乏控制 管理系统的缺陷损失起因和事故调查模型博德损失起因模型事故调查的目的和作用正是要通过已发生的事故损失，发现找出直接原因，分析根本原因，纠正系统缺陷，从而消除事故的根源。事故的发生通常不止一个原因，很少是由于一次行为或某一个状态因素所导致。多重事故原因理论扩展了骨牌理论和不安全行为和状态的概念：显示了每个事故通常是由许多行为、许多状况及许多类型的原因所致：复杂的、简单的、常见的、不明显的以及系统的。这个理论最重要的部分是调查人员必须使用分析程序和分析技术进行事故调查，
14、以找出所有的事故原因。美国能源部在“管理疏忽和风险树根原分析（Management Oversight and Risk Tree(MORT)Root Cause Analysis）”中提到：“在分析事故或事件发生的原因时，应该考虑的事故的多重起因。应该考虑的事故的多重起因。很少事故是由于一个单独的原因造成或导致的。大多数情况是，事故的发生涉及到从管理层到工作流程的最低层次内一连串的原因。而且，通常具体的整改行动只是整改了公司基层末端的状态。只有改正系统缺陷才更有可能控制所有涉及到从管理层到公司底层的一系列起因n美国著名安全专家Dan Peterson 对这个原理进行了讨论：“今天，我们了解到
15、在每个事故发生的背后隐藏着许多因素、主要原因和次要原因。事故的多重起因理论认为这些因素以多种方式结合在一起，引发事故的发生。因此，事故调查人员应该尽可能找出所有的原因，不应仅限于一个行为和/或状态。”（Peterson 1978,16）管理体制管理失误现场失误事故伤害或损坏目 标组 织机 能领导者在下述范围决策错误或没做决定政 策目 标权 威责 任职 责注意范围权限授予安技人员在下述范围管理失误或疏忽行 为责 任权 威规 则指 导主动性积极性业务活动不安全行为不安全状态伤亡事故损坏事故无伤害事故对人对物亚当斯事故因果连锁理论基本原因间接原因直接原因事故伤害技术的原因学校教育的原因教育的原因社会
16、的原因身体的原因不安全行为历史的原因精神的原因不安全状态管理的原因北川彻三事故因果连锁理论PART4事故致因模型瑞士奶酪模型瑞士奶酪模型事故因果关系图危险源意外伤害显性失效设立保护、控制屏障，即：预防事故发生的硬件或管理程序James Reason 瑞士奶酪模型 1990年 Human error隐形失效瑞士奶酪模型具有隐患的决策隐蔽性失误事因频繁失误包括不安全操作控制与系统保护高层l决策人员中级管理人员，设计人员，计划人员等中级管理一线操作人员，维修人员，司机等随意顺序 事故事故发生机会的有限窗口当地事故起因技术性失误典型状况环境状况等涉及到人事故因果关系图设备缺陷工作环境管理制度个人行为意
17、外事故发生事故致因模型根据瑞士奶酪模型改编 设备缺陷管理制度个人行为零意外事故发生良好的工作环境能避免意外事故发生 良好的管理制度能避免意外事故发生 良好的人体工学设计和良好的个人行为能避免意外事故发生 良好的工地管理能避免意外事故发生工作环境如何避免意外事故发生？事故致因模型根据瑞士奶酪模型改编 PART5人因失误屏障蝴蝶结模型（BowTie）蝴蝶结模型（BowTie）人因失误类型政策活动程序标准管理系统危险威胁升级因素升级因素主动屏障主动屏障主动屏障主动屏障干扰因素屏障升级因素屏障被动屏障被动屏障被动屏障被动屏障后果后果顶上事件威胁蝴蝶结模型（BowTie）威胁控制屏障恢复屏障后果后果后果
18、危害因素分析-蝴蝶结模型事件/事故危险因素蝴蝶结模型（BowTie）后果1 后果2 后果3 后果 后果n隐患1隐患2隐患3隐患隐患n控制屏障补救屏障顶上事件 危险源简图BowTie模型蝴蝶结模型（BowTie）组织屏障制度屏障始发事件重大事件个人失误包括知识/技能欠缺经验不足管理屏障个人屏障组织的潜在不足 包括程序编写低劣工作过程屏障失效/不存在管理不善“纵深防御模式”(工作环境)(工作过程)人因失误屏障模式LowHighLowHighKnowledge-Based Error（知识型失误）十分之一的失误率千分之一的失误率Rule-Based Error（规则型失误）百分之一的失误率Skill
19、-Based Error（技能型失误）关注度熟悉度人因失误类型能量转移致因理论PART6安德森模型事故致因理论事故因果论瑟利模型综合原因论轨迹交叉理论ABECD事故多因致果型连锁型事故因果论（1 1）连锁型：任何一种可预防的事故的发生都是一连串事）连锁型：任何一种可预防的事故的发生都是一连串事件在一定顺序下所产生的结果。件在一定顺序下所产生的结果。（2 2）多因致果型：多种各自独立的原因在同一时间共同）多因致果型：多种各自独立的原因在同一时间共同导致事故的发生。导致事故的发生。（3 3）复合型：某些因素连锁，某些因素集中，互相交叉，复合型：某些因素连锁，某些因素集中，互相交叉，复合造成复合造成
20、事故。事故。N人、机和环境迫近的危险危险构成无危险对危险的构成有警告吗？感觉到了这警告吗？感觉认识到了这警告吗？知道如何避免危险吗？决定要采取行动吗？能够避免吗？认识行为响应YYYYYYNNNNNNYY伤害或损害无伤害对危险的显现有警告吗？感觉到了这警告吗？认识到了这警告吗？知道如何避免危险吗？决定要采取行动吗？能够避免吗？感觉认识行为响应危险输出YYYYNNNNN瑟利模型为何使人遇到危险企业：目标、策略社会：市场、法律工作过程客观的危险系统良好1.过程是可控制的吗？2.过程是可观察的吗？3.察觉是可能的吗？4.对信息的理智处理是可能的吗？5.系统产生行为波动吗？6.系统对行为波动给出足够的时
21、间和空间吗？7.能把系统修改成另一个更安全的等价系统吗？8.属于人的决策范围吗？Y=是N=否YNYYYYYYYNNNNNN瑟利模型安德森模型管理失误个人原因、环境原因不安全行为不安全状态能量或危险物质意外释放事故基本原因间接原因直接原因能量转移致因理论不安全状态不安全行为起因物致害物人事故现场安全管理缺陷物的原因人的原因接 触 伤 害物（包括环境）人（包括肇事人和受害人）本质原因间接原因直接原因轨迹交叉理论模型我们在措施制定过程中，根据事故的根本原因结果，提出一系列的措施，包括：安全管理缺陷、物的不安全状态、人的不安全行为。社会因素安全缺陷不安全状态起因物致害物不安全行为肇事人受害人基础原因间
22、接原因直接原因事故经过物的原因人的原因事故接触安全管理方面的缺陷：本质原因轨迹交叉理论模型文化学校教育经济民族习惯法律社会历史管理缺陷不安全状态不安全行为起因物肇事人社 会 因 素物质物体能量加害物受害人自己他人事故现象社会因素管理因素事故损失偶然事件触发生产中的危险因素（事故隐患）基础原因间接原因直接原因事故过程事故现象（物的环境因素）（人的原因）综合原因论事故模型PART7控制措施防护层次理论管理体系相关理论管理体系系统图PDCA循环图危害辨识与风险评估应急管理与响应工作场所管理生产用具管理生产管理职业健康系统监测与纠正预防安全健康环境理念与方针组织保障管理能力要求与培训行为管理环境保护事
23、故/事件管理管理体系系统图 策划 执行 检查 纠正PDCA规定的水平持续改进纠正措施纠正预防措施PDCADCAPDCA循环图Step 01 消除：消除工作中的危险源Step 02 替代：用其它低危险源的材料、设备等替代高危险源的材料、设备Step 03 削减：削减作业活动量和活动范围，减少员工在风险下的暴露时间Step 04 隔离：用距离/屏障/护栏防止员工接触危险源Step 05 程序：用规定降低风险Step 06 PPE：个人防护装备Step 07 警告：设置警告牌Step 08 观察：行为安全观察与沟通危险源事故效果控制措施防护层次理论消除替代削减隔离程序PPE警告控制措施防护层次理论（
24、一）消除 通过合理设计和科学的管理，尽可能从根本上消除危险、有害因素。如采用无害工艺技术、生产中以无害物质代替有害物质、实现自动化作业、遥控技术等。（二）替代：用其它低危险源的材料、设备等替代高危险源的材料、设备。（三）减弱 在无法消除危险、有害因素和难以预防的情况下，可采取减少危险、危害的措施，如局部通风排毒装置、生产中以低毒性物质代替高毒性物质、降温措施、避雷装置、消除静电装置、减震装置、消声装置等。（四）隔离 在无法消除、保护、减弱的情况下，应将人员与危险、有害因素隔开和将不能共存的物质分开，如遥控作业、安全罩、防护屏、隔离操作室、安全距离等。（五）程序：用规定降低风险。（或连锁 当操作
25、者失误或设备运行一旦达到危险状态时，应通过连锁装置终止危险、危害发生，如起重机械的超载限制器和行程开关、电梯的层（轿）门与电梯运行的控制连锁。）（六）个人防护装备：PPE。（七）警告 警告就是在易发生故障和危险性较大的地方，配置醒目的安全标志，必要时设置声、光或声光组合报警装置。PART85 Whys 模型事故调查常用模型鱼骨图鱼骨图案例细要因特性机器方法其他人材料小要因鱼骨图导向柱缺陷侧围碰划伤较高其它环境人员机器方法精神不佳疲劳操作身体状况差夹具故障开关失灵顶升故障定位不准定位面焊渣,不平焊钳开口大地面缺陷架台较滑地面油污来料不合格隐形伤装箱，盛具造成运输造成地面不平叉车技能操作技能装配不
26、到位人员配合人员结构操作不熟责任心不强设备铜垫松动不平气压不稳盛具破损隔板变形支撑变形设计缺陷裸露在外人为因素操作马虎野蛮操作物料鱼骨图案例案例一：案例一：焊接车间QPS精益小组，在改善SC6371侧围碰压时的一个鱼骨图分析：通过讨论最终找到了两个主要原因，并进行了改善，使SC6371的碰压伤得到了较大的改善。原因原因结果结果原因原因问题WhyWhy为什么为什么原因原因问题WhyWhy为什么为什么问题为什么为什么为什么为什么为什么因果关系可以通过右侧模型，正常情况下前因后果，由原因导致结果。5 Whys 模型因果关系可以通过右侧模型，正常情况下前因后果，由原因导致结果。在事故调查与分析时必须倒推，通过提问“为什么”（Why），找到导致结果的原因。事故举例：员工割伤手指机器防护罩不在机器上-机械工维修后未及时将防护罩归位-新来的机械工没有修理操作规程-他没有收到操作规程-责任人忘记对其尽心操作规程方面的培训。结果与原因之间不是唯一对应关系。层层推进，知道展现所有的时间事件链及其关联为止。
