1、健康评估第三章健康评估第三章 身体评估第一身体评估第一节节身体状况评估的内容身体状况评估的内容u概述概述 u一般状态评估一般状态评估 u皮肤评估皮肤评估u淋巴结评估淋巴结评估u头部评估头部评估 u颈部评估颈部评估 u胸部评估胸部评估 u腹部评估腹部评估 u脊柱和四肢评估脊柱和四肢评估 u神经系统评估神经系统评估 第一节第一节 概述概述一、身体评估的目的、意义一、身体评估的目的、意义 二、身体评估的注意事项二、身体评估的注意事项三、身体评估的基本方法三、身体评估的基本方法 身体评估：是指护士应用自己的感觉器官身体评估：是指护士应用自己的感觉器官 （眼、耳、鼻、手）或借助于（眼、耳、鼻、手）或借助
2、于 简单的检查工具（体温表、血简单的检查工具（体温表、血 压计、听诊器、叩诊锤等）来压计、听诊器、叩诊锤等）来 评估患者身体状况的一种基本评估患者身体状况的一种基本 方法。方法。一、身体评估的目的、意义一、身体评估的目的、意义1.身体评估可进一步验证健康史采集中所获得的有临床意义的主观资料。2.身体评估可发现患者存在的体征，为确认护理诊断提供客观依据。3.对护理诊断效果评价时，借助于身体评估的工具，可以得到量化数据，从而对护理措施是否有效做出比较客观的判定。二、身体评估的注意事项1.1.护士要关心体贴患者，态度和蔼、细心、耐心、衣着整护士要关心体贴患者，态度和蔼、细心、耐心、衣着整洁、举止端庄
3、，具有高度的责任感、同情心和良好的医洁、举止端庄，具有高度的责任感、同情心和良好的医德风尚。德风尚。2.2.评估前向患者说明自己的身份、评估的目的和要求，以评估前向患者说明自己的身份、评估的目的和要求，以取得患者的配合。取得患者的配合。3.3.评估时环境要安静，室温要适宜，光线要充足，被评估评估时环境要安静，室温要适宜，光线要充足，被评估的部位暴露要充分。的部位暴露要充分。4.4.评估时要严肃认真、方法正规，操作有序。护士站在患评估时要严肃认真、方法正规，操作有序。护士站在患者右侧，按一般状态、皮肤、淋巴结、头部、颈部、胸者右侧，按一般状态、皮肤、淋巴结、头部、颈部、胸部、腹部、脊柱、四肢和神
4、经反射的顺序评估，如遇病部、腹部、脊柱、四肢和神经反射的顺序评估，如遇病情危重，应边做重点的身体评估，边实施抢救，等待病情危重，应边做重点的身体评估，边实施抢救，等待病情好转后，再补充完善评估的内容。情好转后，再补充完善评估的内容。5.5.根据病情变化，随时修改评估结果，调整护理诊断与护根据病情变化，随时修改评估结果，调整护理诊断与护理措施。理措施。评估基本方法评估基本方法 视诊视诊 触诊触诊 叩诊叩诊 听诊听诊 嗅诊嗅诊 视诊视诊1 1、内容、内容（1）全身视诊：发育、体型、营 养状况、面容、表情、意识 状态、体位、步态等。（2）局部视诊：皮肤有无皮疹、扁桃体有无肿大等。2 2、注意事项、注
5、意事项（1）视诊部位应充分暴露。（2）在自然光线下观察（3）用侧面的光线观察搏动、蠕 动和肿块轮廓更清楚。（4）要有丰富的医学知识和临床 经验。触诊触诊触诊最常用于腹部评估。1.浅部触诊法2.深部触诊法 深部滑行触诊法 双手触诊法 深压触诊法 冲击触诊法注意事项1.1.浅部触诊法浅部触诊法：用于体表表浅病变、脉搏、心尖搏动、胸膜摩擦感、腹部压痛、皮下包块等。深部滑行触诊法深部滑行触诊法 用于腹腔深部包用于腹腔深部包块和胃肠病变的评块和胃肠病变的评估。估。双手触诊法双手触诊法 用于肝、脾、肾及用于肝、脾、肾及腹部肿块的触诊。腹部肿块的触诊。深压触诊法深压触诊法 探测腹部深在病变、压痛探测腹部深在
6、病变、压痛点、反跳痛。如点、反跳痛。如阑尾压痛阑尾压痛点、胆囊压痛点点、胆囊压痛点。冲击触诊法冲击触诊法 以四个手指并拢，取以四个手指并拢，取70-70-9090角置于腹壁上相应部角置于腹壁上相应部位，作数次急速而有力冲位，作数次急速而有力冲击动作。腹腔脏器在指端击动作。腹腔脏器在指端浮沉感。浮沉感。用于大量腹水肝、用于大量腹水肝、脾触及困难时。脾触及困难时。冲击触诊法触诊注意事项1.护士要讲明触诊目的和配合要求。指甲要剪短，护士要讲明触诊目的和配合要求。指甲要剪短，手要温暖，动作要轻柔。手要温暖，动作要轻柔。2.用手指指尖和掌指关节的掌面最为敏感，触诊用手指指尖和掌指关节的掌面最为敏感，触诊
7、时多用这两个部位。对于温度的分辨则以手背时多用这两个部位。对于温度的分辨则以手背较为敏感。较为敏感。3.触诊腹部应取仰卧，下肢屈曲，双臂置于体侧，触诊腹部应取仰卧，下肢屈曲，双臂置于体侧，腹肌放松，并叮嘱患者排空大、小便，以免将腹肌放松，并叮嘱患者排空大、小便，以免将粪块、充盈的膀胱误诊为肿块。粪块、充盈的膀胱误诊为肿块。4.触诊应由浅到深，由轻到重，由健侧移向患侧触诊应由浅到深，由轻到重，由健侧移向患侧。叩诊叩诊叩诊体位 卧位、坐位 叩诊方法 直接叩诊法、间接叩诊法叩诊音 清音清音 鼓音鼓音 过清音过清音 浊音浊音 实音实音 注意事项 叩诊叩诊 用于胸腹部检查：肺、脾、肝脏边界，心界的大小，
8、腹水情况，子宫、膀胱有无胀大等情况。1 1、直接叩诊法、直接叩诊法 适用于胸腹部面积较广泛的病变：胸膜粘连、增厚、大量胸腹水。方法视诊触诊听诊嗅诊2 2、间接叩诊法、间接叩诊法 以左手中指第二指节紧贴于叩诊部位，其余手指稍微抬起，勿与体表接触；右手指自然弯曲，以中指指端垂直叩之，2-3次/秒，叩后右手立即抬起。每次力量均匀适中。方法视诊触诊听诊嗅诊间接叩诊法各种叩诊音的特点及临床意义 叩诊音 音响强度音调 持续时间正常存在部位临床意义实音最弱 最高 最短心、肝大量胸腔积液、肺实变浊音弱高短心、肝被肺覆盖部分肺炎、肺不张、胸膜增厚清音强低长正常肺部无过清音 更强 更低 更长正常人不出现阻塞性肺气
9、肿鼓音最强低最长胃泡区气胸、肺空洞广义听诊：包括语音、呼吸声、咳嗽、呃逆、肠鸣音、广义听诊：包括语音、呼吸声、咳嗽、呃逆、肠鸣音、骨擦音、呻吟、啼哭、呼（尖）叫等身体所能发出的任骨擦音、呻吟、啼哭、呼（尖）叫等身体所能发出的任何声音。何声音。狭义听诊：指借助听诊狭义听诊：指借助听诊器，听取体内脏器活动器，听取体内脏器活动发出声音是否正常。发出声音是否正常。1 1、直接听诊法、直接听诊法 2 2、间接听诊法：主要、间接听诊法：主要 用听诊器（放大作用），用听诊器（放大作用），听心、肺、腹、血管等听心、肺、腹、血管等 声音。声音。方法视诊触诊叩诊嗅诊听诊听诊 听诊器的介绍听诊器的介绍 钟型：听取低
10、调声音。如胎心音。膜型：听取高调声音。主动脉瓣关闭不全 的杂音听诊。听诊是基本检查法中的重点和难点，需反复实践。方法嗅诊嗅诊嗅诊 嗅诊方法 常见气味及意义 痰液恶臭味：痰液恶臭味：支气管扩张或肺脓肿 恶臭的脓液：恶臭的脓液：气性坏疽 尿液呈浓烈的氨味：尿液呈浓烈的氨味：膀胱炎及尿潴留 呼气出现刺激性蒜味：呼气出现刺激性蒜味：有机磷农药中毒有机磷农药中毒 烂苹果味：烂苹果味：糖尿病酮症糖尿病酮症 肝臭味：肝臭味：肝性脑病 注意事项思考题思考题 1 1身体状况评估的基本方法包括（多项选择）身体状况评估的基本方法包括（多项选择）A视诊 B触诊 C叩诊 D听诊 E嗅诊2 2深部触诊法包括（多项选择）深部触诊法包括（多项选择）A深部滑行触诊法 B浅部触诊法 C冲击触诊法 D深压触诊法 E双手触诊法3 3浊音可在以下哪个部位叩出浊音可在以下哪个部位叩出 A正常肺部 B胃泡区 C心、肝被肺覆盖部分 D心、肝 E阻塞性肺气肿 答案：答案：1.ABCDE 2.ACDE 3.C
