1、1第1页，共130页。法律法规操作规范法律法规操作规范 血液净化标准操作规程血液净化标准操作规程20102010版版 医疗机构血液透析室管理规范医疗机构血液透析室管理规范 医疗机构血液透析室基本标准医疗机构血液透析室基本标准吉林省血液透析质量控制及评分标准吉林省血液透析质量控制及评分标准托华生物血液净化托华生物血液净化 诊疗指南诊疗指南 操作流程操作流程 应急预案应急预案 规章制度规章制度第2页，共130页。血液透析并发症的病因学分类血液透析并发症的病因学分类出血、首次使用综合征、内毒素血症、空气栓塞等；与体外循环有关高血压和低血压、失衡综合征、低血糖、心律失常等与体内成分剧烈变化有关药物过敏
2、、肝素引起的出血等。与使用的药物有关3第3页，共130页。重视患者及机器的“主诉”患者主诉：患者主诉：胸闷、心慌、出汗等胸闷、心慌、出汗等 机器报警：机器报警：压力报警、漏血报警等压力报警、漏血报警等透析中的监护透析中的监护至关重要！至关重要！第4页，共130页。动静脉压动静脉压 力力 透析机透析机 透析液检测装置透析液检测装置 血液流血液流 量量 静脉气泡监测静脉气泡监测 其它监测其它监测 透析液浓度透析液浓度 透析液流量透析液流量 透析液温度透析液温度 其它监测其它监测 血液通路的监测血液通路的监测 第5页，共130页。1、静脉压上升的常见原因 (1)(1)静脉穿刺针堵塞、肿胀。静脉穿刺针
3、堵塞、肿胀。(2)(2)血流速度加快。血流速度加快。(3)(3)静脉管道扭曲或被压。静脉管道扭曲或被压。(4)(4)血液管路凝血。血液管路凝血。(5)(5)血压升高。血压升高。第6页，共130页。2、静脉压下降的常见原因 (1)(1)突然大出血突然大出血,血压下降。血压下降。(2)(2)血流速度减慢。血流速度减慢。(3)(3)动脉管道扭曲动脉管道扭曲 、受压。、受压。(4)(4)穿刺针脱出或血液管路脱节。穿刺针脱出或血液管路脱节。(5)(5)动脉穿刺针位置不良，血流量不足。动脉穿刺针位置不良，血流量不足。(6)(6)输入过量的盐水，血路阻力下降。输入过量的盐水，血路阻力下降。第7页，共130页
4、。3、动脉压上升的常见原因 （测量点在泵前）测量点在泵前）(1)静脉穿刺针阻塞。静脉穿刺针阻塞。(2)静脉管道受阻静脉管道受阻,血流不畅。血流不畅。(3)透析器内凝血。透析器内凝血。第8页，共130页。4、动脉压下降的常见原因 （测量点泵前）测量点泵前）(1)血流量速度减慢血流量速度减慢 (2)血泵与泵管结合不紧血泵与泵管结合不紧,血液回流血液回流 (3)负压值变大负压值变大-动脉端血流量不足动脉端血流量不足第9页，共130页。5、TMPTMP监护：监护：TMPTMP是透析器膜两侧的压力差是透析器膜两侧的压力差 （1 1）当透析器凝血时报警，用盐水冲管路进行）当透析器凝血时报警，用盐水冲管路进
5、行检查，更换滤器。检查，更换滤器。（2 2）超滤出口管道受压也会出现报警，解除）超滤出口管道受压也会出现报警，解除受压即可。受压即可。（3 3）透析器面积小，血流量小，超滤过多不能）透析器面积小，血流量小，超滤过多不能满足设定的脱水速度。满足设定的脱水速度。第10页，共130页。6、血液管路凝血监护 1 1、静脉压、静脉压 2 2、透析器颜色、透析器颜色 3 3、静脉壶过滤网、静脉壶过滤网 4 4、外壳硬度、外壳硬度 5 5、液面气泡、液面气泡第11页，共130页。7 7、空气检测报警的原因：、空气检测报警的原因：1 1、动脉血流量不足，空气进入管道。、动脉血流量不足，空气进入管道。2 2、动
6、脉输液端或肝素输入口有空气进入。、动脉输液端或肝素输入口有空气进入。3 3、静脉壶液面太低，透析器预冲不充分，有、静脉壶液面太低，透析器预冲不充分，有气泡。气泡。第12页，共130页。透析液监测内容：1 1、透析液浓度、透析液浓度(电导率电导率)2 2、透析液温度、透析液温度 3 3、透析液流量、透析液流量 4 4、透析液压力、透析液压力第13页，共130页。1、透析液的浓度监护 正常值：135-145mmol/L 报警范围为测定值的正负5%第14页，共130页。透析液的浓度异常的常见原因 （1）电导度测试系统失灵电导度测试系统失灵 （2 2）透析液含有气泡）透析液含有气泡 （3 3）浓度配比
7、系统故障）浓度配比系统故障 （4 4）透析用水不符合标准）透析用水不符合标准 （5 5）浓透析液成分不正确）浓透析液成分不正确第15页，共130页。2、透析液温度监护 可变范围：可变范围：35-40 温度过高温度过高发热、出汗，严重者急性溶血、高血钾发热、出汗，严重者急性溶血、高血钾 温度过低温度过低发冷，寒战发冷，寒战第16页，共130页。3、透析液流量监护、透析液流量监护 （1 1）设定范围：）设定范围：500ml/min500ml/min （2 2）流量不稳定）流量不稳定降低透析效率、影响脱水的准确性降低透析效率、影响脱水的准确性 （3 3）流量不稳定的常见原因：透析液管道受阻、有）流量
8、不稳定的常见原因：透析液管道受阻、有气体侵入、透析液流量计损坏、入水压力不稳定。气体侵入、透析液流量计损坏、入水压力不稳定。第17页，共130页。4、透析液负压报警常见原因 (1)(1)透析液管道因沉淀、异物进入等原因，而透析液管道因沉淀、异物进入等原因，而发生阻塞。发生阻塞。(2)(2)透析液用水压力不足。透析液用水压力不足。(3)(3)透析液管道中进入气体。透析液管道中进入气体。(4)(4)透析液侧压力传感器损坏。透析液侧压力传感器损坏。(5)(5)透析液管道中间有泄漏透析液管道中间有泄漏。第18页，共130页。5、漏血检测器出现报警的原因 透析器破膜 1、重复使用滤器未压力测试 2、设定
9、超率过大，使跨膜压超过限度 3、透析器本身质量不合格第19页，共130页。下列情况会出现漏血假报警：(1 (1）气泡进入透析液）气泡进入透析液 （2 2）透析液混浊）透析液混浊 （3 3）漏血检测器被污染）漏血检测器被污染第20页，共130页。透析器破膜处理：更换滤器更换滤器 TMP0,破膜面积小，膜内正压，透析液未经破膜面积小，膜内正压，透析液未经入膜内，可以回输血液。入膜内，可以回输血液。TMP0，破膜面积大，透析液进入膜内，血，破膜面积大，透析液进入膜内，血液污染，不可回输血液。液污染，不可回输血液。第21页，共130页。22第22页，共130页。以发生速度分类以发生速度分类急性（主要讨
10、论内容）低血压、高血压、失衡综合症、首次使用综合症、致热源反应、肌肉痉挛溶血、出血及凝血、空气栓等慢性：细菌感染、神经系统并发症、骨病、贫血等23第23页，共130页。内 容透析中低血压透析高血压肌肉痉挛恶心和呕吐头痛胸痛和背痛皮肤瘙痒失衡综合征透析器反应心律失常溶血空气栓塞发热透析器破膜体外循环凝血第24页，共130页。透析中低血压透析中低血压透析中发生收缩压下降20mmHg 或平均动脉压降低10mmHg 以上并有低血压症状25第25页，共130页。紧急处理紧急处理26 停止超滤 补充生理盐水100ml或20%甘露醇或白蛋白溶液等 采取头低位第26页，共130页。观察转归观察转归27。血压好
11、转，则逐步恢复超滤，期间仍应密切监测血压变化血压无好转，应再次扩容治疗，减慢血流速度，并立即寻找原因，对可纠正诱因进行干预述处理后血压仍快速降低，则需应用升压药物治疗，并停止血透，必要时可以转换治疗模式第27页，共130页。其他治疗模式的选择其他治疗模式的选择单纯超滤、血液滤过或腹膜透析最常用的是单纯超滤与透析治疗结合的序贯治疗如序贯超滤透析或序贯透析超滤第28页，共130页。容量因素超滤过快干体重过低透析机超滤故障透析液钠浓度偏低血管收缩功能障碍透析液温度较高透前应用降压药物透析中进食中重度贫血自主神经功能障碍心脏因素心脏舒张功能障碍心律失常（如房颤）心脏缺血心包填塞心肌梗死少见原因出血溶血
12、空气栓塞透析器反应脓毒血症29第29页，共130页。预防预防硬件设备硬件设备使用带超滤控制系统的血透机有条件时可应用容量监测装置监测透析中血容量30第30页，共130页。预防预防病因治疗病因治疗应限制透析间期钠盐和水的摄入量重新评估干体重控制透析间期体重增长不超过5%适当延长每次透析时间容量因素31第31页，共130页。预防预防病因治疗病因治疗调整降压药物的剂量和给药时间，如改为透析后用药避免透析中进食采用低温透析或梯度钠浓度透析液进行透析避免应用醋酸盐透析，采用碳酸氢盐透析液进行透析。血管功能障碍者32第32页，共130页。预防预防病因治疗病因治疗心脏因素积极治疗原发病祛除可能的诱因33第3
13、3页，共130页。预防预防顽固低血压顽固低血压腹膜透析序贯透析单纯超滤血液滤过34改变透析方式改变透析方式第34页，共130页。内 容透析中低血压透析高血压肌肉痉挛恶心和呕吐头痛胸痛和背痛皮肤瘙痒失衡综合征透析器反应心律失常溶血空气栓塞发热透析器破膜体外循环凝血第35页，共130页。透析高血压透析高血压透析过程中透析过程中MAP较透析前升高，较透析前升高，并不随超滤的增加而改善并不随超滤的增加而改善目前尚无统一的定义，最广泛接目前尚无统一的定义，最广泛接受概念为透析开始或进程中受概念为透析开始或进程中MAP较透析前升高超过较透析前升高超过15mmHg第36页，共130页。原因原因透析液透析液N
14、a浓度浓度过高过高失衡综合征脑失衡综合征脑水肿发生水肿发生超滤过度引起超滤过度引起肾素分泌过高肾素分泌过高患者精神紧张、患者精神紧张、焦虑焦虑透析水处理故透析水处理故障造成硬水综障造成硬水综合征合征红细胞生成素红细胞生成素（EPO）应用）应用贫血纠正后贫血纠正后透析对降压药透析对降压药物的清除物的清除 37第37页，共130页。处理处理含服硝苯地平、卡托普利等含服硝苯地平、卡托普利等对严重高血压者可用硝酸甘油，或硝普对严重高血压者可用硝酸甘油，或硝普纳静脉点滴纳静脉点滴避免迅速和过度超滤，进行较慢和较长避免迅速和过度超滤，进行较慢和较长时间的透析时间的透析采用低钠透析液采用低钠透析液应用地西泮
15、应用地西泮调整调整EPO的用量的用量38第38页，共130页。预防预防控制基础血压，联合应用多种降压药物控制基础血压，联合应用多种降压药物提高患者依从性，加强患者自我监护提高患者依从性，加强患者自我监护避免体重过快增长，保持合适的干体重避免体重过快增长，保持合适的干体重避免过多过快超滤避免过多过快超滤采用低钠透析采用低钠透析避免短时间血红蛋白过快增长超过目标值避免短时间血红蛋白过快增长超过目标值39第39页，共130页。内 容透析中低血压透析高血压肌肉痉挛恶心和呕吐头痛胸痛和背痛皮肤瘙痒失衡综合征透析器反应心律失常溶血空气栓塞发热透析器破膜体外循环凝血第40页，共130页。肌肉痉挛肌肉痉挛多出
16、现在每次透析的中后期41首先寻找诱因然后根据原因采取处理措施预防再次发作第41页，共130页。肌肉痉挛肌肉痉挛的常见诱因的常见诱因肌肉血流灌注降低（最常见的原因）透析中低血压 低血容量 超滤速度过快 低钠透析液治疗电解质紊乱和酸碱失衡：低镁血症、低钙血症、低钾血症等42第42页，共130页。处理处理根据诱根据诱发原因发原因酌情采酌情采取措施取措施可快速输注生理盐水（0.9%氯化钠溶液100ml，可酌情重复）高渗葡萄糖、甘露醇溶液对痉挛肌肉进行挤压按摩43第43页，共130页。预防预防控制透析间期体重增长 不超过干体重的5%。适当提高透析液钠浓度，采用高钠透析或序贯钠浓度透 注意患者血压及透析间
17、期体重增长纠正电解质紊乱鼓励患者加强肌肉锻炼44第44页，共130页。内 容透析中低血压透析高血压肌肉痉挛恶心和呕吐头痛胸痛和背痛皮肤瘙痒失衡综合征透析器反应心律失常溶血空气栓塞发热透析器破膜体外循环凝血第45页，共130页。恶心和呕吐恶心和呕吐寻找寻找原因原因透析低血压透析失衡综合征透析器反应糖尿病导致的胃轻瘫透析液受污染或电解质成份异常46第46页，共130页。处理处理对低血压导致者采取紧急处理措施在针对病因处理基础上采取对症处理，如应用止吐剂加强对患者的观察及护理，避免发生误吸事件，尤其是神智欠清者47第47页，共130页。预防预防针对诱因采针对诱因采取相应预防取相应预防措施措施是避免出
18、现恶心呕吐的关键采取措施避免透析中低血压发生48第48页，共130页。头痛头痛常见原因常见原因透析失衡综合征严重高血压脑血管意外等长期饮用咖啡者，由于透析中咖啡血浓度降低，也可出现49第49页，共130页。治疗治疗针对病因进行干预如无脑血管意外等颅内器质性病变，可应用对乙酰氨基酚等止痛对症治疗50第50页，共130页。预防预防针对诱因采取适当措施是预防关键应用低钠透析，避免透析中高血压发生，规律透析等。51第51页，共130页。内 容透析中低血压透析高血压肌肉痉挛恶心和呕吐头痛胸痛和背痛皮肤瘙痒失衡综合征透析器反应心律失常溶血空气栓塞发热透析器破膜体外循环凝血第52页，共130页。胸痛和背痛胸
19、痛和背痛常见原因常见原因心绞痛（心肌缺血）透析中溶血低血压空气栓塞透析失衡综合征心包炎、胸膜炎等53第53页，共130页。胸痛和背痛胸痛和背痛治疗与预防治疗与预防治疗：在明确病因的基础上采取相应治疗预防：应针对胸背疼痛的原因采取相应预防措施54第54页，共130页。内 容透析中低血压透析高血压肌肉痉挛恶心和呕吐头痛胸痛和背痛皮肤瘙痒失衡综合征透析器反应心律失常溶血空气栓塞发热透析器破膜体外循环凝血第55页，共130页。皮肤搔痒皮肤搔痒原因原因与尿毒症本身、透析治疗及钙磷代谢紊乱等有关透析过程中发生的皮肤瘙痒需要考虑与透析器反应等变态反应有关一些药物或肝病也可诱发56发病机制尚不完全发病机制尚不
20、完全清楚清楚第56页，共130页。皮肤搔痒皮肤搔痒治疗治疗对症处理抗组胺药物外用含镇痛剂的皮肤润滑油等57第57页，共130页。预防预防对因采取相应的预防手段控制患者血清钙、磷和iPTH避免应用一些可能会引起瘙痒的药物使用生物相容性好的透析器和管路避免应用对皮肤刺激大的清洁剂应用一些保湿护肤品以保持皮肤湿度衣服尽量选用全棉制品58第58页，共130页。内 容透析中低血压透析高血压肌肉痉挛恶心和呕吐头痛胸痛和背痛皮肤瘙痒失衡综合征透析器反应心律失常溶血空气栓塞发热透析器破膜体外循环凝血第59页，共130页。失衡综合症失衡综合症发生于透析中或透析后早期以脑电图异常及全身和神经系统症状为特征的一组病
21、症轻者可表现为头痛、恶心、呕吐及躁动重者出现抽搐、意识障碍甚至昏迷60第60页，共130页。病因病因血液透析快速清除溶质导致患者血液溶质浓度快速下降血浆渗透压下降血液和脑组织液渗透压差增大水向脑组织转移61第61页，共130页。特点特点发生在任何一次透析过程中多见于首次透析透前血肌酐和血尿素很高快速清除毒素（如高效透析）62第62页，共130页。治疗治疗 轻者轻者减慢血流速度 以减少溶质清除 减轻血浆渗透压和pH 过度变化输注高张盐水或高渗葡萄糖 应用于对伴肌肉痉挛者，并予相应对症处理。仍无缓解，则提前终止透析63第63页，共130页。治疗治疗重者重者特点：出现抽搐、意识障碍和昏迷立即终止透析
22、排除脑血管意外，同时予输注甘露醇根据治疗反应予其它相应处理其起的昏迷一般于24 小时内好转64第64页，共130页。预防预防原则原则针对高危人群采取预防措施，是避免发生透析失衡综合症的关键65第65页，共130页。预防预防首次透析患者首次透析患者避免短时间内快速清除大量溶质首次透析血清尿素氮下降控制在30%40%以内建议采用低效透析方法 减慢血流速度 缩短每次透析时间（每次透析时间控制在23 小时内）应用面积小的透析器等。66第66页，共130页。预防预防维持性透析患者维持性透析患者钠浓度曲线透析液序贯透析规律和充分透析增加透析频率缩短每次透析时间67第67页，共130页。内 容透析中低血压透
23、析高血压肌肉痉挛恶心和呕吐头痛胸痛和背痛皮肤瘙痒失衡综合征透析器反应心律失常溶血空气栓塞发热透析器破膜体外循环凝血第68页，共130页。透析器反应透析器反应既往又名首次使用综合征也见于透析器复用患者。临床分类：A 型反应（过敏反应型）B 型反应69第69页，共130页。A 型透析器反应型透析器反应本质：快速变态反应发生时间：常于透析开始后5min 内发生，少数迟至透析开始后30min发病率：不到5 次/10000 透析例次70第70页，共130页。A 型透析器反应型透析器反应表现表现皮肤瘙痒荨麻疹咳嗽喷嚏流清涕腹痛腹泻甚至呼吸困难、休克、死亡等71第71页，共130页。处理原则处理原则立即采取
24、处理措施寻找原因采取预防措施避免以后再次发生72第72页，共130页。紧急处理紧急处理立即停止透析，夹闭血路管，丢弃管路和透析器中血液予抗组胺药、激素或肾上腺素药物治疗。如出现呼吸循环障碍，立即予心脏呼吸支持治疗73第73页，共130页。可能的致病因素 透析膜材料、管路 透析器的消毒剂（如环氧乙烷）透析器复用的消毒液 透析液受污染 肝素过敏是否有过敏病史及高嗜酸细胞血症、应用血管紧张素转换酶抑制剂病史74明确病因明确病因第74页，共130页。预防预防透析前充分冲洗透析器和管路蒸汽或射线消毒透析器和管路进行透析器复用对于高危人群可于透前应用抗组胺药物，并停用ACEI75第75页，共130页。B
25、型反应型反应透析开始后2060min 出现发病率为35 次/100透析例次其发作程度常较轻多表现为胸痛和背痛。76第76页，共130页。病因病因透析中出现胸痛和背痛，首先应排除心脏等器质性疾病，如心绞痛、心包炎等如排除后考虑B 型透析器反应，则应寻找可能的诱因多认为是补体激活所致与应用新的透析器及生物相容性差的透析器有关77第77页，共130页。处理处理B 型透析器反应多较轻予鼻导管吸氧及对症处理即可常不需终止透析78第78页，共130页。预防预防采用透析器复用及选择生物相容性好的透析器可预防部分B 型透析器反应79第79页，共130页。两种透析器反应比较两种透析器反应比较80类 别AB发生率
26、较低5 次/10000 透析例次35 次/100透析例次发生时间透析开始后5min 内发生，少数迟至透析开始后30min透析开始后2060min 出现第80页，共130页。症状程度较重，皮肤瘙痒、荨麻疹、咳嗽、喷嚏、流清涕、腹痛、腹泻，甚至呼吸困难、休克、死亡轻微，多表现为胸痛和背痛原因环氧乙烷、透析膜材料、透析器福音、透析液受污染、肝素过敏、高敏人群、应用ACEI等原因不清，与补体激活有关81第81页，共130页。82类型AB处理 立即停止透析夹闭血路管，丢弃管路和透析器中血液 予抗组胺药、激素或肾上腺素药物必要时心脏呼吸支持排除其他原因引起的胸痛对症处理吸氧好转后继续透析。预后与原因有关重
27、者死亡常30-60分钟后缓解第82页，共130页。预防透析前充分冲洗透析器和管路选用蒸汽或射线消毒透析器和管路。换用其他类型透析器无肝素透析等停用ACEI换用合成膜透析器复用有一定预防作用83第83页，共130页。内 容透析中低血压透析高血压肌肉痉挛恶心和呕吐头痛胸痛和背痛皮肤瘙痒失衡综合征透析器反应心律失常溶血空气栓塞发热透析器破膜体外循环凝血第84页，共130页。心律失常心律失常多数无症状必须先明必须先明确心律失确心律失常类型常类型寻找诱寻找诱发因素发因素85第85页，共130页。常见诱发因素常见诱发因素血电解质紊乱高钾血症低钾血症低钙血症等酸碱失衡酸中毒心脏器质性疾病等86第86页，共1
28、30页。处理处理严重者需安装起搏器应用时需考虑肾衰竭导致的药物蓄积合理应用抗心律失常药物药物及电复律有经验的心脏科医生指导87第87页，共130页。内 容透析中低血压透析高血压肌肉痉挛恶心和呕吐头痛胸痛和背痛皮肤瘙痒失衡综合征透析器反应心律失常溶血空气栓塞发热透析器破膜体外循环凝血第88页，共130页。溶血溶血表现为胸痛、胸部压迫感、呼吸急促、腹痛、发热、畏寒等一旦发生应立即寻找原因，并采取措施予以处置89第89页，共130页。病因病因狭窄或梗阻等引起的红细胞机械性损伤血路管相关因素透析液钠过低透析液温度过高透析液污染消毒剂、氯胺、漂白粉、铜、锌、甲醛、氟化物、过氧化氢、硝酸盐等透析液相关因素
29、透析中错误输血90第90页，共130页。处理处理重者应终止透析，夹闭血路管，丢弃管路中血液及时纠正贫血，必要时可输新鲜全血，将Hb 提高至许可范围严密监测血钾，避免发生高钾血症91第91页，共130页。预防预防 一旦压力出现异常，应仔细寻找原因，并及时处理严密监测血路管压力避免采用过低钠浓度透析及高温透析严格监测透析用水和透析液严格消毒操作避免透析液污染92第92页，共130页。内 容透析中低血压透析高血压肌肉痉挛恶心和呕吐头痛胸痛和背痛皮肤瘙痒失衡综合征透析器反应心律失常溶血空气栓塞发热透析器破膜体外循环凝血第93页，共130页。空气栓塞空气栓塞紧急抢救紧急抢救立即夹闭静脉血路管，停止血泵采
30、取左侧卧位，并头和胸部低、脚高位心肺支持，包括吸纯氧，采用面罩或气管插管必要并有条件者可予右心房或右心室穿刺抽气94一旦发生，死亡率极高一旦发生，死亡率极高！第94页，共130页。空气栓塞空气栓塞病因病因动脉穿刺针脱落、管路接口松开或脱落等部分与管路或透析器破损开裂等有关与任何可能导致空气进入管腔部位的连接松开、脱落有关95第95页，共130页。空气栓塞空气栓塞预防预防严格遵守血透操作规章操作 上机前严格检查管路和透析器有无破损 做好内瘘针或深静脉插管的固定，透析管路之间、管路与透析器之间的连接 透析过程中密切观察内瘘针或插管、透析管路连接等有无松动或脱落 透析结束时不用空气回血 注意透析机空
31、气报警装置的维护96第96页，共130页。内 容透析中低血压透析高血压肌肉痉挛恶心和呕吐头痛胸痛和背痛皮肤瘙痒失衡综合征透析器反应心律失常溶血空气栓塞发热透析器破膜体外循环凝血第97页，共130页。发热发热发生时间：出现在透析中，表现为透析开始后12 小时内出现 也可出现在透析结束后处置原则：首先分析与血透透析有无关系 由血液透析引起，则应分析原因 并采取相应的防治措施98第98页，共130页。原因原因 透析管路和透析器等复用不规范 透析液受污染等。致热源进入血液 引起病原体进入血液或原有感染因透析而扩散无菌操作不严格 急性溶血 高温透析其它99第99页，共130页。处处理理首先予对症处理 物
32、理降温、口服退热药等 适当调低透析液温度考虑细菌感染时作血培养，并予抗生素治疗 通常由致热源引起者24小时内好转 如无好转应考虑是感染引起考虑非感染引起者，可以应用小剂量糖皮质激素治疗100第100页，共130页。预防预防严格规范操作，避免因操作引起致热源污染使用一次性透析器和透析管路透析前应充分冲洗透析管路和透析器加强透析用水及透析液监测101第101页，共130页。内 容透析中低血压透析高血压肌肉痉挛恶心和呕吐头痛胸痛和背痛皮肤瘙痒失衡综合征透析器反应心律失常溶血空气栓塞发热透析器破膜体外循环凝血第102页，共130页。透析器破膜透析器破膜紧急处理紧急处理立即夹闭透析管路的动脉端和静脉端，
33、丢弃体外循环血液更换新的透析器和透析管路严密监测生命体征、症状和体征如有发热、溶血等表现，应采取相应处理措施103第103页，共130页。原因原因透析器质量问题透析器储存不当 冬天储存在温度过低的环境中。透析中因凝血或大量超滤等而导致跨膜压过高复用处理和储存不当、复用次数过多也易发生破膜104第104页，共130页。预防预防透析前应仔细检查透析器。透析中严密监测跨膜压，避免出现过高跨膜压透析机漏血报警等装置应定期检测，避免发生故障透析器复用时应严格进行破膜试验105第105页，共130页。内 容透析中低血压透析高血压肌肉痉挛恶心和呕吐头痛胸痛和背痛皮肤瘙痒失衡综合征透析器反应心律失常溶血空气栓
34、塞发热透析器破膜体外循环凝血第106页，共130页。体外循环凝血体外循环凝血原因原因促凝因素 血流速度过慢 外周血Hb 过高 超滤率过高 透析中输血、血制品或脂肪乳剂 透析通路再循环过大 使用了管路中补液壶 引起血液暴露于空气、壶内产生血液泡沫或血液发生湍流107凝血发生常与不用抗凝剂或抗凝剂用量不足等有关第107页，共130页。体外循环凝血体外循环凝血轻度凝血轻度凝血处理处理追加抗凝剂用量调高血流速度严密检测体外循环凝血变化，凝血程度加重，立即回血更换透析器和管路108第108页，共130页。体外循环凝血体外循环凝血重度凝血重度凝血处理处理常需立即回血 直接丢弃体外循环管路和透析器 不主张强
35、行回血 以免凝血块进入体内发生栓塞事件如凝血重而不能回血109第109页，共130页。体外循环凝血体外循环凝血预防预防透析治疗前全面评估患者凝血状态、合理选择和应用抗凝剂是预防关键110第110页，共130页。体外循环凝血体外循环凝血预防预防加强透析中凝血状况的监测 压力参数改变（动脉压力和静脉压力快速升高、静脉压力快速降低）管路和透析器血液颜色变暗 透析器见小黑线 管路（动脉壶或静脉壶内）小凝血块出现111第111页，共130页。体外循环凝血体外循环凝血预防预防避免透析中输注血液、血制品和脂肪乳等 特别是输注凝血因子定期监测血管通路血流量 避免透析中再循环过大避免透析时血流速度过低 如需调低
36、血流速度，且时间较长，应加大抗凝剂用量112第112页，共130页。结结 语语 做好应急预案，重视强化培训 现场反应迅速、准确、有效 尽快做好个体化原因分析，提出预防措施并实施到位 保障血液透析的安全和质量血液透析并发症的处置原则113第113页，共130页。114第114页，共130页。概概 念念血液净化需要把患者血液引出体外，以持续稳定的血流速经过透析器或其它净化装置，并回到体内去，该循环通路称血管通路(vascular access)。建立一条稳定可靠的血管通路是顺利进行血液净化的基本保证。115第115页，共130页。血管通路血管通路的分类的分类临时性血管通路临时性血管通路（1）直接动
37、静脉穿刺（2）动静脉外瘘（3）中心静脉插管血管半永久性通路血管半永久性通路 带Cuff的中心静脉留置导管永久性血管通路永久性血管通路 自体动静脉内瘘 移植血管内瘘第116页，共130页。插管方法：“Seldinger技术”特点：简单、迅速、安全 常用插管部位：1.股静脉 2.颈内静脉 3.锁骨下静脉中心静脉插管中心静脉插管第117页，共130页。临时性插管贴壁现象处理临时性插管贴壁现象处理（1）关闭透析机血泵；（2）将导管旋转180度；（3）开启血泵，缓慢提高血流速；（4）必要时将动静脉管路互换并调整透析时间或频度。第118页，共130页。中心静脉插管留置期间的护理中心静脉插管留置期间的护理1
38、、防止导管血栓形成及堵管防止导管血栓形成及堵管 （1）应用中心静脉插管的抗凝）应用中心静脉插管的抗凝肝素肝素三步封管法三步封管法 （2）若透析时血流量明显下降甚至不通）若透析时血流量明显下降甚至不通或导管功能丧失者，可用生理盐水或导管功能丧失者，可用生理盐水10ml+尿激酶尿激酶5万万U，稀释后从导管动脉，稀释后从导管动脉或静脉口推入溶栓，或静脉口推入溶栓，O5 h后抽出，如后抽出，如仍未溶通或未完全溶通，可反复仍未溶通或未完全溶通，可反复12次。次。第119页，共130页。120（3）封管后的留置导管，在启用前）封管后的留置导管，在启用前必须先抽回血，方可接上液体，必须先抽回血，方可接上液体
39、，切忌用注射器用力将血凝块推入切忌用注射器用力将血凝块推入血管内。血管内。（4）对于高凝状态的患者，长期）对于高凝状态的患者，长期服用阿司匹林可有效防止导管服用阿司匹林可有效防止导管血栓的形成。血栓的形成。第120页，共130页。第一步：用5ml注射器抽出管腔内原有肝素并弃掉（连同注射器）第二步：用10ml注射器将生理盐水各23ml弹丸式注入动静脉管腔内第三步：根据管腔容量用5ml注射器缓慢注入肝素或肝素盐水v动静脉夹子一旦关闭，请勿打开动静脉夹子一旦关闭，请勿打开 中心静脉插管的抗凝中心静脉插管的抗凝肝素三步封管法肝素三步封管法第121页，共130页。2、防止导管意外脱出 （1）导管留置期间
40、，应限制患者剧烈活动或做下肢大幅度活动 （2）若遇导管不完全向外脱出时，切勿试图将导管推人体内，以防感染 （3）遇导管意外脱出时，应立即压迫穿刺点30 min，待出血止住后，无菌敷料包扎创面以防出血和局部血肿及感染的发生。第122页，共130页。3、防止局部感染：感染是留置导管常见的并发症，也是导致导管丢失的重要原因。（1）插管前，应严格消毒穿刺部位，插管时谨遵无菌操作技术 （2）穿刺部位每日用安尔碘消毒并更换包扎敷料，对管子接口处用安尔碘消毒后再接透析管路 （3）尽量不使用导管作为输液通道，以减少感染几率第123页，共130页。124 （4）在需调整导管位置以改善流量时，应先用安尔碘严格消毒
41、置管处皮肤及管壁。（5）当导管出现不完全脱落时，再次插入后短期内发生感染几乎不可避免。所以应尽早拔管。（6）出现发热、白细胞升高、导管周围红肿、渗液等表现时，应立即行血液培养，同时给予抗感染治疗，在排除了其他感染因素并经抗感染治疗无效后。应立即拔管。第124页，共130页。动静脉内瘘穿刺问题动静脉内瘘穿刺问题应在内瘘完全成熟后开始穿刺，建议使用1516G穿刺针（2）穿刺针应远离动静脉吻合口至少3cm（3）静脉穿刺针针尖指向近心端，动脉穿刺针可指向近心端或远心端第125页，共130页。126（4）动静脉穿刺点相距大于5cm（5）穿 刺 针 与 皮 肤 夹 角 呈2040,并采用阶梯式或钮扣式穿刺
42、方式（6）穿刺针刺入血管后将针翻转180（？）（7）透析结束时要将穿刺针完全拔出后再压迫。第126页，共130页。内瘘穿刺后压迫问题内瘘穿刺后压迫问题透析后自体动静脉内瘘压迫时间为3060分钟为宜，人工血管内瘘60120分钟。提倡局部压迫法，压力应适度，在压迫过程中及压迫后应确认血管杂音无明显变弱。第127页，共130页。内瘘健康教育1、对每个造瘘术后的患者及家属，都要讲解保护内瘘的重要性及注意事项2、在内瘘成熟前指导其做好手部捏球锻炼、内瘘侧手及手臂运动，不要戴手套、手表，穿袖口宽松内衣，以促进内瘘成熟，使血流量变大。3、禁止用内瘘侧的静脉采血、测血压、给药或补充液体。4、教会患者判断内瘘是否通畅的方法。第128页，共130页。综上所述，血透患者是一特殊人群，需医护人员给予更多的关注。医护人员通过改善透析效果和透析服务，提高患者透析质量，降低透析并发症，提高透析病人的治疗安全性、舒适度、生活质量和长期生存率。第129页，共130页。谢谢 谢谢 ！Thank youThank you130第130页，共130页。
