1、（循证医学的临床应用循证医学的临床应用）易著文易著文中南大学儿科学研究所中南大学儿科学研究所湘雅二医院小儿肾脏病研究室湘雅二医院小儿肾脏病研究室湖南省小儿肾脏病临床中心湖南省小儿肾脏病临床中心儿童紫癜性肾炎的治疗证据儿童紫癜性肾炎的治疗证据循证医学循证医学循证医学是有意识地、明确地、带循证医学是有意识地、明确地、带有判断性地运用目前所有的最佳证据，有判断性地运用目前所有的最佳证据，对每一个病人进行有针对性的诊断、治对每一个病人进行有针对性的诊断、治疗或预防。疗或预防。Evidence-based Medicine 20 20多年来，临床医学模式已多年来，临床医学模式已开始发生重大变化，逐渐从以
2、经开始发生重大变化，逐渐从以经验医学为基础的医学模式，转变验医学为基础的医学模式，转变成以证据为基础的医学模式。成以证据为基础的医学模式。以证据为基础的医学以证据为基础的医学提倡在临床经验和已存在的客观临床提倡在临床经验和已存在的客观临床研究基础上作出医疗决策研究基础上作出医疗决策现代医师应既有临床经验又掌握了当现代医师应既有临床经验又掌握了当前最好的研究依据，两者缺一不可。前最好的研究依据，两者缺一不可。循证医学的临床应用循证医学的临床应用n提出问题提出问题n寻找证据寻找证据n评价证据评价证据n应用证据应用证据n检验证据检验证据提出问题提出问题n提出问题的前提提出问题的前提发现问题发现问题n
3、在临床工作中勤于思考、善于思考在临床工作中勤于思考、善于思考n了解熟悉自己的病人了解熟悉自己的病人n找出自己的病人还没有解决的问题找出自己的病人还没有解决的问题即即提出问题提出问题 过敏性紫癜病情轻重不一，部分病例过敏性紫癜病情轻重不一，部分病例尤其是轻症常呈自行缓解过程尤其是轻症常呈自行缓解过程,大多预后大多预后良好，但约良好，但约15%15%的患者会有持续性肾病，的患者会有持续性肾病，约约8%8%的患者会发展到肾衰竭。的患者会发展到肾衰竭。HSPNHSPN作为器作为器官损伤的一部分，对疾病的预后起着决定官损伤的一部分，对疾病的预后起着决定性作用，但到目前为止，对其尚无统一的性作用，但到目前
4、为止，对其尚无统一的特异性治疗方案。特异性治疗方案。单纯性血尿单纯性血尿 血尿和蛋白尿血尿和蛋白尿急性肾炎急性肾炎肾病综合征型肾病综合征型 急进性肾炎型急进性肾炎型病理病理I I级级 病理病理IIaIIa级级 病理病理IIbIIb级级 病理病理IIIaIIIa级级 病理病理IIIbIIIb级级 病理病理IV IV 级级 病理病理V V级级 病理病理VIVI级级双嘧达莫或保肾康和双嘧达莫或保肾康和/或清热活血中药或清热活血中药 雷公藤多甙片雷公藤多甙片 1 1mg/kg/dmg/kg/d疗程疗程3 3月月 雷公藤多甙片，雷公藤多甙片，疗程疗程3-63-6月月 强的松强的松+雷公藤多甙片雷公藤多甙
5、片 强的松强的松+CTXCTX冲击冲击 甲基强的松龙冲击甲基强的松龙冲击+CTX+CTX+肝素肝素+双嘧达莫双嘧达莫 必要时透析或血浆置换必要时透析或血浆置换 儿童紫癜性肾炎的诊断与治疗（草案）儿童紫癜性肾炎的诊断与治疗（草案）2000.11.2000.11.珠海珠海轻型轻型 镜下血尿，少量蛋白尿镜下血尿，少量蛋白尿(2.0(2.0(2.0g/24h)g/24h)；伴高血压；伴轻度肾功能损害。伴高血压；伴轻度肾功能损害。病理为弥漫病理为弥漫MsPMsP或或FSGSFSGS，可伴新月体（可伴新月体（30%30%30%），伴毛细血管袢坏死，血栓。），伴毛细血管袢坏死，血栓。轻型的治疗轻型的治疗急性
6、期治疗急性期治疗 泼尼松泼尼松 0.6 0.6mg/(kg.d)mg/(kg.d)，服服4 4周周后渐减，每后渐减，每2 2周隔日减周隔日减5 5mgmg，渐减至隔渐减至隔日顿服，维持量隔日日顿服，维持量隔日1010mgmg。雷公藤多甙雷公藤多甙 1 1mg/mg/（kg.dkg.d）。）。大黄素大黄素 100 100mgmg，2 2次次/d d。维持期治疗维持期治疗 尿蛋白转阴后可停激素，余维持，尿蛋白转阴后可停激素，余维持，总疗程不短于总疗程不短于1 1年。年。中型的治疗中型的治疗急性期治疗急性期治疗 甲泼尼龙冲击甲泼尼龙冲击 0.5 0.5g/d,g/d,静滴静滴3 3天。天。泼尼松泼尼
7、松 0.5 0.5mg/(kg.d)mg/(kg.d)，服服4 4周后渐周后渐减，每减，每2 2周隔日减周隔日减5 5mgmg，渐减至隔日顿服，渐减至隔日顿服，维持量隔日维持量隔日1010mgmg。雷公藤多甙雷公藤多甙 1 1mg/mg/（kg.dkg.d）。）。大黄素大黄素 100 100mgmg，2 2次次/d d。维持期治疗维持期治疗 尿蛋白转阴后可停激素，余维持，总尿蛋白转阴后可停激素，余维持，总疗程不短于疗程不短于2 2年。维持期应控制慢性纤维化年。维持期应控制慢性纤维化（加用（加用ACEIACEI或或ARBARB）。）。重型的治疗重型的治疗急性期治疗急性期治疗（方案一（方案一 MM
8、FMMF合并合并MPMP冲击）冲击）适应证：重型适应证：重型HSPNHSPN急性期急性期 禁忌证：禁忌证：WBC3WBC310109 9/L/L，CD4CD4+T T细胞细胞200/200/l l，或伴活动期感染。或伴活动期感染。MMFMMF：2.0g/d2.0g/d6 6个月个月;1.5;1.5g/dg/d6 6个个月月;1.0;1.0 g/dg/d1212个月个月,总疗程总疗程2 2年以上。年以上。甲泼尼龙冲击甲泼尼龙冲击 0.5 0.5g/d,g/d,静滴静滴3 3天。酌天。酌情可再一疗程。情可再一疗程。泼尼松泼尼松 0.5 0.5mg/(kg.d)mg/(kg.d)，服服4 4周后渐周
9、后渐减，每减，每2 2周隔日减周隔日减5 5mgmg，渐减至隔日顿服，渐减至隔日顿服，维持量隔日维持量隔日1010mgmg。如经上述治疗如经上述治疗6 6个月以上疗效不显著个月以上疗效不显著者，必须重复肾活检，调整治疗方案。者，必须重复肾活检，调整治疗方案。重型的治疗重型的治疗急性期治疗急性期治疗（方案二（方案二 MPMP与与CTXCTX双冲击）双冲击）适应证：重型适应证：重型HSPNHSPN急性期急性期,无条件用无条件用MMFMMF者。者。禁忌证：禁忌证：感染，感染，WBC3WBC310109 9/L/L，CD4CD4+T T细细胞胞200/200/l l，肝酶升高者。肝酶升高者。CTXCT
10、X冲击：冲击：0.750.75g/mg/m2 2,静脉滴注，每月静脉滴注，每月一次，一次，6 6个月，以后每个月，以后每3 3个月一次，总剂量个月一次，总剂量8.08.0g g。甲泼尼龙冲击甲泼尼龙冲击 0.5 0.5g/d,g/d,静滴静滴3 3天。酌情天。酌情可再一疗程。可再一疗程。泼尼松泼尼松 0.5 0.5mg/(kg.d)mg/(kg.d)，服服4 4周后渐减，周后渐减，每每2 2周隔日减周隔日减5 5mgmg，渐减至隔日顿服，维持量渐减至隔日顿服，维持量隔日隔日1010mgmg。重型的治疗重型的治疗慢性期治疗慢性期治疗 雷公藤多甙雷公藤多甙 1 1mg/mg/（kg.dkg.d）。
11、）。大黄素大黄素 100 100mgmg，2 2次次/d d。ACEI ACEI或或ARBARB 总疗程需总疗程需2 2年以上。年以上。观察指标及随访规范观察指标及随访规范最初最初6 6个月每月一次，以后个月每月一次，以后1-31-3个月一次。个月一次。指标：血常规，尿常规，血生化。指标：血常规，尿常规，血生化。ANCAANCA，AECAAECA。CD4 CD4+/CD8/CD8+T T细胞计数。细胞计数。抗过敏药物抗过敏药物 H2H2受体拮抗剂受体拮抗剂 抗凝药物抗凝药物 血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)ACEI)糖皮质激素糖皮质激素 霉酚酸酯霉酚酸酯雷公藤多甙雷公藤
12、多甙环磷酰胺环磷酰胺 丙种球蛋白丙种球蛋白其他其他?寻找证据寻找证据n如何寻找证据如何寻找证据 采用计算机和手工进行文献初检，检索数采用计算机和手工进行文献初检，检索数据库：中国生物医学文献数据库，中国循据库：中国生物医学文献数据库，中国循证医学证医学/Cochrane中心数据库，中心数据库，The Cochrane Library（包括（包括Cochrane Controlled Trials Registe），Medline，EMBASE，Ovid，CNKI等。等。证据的种类证据的种类 原始研究证据原始研究证据 指研究者直接从指研究者直接从研究对象获取数据进行分析而获得的研究对象获取数据进
13、行分析而获得的证据。如研究者发表的研究论文。证据。如研究者发表的研究论文。二级研究证据二级研究证据 指研究者根据原指研究者根据原始研究证据的研究目的和方法等的类始研究证据的研究目的和方法等的类别，对多个原始研究结果进行综合分别，对多个原始研究结果进行综合分析而获得更有价值和意义的研究成果。析而获得更有价值和意义的研究成果。如如CochraneCochrane系统评价、系统评价、MetaMeta分析、文分析、文献综述等。献综述等。临床证据的检索和评价截至临床证据的检索和评价截至20062006年年6 6月。月。采用计算机和手工进行文献初检，检索数采用计算机和手工进行文献初检，检索数据库：中国生物
14、医学文献数据库，中国循据库：中国生物医学文献数据库，中国循证医学证医学/CochraneCochrane中心数据库，中心数据库，The The CochraneCochrane Library Library（包括包括CochraneCochrane Controlled Trials Controlled Trials RegisteRegiste），），MedlineMedline，EMBASEEMBASE，OvidOvid等。分别以等。分别以HenochHenoch-Schonlein purpuraSchonlein purpura/HSP/HSP和八种药物的名和八种药物的名称为检索词
15、，根据评估要求，将检索词组称为检索词，根据评估要求，将检索词组合成不同的检索式，初检之后，根据检索合成不同的检索式，初检之后，根据检索结果，适当调整检索词与检索式，力求得结果，适当调整检索词与检索式，力求得到最完整可靠的初选证据。到最完整可靠的初选证据。以系统评价、以系统评价、MetaMeta分析、随机分析、随机对照试验对照试验(RCT)RCT)为纳入标准，并对为纳入标准，并对其进行方法学质量评估后进行分其进行方法学质量评估后进行分析。析。评价证据评价证据什么是最佳临床研究证据什么是最佳临床研究证据随机、对照、前瞻性研究随机、对照、前瞻性研究(Randomized Control Trials
16、,RCT)对于上述研究的数学整合、荟萃分析对于上述研究的数学整合、荟萃分析(meta Analysis)收集收集RCT资料、进行评价、系统综述资料、进行评价、系统综述(Cochrance 中心 systematic review)其它，如好的病例对照其它，如好的病例对照(Case-control study)好的队列研究好的队列研究(cohort study)治疗性研究的系统评价治疗性研究的系统评价n确立题目、制订系统评价计划书确立题目、制订系统评价计划书n检索文献检索文献n选择文献选择文献n评价文献质量评价文献质量n收集数据收集数据n分析资料、报告结果分析资料、报告结果n解释系统评价的结果（
17、讨论和结论）解释系统评价的结果（讨论和结论）n更新系统评价更新系统评价 检索有关过敏性紫癜药物治疗中外文献检索有关过敏性紫癜药物治疗中外文献共共927927篇（包括含两种以上药物的重复文篇（包括含两种以上药物的重复文献），通过阅读标题、摘要或全文，排除献），通过阅读标题、摘要或全文，排除重复文献，鉴定出符合纳入标准的文献共重复文献，鉴定出符合纳入标准的文献共5252篇，均获取全文。纳入文献中仅篇，均获取全文。纳入文献中仅6 6篇为外篇为外文文献；余文文献；余4646篇为中文，但所有文献均仅篇为中文，但所有文献均仅提到随机分配，未描述随机分配的具体方提到随机分配，未描述随机分配的具体方法、隐藏随
18、机分配的方案及其具体方法，法、隐藏随机分配的方案及其具体方法，仅仅1 1例提到使用例提到使用完全一致的安慰剂，大部分完全一致的安慰剂，大部分文献有随访，但对文献有随访，但对退出或失访以及其处理退出或失访以及其处理方式未具体交代，故按方式未具体交代，故按JadadJadad量表的质量标量表的质量标准准均为低质量研究。均为低质量研究。1.1.随机分组序列的产生方法随机分组序列的产生方法 2 2分：通过计算机产生的随机序列分：通过计算机产生的随机序列或随机数字表产生的序列。或随机数字表产生的序列。1 1分：试验提到随机分配，但产生分：试验提到随机分配，但产生的随机序列的方法未予以交代。的随机序列的方
19、法未予以交代。0 0分：半随机或准随机试验，指采分：半随机或准随机试验，指采用交替分配病例的方法，如：按入院用交替分配病例的方法，如：按入院顺序，出生日期单双数。顺序，出生日期单双数。JadadJadad量表的质量标准量表的质量标准2.2.双盲法双盲法 2 2分：描述了实施双盲的具体办法并被分：描述了实施双盲的具体办法并被认为是恰当的认为是恰当的 ，如采用完全一致的安慰，如采用完全一致的安慰剂。剂。1 1分：试验仅提及采用双盲，但方法不分：试验仅提及采用双盲，但方法不恰当，如比较片剂和注射剂而未提及使用恰当，如比较片剂和注射剂而未提及使用“双伪双伪”的方法。的方法。0 0分：没有提到盲法分：没
20、有提到盲法3.3.退出与失访：退出与失访：1 1分：对退出与失访的病例数和退出的分：对退出与失访的病例数和退出的理由进行了详细的描述。理由进行了详细的描述。0 0分：没有提到退出或失访。分：没有提到退出或失访。结果结果 共共6篇满足全部纳入标准，但方法篇满足全部纳入标准，但方法学质量评价结果表明学质量评价结果表明6篇试验研究均较低，篇试验研究均较低，为为12分。分。6篇文献报告将篇文献报告将478名名HSP病人病人分配到接受抗过敏治疗与对照治疗。平均分配到接受抗过敏治疗与对照治疗。平均每一试验的样本量为每一试验的样本量为79.6例病人；例病人；6篇试验篇试验中中HSP的诊断标准均较明确，的诊断
21、标准均较明确，1篇采用篇采用3种种方案对比观察，方案对比观察，1篇实验组与对照组同时应篇实验组与对照组同时应用雷尼替丁辅助治疗，用雷尼替丁辅助治疗，1篇实验组与对照组篇实验组与对照组同时应用泼尼松辅助治疗，同时应用泼尼松辅助治疗，1篇报告了不良篇报告了不良反应的发生情况，反应的发生情况，1篇描述了随访的情况。篇描述了随访的情况。抗过敏药物抗过敏药物 评论评论 以上资料以上资料表明：应用抗过敏药表明：应用抗过敏药干预者疗效明显优于未用者；应用抗过干预者疗效明显优于未用者；应用抗过敏药干预者疗效明显优于甲氰咪胍干预敏药干预者疗效明显优于甲氰咪胍干预者者;明显优于糖皮质激素干预者或与糖皮明显优于糖皮
22、质激素干预者或与糖皮质激素干预者无显著差异。抗过敏药作质激素干预者无显著差异。抗过敏药作为基础治疗的主要药物。为基础治疗的主要药物。6 6项研究虽然治疗方案不完全一致，项研究虽然治疗方案不完全一致，但都体现了抗过敏药的作用。但都体现了抗过敏药的作用。结果结果 检索检索158158篇中外文献，篇中外文献，按纳入标准，按纳入标准，有有9 9 篇中文文献符合要求，均为病例随机篇中文文献符合要求，均为病例随机对照研究。将治疗组仅采用对照研究。将治疗组仅采用H2H2受体拮抗剂、受体拮抗剂、对照组采用激素等治疗的文献抽取出来作对照组采用激素等治疗的文献抽取出来作为一个亚组，共有文献为一个亚组，共有文献7
23、7篇。其中，治疗篇。其中，治疗组采用雷尼替丁的文献仅组采用雷尼替丁的文献仅1 1篇篇 ，采用西咪，采用西咪替丁的文献共替丁的文献共6 6篇进行统计。将治疗组除篇进行统计。将治疗组除了添加了添加H2H2受体拮抗剂外，余治疗同对照组受体拮抗剂外，余治疗同对照组的文献抽取出来作为一个亚组，共有文献的文献抽取出来作为一个亚组，共有文献2 2 篇。篇。H2受体拮抗剂受体拮抗剂副作用描述副作用描述 在符合纳入标准的在符合纳入标准的7 7篇随机篇随机对照试验中，共对照试验中，共1111例出现消化道反应，例出现消化道反应，临床表现口苦、腹胀，临床表现口苦、腹胀，1 1例转氨酶升高。例转氨酶升高。未见其他不良反
24、应。未见其他不良反应。评论评论 综合以上资料，综合以上资料，H2H2受体拮抗剂治疗受体拮抗剂治疗过敏性紫癜与采用包括激素等在内的综过敏性紫癜与采用包括激素等在内的综合治疗相比，可显著提高治疗的有效率，合治疗相比，可显著提高治疗的有效率，未见明显的毒副作用。但是上述文献均未见明显的毒副作用。但是上述文献均缺乏长期的随访资料，其远期效应仍需缺乏长期的随访资料，其远期效应仍需要大量的临床资料来进一步证实。要大量的临床资料来进一步证实。结果结果 共检出相关文献共检出相关文献119119篇（包括综篇（包括综述述7 7篇）。以多中心，随机，对照为纳篇）。以多中心，随机，对照为纳入标准，共有入标准，共有0
25、0篇文章符合要求。以随篇文章符合要求。以随机，对照为纳入标准，有机，对照为纳入标准，有1 1篇文章符合篇文章符合要求。要求。抗凝药物抗凝药物评论评论 上述证据提示甲基泼尼松龙、尿激上述证据提示甲基泼尼松龙、尿激酶和环磷酰胺三联疗法对于重型紫癜性酶和环磷酰胺三联疗法对于重型紫癜性肾炎有更好的疗效。尿激酶可能通过以肾炎有更好的疗效。尿激酶可能通过以下机制治疗肾小球疾病：介导细胞外下机制治疗肾小球疾病：介导细胞外基质的降解，增加血管内皮细胞微血基质的降解，增加血管内皮细胞微血管生成的作用，降低血液的高凝状态，管生成的作用，降低血液的高凝状态，抑制炎症反应和肾小球的硬化。抑制炎症反应和肾小球的硬化。综
26、合以上资料，联合抗凝治疗措施综合以上资料，联合抗凝治疗措施有助于缓解重型紫癜性肾炎患者的病情，有助于缓解重型紫癜性肾炎患者的病情，改善患者的预后。改善患者的预后。结果结果 查阅查阅112112篇文献，其中篇文献，其中8 8篇为篇为ACEIACEI类类药物治疗，药物治疗，1 1篇为外文，其余篇为外文，其余7 7篇为中文。篇为中文。6 6篇被排除（不符合纳入标准），篇被排除（不符合纳入标准），2 2个随机个随机对照试验符合纳入标准，均有随访。两个对照试验符合纳入标准，均有随访。两个纳入试验均来自中国，为随机、对照、非纳入试验均来自中国，为随机、对照、非盲法试验，但都只是简单叙述为随机试验，盲法试验
27、，但都只是简单叙述为随机试验，未描述随机产生的方法和随机方案是否隐未描述随机产生的方法和随机方案是否隐藏的信息；一个试验叙述了失访，但未提藏的信息；一个试验叙述了失访，但未提及原因，另一个试验及原因，另一个试验8080例患儿无一例失访。例患儿无一例失访。血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)ACEI)不良反应：不良反应：其中一个试验未发现明显不其中一个试验未发现明显不良反应，另一试验有良反应，另一试验有2 2例出现干咳、例出现干咳、1 1例例恶心、恶心、1 1例一过性面色发红等较轻不良反例一过性面色发红等较轻不良反应，提示临床应用应，提示临床应用ACEIACEI类药物佐治过敏
28、类药物佐治过敏性紫癜肾炎安全。性紫癜肾炎安全。评论评论 以上资料提示，临床应用以上资料提示，临床应用ACEIACEI类药类药物如卡托普利、贝那普利佐治过敏性紫物如卡托普利、贝那普利佐治过敏性紫癜肾炎安全、有效。但目前仍缺乏样本癜肾炎安全、有效。但目前仍缺乏样本数量较大，有安慰剂对照的材料报告。数量较大，有安慰剂对照的材料报告。结果结果 共检索出相关文献共检索出相关文献181181篇，篇，外文外文114114篇，中文篇，中文6767篇，经筛选篇，经筛选后有后有5 5篇符合纳入标准，均为随篇符合纳入标准，均为随机对照实验，总样本量为机对照实验，总样本量为411411例例患儿。患儿。糖皮质激素糖皮质
29、激素评论评论 本系统评价支持早期应用糖皮质激本系统评价支持早期应用糖皮质激素激素预防小儿过敏性紫癜肾损害的发生，素激素预防小儿过敏性紫癜肾损害的发生，推荐泼尼松每日剂量为推荐泼尼松每日剂量为1 12 2mg/kgmg/kg，第二第二周开始减量，疗程周开始减量，疗程2 2周左右。本评价纳入周左右。本评价纳入的研究都是对照随机研究。虽然符合标准的研究都是对照随机研究。虽然符合标准的文献研究对象多为英文文献，可能存在的文献研究对象多为英文文献，可能存在一定的偏倚，但文献来源为多个国家，在一定的偏倚，但文献来源为多个国家，在文献选择时，我们注重文献的同质性，经文献选择时，我们注重文献的同质性，经质量评
30、分，收入的文献质量相对较高；为质量评分，收入的文献质量相对较高；为系统评价提供了很好的资料来源。系统评价提供了很好的资料来源。结果结果 检索国内外文献未发现一篇关于霉酚酸检索国内外文献未发现一篇关于霉酚酸酯治疗紫癜性肾炎的疗效的随机对照实验或酯治疗紫癜性肾炎的疗效的随机对照实验或多中心的实验，国内的报道仅限于临床研究多中心的实验，国内的报道仅限于临床研究或经验交流。或经验交流。Guido FillerGuido Filler等提到用等提到用MMFMMF成功治疗了成功治疗了1 1例重例重症非典型症非典型HSPNHSPN患儿，患儿，12.212.2岁时确诊后常规激岁时确诊后常规激素治疗，素治疗，1
31、2.712.7岁开始服用岁开始服用MMFMMF，随访随访138138天，天，蛋白尿降低，其推荐治疗的剂量为蛋白尿降低，其推荐治疗的剂量为900 900 mg/(m2.d)mg/(m2.d)，一天两次口服，无严重副作用一天两次口服，无严重副作用发生。发生。霉酚酸酯霉酚酸酯副作用副作用 有消化道反应、白细胞下降，感染有消化道反应、白细胞下降，感染给予对症治疗后不影响继续用药。尚无证给予对症治疗后不影响继续用药。尚无证据证明在治疗中有严重副作用的发生。据证明在治疗中有严重副作用的发生。评论评论 目前霉酚酸酯主要用于激素足量治疗目前霉酚酸酯主要用于激素足量治疗和和/或或CTXCTX冲击治疗后尿蛋白仍未
32、转阴者，冲击治疗后尿蛋白仍未转阴者，或病理类型较重的或病理类型较重的HSPNHSPN，如新月体形成和如新月体形成和局灶袢坏死，研究发现局灶袢坏死，研究发现MMFMMF的疗效可能与病的疗效可能与病理有关，系膜增生效果较好，建议以病理理有关，系膜增生效果较好，建议以病理为指导调整用药方案。为指导调整用药方案。结果结果 资料数量和质量初检资料数量和质量初检106106篇文献，未篇文献，未见外文文献。鉴定出符合纳入标准的随机见外文文献。鉴定出符合纳入标准的随机对照试验对照试验9 9篇，均仅提到随机分配，其中篇，均仅提到随机分配，其中8 8篇文献提到随访，随访篇文献提到随访，随访1 1年的有年的有5 5
33、篇，随访篇，随访3 3周、周、3 3月及月及1212周的各周的各1 1篇，篇，1 1篇未随访，但篇未随访，但均未描述随机分配的具体方法、隐藏随机均未描述随机分配的具体方法、隐藏随机分配的方案及其具体方法、盲法、退出或分配的方案及其具体方法、盲法、退出或失访以及其处理方式均为低质量研究。失访以及其处理方式均为低质量研究。雷公藤多甙雷公藤多甙评论评论 本系统评价显示雷公藤多甙为主的中本系统评价显示雷公藤多甙为主的中药治疗药治疗HSPNHSPN可明显改善患者的临床症状，可明显改善患者的临床症状，减轻蛋白尿及血尿水平，提高治疗有效率减轻蛋白尿及血尿水平，提高治疗有效率及降低复发率。且发现与激素或抗凝药
34、等及降低复发率。且发现与激素或抗凝药等联合应用可加强免疫治疗效果，明显减轻联合应用可加强免疫治疗效果，明显减轻蛋白尿及血尿水平，建议用于治疗难治性蛋白尿及血尿水平，建议用于治疗难治性HSPNHSPN。然而，本系统评价中大多数试验的然而，本系统评价中大多数试验的方法学质量较低，且样本量小，这些试验方法学质量较低，且样本量小，这些试验对随机化、分配隐藏和失访病例的描述很对随机化、分配隐藏和失访病例的描述很少，从而使我们无法判断试验是否正确地少，从而使我们无法判断试验是否正确地进行。进行。结果结果 共检索出相关文献共检索出相关文献3434篇，其中外文篇，其中外文1010篇，中文篇，中文2424篇，篇
35、，排除重复文献。共有随机排除重复文献。共有随机对照试验对照试验9 9篇，篇，其中外文其中外文1 1篇，中文篇，中文8 8篇，均篇，均获取全文。阅读全文，根据干扰措施和疗获取全文。阅读全文，根据干扰措施和疗效评价，有效评价，有5 5篇符合纳入标准。篇符合纳入标准。5 5篇纳入文篇纳入文献献均仅提到随机分配，其中均仅提到随机分配，其中3 3篇文献提到随篇文献提到随访，访，JadadJadad量表评分为量表评分为1 12 2分，分，均为低质量均为低质量研究。符合纳入标准的研究。符合纳入标准的5 5篇文献共计篇文献共计210210例例病人，均为紫癜性肾炎伴有大量蛋白尿的病人，均为紫癜性肾炎伴有大量蛋白
36、尿的患儿，其中治疗组患儿，其中治疗组102102例，对照组例，对照组108108例。例。所有文献均未用安慰剂对照。所有文献均未用安慰剂对照。环磷酰胺环磷酰胺评论评论 CTXCTX冲击治疗是临床表现为肾病综冲击治疗是临床表现为肾病综合症的紫癜性肾炎较好的治疗方案。合症的紫癜性肾炎较好的治疗方案。CTXCTX与激素联合应用较单独使用激素治疗疗与激素联合应用较单独使用激素治疗疗效可靠，可提高临床缓解率。治疗中只效可靠，可提高临床缓解率。治疗中只要严格掌握剂量，注意水化及碱化尿液要严格掌握剂量，注意水化及碱化尿液就可防止出血性膀胱炎的发生。慢性毒就可防止出血性膀胱炎的发生。慢性毒副作用主要为轻度脱发、
37、血小板和白细副作用主要为轻度脱发、血小板和白细胞减少、肝功能损害，故在每次冲击前胞减少、肝功能损害，故在每次冲击前应严密监测血常规、肝功能等生化指标，应严密监测血常规、肝功能等生化指标，及时发现及时发现CTXCTX的毒副作用。一般认为性腺的毒副作用。一般认为性腺的抑制作用与的抑制作用与CTXCTX的累计总量有关，当累的累计总量有关，当累积总量积总量300300mg/kgmg/kg时较安全。时较安全。结果结果 共检索出相关文献共检索出相关文献4444篇，外文篇，外文1515篇，中篇，中文文2929篇，经筛选后篇，经筛选后1717篇为随机对照实验，均篇为随机对照实验，均为中文文献，有为中文文献，有
38、1111篇符合纳入标准。将治疗篇符合纳入标准。将治疗组除了添加组除了添加IVIGIVIG外，余治疗同对照组的文献外，余治疗同对照组的文献抽取出来作为一个组，共有文献抽取出来作为一个组，共有文献7 7 篇，据疗篇，据疗效评价的方法不一样又可以分为两个亚组，效评价的方法不一样又可以分为两个亚组，将治疗组采用将治疗组采用IVIGIVIG、对照组采用激素治疗的对照组采用激素治疗的文献抽取出来作为一个组，共有文献文献抽取出来作为一个组，共有文献4 4篇。篇。1111篇纳入文献篇纳入文献均仅提到随机分配，其中均仅提到随机分配，其中2 2篇文献篇文献提到随访，提到随访，JadadJadad量表评分有量表评分
39、有1010篇为篇为1 1分，分，1 1篇为篇为2 2分，分，均为低质量研究。均为低质量研究。丙种球蛋白丙种球蛋白评论评论 一方面，加用静脉丙种球蛋白治疗一方面，加用静脉丙种球蛋白治疗HSPNHSPN较激素更有助于改善皮疹和消化道症较激素更有助于改善皮疹和消化道症状，对于减轻过敏性紫癜的肾脏损害，保状，对于减轻过敏性紫癜的肾脏损害，保护肾功能有一定作用，且无类似激素的副护肾功能有一定作用，且无类似激素的副作用；另一方面，作用；另一方面，IVIGIVIG对肾脏是一把双韧对肾脏是一把双韧剑，剑，IVIGIVIG严重的、罕见的并发症为肾脏严重的、罕见的并发症为肾脏毒性，可引起急性肾衰竭，主要与其稳定毒
40、性，可引起急性肾衰竭，主要与其稳定剂蔗糖引起高渗性肾脏损害有关，而原有剂蔗糖引起高渗性肾脏损害有关，而原有肾脏疾病、血容量的丢失及老年均为危险肾脏疾病、血容量的丢失及老年均为危险因子。因子。另外，国内尚有部分有关川芎嗪、云另外，国内尚有部分有关川芎嗪、云南白药、各种中药汤药等中西医结合南白药、各种中药汤药等中西医结合方法治疗方法治疗HSPNHSPN，环磷酰胺、环胞菌素环磷酰胺、环胞菌素A A、长春新碱、巯嘌呤、来氟米特等免疫长春新碱、巯嘌呤、来氟米特等免疫抑制剂疗法，以及钙抗剂、复方甘草抑制剂疗法，以及钙抗剂、复方甘草酸苷、山莨菪碱、甘利欣、介菌多糖酸苷、山莨菪碱、甘利欣、介菌多糖核酸、消炎痛
41、、奈普生、维生素核酸、消炎痛、奈普生、维生素E E等治等治疗疗HSPNHSPN的文献报道，因文献较分散，的文献报道，因文献较分散，证据水平不强，暂未进行系统评价。证据水平不强，暂未进行系统评价。其他其他应用证据应用证据把找来的最好证据应用到你服务的病人把找来的最好证据应用到你服务的病人 对症下药对症下药 结合经验结合经验 根据以上系统评价和治疗经验，对过敏根据以上系统评价和治疗经验，对过敏性紫癜肾炎的治疗有如下建议：性紫癜肾炎的治疗有如下建议：过敏性紫癜性肾炎的药物治疗要根据患过敏性紫癜性肾炎的药物治疗要根据患儿的临床表现和病理分型个体化治疗：抗过儿的临床表现和病理分型个体化治疗：抗过敏药物、
42、敏药物、H2H2受体拮抗剂、受体拮抗剂、ACEIACEI类药物以及潘类药物以及潘生丁可以作为生丁可以作为HSPNHSPN的基础用药，对于控制皮的基础用药，对于控制皮疹、关节痛、腹痛等症状有一定疗效，且无疹、关节痛、腹痛等症状有一定疗效，且无明显毒副作用；明显毒副作用；对于有持续皮疹、严重腹痛和皮疹复对于有持续皮疹、严重腹痛和皮疹复发的患儿可以早期应用糖皮质激素预防和发的患儿可以早期应用糖皮质激素预防和减轻肾脏损害，推荐剂量为泼尼松减轻肾脏损害，推荐剂量为泼尼松1 12 2 mg/(kgmg/(kgd)d)，第二周开始减量，疗程第二周开始减量，疗程2 2周左周左右；同时右；同时可加用静脉用丙种球
43、蛋白治疗，可加用静脉用丙种球蛋白治疗，剂量可选用剂量可选用200200400 400 mg/(kgmg/(kgd)d)，连用连用5 5天，天，但应密切注意有无可能的肾脏毒性；但应密切注意有无可能的肾脏毒性；对临床表现为孤立性血尿或蛋白尿者应对临床表现为孤立性血尿或蛋白尿者应尽早争取肾脏病理检查，如病理分型为尽早争取肾脏病理检查，如病理分型为级，级，可暂不予其他特殊治疗，继续随诊；如肾脏可暂不予其他特殊治疗，继续随诊；如肾脏病理分型为病理分型为级以上或临床表现为急性肾炎级以上或临床表现为急性肾炎型，可加用雷公藤多甙改善患者的临床症状，型，可加用雷公藤多甙改善患者的临床症状，减 轻 蛋 白 尿 及
44、 血 尿 水 平，推 荐 剂 量 为减 轻 蛋 白 尿 及 血 尿 水 平，推 荐 剂 量 为 1 1 mg/(kgmg/(kgd)d)，疗程疗程3 3个月；个月；对长期持续蛋白尿，或临床表现为肾病对长期持续蛋白尿，或临床表现为肾病综合征者应加用激素治疗，首选泼尼松综合征者应加用激素治疗，首选泼尼松1 12 2 mg/(kgmg/(kgd)d)，4 48 8周后减量；周后减量；对于激素足量治疗对于激素足量治疗4 48 8周无明显缓解的周无明显缓解的肾病综合症型患儿，或是病理类型在肾病综合症型患儿，或是病理类型在b b以上以上者，可以在激素基础上加用环磷酰胺冲击治者，可以在激素基础上加用环磷酰胺
45、冲击治疗，推荐剂量疗，推荐剂量8 812 12 mg/kgmg/kgd d，连续两天，每连续两天，每半月一次，以半月一次，以提高临床缓解率；提高临床缓解率；如如CTXCTX冲击治疗后尿蛋白仍未转阴或是冲击治疗后尿蛋白仍未转阴或是CTXCTX副作用较大，可以改用副作用较大，可以改用霉酚酸酯口服治疗，霉酚酸酯口服治疗，推荐剂量为推荐剂量为151520 20 mg/(kgmg/(kgd),d),分分2 23 3 次口次口服，治疗疗程服，治疗疗程6 6个月；个月；对于临床表现为急进性肾炎或是病理改对于临床表现为急进性肾炎或是病理改变为变为级以上的级以上的重型紫癜性肾炎患者重型紫癜性肾炎患者，应予，应予
46、积极治疗，采用积极治疗，采用甲基泼尼松龙、环磷酰胺和甲基泼尼松龙、环磷酰胺和抗凝药物三联疗法，抗凝药物可选用肝素或抗凝药物三联疗法，抗凝药物可选用肝素或/和 尿 激 酶，甲 基 泼 尼 松 龙 剂 量和 尿 激 酶，甲 基 泼 尼 松 龙 剂 量 1 51 5 3030mg/(kgmg/(kgd)(d)(最大量最大量1 1g/d)g/d)，连用连用3 3天为一疗程，天为一疗程，必要时隔必要时隔1 12 2周再用周再用1 12 2个疗程，疗程之间个疗程，疗程之间以泼尼松以泼尼松2 2mg/kgmg/kg，隔日顿服，以后逐渐减量。隔日顿服，以后逐渐减量。药物治疗的同时要注意休息、饮食和避药物治疗的同时要注意休息、饮食和避免接触可能的过敏原。治疗过程中要监测患免接触可能的过敏原。治疗过程中要监测患儿的症状及生化指标，警惕药物毒副作用的儿的症状及生化指标，警惕药物毒副作用的产生，必要时减量、停用或者更换药物。产生，必要时减量、停用或者更换药物。检验证据检验证据观察疗效观察疗效检验证据是否有效检验证据是否有效总结经验总结经验提供新的证据提供新的证据Thanks for your attention Thanks for your attention！
