1、1第1页，共101页。有没有黄疸？有没有黄疸？黄疸是生理性还是病理性？黄疸是生理性还是病理性？皮肤黄染的新生儿需要考虑的问题？皮肤黄染的新生儿需要考虑的问题？黄疸需要处理吗？黄疸需要处理吗？采用何种处理方式？采用何种处理方式？胆红素脑病？胆红素脑病？2第2页，共101页。如何识别高危新生儿？如何识别高危新生儿？为什么很重要为什么很重要?胆红素脑病胆红素脑病黄疸治疗方法及其循证医学黄疸治疗方法及其循证医学3第3页，共101页。生理性黄疸生理性黄疸病理性黄疸病理性黄疸新生儿高胆红素血症新生儿高胆红素血症 5 mg/dL重度高胆红素血症重度高胆红素血症:20 mg/dL(生后生后28天内任何时间）天
2、内任何时间）极重度高胆红素血症极重度高胆红素血症 25mg/dL(生后生后28天内任何时间）天内任何时间）4第4页，共101页。主要危险因素素主要危险因素素次要危险因次要危险因低危因素低危因素出院前出院前TSB或或TcB处高危处高危处处出院前出院前TSB或或TcB处高中处高中危处危处出院前出院前TSB或或TcB处低处低危危24小时内出现黄疸小时内出现黄疸出院前黄疸出院前黄疸胎龄胎龄4周周Coombs实验实验(+)的血型不的血型不合或合或G一一6PD等其他溶血等其他溶血病病单纯人工喂养单纯人工喂养胎龄胎龄3536周以前胎周以前胎龄龄3738周周出院时、司出院时、司72小时小时同胞曾接受过光疗同胞
3、曾接受过光疗以前同胞出现过黄疸以前同胞出现过黄疸黑色人种黑色人种头皮血肿或明显产伤头皮血肿或明显产伤糖尿病母亲巨大儿糖尿病母亲巨大儿单纯母乳喂养特别是喂单纯母乳喂养特别是喂哺不当或体重下降过多哺不当或体重下降过多母亲年龄超过母亲年龄超过25岁岁东亚人种东亚人种男性男性5第5页，共101页。Pediatrics 103：6-14，1999调查基础上，描绘出按出生后小调查基础上，描绘出按出生后小时龄的胆红素曲线图称为列线图，时龄的胆红素曲线图称为列线图，列线图被分为为高危区、中间区列线图被分为为高危区、中间区与低危区。与低危区。高危区：出生高危区：出生72 h内小时总胆值在第内小时总胆值在第95百
4、分位以上，存在发生重度黄疸与胆百分位以上，存在发生重度黄疸与胆红素脑病的可红素脑病的可能；能；低危区指胆红素值在第低危区指胆红素值在第40百分位百分位以下，之后不太会发生与黄疸有以下，之后不太会发生与黄疸有关的临床问题；关的临床问题；中间区胆红素在第中间区胆红素在第40到到95百分位之百分位之间的区间，中间区又可分为高危中间间的区间，中间区又可分为高危中间区与低危中间区，危险度介于前两者区与低危中间区，危险度介于前两者之间之间6第6页，共101页。胆红素危险区域 随访预测胆红素危险区域低危区域低危区域 94%仍在低危区域，仍在低危区域，6%上升到中度低危区域上升到中度低危区域中度低危区域中度低
5、危区域 2%上升到高危区域上升到高危区域 5%到中度高危区域到中度高危区域中度高危区域中度高危区域 13%达到高危区域达到高危区域 高危区域高危区域 57%仍然在高危区域仍然在高危区域7第7页，共101页。评估危险性评估危险性出院前胆红素出院前胆红素确定处于哪个危险区域确定处于哪个危险区域评估危险因素评估危险因素患儿出院患儿出院随访时间随访时间 12mg%，人工喂养儿仅，人工喂养儿仅有有4%2%的母乳喂养儿的母乳喂养儿TSB 15mg%，人工喂养仅，人工喂养仅0.3%12第12页，共101页。13第13页，共101页。发病率高：发病率高：60%的足月儿存在黄疸的足月儿存在黄疸 80-90%的早
6、产儿存在黄疸的早产儿存在黄疸再次住院的主要原因再次住院的主要原因可能有严重的后遗症可能有严重的后遗症 耳聋耳聋,脑瘫脑瘫(核黄疸核黄疸)1990s 核黄疸病例增加核黄疸病例增加(与过早出院有关）与过早出院有关）出现了健康足月儿严重核黄疸病例出现了健康足月儿严重核黄疸病例轻微神经功能障碍：听力轻微神经功能障碍：听力 认知认知 行为等行为等14第14页，共101页。血浆游离胆红素浓度（未与白蛋白结合）血浆游离胆红素浓度（未与白蛋白结合）目测血清胆红素浓度目测血清胆红素浓度胆红素产生速率胆红素产生速率 血清碳氧血红蛋白（血清碳氧血红蛋白（COHb）水平）水平 呼气呼气-末一氧化碳（末一氧化碳（ETC
7、Oc）水平）水平15第15页，共101页。理论上未结合的游离胆红素与核黄疸具有相关性。理论上未结合的游离胆红素与核黄疸具有相关性。证实监测游离胆红素而不是总胆红素水平可以预测证实监测游离胆红素而不是总胆红素水平可以预测核黄疸发生的危险性。核黄疸发生的危险性。Hank E.Unbound bilirubin and risk assessment in the jaundiced newborn:possibilities and limitations 2006，Pediatrics。游离胆红素受影响因素较多：药物、游离脂肪酸、胆游离胆红素受影响因素较多：药物、游离脂肪酸、胆红素与白蛋白结合力
8、等，是一个瞬间变化的值。红素与白蛋白结合力等，是一个瞬间变化的值。低的游离胆红素值是否意味着低毒性？否。低的游离胆红素值是否意味着低毒性？否。16第16页，共101页。DiscussandRepeatCallMDnowNoconcerns17第17页，共101页。光线充足光线充足,最好在日光下最好在日光下在黄色的灯光下很难识别黄疸在黄色的灯光下很难识别黄疸注意周围的颜色，如墙壁颜、窗帘等注意周围的颜色，如墙壁颜、窗帘等 红色可以掩盖黄疸色红色可以掩盖黄疸色如果皮肤较红充血，可指压后观察如果皮肤较红充血，可指压后观察在常规筛查前（在常规筛查前（24小时以后）如果认为已经出现小时以后）如果认为已经
9、出现黄疸或者认为黄疸程度较重尽可能快的进行黄疸或者认为黄疸程度较重尽可能快的进行TSB测定测定18第18页，共101页。非损伤非损伤无疼无疼,无不适无不适,无需抽血无需抽血快速得到结果快速得到结果与血清胆红素存在线性关系与血清胆红素存在线性关系减少抽血化验减少抽血化验可以作为筛查和监测工具可以作为筛查和监测工具19第19页，共101页。TcB 的缺陷不能同于不能同于TSB，需要定期校，需要定期校正正 光疗时，监测没有意义光疗时，监测没有意义有关其精确性的研究较少有关其精确性的研究较少?不同设备结果没有可比性不同设备结果没有可比性极早产儿、高危儿有效性没极早产儿、高危儿有效性没有得到证实有得到证
10、实Konica Minolta JM-103TMBiliChekTM20第20页，共101页。n但是采用一个统一的标准但是采用一个统一的标准TSB值并不能预测发生严重值并不能预测发生严重高胆红素血症高胆红素血症n可以采用危险因素来预测那可以采用危险因素来预测那些可能发生为严重高胆红素血些可能发生为严重高胆红素血症的新生儿症的新生儿21第21页，共101页。严重高胆的实验室检查指证指证检查措施检查措施24小时内出现黄疸小时内出现黄疸测量测量TSB和和(或或)TcB黄疸程度超过新生儿时龄黄疸程度超过新生儿时龄测量测量TSB和和(或或)TcB正接受光疗或正接受光疗或TSB升高迅，升高迅，不好用病史及
11、体检解释不好用病史及体检解释测定血型、测定血型、Coomb s试验、血常规、直接和间接胆试验、血常规、直接和间接胆红素，有条件检查网织红细胞计数红素，有条件检查网织红细胞计数G-6PD ETCO，并根据患儿出生时间和，并根据患儿出生时间和TSB水平在水平在424小时内小时内复查复查TSBTSB超过换血水平或对光疗超过换血水平或对光疗无反应或直接胆红素水平无反应或直接胆红素水平升高升高检查网织红细胞计数、检查网织红细胞计数、G-6PD、ETCO，作尿液，作尿液分析和培养，如病史及体征提示脓毒症，完善相关分析和培养，如病史及体征提示脓毒症，完善相关检查检查生后生后3周仍存在黄疸或疾病周仍存在黄疸或
12、疾病患儿有黄疸患儿有黄疸测定总胆红素和直接胆红素如直接胆红素增高，测定总胆红素和直接胆红素如直接胆红素增高，是否胆汁淤积，筛查甲状腺功能低下和半乳糖血症是否胆汁淤积，筛查甲状腺功能低下和半乳糖血症22第22页，共101页。胆红素增加胆红素增加败血症败血症,TORCH,先天性异常先天性异常,代谢性疾病代谢性疾病Rh/ABO溶血溶血红细胞增多症红细胞增多症脐带延迟结扎脐带延迟结扎SGA形态异常形态异常克纳、克纳、Gilbert,t21,T4母乳喂养母乳喂养Coombs实验实验血常规：血常规：HbRet出血出血窒息窒息?肠肝循环增加肠肝循环增加未结合未结合阳性阳性增加增加长期长期正常正常正常正常/低
13、低阴性阴性高高结合结合Hb病病红细胞酶缺陷红细胞酶缺陷脱水、胎粪排出延迟脱水、胎粪排出延迟感染、母亲因素、感染、母亲因素、尿路感染尿路感染23第23页，共101页。NASPGHANAug.20042-8周黄疸婴儿周黄疸婴儿有其它疾病有其它疾病?需要紧急处置需要紧急处置?处理紧急疾病处理紧急疾病.尿路或其它感染尿路或其它感染,半乳糖血症半乳糖血症,络氨酸血症络氨酸血症,垂体疾病垂体疾病,果糖不耐受果糖不耐受,铁储存疾病铁储存疾病,代谢疾病代谢疾病,急性胆总管梗阻急性胆总管梗阻,溶血溶血.直胆升高直胆升高?没有没有测定直接胆红素测定直接胆红素正常正常间接胆红素增高间接胆红素增高异常异常胆汁淤积胆汁
14、淤积是是2-8周婴儿结合胆红素增加临床诊断路径周婴儿结合胆红素增加临床诊断路径.24第24页，共101页。NASPGHAN.contd.见间胆升高见间胆升高病史病史体检体检尿液分析尿液分析尿培养尿培养特殊疾病特殊疾病半乳糖或甲低半乳糖或甲低筛查异常筛查异常?-CBC,血小板血小板-总胆和直胆总胆和直胆,ALT,AST,AKP葡萄糖葡萄糖-PT,白蛋白白蛋白-A-1抗胰蛋白酶抗胰蛋白酶-尿还原物测定尿还原物测定-腹部腹部B超超进一步评估进一步评估.参见相应处理参见相应处理.6周后胆红素周后胆红素是否正常是否正常无高胆红素血症无高胆红素血症是是是是No否否否否是是25第25页，共101页。无无低低
15、A-1抗胰蛋白酶抗胰蛋白酶?胆总管囊肿胆总管囊肿?是是进一步处理进一步处理否否否否考虑考虑:-经皮肝穿刺活检经皮肝穿刺活检-同位素扫描同位素扫描-十二指肠引流十二指肠引流-内窥镜胆道造影内窥镜胆道造影有无胆道闭锁证据有无胆道闭锁证据评估评估:-感染，代谢性疾病感染，代谢性疾病-遗传性疾病，遗传性疾病，其它其它-外科会诊外科会诊-手术切除手术切除是是是是NASPGHAN.contd.26第26页，共101页。35周及以上胎龄新生儿高胆红素血症的管理周及以上胎龄新生儿高胆红素血症的管理Subcommittee on Hyperbilirubinemia Pediatrics 2004;114;29
16、7-316何时开始干预何时开始干预光疗光疗换血换血27第27页，共101页。Age(hrs)BW2000g SBR(micromol/L)SBR(micromol/L)SBR(micromol/L)70708524-48hours8512014049-72hours12015520072hours14017024028第28页，共101页。AgeBW2000gHoursSBR(micromol/L)SBR(micromol/L)SBR(micromol/L)170-255255270-31024-48170-255255270-31049-72170-255270290-32072255290
17、310-34029第29页，共101页。30第30页，共101页。31第31页，共101页。RJ Cremer 1958-放在窗户边放在窗户边的婴儿黄疸较轻的婴儿黄疸较轻1950s年代英国医生年代英国医生偶然发现的偶然发现的32第32页，共101页。慢，仅占很少的量慢，仅占很少的量快，光疗数小时后循环胆红素的快，光疗数小时后循环胆红素的20%为水溶性异为水溶性异构体，但光强度对其影响较小构体，但光强度对其影响较小光疗中占总胆红素的光疗中占总胆红素的2-6%，通过增加光的强度，可，通过增加光的强度，可 以增加其产生以增加其产生33第33页，共101页。只要光疗就可以降低胆红素诱导的神经毒性只要光
18、疗就可以降低胆红素诱导的神经毒性n目前几乎所有的新生儿病房都以血清总胆红素的水平评价目前几乎所有的新生儿病房都以血清总胆红素的水平评价神经毒性的危险性；很少有单位检测血清白蛋白浓度神经毒性的危险性；很少有单位检测血清白蛋白浓度n目前有很多光疗的指南，而且指征很不一致目前有很多光疗的指南，而且指征很不一致34第34页，共101页。Pediatrics 2004;114:297-316AAP推荐胎龄推荐胎龄35周以上新生儿光疗指南周以上新生儿光疗指南低危新生儿低危新生儿胎龄大于胎龄大于38，健康的，健康的新生儿新生儿39w，健康新生儿，健康新生儿，日龄日龄48小时，小时，TSB15mg/dL低危新
19、生儿低危新生儿光疗值光疗值35第35页，共101页。中危新生儿中危新生儿胎龄胎龄38周存在危险因素周存在危险因素或胎龄或胎龄35-37+6健康新生儿健康新生儿危险因素包括：危险因素包括：同族免疫性溶血、同族免疫性溶血、G6PD、败、败血症、脑膜炎、窒息、体血症、脑膜炎、窒息、体温不稳定、酸中毒、嗜睡、温不稳定、酸中毒、嗜睡、白蛋白白蛋白30g/dLAAP推荐胎龄推荐胎龄35周以上新生儿光疗指南周以上新生儿光疗指南36第36页，共101页。高危新生儿高危新生儿胎龄胎龄35-37+6周周+高危因素高危因素危险因素包括：危险因素包括：同族免疫性溶血、同族免疫性溶血、G6PD、败血症、脑、败血症、脑膜
20、炎、窒息、体温不膜炎、窒息、体温不稳定、酸中毒、嗜睡、稳定、酸中毒、嗜睡、白蛋白白蛋白30g/dLAAP推荐胎龄推荐胎龄35周以上新生儿光疗指南周以上新生儿光疗指南37第37页，共101页。波长：波长：450 nm，范围，范围425-475，常用蓝光，日，常用蓝光，日光和绿光光和绿光 光强度：存在明显的剂光强度：存在明显的剂量效应关系。量效应关系。距离：越近越好，不能大距离：越近越好，不能大于于50 cm，如果监测体温，如果监测体温的话可以更近的话可以更近 暴露面积暴露面积：皮肤的表面皮肤的表面积积 光源的特征：光源的特征：白炽灯，绿色荧光灯，白白炽灯，绿色荧光灯，白色荧光灯，纤维光毯等色荧光
21、灯，纤维光毯等38第38页，共101页。-血胆红素仍在增加血胆红素仍在增加-但增加的速率降低但增加的速率降低.-胆红素值接近峰值胆红素值接近峰值-希望通过光疗能够降希望通过光疗能够降低胆红素水平低胆红素水平.一般情况下一般情况下,开始光疗时胆红素值越高，开始降低的开始光疗时胆红素值越高，开始降低的幅度越大幅度越大.39第39页，共101页。用于预防或治疗严重高胆红素血用于预防或治疗严重高胆红素血症症不良反应不良反应体温不稳定体温不稳定肠蠕动加速肠蠕动加速/腹泻腹泻影响母子关系影响母子关系?可能对视网膜有影响可能对视网膜有影响40第40页，共101页。光疗光疗时间时间换血换血整个治疗期间整个治疗
22、期间和治疗和治疗48小时，小时，24小时内，胆红小时内，胆红素变化传统光疗素变化传统光疗明显，返弹需要明显，返弹需要再次光疗无差异再次光疗无差异需要其他形式光疗需要其他形式光疗41第41页，共101页。光疗光疗时间时间其它形式其它形式光疗光疗整个治疗期间和治疗整个治疗期间和治疗48小时，胆红素变化传统光疗明显，小时，胆红素变化传统光疗明显，但是但是24小时内两者差别不显著，返弹需要再次光疗也无差异小时内两者差别不显著，返弹需要再次光疗也无差异42第42页，共101页。光疗时间光疗时间其它形式光疗其它形式光疗换血换血43第43页，共101页。整个治疗期间胆红素变化整个治疗期间胆红素变化第一个第一
23、个24小时胆红素变化小时胆红素变化治疗治疗48小时胆红素变化小时胆红素变化传统光疗均传统光疗均优于纤维光优于纤维光毯毯胆红素返弹需要重复光疗，两者之间没有差别胆红素返弹需要重复光疗，两者之间没有差别44第44页，共101页。光疗光疗时间时间其它其它光疗光疗换血换血整个治疗期间胆红素变化传统光疗更显著整个治疗期间胆红素变化传统光疗更显著45第45页，共101页。整个治疗期间和治疗整个治疗期间和治疗48小时，小时，24小时内，胆红素变化传统光疗明显，返弹需要再次小时内，胆红素变化传统光疗明显，返弹需要再次光疗也无差异光疗也无差异光疗时光疗时间间其它其它光疗光疗换血换血46第46页，共101页。整个
24、治疗期间胆红素变化较传统光疗明显但治疗整个治疗期间胆红素变化较传统光疗明显但治疗48小时，小时，24小时内，返弹需要再次光疗小时内，返弹需要再次光疗无差异无差异光疗时光疗时间间其它其它光疗光疗换血换血47第47页，共101页。J Pediatr(Rio J).2009;85(5):455-458:单光双光胆红素降低值*48第48页，共101页。研究者研究者病例数病例数(单单/双）双）胎龄分布胎龄分布疾病疾病主要指标主要指标结果结果光源光源Silva I 200937/40足月足月非溶血非溶血TSB下降下降无差别，但对入院无差别，但对入院时时TSB较高者双光较高者双光更好更好蓝光蓝光Boonya
25、rittipong 200830/30足月足月各种原因各种原因TSB下降下降双光好双光好蓝光蓝光Chiranjib Barua 200745/45亚组：足亚组：足月，早产月，早产各种原因各种原因TSB下降下降双光双光TSB下降更多，下降更多，不能缩短光疗时间不能缩短光疗时间白色白色Nuntnarumit P 200427/24足月足月各种原因各种原因TSB降低降低双光好双光好日光日光Thaithumyanon P,200262/48足月足月各种原因各种原因TSB降低降低双光好双光好蓝光蓝光Sarici SU 200050/50足月足月TSB降低，降低，光疗时间光疗时间双光好双光好蓝光蓝光49第
26、49页，共101页。连续光疗和间断光疗 血清胆红素降低百分比血清胆红素降低百分比-N.S.-CALDERA,RETALANNPEDIAT1984 N=69N=47 RUBALTELILAU 血清胆红素降低速率血清胆红素降低速率 M/L/小时小时N=10N=13N=10N=12-N.S.-Iran J Pediatr.Vol 18(o 3);Sep 200850第50页，共101页。血清胆红素降低速率血清胆红素降低速率 M/L/小时小时 RUBALTELILAU N=10N=13 N=10 N=12-N.S.-51第51页，共101页。胆红素较低时，纤维光毯治疗有效，比未光疗者胆红素下降胆红素较
27、低时，纤维光毯治疗有效，比未光疗者胆红素下降快；快；但是与传统光疗比疗效较差。双面纤维光毯疗效与传统但是与传统光疗比疗效较差。双面纤维光毯疗效与传统光疗效果类似光疗效果类似纤维光毯结合传统光疗比单用传统光疗效果更好纤维光毯结合传统光疗比单用传统光疗效果更好目前没有研究表明连续光疗优于间断光疗目前没有研究表明连续光疗优于间断光疗积极光疗可以减少需要积极光疗可以减少需要换血处理的新生儿高胆红素血症换血处理的新生儿高胆红素血症52第52页，共101页。医生在处理高胆红素血症时应考虑不同种族和不同地理医生在处理高胆红素血症时应考虑不同种族和不同地理位置及其它影响因素：溶血性疾病的发病率等位置及其它影响
28、因素：溶血性疾病的发病率等 关键因素：关键因素：光疗强度：距离不能超过光疗强度：距离不能超过50cm，在有温度监测的情，在有温度监测的情况下可以况下可以10-15cm，在周围遮盖白色的布帘，箱内可，在周围遮盖白色的布帘，箱内可以覆盖白色的返光布料以覆盖白色的返光布料 暴露面积：除眼睛和尿布外尽可能多暴露暴露面积：除眼睛和尿布外尽可能多暴露53第53页，共101页。最新的研究资料表明：如果体温稳定，不显性失水增加不多最新的研究资料表明：如果体温稳定，不显性失水增加不多如果婴儿可以肠道喂养，最好给予牛奶，因为牛奶可以促进胆红素肠如果婴儿可以肠道喂养，最好给予牛奶，因为牛奶可以促进胆红素肠道排泄道排
29、泄54第54页，共101页。血清胆红素值比开始光疗时降低血清胆红素值比开始光疗时降低1.5-3mg/dl血胆红素值可能反弹，因此应该在停止光疗后血胆红素值可能反弹，因此应该在停止光疗后6-12小时监小时监测测n无效无效n一般胆红素值越低，光疗效果越差一般胆红素值越低，光疗效果越差55第55页，共101页。非常安全的，对新生儿也没有远期不良影响非常安全的，对新生儿也没有远期不良影响目前认为不显性失水增加不显著目前认为不显性失水增加不显著大便稀大便稀视网膜损伤？视网膜损伤？对细胞遗传学的影响：动物实验没有证实对细胞遗传学的影响：动物实验没有证实皮肤血流量增加皮肤血流量增加早产儿可能导致血流再分配早
30、产儿可能导致血流再分配-可能导致可能导致PDA发生率增加，但是发生率增加，但是现在伺服控制暖箱这种情况很少发生现在伺服控制暖箱这种情况很少发生光疗箱光疗光疗箱光疗建议进行建议进行心电监护心电监护56第56页，共101页。换出胆红素，降低血清胆红素值；纠正贫血；换出抗体，换出胆红素，降低血清胆红素值；纠正贫血；换出抗体，减少胆红素产生减少胆红素产生同步和非同步换血同步和非同步换血57第57页，共101页。当积极光疗不能控制迅速升高的胆红素水平，胆红素脑病危险明显超过当积极光疗不能控制迅速升高的胆红素水平，胆红素脑病危险明显超过换血本身的危险时才应用换血本身的危险时才应用危险因素包括：危险因素包括
31、：同族免疫性溶血、同族免疫性溶血、G6PD、败血症、败血症、脑膜炎、窒息、体温不稳定、酸中毒、脑膜炎、窒息、体温不稳定、酸中毒、嗜睡、白蛋白嗜睡、白蛋白30g/dL低危：低危：38周健康周健康中危：中危：35-38，或或38+高危因素高危因素高危：高危：35-37w+危险危险因素因素58第58页，共101页。以体重和健康为基点高胆红素血症处理常规 血浆总胆红素水平（血浆总胆红素水平（mg/dL）健康健康 有病有病光疗光疗 换血换血 光疗光疗 换血换血早产儿早产儿2500g 15-18 20-25 12-15 18-20Mosby-Year Book,200159第59页，共101页。换血途径和
32、监测指标 入入 出出特点特点脐静脉脐静脉 脐动脉脐动脉 传统途径、需中心置传统途径、需中心置 管无菌操作管无菌操作脐静脉脐静脉 外周动脉外周动脉 宜堵管、速度较慢、宜堵管、速度较慢、需中心置管需中心置管外周静脉外周静脉 脐动脉脐动脉 需中心置管无菌操作需中心置管无菌操作外周静脉外周静脉 脐静脉脐静脉 需中心置管无菌操作需中心置管无菌操作外周静脉外周静脉 外周动脉外周动脉 宜堵管、速度较慢宜堵管、速度较慢n胆红素胆红素n电解质、血糖电解质、血糖n血常规血常规n凝血功能凝血功能n动脉血气分析动脉血气分析 60第60页，共101页。指征征:首次测定的胆红素超过换血值首次测定的胆红素超过换血值准备期间
33、应给与其它治疗方法准备期间应给与其它治疗方法积极光疗不能阻止胆红素增加积极光疗不能阻止胆红素增加急性胆红素脑病临床表现急性胆红素脑病临床表现大量研究资料表明：换血是比较安全的大量研究资料表明：换血是比较安全的?换血经验不多者可能会增加不良反应的危险性换血经验不多者可能会增加不良反应的危险性需要换血的病人在逐渐减少？需要换血的病人在逐渐减少？有效光疗有效光疗静脉丙球应用静脉丙球应用产前处理：宫内输血产前处理：宫内输血61第61页，共101页。换血后胆红素换血后胆红素10天后天后Hb10天后血小板天后血小板62第62页，共101页。外周途径和中心途径PEDIATRICS Volume 122,Nu
34、mber 4,October 200863第63页，共101页。胆红素非常古老的处置方式非常古老的处置方式死亡率死亡率 0.3-1.2%常发生在换血常发生在换血6小时内小时内最近的研究报道死亡率最近的研究报道死亡率 达达 4.7%。23.5%的没有胎儿期并发症的没有胎儿期并发症?早产婴儿的存活率增加有关早产婴儿的存活率增加有关操作期间加强监护操作期间加强监护发生率发生率:5%血流动力学不稳定血流动力学不稳定电解质异常电解质异常:低血糖低血糖,低血钙低血钙血栓血栓:高血压高血压,NEC败血症败血症并发症并发症:中枢神经中枢神经:IVH（早产儿脑室内（早产儿脑室内出血）出血）,惊厥惊厥心血管心血管
35、:心脏骤停心脏骤停,肾血管高血压肾血管高血压 呼吸呼吸:呼吸暂停呼吸暂停 或心率减慢伴青紫或心率减慢伴青紫消化道消化道:慢性肝炎慢性肝炎感染感染:NEC,败血症败血症,脐炎脐炎血液血液:血小板减少血小板减少,血栓血栓电解质电解质:低钙低钙,低血糖低血糖64第64页，共101页。降低产生率降低产生率:预防红细胞破坏预防红细胞破坏阻止胆红素生成阻止胆红素生成增加排泄增加排泄提高肝脏摄取提高肝脏摄取 提高结合胆红素转化率提高结合胆红素转化率减少肠肝循环减少肠肝循环提高胆红素裂解提高胆红素裂解65第65页，共101页。同族免疫性血小板减少、败血症同族免疫性血小板减少、败血症同族免疫性溶血病同族免疫性溶
36、血病抗体介导的其它抗体介导的其它RBC 破坏破坏 IVIG 可以非特异性封闭可以非特异性封闭 Fc 受体受体66第66页，共101页。IVIG+光疗光疗和单独光疗：最大胆红素值和单独光疗：最大胆红素值/(umol/L)IVIG+光疗光疗和和单独光疗：对换血的影响单独光疗：对换血的影响67第67页，共101页。一周内和一周后输注红细胞情况一周内和一周后输注红细胞情况:一周内需要输血的婴儿显著减少，不减少一周后需要输一周内需要输血的婴儿显著减少，不减少一周后需要输血的婴儿血的婴儿光疗时间光疗时间Rubo-没有显著差异没有显著差异Dagoglu-显著缩短光疗时间显著缩短光疗时间-22 小时小时住院时
37、间住院时间Rubo-缩短住院时间缩短住院时间:1-3 天天68第68页，共101页。不一致不一致预防性应用：预防性应用：0.5g/kg，第一天给予，越早越好，第一天给予，越早越好一旦出现黄疸：一旦出现黄疸：1g/kg-2g/kg69第69页，共101页。相对安全相对安全丙肝血源性感染的危险丙肝血源性感染的危险头疼头疼,假性脑膜炎假性脑膜炎,发热发热,恶心恶心,背疼背疼,轻微溶血性贫血轻微溶血性贫血过敏反应过敏反应:IgA 缺乏缺乏 或低丙种球蛋白血症或低丙种球蛋白血症 需要晚期输血需要晚期输血:一周后一周后 应随访血常规应随访血常规70第70页，共101页。下列情况应该考虑新生儿溶血病诊断:发
38、生较快，早/严重的高胆红素，产前没有进行母亲抗体筛查母亲抗体筛查和/或存在严重贫血/胎儿水肿直抗阳性血涂片可见到破碎的红细胞黄疸持续时间较长(Adapted from Murray and Roberts,2007)IVIG 可以减少溶血性黄疸的换血,但应用也应该谨慎71第71页，共101页。金属卟啉金属卟啉:锡卟啉锡卟啉锌卟啉锌卟啉铬卟啉铬卟啉作用于胆红素生成的限速酶作用于胆红素生成的限速酶血红素加氧酶血红素加氧酶72第72页，共101页。卟啉锌卟啉锌卟啉:显著抑制小鼠骨髓红细胞生成显著抑制小鼠骨髓红细胞生成铬卟啉铬卟啉:对动物致命对动物致命锡卟啉锡卟啉:没有发现上述不良反应没有发现上述不良
39、反应 正在进行更深人研究正在进行更深人研究 FDA批准的唯一药物批准的唯一药物 剂量剂量6 umol/kg，肌注，肌注73第73页，共101页。卟啉治疗高胆红素血症Meta分析（Suresh GK严重高胆红素严重高胆红素需要光疗人数需要光疗人数需要换血人数需要换血人数74第74页，共101页。卟啉治疗高胆红素血症Meta分析结果（Suresh GK皮疹皮疹注射局部反应注射局部反应肝功能异常肝功能异常75第75页，共101页。胆红素减少胆红素减少-理论上抗氧化能力减弱理论上抗氧化能力减弱-远期预后不清楚远期预后不清楚光过敏光过敏-皮肤红斑皮肤红斑贫血贫血:长期应用可以降低肠道铁吸收长期应用可以降
40、低肠道铁吸收注射局部反应注射局部反应支持者：对早期出院的新生儿服用可以支持者：对早期出院的新生儿服用可以 减少再入院光疗减少再入院光疗 减少核黄疸发生的危险性减少核黄疸发生的危险性早产儿氧化功能差，是否危险性大于益处早产儿氧化功能差，是否危险性大于益处对父母亲不同意换血的高胆红素血症以及对父母亲不同意换血的高胆红素血症以及不能得到及时光疗的患儿是否可以应用不能得到及时光疗的患儿是否可以应用葡萄糖醛酸转移酶缺陷患儿？葡萄糖醛酸转移酶缺陷患儿？76第76页，共101页。1960s中期开始应用中期开始应用,主要用于成人肝内胆汁淤积主要用于成人肝内胆汁淤积降低血浆胆汁酸降低血浆胆汁酸-增加四价羟基胆酸
41、的生成，可以快速排增加四价羟基胆酸的生成，可以快速排泄。泄。但是但是-起效慢起效慢-产前：产前：妊娠最后一周给予可以减少换妊娠最后一周给予可以减少换血；也显示可以增加胆红素在脑内的氧化代谢血；也显示可以增加胆红素在脑内的氧化代谢-?神神经毒性经毒性77第77页，共101页。DEEPAK CHAWLA，2009）胆红素峰值光疗时间需要光疗人数需要换血人数78第78页，共101页。可以减少早产儿胆红素值，减少光疗和换血人数。可以减少早产儿胆红素值，减少光疗和换血人数。但不良反应仍需要进一步观察。但不良反应仍需要进一步观察。79第79页，共101页。喂养建立困难的婴儿不适用喂养建立困难的婴儿不适用活
42、性炭：小鼠动物实验证实有效活性炭：小鼠动物实验证实有效-没有用于临床没有用于临床琼脂结合光疗可以减少光疗的时间琼脂结合光疗可以减少光疗的时间消胆胺消胆胺-结合胆汁酸结合胆汁酸(1.5g/kg，无效，无效!)益生菌：国内研究证实有效，但实验设计不合理，国益生菌：国内研究证实有效，但实验设计不合理，国外无相关报道，外无相关报道，中药：茵栀黄：缺乏较好的实验设计的临床研究中药：茵栀黄：缺乏较好的实验设计的临床研究80第80页，共101页。胆红素氧化酶胆红素氧化酶小鼠动物实验研究小鼠动物实验研究(1990s)可以控制高胆红素血症可以控制高胆红素血症没有临床研究没有临床研究其它治疗其它治疗-是否停用母乳
43、是否停用母乳目前不推荐停用母乳喂养，目前不推荐停用母乳喂养，如果血清胆红素超过如果血清胆红素超过20mg/dl，可试停母乳喂养，可试停母乳喂养48小时小时81第81页，共101页。目前没有证据表明过多给予液体或碱化可以影响血清目前没有证据表明过多给予液体或碱化可以影响血清胆红素胆红素.光疗时注意保证足够的液体和尿量光疗时注意保证足够的液体和尿量-减少热卡摄入减少热卡摄入 -降低奶制品的摄入降低奶制品的摄入 -可能加速肠肝循环可能加速肠肝循环 结果：胆红素降低延迟或升高结果：胆红素降低延迟或升高82第82页，共101页。低胆红素水平时发生核黄疸可能与白蛋白较低有关低胆红素水平时发生核黄疸可能与白
44、蛋白较低有关有报道有报道29周早产儿，胆红素峰值仅为周早产儿，胆红素峰值仅为15发生典型胆红素脑病的症发生典型胆红素脑病的症状状胆红素胆红素/白蛋白比值为白蛋白比值为0.67，因此如果比值大于，因此如果比值大于0.5，非健康早产，非健康早产儿存在胆红素脑病的危险儿存在胆红素脑病的危险nWenneberg等研究提示白蛋白浓度等研究提示白蛋白浓度20g/L,胆红素值胆红素值15mg/dl,与白与白蛋白蛋白40g/dl，胆红素水平，胆红素水平30mg/dl，发生胆红素脑病危险性相同。，发生胆红素脑病危险性相同。n低白蛋白血症很少见于健康足月儿，主要发生于极低出生体重儿和患低白蛋白血症很少见于健康足月
45、儿，主要发生于极低出生体重儿和患病的足月儿病的足月儿。83第83页，共101页。Pediatrics International(2002)44,48849284第84页，共101页。Indian Pediatr.2010 Mar 7;47(3):241-485第85页，共101页。86第86页，共101页。血浆白蛋白水平血浆白蛋白水平胆红素胆红素/白蛋白比值（白蛋白比值（B/A）1 游离胆红素游离胆红素 易与神经细胞联结易与神经细胞联结目前没有白蛋白与光疗、换血等其它目前没有白蛋白与光疗、换血等其它高胆红素血症治疗方法的随机临床对照研究高胆红素血症治疗方法的随机临床对照研究Neonatal
46、jaundiceSearch date November 2006David Evans87第87页，共101页。高胆红素血症危害-胆红素脑病Bilirubin staining of the thalamus and the basal ganglia抑制线粒体氧化磷酸抑制线粒体氧化磷酸化导致细胞坏死和凋亡化导致细胞坏死和凋亡1900s第一次描述第一次描述-死于严重高胆的死于严重高胆的婴儿基底节黄染婴儿基底节黄染1950s-1970s 由于由于Rh溶血发生率增加，溶血发生率增加，给予积极治疗给予积极治疗1980-1990:研究发现核黄疸发生率研究发现核黄疸发生率减少减少,早期出院导致轻微增加
47、早期出院导致轻微增加88第88页，共101页。89第89页，共101页。TSB 25-30 mg/dl酸中毒酸中毒游离胆红素增加游离胆红素增加白蛋白降低白蛋白降低,药物药物血脑屏障破坏血脑屏障破坏早产早产败血症败血症窒息窒息/缺血缺血 90第90页，共101页。早期出院早期出院(48hrs)出生后出生后24小时以内出现黄疸而没有检查小时以内出现黄疸而没有检查没有注意到危险因素没有注意到危险因素肉眼观容易低估胆红素水平肉眼观容易低估胆红素水平对存在黄疸的患儿检查较晚或治疗较晚对存在黄疸的患儿检查较晚或治疗较晚 对黄疸病人的注意不够或父母亲注意不够对黄疸病人的注意不够或父母亲注意不够胞兄妹中有人接
48、受光疗胞兄妹中有人接受光疗头颅血肿或严重大量皮肤瘀斑头颅血肿或严重大量皮肤瘀斑东亚人东亚人纯母乳喂养且体重丢失较多的纯母乳喂养且体重丢失较多的存在血型不合溶血或其他溶血性疾病存在血型不合溶血或其他溶血性疾病 Pediatrics 2001;108:763-76591第91页，共101页。1期期:嗜睡、肌张力减低嗜睡、肌张力减低,动作减少、吸吮无力、动作减少、吸吮无力、轻微哭声高尖轻微哭声高尖-多发生于最初几天多发生于最初几天2期期:中度嗜睡中度嗜睡-激惹、肌张力不定，但多增高、颈后仰和激惹、肌张力不定，但多增高、颈后仰和角弓反张角弓反张,少吃、明显哭声尖直。少吃、明显哭声尖直。3期期:深度昏迷
49、、肌张力增加、不吃、哭声高尖深度昏迷、肌张力增加、不吃、哭声高尖急性胆红素脑病急性胆红素脑病92第92页，共101页。慢性胆红素脑病慢性胆红素脑病四联症四联症:椎体外系异常椎体外系异常,听力丧失听力丧失,凝视异常凝视异常,牙齿发育不全牙齿发育不全椎体外系异常椎体外系异常:表情异常表情异常,流涎流涎,构音障碍构音障碍,手足徐动手足徐动可在生可在生后后 18月月 或更晚如或更晚如 8-9 岁岁.脑干听神经核受损导致听力丧失脑干听神经核受损导致听力丧失.也可仅仅是唯一表现也可仅仅是唯一表现凝视异常凝视异常:向上凝视受限向上凝视受限,眼球麻痹眼球麻痹大脑皮层受累较少大脑皮层受累较少,智力一般正常智力一
50、般正常93第93页，共101页。核黄疸是病理性诊断而不是临床诊断核黄疸是病理性诊断而不是临床诊断.尸检可以明确尸检可以明确诊断诊断临床上临床上,可以根据胆红素水平和上述的临床表现怀疑存可以根据胆红素水平和上述的临床表现怀疑存在核黄疸在核黄疸.黄疸程度与核黄疸的程度没有明显相关性黄疸程度与核黄疸的程度没有明显相关性.MRI在胆红素脑病诊断中价值不明确，在胆红素脑病诊断中价值不明确，也不能预测是否可能发生核黄疸也不能预测是否可能发生核黄疸MRI T1苍白球高信号正常新生儿也可见苍白球高信号正常新生儿也可见 T2高信号结合胆红素值可能具有一定价值高信号结合胆红素值可能具有一定价值94第94页，共10
