1、第1页，共25页。护理不良事件护理不良事件 因护士责任心不强、不执行操因护士责任心不强、不执行操作规程、不执行核心制度，给作规程、不执行核心制度，给病人未造成伤害、造成轻微伤病人未造成伤害、造成轻微伤害、造成严重伤害，引发或未害、造成严重伤害，引发或未引发投诉纠纷的事件。引发投诉纠纷的事件。第2页，共25页。第3页，共25页。第4页，共25页。第5页，共25页。第6页，共25页。第7页，共25页。第8页，共25页。第9页，共25页。第10页，共25页。第11页，共25页。第12页，共25页。第13页，共25页。第14页，共25页。第15页，共25页。原 因 分 析查对制度不严格查对制度不严格责
2、任心不强责任心不强人力资源不足，护士工作强度大人力资源不足，护士工作强度大未及时签名，做标记未及时签名，做标记第16页，共25页。第17页，共25页。第18页，共25页。2010年年6月月29日上午，日上午，常州一家医常州一家医院一名护士在给病人挂盐水时，误院一名护士在给病人挂盐水时，误将打入食道的营养液当成了盐水输将打入食道的营养液当成了盐水输入了病人的静脉，虽经医院积极救入了病人的静脉，虽经医院积极救治，但病人还是不治而亡。治，但病人还是不治而亡。第19页，共25页。第20页，共25页。第21页，共25页。23451护士要有一丝不苟的工作态度，严格执行各项操作规程护士要有一丝不苟的工作态度
3、，严格执行各项操作规程和三查七对制度和三查七对制度加强自身业务与能力的培养与学习，包括带教的方式、方法。加强自身业务与能力的培养与学习，包括带教的方式、方法。加强工作中评估和沟通工作的及时性、有效性。加强工作中评估和沟通工作的及时性、有效性。如有疑问（病人或家属），一定要如有疑问（病人或家属），一定要核查清楚才能执行，不要主观臆断核查清楚才能执行，不要主观臆断护士树立护理不良事件的防范意识护士树立护理不良事件的防范意识第22页，共25页。海恩法则海恩法则n德国飞机涡轮机的发明德国飞机涡轮机的发明者帕布斯者帕布斯海恩提出一海恩提出一个在航空界关于飞行安个在航空界关于飞行安全的法则。全的法则。海恩
4、法则海恩法则指出指出:每一起严重事每一起严重事故的背后，必然有故的背后，必然有29次轻微事故和次轻微事故和300起未遂先兆以及起未遂先兆以及1000起事故隐患起事故隐患n海恩法则强调两点海恩法则强调两点：一是事故的发生是一是事故的发生是量的积累的结果；量的积累的结果；二是再好的技术，二是再好的技术，再完美的规章，在再完美的规章，在实际操作层面，也实际操作层面，也无法取代人自身的素质无法取代人自身的素质和责任心。和责任心。第23页，共25页。护理工作环环相扣！护理工作环环相扣！护理安全人人有责！护理安全人人有责！任何阶段、任何护理人员都是关键！任何阶段、任何护理人员都是关键！任何不良事件都是可以预防的任何不良事件都是可以预防的!第24页，共25页。第25页，共25页。
