1、单击此处添加副标题内容儿童注意缺陷多动障碍东南大学附属中医院唐洪丽 儿童注意缺陷多动障碍儿童注意缺陷多动障碍 东南大学附属中大医院东南大学附属中大医院 唐洪丽唐洪丽 Attention Deficit Hyperactivity Disorder n 96%患儿患儿 57%儿科医生（未受培训）儿科医生（未受培训）n 4%精神科医生精神科医生n 50%有精神病从不找精神科医生有精神病从不找精神科医生 Commonness 1.3 to 13%HK 6%(Leung et al 2019)Child Assess Service HK 2019 to 2019 M:f 6:1 Preschool
2、17%of new 70%IQ N+186 to 450 ADHD 397 to 671 problem levelGenetics=Europe DRD4(2R Han)not DAT (Leung)smaller basal ganglia frontal(McAlonan GM 2019)Assessment tools-valid translated Education Special Needs category Special Provisions exams Multimodal Enhanced Learning Program (So et al 2019)Staffing
3、 low eg doctor therapist psychologist Collaboration concepts care training (ready?2019 in HK)概念概念指发生于儿童时期，表现为与其同龄儿童相比指发生于儿童时期，表现为与其同龄儿童相比有长时间持续的、明显的注意力不集中和活动有长时间持续的、明显的注意力不集中和活动过度为主要特征的一组行为障碍。过度为主要特征的一组行为障碍。1902George still 行为控制缺陷行为控制缺陷 1930-1950MBD+开始使用兴奋剂开始使用兴奋剂 1950后期后期-1960MBD+普遍使用兴奋剂普遍使用兴奋剂 197
4、0ADD(Attention Deficit Disorder)19801990信息处理缺陷信息处理缺陷(1980 DSM-III 1987 DSM-IIIR)(1980 DSM-III 1987 DSM-IIIR)1994 DSM-IV ADHDDSM-IV ADHD Attention Deficit Hyperactivity Disorder国国 名名 年年 份份 调查对象调查对象 患病率患病率 报告者报告者荷荷 兰兰 1962 1962 学龄儿童学龄儿童 520%520%普雷克脱尔普雷克脱尔瑞瑞 典典 1979 41979 4岁儿童岁儿童 2.1%2.1%科尔勒科尔勒美美 国国 19
5、67 6121967 612岁儿童岁儿童 4%4%斯图尔特斯图尔特美美 国国 1971 1971 学龄儿童学龄儿童 510%510%温德勒温德勒日日 本本 1977 121977 12岁以下儿童岁以下儿童 4%4%牧田、清志牧田、清志不同国家报告的患病率不同国家报告的患病率 上海上海197914年级年级小学生小学生23%北京北京1980小学生小学生8.6%牡丹江牡丹江1981小学生小学生3%南京南京1981幼儿园幼儿园小学生小学生1.6%3.3%广州广州1977幼儿幼儿小学生小学生1.9%1.3%我国一些地区报告的患病率我国一些地区报告的患病率注意分有意注意和无意注意注意注意有意注意有意注意无
6、意注意无意注意目的特定，有一定的目的目的特定，有一定的目的任务，而且需要意志努力任务，而且需要意志努力是指没有预定目的，是指没有预定目的，也不需要意志努力的注意也不需要意志努力的注意客观刺激物客观刺激物人的主体状态人的主体状态n婴儿在出生不久就出现注意婴儿在出生不久就出现注意,坚持几秒钟坚持几秒钟n1岁时只能坚持岁时只能坚持15秒钟秒钟n2-3岁能集中注意岁能集中注意10-12分钟分钟n5-7岁能聚精会神岁能聚精会神15分钟左右分钟左右n7-10岁约岁约20分钟分钟n10-12岁可达岁可达25分钟分钟n12岁以后能达岁以后能达30分钟分钟注意力的注意力的 发展发展n 前额叶皮质前额叶皮质注意的
7、执行注意的执行n 顶叶皮质顶叶皮质注意的定向注意的定向n 扣带回扣带回注意执行注意执行n 边缘结构（杏仁核、海马）边缘结构（杏仁核、海马）唤醒唤醒n 基底神经节基底神经节抑制抑制n 脑干（网状结构）脑干（网状结构）警觉警觉n执行控制网络（多巴胺）执行控制网络（多巴胺）n警觉网络（去甲肾上腺素）警觉网络（去甲肾上腺素）n定向网络（乙酰胆碱）定向网络（乙酰胆碱）神经解剖神经解剖神经化学神经化学遗传因素遗传因素CNSCNS损伤损伤环境因素环境因素ADHDADHDn 染色体染色体33甲状腺受体、甲状腺受体、基因基因n 染色体染色体55多巴胺转运基因（多巴胺转运基因（DAT1）n 染色体染色体1111多
8、巴胺受体基因（多巴胺受体基因（PRD4）n 无单一基因引起无单一基因引起ADHDn 多基因可能结合环境高危因素导致多基因可能结合环境高危因素导致ADHD%ADHD病因病因（神经生化）（神经生化）病因（病因（轻微脑损伤轻微脑损伤）n母孕期疾病：传染病、中毒、代谢障碍、精神因素母孕期疾病：传染病、中毒、代谢障碍、精神因素n分娩损伤：胎位异常、麻醉剂分娩损伤：胎位异常、麻醉剂n新生儿期疾病：早产、过新生儿期疾病：早产、过n婴幼儿期疾病：感染、外伤、抽搐、心理环境婴幼儿期疾病：感染、外伤、抽搐、心理环境吸烟吸烟酒精暴露酒精暴露吸毒吸毒低经济状况低经济状况低体重低体重高龄产妇高龄产妇父母父母ADHDAD
9、HD父母品行障碍父母品行障碍心理社会不良因素心理社会不良因素（营养因素）（营养因素）n维生素缺乏维生素缺乏n食物中调味剂食物中调味剂n人工添加剂、着色人工添加剂、着色剂剂n食物过敏食物过敏n糖代谢紊乱糖代谢紊乱病因病因（家庭环境因素）（家庭环境因素）病因病因n父母不和、父母不和、n离婚、离婚、n亲人死亡、亲人死亡、n家庭气氛恶劣、家庭气氛恶劣、n学校课业负担过重学校课业负担过重n教师问题教师问题低社会阶层低社会阶层母心理疾病母心理疾病父犯罪父犯罪家庭冲突家庭冲突居无定所居无定所额叶的作用额叶的作用在抑制干扰方面起作用在抑制干扰方面起作用前额叶支持精细运动前额叶支持精细运动神经信息神经信息皮层皮
10、层丘脑丘脑基底节基底节皮层皮层(Alexander,1986)前额叶回路前额叶回路前额叶回路前额叶回路直接通道直接通道间接通道间接通道（兴奋作用）（兴奋作用）（抑制作用）（抑制作用）行为障碍行为障碍n 基底神经节、小脑较小基底神经节、小脑较小n 尾核不对称尾核不对称n 胼胝体大小和形状差异胼胝体大小和形状差异n 右额叶较小右额叶较小n 右基底神经节较小右基底神经节较小注意问题注意问题冲动冲动 /多动多动多动多动冲动冲动注意缺陷注意缺陷时间时间活动过度活动过度v胎儿期：胎动过度胎儿期：胎动过度v婴儿期：格外活泼以跑代步婴儿期：格外活泼以跑代步v幼儿期：做事有始无终幼儿期：做事有始无终v学龄期：坐
11、不住学龄期：坐不住注意问题注意问题冲动冲动 /多动多动共患病共患病注意集中困难注意集中困难易受环境影响思想开小差情绪不稳冲动任性情绪不稳冲动任性q易激惹易激惹q缺乏克制缺乏克制q缺乏危险感缺乏危险感q不善思考不善思考q不能等待不能等待q做事杂乱无张做事杂乱无张学习困难学习困难综合分析障碍综合分析障碍d bd b P q P q，6 96 9空间定位障碍空间定位障碍阅读障碍阅读障碍书写障碍书写障碍品行障碍品行障碍焦虑障碍焦虑障碍对立违抗障碍对立违抗障碍 其他其他 ADHD ODD56%-60%CD15%-18%Mood disorders22%-25%Anxiety disorders22%-2
12、8%Learning disorders 25%-27%Tics4.7%Biederman et al.JAACAP 2019Biederman et al.JAACAP 2019 多动症的临床特征n过分活动过分活动n冲动冲动n注意集中困难注意集中困难n动个不停和不得安宁动个不停和不得安宁n干扰别人的游戏和工作干扰别人的游戏和工作n不能静坐不能静坐n动作杂乱和无目标动作杂乱和无目标n行为易变和反复无常行为易变和反复无常n不能按父母的指导行事不能按父母的指导行事 基基 本本 特特 征征多动症的临床特征有有 关关 特特 征征n与别人相处困难与别人相处困难n固执、违拗、专横和持强欺弱固执、违拗、专横
13、和持强欺弱n情绪不稳和易变情绪不稳和易变n忍受挫折的耐力低忍受挫折的耐力低n易发脾气易发脾气n自我尊重差自我尊重差n反社会行为，尤其在少年多见反社会行为，尤其在少年多见症状症状广泛性广泛性频度频度损害程度损害程度对立违抗障碍对立违抗障碍品行障碍品行障碍心境障碍心境障碍焦虑障碍焦虑障碍学习障碍学习障碍Approximate Prevenlance Rate in Children with ADHD(%)共病的障碍同时存在？共病的障碍同时存在？原发性还是继发性？原发性还是继发性？等级诊断原则（等级诊断原则（DSM）？）？减法原则：减法原则：去掉共同的症状，仍有去掉共同的症状，仍有满足诊断标准的症
14、状数目，才考虑满足诊断标准的症状数目，才考虑符合诊断。符合诊断。比例原则：比例原则：去掉共同的症状，仍有去掉共同的症状，仍有相同比例的症状存在，才考虑符合相同比例的症状存在，才考虑符合诊断。诊断。n共患病共患病n学习不良学习不良n人际关系差人际关系差n吸烟、吸毒吸烟、吸毒n意外和伤害意外和伤害n家庭冲突家庭冲突n父母压力父母压力ADHDADHD家族史家族史共患病共患病不良环境不良环境伴随疾病伴随疾病n抽动障碍抽动障碍n感觉统合失调感觉统合失调n遗尿症遗尿症n遗粪症遗粪症n睡眠困难睡眠困难障碍的消除障碍的消除不符合诊断标准不符合诊断标准症状的缓解（症状的缓解（30%30%）不符合诊断中描述的变化
15、不符合诊断中描述的变化功能的恢复（功能的恢复（10%10%）无功能的损害无功能的损害同等教育水平和同等教育水平和IQIQ下（不服药）下（不服药）学习困难（学习困难（2525留级）留级）职业较差职业较差父母经历较高程度的n压力压力n自我责备自我责备n社会隔离社会隔离n抑郁抑郁n婚姻问题婚姻问题 多多 这种儿童虽然也贪玩、喜动这种儿童虽然也贪玩、喜动 经常无目的的手脚不停、乱跑、乱动、经常无目的的手脚不停、乱跑、乱动、动动 淘气，但是淘气举动并不离淘气，但是淘气举动并不离 脾气古怪。闹的时候不分场合，不听脾气古怪。闹的时候不分场合，不听 情情 奇，能为人们理解，而且奇，能为人们理解，而且 劝解，并
16、有持续性、顽固性，奖惩无劝解，并有持续性、顽固性，奖惩无 况况 通过循循善诱，耐心教育可通过循循善诱，耐心教育可 效。效。逐渐改正。逐渐改正。正常顽皮儿童与多动症患儿的区别正常顽皮儿童与多动症患儿的区别正常顽皮儿童正常顽皮儿童 多动症患儿多动症患儿 检检 顽皮儿童对做快速反复和轮顽皮儿童对做快速反复和轮 半数有轻微神经系统异常体征：如精半数有轻微神经系统异常体征：如精 查查 换动作，表现得灵活自如。换动作，表现得灵活自如。巧动作不灵活，共济运动不协调，快巧动作不灵活，共济运动不协调，快 速轮换动作笨拙等。速轮换动作笨拙等。正常顽皮儿童与多动症患儿的区别正常顽皮儿童与多动症患儿的区别正常顽皮儿童
17、正常顽皮儿童 多动症患儿多动症患儿自自 顽皮儿童虽然可以表现散漫，顽皮儿童虽然可以表现散漫，多动症患儿在任何场合下，虽然经教多动症患儿在任何场合下，虽然经教制制 注意力不集中、上课做小动注意力不集中、上课做小动 师或家长的提醒、批评，但不能或极师或家长的提醒、批评，但不能或极能能 作等，但当他意识到必须控作等，但当他意识到必须控 难控制自己。难控制自己。力力 制自己时能够控制自己。制自己时能够控制自己。正常顽皮儿童与多动症患儿的区别正常顽皮儿童与多动症患儿的区别正常顽皮儿童正常顽皮儿童 多动症患儿多动症患儿诊断尚无明确的病理变化作为诊断依据尚无明确的病理变化作为诊断依据家长和老师提供的病史家长
18、和老师提供的病史临床表现临床表现神经系统检查：软体征神经系统检查：软体征n询问老师学校的表现询问老师学校的表现n询问照养者询问照养者n询问父母询问父母n观察儿童观察儿童 3 3个亚型个亚型n注意缺陷型注意缺陷型n多动冲动型多动冲动型n混合型混合型儿童注意缺陷儿童注意缺陷/多动障碍的诊断和评估多动障碍的诊断和评估 美国儿科学会美国儿科学会儿科学杂志儿科学杂志20002000；105105（5 5）：）：1158-11701158-11701.1.经常无法关注细节或在作业、工作或其他活动中粗心大意经常无法关注细节或在作业、工作或其他活动中粗心大意2.2.完成任务或玩耍时常难以维持注意完成任务或玩耍
19、时常难以维持注意3.3.与人交流时常难以倾听与人交流时常难以倾听4.4.常无法按指令行事，无法完成作业、家务或工作中的任务常无法按指令行事，无法完成作业、家务或工作中的任务（并非因对抗或不理会指令）（并非因对抗或不理会指令）5.5.常难以组织任务或活动常难以组织任务或活动6.6.常逃避、不喜或不愿从事常时间需集中注意完成的事常逃避、不喜或不愿从事常时间需集中注意完成的事7.7.常在完成任务或活动时丢三落四（如玩具、学校作业、铅常在完成任务或活动时丢三落四（如玩具、学校作业、铅笔、书籍或工具）笔、书籍或工具）8.8.常易被外来刺激分散注意常易被外来刺激分散注意9.9.日常活动中易健忘日常活动中易
20、健忘1.1.在座位上常手脚多动在座位上常手脚多动2.2.在课堂或要求座位的场合擅自离开座位在课堂或要求座位的场合擅自离开座位3.3.常在不适当的场合四处乱跑或攀爬常在不适当的场合四处乱跑或攀爬4.4.常难以安静玩耍或从事安静的娱乐活动常难以安静玩耍或从事安静的娱乐活动5.5.常非常忙碌，象常非常忙碌，象“发动机一样发动机一样”忙个不停忙个不停6.6.常说个不停常说个不停7.7.常在未问完问题前抢先作出未经思考的回答常在未问完问题前抢先作出未经思考的回答8.8.常难以等候按顺序做事情常难以等候按顺序做事情9.9.常打断或干扰他人（如谈话或游戏）常打断或干扰他人（如谈话或游戏）症状持续症状持续6
21、6个月个月症状出现在症状出现在7 7岁以前岁以前症状必须在症状必须在2 2个以上场景下出现（学校、工作、家）个以上场景下出现（学校、工作、家）症状导致明显损害症状导致明显损害社会、学习或职业社会、学习或职业症状并非其它精神问题所致症状并非其它精神问题所致n 症状至少出现在两种情境症状至少出现在两种情境n 必须有明确的证据显示社会、学校、职业功能上有临必须有明确的证据显示社会、学校、职业功能上有临床意义和损害床意义和损害n 症状不是出现在广泛性发育障碍、精神分裂症或其他症状不是出现在广泛性发育障碍、精神分裂症或其他精神疾病过程中，也不能为另一种精神疾病解释之精神疾病过程中，也不能为另一种精神疾病
22、解释之（如情绪障碍、焦虑症、分离性疾病或人格障碍）（如情绪障碍、焦虑症、分离性疾病或人格障碍）n 当当6-126-12岁儿童有不寻常的注意缺陷、多动、冲动、岁儿童有不寻常的注意缺陷、多动、冲动、学习差学习差n 发生在学校发生在学校n 有行为问题有行为问题应评估是否应评估是否ADHDADHD康纳多动症评分量表康纳多动症评分量表闭目难立试验闭目难立试验小脑、前庭系统小脑、前庭系统诊断（软体征软体征）指鼻试验、指指试验指鼻试验、指指试验协调动作协调动作诊断（软体征软体征）拇指触其他指试验拇指触其他指试验镜样动作镜样动作诊断（软体征软体征）翻手试验翻手试验轮替运动不能轮替运动不能诊断（软体征软体征）实
23、体觉试验实体觉试验实体觉障碍实体觉障碍诊断（软体征软体征）诊断（脑电图脑电图）n儿科医生儿科医生n临床心理学家临床心理学家n精神科医生精神科医生n教师教师n学习不良学习不良ADHDADHDn不能依赖量表不能依赖量表n注意共患病注意共患病o精神发育迟滞精神发育迟滞o孤独症孤独症o抑郁症抑郁症o抽动障碍抽动障碍o慢性社会环境问题慢性社会环境问题o其他行为障碍其他行为障碍o甲亢甲亢o癫痫癫痫o营养不良营养不良o药物药物鉴别诊断鉴别诊断n采取综合治疗，大都预后良好采取综合治疗，大都预后良好n不治疗，不治疗，1/31/3成年后残留症成年后残留症n多动残留症状多动残留症状n反社会人格障碍反社会人格障碍n酒
24、精依赖酒精依赖n癔病、焦虑症、精神分裂症癔病、焦虑症、精神分裂症n成就低下成就低下n成人中成人中1-2%1-2%存有该病存有该病公共健康公共健康医疗水平医疗水平功能损伤功能损伤持续存在持续存在治疗的有效性治疗的有效性注意力不集中注意力不集中多动多动/冲动冲动学习成绩不良学习成绩不良影响人际关系影响人际关系学学习习障障碍碍发育障碍发育障碍语言障碍语言障碍感觉缺损感觉缺损疾病（低血糖、疾病（低血糖、甲低）甲低）抽抽动动症症智智能能迟迟缓缓发生率高发生率高误诊多误诊多需求大需求大n2y不开口不开口 10%-14%n幼儿幼儿 5%-8%n占发育障碍比率大占发育障碍比率大nMRn孤独症孤独症nLD专业人
25、员少主要治疗主要治疗认知行为治疗认知行为治疗特殊教育项目特殊教育项目社会技能训练社会技能训练躯体训练躯体训练父母管教班父母管教班药物药物ADHD具有高度具有高度异质性异质性大脑兴奋剂戴眼镜专注专注注视注视增加神经递质增加神经递质脑细胞间有效的沟通脑细胞间有效的沟通注意增加注意增加,控制冲动控制冲动,组织性组织性,计划性计划性,常规性常规性改善核心症状（多动、注意差、冲动）改善核心症状（多动、注意差、冲动）改善社会交往、减少意外事故改善社会交往、减少意外事故n大脑兴奋剂对大脑兴奋剂对ADHDADHD和正常人均有效和正常人均有效n对药物有效不能推断对药物有效不能推断ADHDADHDn对大剂量药物有
26、效不能视为严重对大剂量药物有效不能视为严重ADHDADHDn对小剂量药物有效不能视为轻度对小剂量药物有效不能视为轻度ADHDADHD n 生命体征生命体征 内分泌：甲状腺功能（甲亢）内分泌：甲状腺功能（甲亢）心血管：心功能心血管：心功能,肝功能：肝功能：n 特殊特殊ADHD ADHD 患者物质使用或滥用患者物质使用或滥用 精神障碍：严重抑郁或焦虑精神障碍：严重抑郁或焦虑n 依从性依从性 结构：由麻黄素发展而来（结构：由麻黄素发展而来（1820-1820-哮喘）哮喘）与儿茶酚胺递质有关（肾上腺素）与儿茶酚胺递质有关（肾上腺素）主链主链苯乙胺苯乙胺 基团替换改变交感作用基团替换改变交感作用 哌醋甲
27、酯的旋光对映异构体哌醋甲酯的旋光对映异构体 左旋、右旋左旋、右旋影响主要的吲哚类和儿茶酚胺系统影响主要的吲哚类和儿茶酚胺系统n 多巴胺（多巴胺（DA）n 去甲肾上腺素（去甲肾上腺素（NE）n 五羟色胺（五羟色胺（5-HT）不同的中枢兴奋剂作用稍有不同不同的中枢兴奋剂作用稍有不同哌醋甲酯哌醋甲酯 抑制多巴胺转运蛋白抑制多巴胺转运蛋白 与囊泡内贮存多巴胺有关与囊泡内贮存多巴胺有关名称剂量/天持续时间用药方法短效利他林Focalin23次/天35h2.520mg23次/天中效利他林SRMetadate ER23次/天38h2060mg/天或40mg 晨20mg下午缓释专注达（Concerta）1次/
28、天812h1872mg/次/天n第一个，也是唯一的可以每日只需服用一次的治疗ADHD的药物n“One dose lasts from home to homework.”n避免了在校内及课后服药n提供快速并平稳的全天给药n避免血药的峰谷波动盐酸哌甲酯控释片1.1.用哪一种药（上述药均可用）用哪一种药（上述药均可用）2.2.剂量剂量n最大的疗效，最小的付反应最大的疗效，最小的付反应n并非最小的剂量显示的疗效并非最小的剂量显示的疗效n需要无数次调整达到最佳水平需要无数次调整达到最佳水平n针对特殊的行为问题针对特殊的行为问题n有效仍可增加剂量有效仍可增加剂量n如如2 2种以上药物无效，需再评估，再尝
29、试种以上药物无效，需再评估，再尝试3.3.用法用法n视药物持续时间而定视药物持续时间而定n假日用药问题假日用药问题 n 副作用为轻度、短期副作用为轻度、短期n 能通过剂量调整和换药而克服能通过剂量调整和换药而克服n 无法预言儿童用何药有副作用无法预言儿童用何药有副作用n 常在治疗早期出现常在治疗早期出现n 常见副反应：头痛、难入眠、纳减、震颤常见副反应：头痛、难入眠、纳减、震颤n 社会退缩、少见副反应：头晕、反跳、悲伤、暂时抽动社会退缩、少见副反应：头晕、反跳、悲伤、暂时抽动n对生长无长期影响对生长无长期影响n15153030有轻度抽动，为短有轻度抽动，为短暂性的，会消失暂性的，会消失n中度抽
30、动在监督用药下利于中度抽动在监督用药下利于ADHDADHD治疗治疗n癫痫用药问题癫痫用药问题n学习n课堂纪律或规则n同伴关系n师生关系n家庭作业n教室外行为n“不正常不正常”、怕嘲笑、怕用药、怕嘲笑、怕用药n 提供用药信息提供用药信息n 反馈用药情况反馈用药情况n何谓兴奋剂何谓兴奋剂n什么样的作用什么样的作用n剂量和用法剂量和用法n对行为和学习的影响对行为和学习的影响n 让儿童提问让儿童提问n 根据学习时间定剂量和用法根据学习时间定剂量和用法主动参与！主动参与！1.告知儿童和父母用药目的告知儿童和父母用药目的2.2.确认儿童和父母对用药的理解确认儿童和父母对用药的理解3.3.认识用药不能解决家
31、庭问题认识用药不能解决家庭问题4.4.不强迫儿童不强迫儿童/家庭用药家庭用药5.5.预告药物可能的副作用，如何处理随访预告药物可能的副作用，如何处理随访6.6.对儿童和家庭全面评估，对儿童和家庭全面评估，ADHDADHD与共患病治疗的用药与共患病治疗的用药7.7.其他支持性治疗的配合其他支持性治疗的配合n抗癫痫药抑制网状激活系统抗癫痫药抑制网状激活系统n抗过敏和哮喘药降低兴奋剂的作用抗过敏和哮喘药降低兴奋剂的作用n多动多动-秽语综合征与用药秽语综合征与用药n发作性睡病发作性睡病n贫血（觉醒问题）贫血（觉醒问题）n脆性脆性x x综合征综合征n呼吸暂停综合征呼吸暂停综合征n 过敏过敏n 使用镇静剂
32、（感冒药、抗抑郁药等）使用镇静剂（感冒药、抗抑郁药等）n 用桔子汁吃药用桔子汁吃药n 非常应激事件非常应激事件n 环境变化（迁居、买新车环境变化（迁居、买新车）n 药物剂量（药物剂量（5mg5mg101015mg15mg）n 年龄年龄5 5岁岁n 用药（哮喘：氨茶碱；癫痫：苯巴比妥、大仑丁、氯丙嗪）用药（哮喘：氨茶碱；癫痫：苯巴比妥、大仑丁、氯丙嗪）n 依从性问题依从性问题药名剂量副反应氟西汀20mg/d兴奋、失眠、体重下降、胃肠道不适可乐定3-5 g/kg/d Bid(2-4w内）早晚服镇静、抑郁、反跳性高血压胍法新1-2mg qd-tid同上n 父母培训父母培训 -行为策略行为策略n 父母
33、小组父母小组 -支持支持 -学习学习 -宣泄宣泄 -分享分享n 父母随访父母随访n 父母行动父母行动 -改善亲子关系改善亲子关系 -改善家庭关系（教育一致）改善家庭关系（教育一致）-改变育儿态度和方式改变育儿态度和方式 建立良好的关系建立良好的关系n关注优势关注优势n共同话题共同话题n游戏娱乐游戏娱乐n帮助孩子帮助孩子n克服弱点克服弱点有效的沟通有效的沟通n 目光注视目光注视n 指令明确指令明确n 语调平稳语调平稳n 态度坚决态度坚决n 重复指令重复指令n 上课要好好听上课要好好听好好？（上课看老师，听好好？（上课看老师，听.坐坐.，），）n 不许做小动作不许做小动作做什么？（手放做什么？（手
34、放，笔放，笔放，不做，不做）n 下课不要疯下课不要疯疯？（玩什么，怎么玩）疯？（玩什么，怎么玩）n 不许打同学不许打同学怎么办？（表达、控制冲动、社交技能）怎么办？（表达、控制冲动、社交技能）n 回家赶快做作业回家赶快做作业赶快？作业？（时间、做赶快？作业？（时间、做）要做什么、期望是什么（不要做什么、期望是什么（不）一句原则一句原则 陈述句陈述句 两个选择（要看书，还是玩球？）两个选择（要看书，还是玩球？）不超过三个要求不超过三个要求 结果（赞赏、物质、权利）结果（赞赏、物质、权利）1、左手点数字、符号。、左手点数字、符号。2、边点边读。、边点边读。3、边写边读。、边写边读。9 7=10 3
35、=19 5=6+4+3=行为反馈（行为反馈（1）*及时、具体及时、具体*赞赏赞赏 “你你帮妈妈扫地帮妈妈扫地，真好！，真好！”“你真乖！你真乖！”*表达情感表达情感“你你帮妈妈扫地帮妈妈扫地，妈妈真高兴！，妈妈真高兴！”（微笑、搂抱、拍肩）（微笑、搂抱、拍肩）*奖励（物品、代币、活动）奖励（物品、代币、活动）惩罚惩罚1.取消承诺（对事不对人）取消承诺（对事不对人）“数学作业还没完成，现在不能看电视！数学作业还没完成，现在不能看电视！”“你真偷懒！你真偷懒！”2.暂时隔离法暂时隔离法 （1）先告知行为的后果（）先告知行为的后果（“你再踢桌子就要隔离了你再踢桌子就要隔离了”）（2）设定隔离时间）设
36、定隔离时间 （3）隔离环境枯燥）隔离环境枯燥 （4）结束隔离，告知良好行为的结果）结束隔离，告知良好行为的结果第一时第一时间完成间完成+5第二时第二时间完成间完成+2做奥数做奥数+2做考级做考级英语英语+2吹号吹号+2早晨背早晨背英语英语+2合计合计星期一星期一522211 二二22228 三三522211 四四5222213 五五5229 合计合计2026108652保持平静，避免冲突保持平静，避免冲突 家长家长 小儿小儿 暂时隔离暂时隔离 离开现场离开现场 事后说教事后说教分解任务分解任务-减少干扰减少干扰 座位座位 桌面桌面 声音声音 规定时间规定时间 定时器定时器 认识时钟认识时钟 形
37、成时间概念形成时间概念建立常规建立常规 固定固定 要求要求 明确明确 限制限制 书面书面提高社交技能提高社交技能n 关注他人（情景、表情、肢体语言）关注他人（情景、表情、肢体语言）n 被他人吸引被他人吸引n 语言沟通（提议、拒绝、赞同、表达情感、保持对话）语言沟通（提议、拒绝、赞同、表达情感、保持对话）n 身体距离身体距离n 分享、轮流、等待分享、轮流、等待n 控制情绪控制情绪n 解决问题的技能解决问题的技能 n企业家企业家n政治家政治家n演员演员n销售人员销售人员（1）Situational/stimulants（2）ReactionBehavioral:excessive/deficitC
38、ognitive:excessive/deficitEmotional:excessive/deficitPhysiological:excessive/deficit（3）Consequence用有一定用有一定“价值价值”的代币来强化所期望的目标行为。的代币来强化所期望的目标行为。代币可以是纸券、筹码、小红星等。代币可以是纸券、筹码、小红星等。我们日常使用的货币是一种最普遍的条件刺激物，它经过与真实我们日常使用的货币是一种最普遍的条件刺激物，它经过与真实的强化物相联系就可获得强化的力量。的强化物相联系就可获得强化的力量。代币也是某种代币也是某种“货币货币”，只不过它是在干预中由有关各方共同约
39、，只不过它是在干预中由有关各方共同约定的，并且也只在他们之间定的，并且也只在他们之间“流通流通”。惩罚：惩罚：是指在某一行为之后给予一定的具有减弱其发生强度是指在某一行为之后给予一定的具有减弱其发生强度或发生可能性的刺激。或发生可能性的刺激。阳性惩罚：阳性惩罚：是在一个行为之后跟随出现令人厌恶的刺激，导是在一个行为之后跟随出现令人厌恶的刺激，导致这个行为的发生率下降。致这个行为的发生率下降。阴性惩罚：阴性惩罚：是在一个行为之后跟随撤去令人喜爱的刺激物，是在一个行为之后跟随撤去令人喜爱的刺激物，结果这个行为的发生率明显下降。结果这个行为的发生率明显下降。（一）协助完成家庭作业n在家中安排一个读书
40、空间在家中安排一个读书空间n时间预算时间预算n组织化清单组织化清单n指定做家庭作业的时间指定做家庭作业的时间n指导孩子将家庭作业组织化指导孩子将家庭作业组织化n休息一下休息一下n协助孩子协助孩子n赞美孩子赞美孩子n 教孩子一些生活技巧n 给予正面回馈n 参与孩子的活动n 维持健康的家庭互动n 真正倾听孩子的话n 接纳孩子n 帮助孩子处理错误或失败n 帮助孩子接受成功n 帮助孩子发展他（她）的才能n 不要将孩子的良好行为归咎于药物n 停！问题是什么？停！问题是什么？n 问题是因谁或什么原因引起？问题是因谁或什么原因引起？n 每个人想到或感觉到什么？每个人想到或感觉到什么？n 有什么解决方法？有什
41、么解决方法？n 最好的解决方法是什么？最好的解决方法是什么？n 实行这个解决方法实行这个解决方法n 这个方法有效吗？这个方法有效吗？PROBLEM:问题是什么?PURPOSE:目的是什么?PLANS:计划是什么?PREDICT AND PICK:最好的计划是哪一个?PAT ON THE BACK:它是怎样起作用的?自自2019年以来接诊来自各地病人年以来接诊来自各地病人10000余人余人l有有58个问题组成个问题组成按按“从不这样从不这样很少这样很少这样有时候有时候常常如此常常如此总是如总是如”五级评分五级评分“从不这样从不这样”评分为最高分（评分为最高分（5分）分）“总是如此总是如此”评为最
42、低分（评为最低分（1分）分）儿童感觉统合能力发展评定量表（儿童感觉统合能力发展评定量表（ASQ）l量表为五项量表为五项前庭失衡前庭失衡触觉过分防御触觉过分防御本体感失调本体感失调学习能力发展不足学习能力发展不足大年龄的特殊问题大年龄的特殊问题l各项原始分转换成标准分数各项原始分转换成标准分数标准分均高于标准分均高于40分分-正常正常任一单项标准分任一单项标准分39-30分分-轻度失调轻度失调 29-20分分-中度失调中度失调 19分及以下分及以下-重度失调重度失调信息信息大脑的感觉刺激大脑的感觉刺激Ayres A.J.博士在博士在1972年首先系统提出年首先系统提出大脑将各种感觉器官传来的大脑
43、将各种感觉器官传来的感觉信息进行多次的组织分析、综合处理感觉信息进行多次的组织分析、综合处理感觉统合理论感觉统合理论（Sensory integration theory）n 拍球拍球n 趴地推球趴地推球n 蹦蹦床蹦蹦床 跳绳跳绳n 走平衡木走平衡木n 袋鼠跳袋鼠跳 羊角球羊角球n 坐独角椅坐独角椅n 插棍插棍 圆筒圆筒n 平衡台平衡台n 滑梯滑梯 滑板爬滑板爬n 圆木马吊缆圆木马吊缆n nADHD是神经行为障碍，伴是神经行为障碍，伴n -复杂的病因复杂的病因n -神经生物学基础神经生物学基础n -强烈的遗传性强烈的遗传性nADHDn -影响数以万计的人们影响数以万计的人们n -持续到青少年及
44、成人的百分率高持续到青少年及成人的百分率高n -危害方方面面的功能危害方方面面的功能AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS美国儿科学会注意缺陷多动障碍小组委员会美国儿科学会注意缺陷多动障碍小组委员会AAP ADHD小组委员会的组成小组委员会的组成nADHD 的核心症状的核心症状:注意缺陷、多动和冲动注意缺陷、多动和冲动n儿童期发病儿童期发病n青春期（青春期（40%-70%）和成人期（）和成人期（30%-50）后仍可表现出相应症状后仍可表现出相应症状n儿童最常见的神经行为障碍儿童最常见的神经行为障碍n学龄儿童患病率最高的慢性健康问题之一学龄儿童患病率最高的慢性健康问题之一n
45、儿童产生明显的功能性影响儿童产生明显的功能性影响n危害：低职业、低收入，物质滥用，反社会人格危害：低职业、低收入，物质滥用，反社会人格的高危人群的高危人群n6-12岁儿童，若有注意力缺陷、多动、易冲动、岁儿童，若有注意力缺陷、多动、易冲动、n学习成绩较差或行为异常，医生应该考虑进行学习成绩较差或行为异常，医生应该考虑进行nADHD评价。评价。n对儿童对儿童ADHD的诊断要求满足的诊断要求满足DSM-IV标准标准n评价儿童评价儿童ADHD应该包括对共患病的评价。应该包括对共患病的评价。n其他诊断试验不适于常规用于其他诊断试验不适于常规用于ADHD的诊断。的诊断。nADHD是一个慢性疾病，并制定一个相应的治疗计划是一个慢性疾病，并制定一个相应的治疗计划n医生、家长和患儿与学校老师合作，明确恰当的治疗目标医生、家长和患儿与学校老师合作，明确恰当的治疗目标n临床医生应该推荐恰当的兴奋剂药物和临床医生应该推荐恰当的兴奋剂药物和/或行为治疗或行为治疗 n治疗方案没有达到治疗目标应评价治疗方案没有达到治疗目标应评价:-初始诊断是否正确初始诊断是否正确-所用的治疗方法是否都恰当所用的治疗方法是否都恰当-治疗方案的依从性如何治疗方案的依从性如何-是否有合并疾病等是否有合并疾病等nADHD患儿定期进行有计划的随访患儿定期进行有计划的随访 感谢您的聆听与感谢您的聆听与观看观看共同学习相互提高
