1、 出版社 医学分社内科护理学 第二章第二章 第五节第五节 支气管扩张支气管扩张1 出版社 医学分社内科护理学 知识点知识点 支气管扩张的病因病机、临床表现、护理措施。案例导入案例导入患者，男性，34岁，五年来经常咳嗽，时重时轻，平时痰量多，为黄色浓痰，时有咯血，咯血量不等，近2日来，因感冒发热，咳嗽咳痰较前加重。体检：T：39.2，P：100次/分,R：21次/分，BP：110/70mmHg,杵状指(趾）,左下肺可闻固定水泡音，叩诊稍浊，语颤增强，呼吸音粗糙，可闻及湿性啰音。2 出版社 医学分社内科护理学实验室检查：血常规：WBC：16x109/L，N:0.88.胸片提示：左下肺野肺纹理增粗，
2、肺纹理中有多个不规则的环状透亮阴影。问题：（1）请写出护理诊断。（2）应采取哪些护理措施？3 出版社 医学分社内科护理学一、一、概述概述 支气管扩张（bronchiectasis)是指近端中等大小支气管由于管壁的肌肉和弹性成分的破坏，导致其管腔形成异常的、不可逆性扩张、变形。临床特点为慢性咳嗽、咳大量脓痰和（或）反复咯血。本病多数为获得性，多见于儿童和青年。大多继发于急、慢性呼吸道感染和支气管阻塞后，患者多有童年麻疹、百日咳或支气管肺炎等病史。近年来随着卫生条件的改善和营养的加强，抗菌药物的早期应用，以及麻疹、百日咳疫苗预防接种的普及，由于儿童期感染引起的支气管扩张已明显减少。出版社 医学分社
3、内科护理学 1、病因病机病因病机（1）支气管-肺组织感染和阻塞 婴幼儿百日咳、麻疹、支气管肺炎是支气管-肺组织感染所致支气管扩张最常见的原因。由于儿童支气管管腔较细狭，管壁较薄弱，易阻塞，反复感染可引起支气管壁各层组织，尤其是平滑肌和弹性纤维遭到破坏，削弱了管壁的支撑作用。在咳嗽时管腔内压力增高，呼吸时胸腔内压的牵引，逐渐形成支气管扩张。支气管周围纤维增生、广泛胸膜增厚和肺不张等牵拉管壁，也是引起支气管扩张的重要因素。5 出版社 医学分社内科护理学 出版社 医学分社内科护理学 出版社 医学分社内科护理学二、护理评估二、护理评估（一）症状（一）症状慢性咳嗽、大量脓痰和（或）反复咯血。(1)慢性咳
4、嗽、大量脓痰慢性咳嗽、大量脓痰u 痰量与体位改变有关。u 感染急性发作时，黄绿色脓痰明显增多。u 如有厌氧菌感染，痰与呼吸有臭味。u 感染时痰液静置于玻璃瓶内有分层特征：上层为泡沫，泡沫下为脓性成分，中层为黏液，底层为坏死组织沉淀物。8 出版社 医学分社内科护理学(2)反复咯血反复咯血 半数以上病人有程度不等的反复咯血，可为痰中带血或大量咯血，咯血量与病情严重程度、病变范围可不一致。发生在上叶的“干性支气管扩张”，反复咯血为唯一症状。(3)反复肺部感染反复肺部感染 其特点是同一肺段反复发生肺炎并迁延不愈，出现发热、咳嗽加剧、痰量增多、胸闷、胸痛等症状。一旦大量脓痰排出后，全身症状明显改善。(4
5、)慢性感染中毒症状慢性感染中毒症状 反复继发感染可有全身中毒症状，如发热、食欲下降、乏力、消瘦、贫血等，严重时伴气促、发绀。9 出版社 医学分社内科护理学（二）体征（二）体征 轻症或干性支气管扩张体征可不明显。病变典型者可于下胸部、背部的病变部位闻及固定、持久的粗湿啰音，呼吸音减低，严重者可伴哮鸣音，部分慢性病人伴有杵状指(趾）。（三）并发症（三）并发症 反复感染可引起支气管肺炎、肺脓肿、脓胸、阻塞性肺气肿及慢性肺源性心脏病。10 出版社 医学分社内科护理学（四）辅助检查（四）辅助检查1、影像学检查、影像学检查（1）胸部平片）胸部平片 早期轻症患者常无异常，偶见一侧或双侧下肺纹理增多或增粗，典
6、型者可见多个不规则的蜂窝状透亮阴影或沿支气管的卷发状阴影，感染时阴影内可有平面。（2）CT扫描扫描 高分辨CT(HRCT)诊断的敏感性和特异性均可达到90%以上，现已成为支气管扩张的主要诊断方法。特征性表现为管壁增厚的柱状扩张或成串成簇的囊样改变。11 出版社 医学分社内科护理学（3）支气管造影）支气管造影 此是确诊支气管扩张的主要依据。可确定支气管扩张的部位、性质、范围和病变的程度，为外科决定手术指征和切除范围提供依据。但由于这一技术为创伤性检查，现已被CT取代。2、实验室检查、实验室检查 痰涂片及痰培养可指导抗生素治疗。急性感染时血常规白细胞及中性粒细胞增高。血清免疫球蛋白和补体检查有助于
7、发现免疫缺陷病引起呼吸道反复感染所致的支气管扩张。3、纤维支气管镜检查、纤维支气管镜检查 纤维支气管镜有助于鉴别管腔内异物，肿瘤或其他阻塞性因素引起的支气管扩张。12 出版社 医学分社内科护理学（五）心理（五）心理-社会状况社会状况评估患者咳嗽的特点、痰的性状；评估咳血量；评估患者有无窒息的征兆及表现。了解患者焦虑恐惧心理情况。13 出版社 医学分社内科护理学14三、治疗原则三、治疗原则 治疗原则是保持呼吸道引流通畅，控制感染，处理咯血，必要时手术治疗。出版社 医学分社内科护理学1、保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅u 祛痰药 可选用祛痰药或生理盐水20ml加ot-糜蛋白酶5mg，超声雾化吸人，使痰
8、液变稀，易于排出。u 支气管舒张药 支气管痉挛可影响痰液排出，如无咯血，可选用支气管舒张剂，如口服氨茶碱0.1g，每天34次，或其他茶碱类药物。必要时可加用2受体激动剂或抗胆碱药物喷雾吸入。15 出版社 医学分社内科护理学u体位引流 有助于排除积痰，减少继发感染和全身中毒症状。对痰多、黏稠而不易排出者，有时其作用强于抗生素治疗。u纤维支气管镜吸痰 体位引流无效时，可经纤支镜吸痰及用生理盐水冲洗稀释痰液，也可局部滴入抗生素。必要时在支气管内滴人1/1000肾上腺素消除黏膜水肿，减轻阻塞，有利痰液排出。16 出版社 医学分社内科护理学2、控制感染、控制感染控制感染是支气管扩张急性感染期治疗的主要措
9、施。根据痰液细菌培养和药敏试验结果，选用有效抗菌药物。一般轻症者可口服阿莫西林或氨苄西林，或第一、二代头孢菌素，氟喹诺酮类或磺胺类抗菌药。重症者，尤其是假单孢属细菌感染者，常需第三代头孢菌素加氨基糖苷类药联合静脉用药。如有厌氧菌混合感染者加用甲硝唑（灭滴灵）或替硝唑，或克林霉素。雾化吸入庆大霉素或妥布霉素可改善气道分泌和炎症。17 出版社 医学分社内科护理学3、咯血的处理、咯血的处理 如咯血达中等量（100ml)以上，经内科治疗无效者，可行支气管动脉造影，根据出血小动脉的定位，注入明胶海绵或聚乙烯醇栓，或导人钢圈行栓塞止血。184、手术治疗手术治疗病灶范围较局限，全身情况较好，经内科治疗后仍有
10、反复大咯血或感染，可根据病变范围做肺段或肺叶切除术，但术前须明确出血部位。如病变范围广泛或伴有严重心、肺功能障碍者不宜手术治疗。出版社 医学分社内科护理学四、护理诊断四、护理诊断 1、清理呼吸道无效 与痰多粘稠、咳嗽无力，以及未掌握有效咳痰技巧引起痰液排出不畅有关。2、有窒息的危险 与痰多粘稠、大咯血不能及时排出有关。3、焦虑、恐惧 与反复咯血和担心预后有关。4、营养失调 低于机体需要量，与慢性感染导致机体消耗和咯血有关。19 出版社 医学分社内科护理学五、护理目标五、护理目标 1、呼吸道保持通畅，能有效排出痰液，能进行有效的呼吸。2、无并发症发生。3、焦虑、恐惧情绪得到缓解。4、摄入足够营养
11、，体重增加，增强抗病能力。20 出版社 医学分社内科护理学六、护理措施六、护理措施1、一般护理、一般护理 u 休息和环境休息和环境 急性感染或病情严重者应卧床休息。保持室内空气流通，维持适宜的温、湿度，注意保暖。使用防臭、除臭剂，消除室内异味。病情稳定时避免诱因如戒烟，避免到空气污染的公共场所和有烟雾的场所，避免接触呼吸道感染病人等。21 出版社 医学分社内科护理学u 饮食护理饮食护理 提供高热量、高蛋白质、富含维生素饮食，避免冰冷食物诱发咳嗽，少食多餐。因咳大量脓痰，指导病人在咳痰后及进食前用清水或漱口剂漱口，保持口腔清洁，增加食欲。鼓励病人多饮水，每天1500ml以上，充足的水分可稀释痰液
12、，有利于排痰。合并充血性心力衰竭或肾脏疾病者应指导患者低盐饮食。22 出版社 医学分社内科护理学2、病情观察、病情观察观察痰液的量、颜色、性质、气味，与体位的关系，静置后是否有分层现象，记录24小时痰液排出量。观察咯血的颜色、性质及量。若血痰较多，观察患者缺氧情况，是否有呼吸困难、呼吸急促或费力、面色的改变。密切观察病情变化，警惕窒息的各种症状，并备好抢救药品和用品；注意患者有无发热、消瘦、贫血等全身症状。23 出版社 医学分社内科护理学3、对症护理、对症护理（1）体位引流护理体位引流护理u 引流前向患者说明体位引流的目的及操作过程，消除顾虑，取得合作。u 根据病变部位、患者经验，采取适当体位
13、。原则上应使病变部位处于高处，引流支气管开口在下，利于痰液流入大支气管和气管排出。u 引流时，辅以胸部叩击，指导患者进行有效咳嗽，以提高引流效果。u 引流时间要视病变部位、患者身体状况而定，一般每日1 3次，每次15 20分钟；在空腹下进行。24 出版社 医学分社内科护理学u 引流过程中，注意观察患者反应，如出现咯血、头晕、发绀、心悸、呼吸困难等情况，应及时停止引流。u 对于痰液粘稠者，可先用生理盐水雾化吸入。u 引流后，协助患者休息，给予漱口，并记录痰量和性质，复查生命体征和肺部呼吸音及啰音变化。25 出版社 医学分社内科护理学（2）咯血护理）咯血护理u休息与体位休息与体位 少量咯血嘱病人静
14、卧休息，少活动。中量咯血应卧床休息，平卧，头偏向一侧或取患侧卧位。大量咯血取患侧向下，头低脚高位卧位，便于血液引流。保持环境安静，大量咯血者床旁备好吸痰、气管插管、气管切开等抢救设备。u心理护理心理护理 安慰病人，消除患者恐惧和紧张心理，防止病人屏气或声门痉挛，鼓励病人轻轻咳出积在气管内的痰液或血液，及时帮助病人去除污物，给予口腔护理祛除口腔血腥味。26 出版社 医学分社内科护理学u 止血治疗止血治疗 垂体后叶素是咯血治疗常用药物。静脉滴注垂体后叶素可使动脉收缩，从而达到止血目的。但其可以引起全身血管的收缩，并可引起子宫收缩，因此使用时注意控制滴速，监测血压。在存在冠心病或高血压时慎用，妊娠者
15、则禁止使用。药物止血失败时可采取支气管动脉栓塞治疗或外科手术治疗。u 饮食护理饮食护理 少量咯血者进温凉饮食，少量多餐，禁烟及辛辣刺激性食物，适当进食纤维素食物，以保持大便通畅。中量或大量咯血者暂禁食。27 出版社 医学分社内科护理学u病情观察病情观察 定期监测体温、心率、呼吸、血压，观察并记录咯血量、颜色及频率，每日咯血量在100ml以内为小量，100 500ml为中等量，500ml以上或一次咯血300ml以上为大量。观察咯血先兆，如胸闷、气急、咽痒、咳嗽、心窝部灼热、口感甜或咸等症状。大咯血好发时间多在夜间或清晨，应严格交接班制度，密切观其病情变化，加强夜班巡视，特别注意倾听患者的诉说及情
16、绪变化。咯血时颜色为鲜红色常提示活动性出血，应警惕咯血不畅引起窒息。密切观察病人有无胸闷、烦躁不安、气急、面色苍白、口唇发绀、咯血不畅等窒息前症状。28 出版社 医学分社内科护理学u 大咯血窒息的抢救大咯血窒息的抢救 抢救的关键是及时解除呼吸道梗阻，畅通呼吸道。出现窒息征象时，如呼吸极度困难、表情恐怖、张口瞪目、两手乱抓、大汗淋漓、一侧或双侧呼吸音消失、甚至神志不清等，应立即：1）将病人抱起，取头低脚高俯卧位，使上半身与床沿呈4590度角，助手轻托患者头部使其后仰，以减少气道的弯曲，利于血液引流。2）嘱病人一定要将血咯出，不要屏气，并轻拍健侧背部促进血块排出，迅速挖出或吸出口、咽、喉、鼻部血块
17、。无效时立即气管插管或气管切开，解除呼吸道阻塞。3）吸氧：立即高流量吸氧。4）迅速建立静脉通路：最好是两条静脉通路，根据需要给予呼吸兴奋剂、止血或扩容升压治疗。5）呼吸心跳骤停者立即心肺复苏。29 出版社 医学分社内科护理学4、药物护理、药物护理遵医嘱使用抗生素、祛痰剂、支气管舒张药，指导患者掌握药物的疗效、剂量、用法和副作用。305、心理护理、心理护理 由于疾病迁延不愈，患者极易产生悲观、焦虑心理；咯血时，自我感到对生命造成严重威胁，会出现极度恐惧、甚至绝望的心理。护理人员应以亲切的态度，多与病人交谈，讲明支气管扩张反复发作的原因及治疗进展，帮助患者树立战胜疾病的信心，解除焦虑不安心理。咯血
18、时医护人员应陪伴及安慰患者，保持情绪稳定，避免应情绪波动加重出血。出版社 医学分社内科护理学6、健康教育、健康教育u疾病知识指导疾病知识指导 帮助患者正确认识和对待疾病，了解疾病发生。发展与治疗、护理过程。与患者及家属共同制定长期防治计划。u生活指导生活指导 讲解加强营养对机体康复的作用，使患者能主动摄取必要的营养素，以增加机体抗病能力。鼓励患者参加体育锻炼，增强机体免疫力和抗病能力。建立良好的生活习惯，劳逸结合，消除紧张心理，防止病情进一步恶化。31 出版社 医学分社内科护理学u预防呼吸道感染预防呼吸道感染 支气管扩张与感染密切相关。因此，应指导患者和家属早期发现和治疗呼吸道感染，以免发展为支气管扩张。戒烟、避免烟雾和灰尘刺激有助于避免疾病的复发，防止病情恶化。各种阻塞性损害和异物应迅速解除。u保健知识的宣传保健知识的宣传 教会患者掌握有效咳嗽、雾化吸人、体位引流方法，以及抗生素的作用、用法、不良反应等。患者和家属还应学会识别支气管扩张典型的临床表现：痰量增多、血痰、呼吸困难加重、发热、寒战和胸痛等。一旦发现症状加重，应及时就诊。32 出版社 医学分社内科护理学七、护理评价七、护理评价 1、痰液能否及时排出，是否能进行有效呼吸。2、有无窒息的发生。3、情绪是否稳定，紧张、恐惧感有无消失。4、患者体重是否增加，抗病能力是否增强。33
