1、1第1页，共73页。2定义和分类定义和分类 高血压危象（高血压危象（HYPERTENSIVE CRISES）是）是指一系列需要快速降低动脉血压治疗的临床高血压指一系列需要快速降低动脉血压治疗的临床高血压紧急情况。紧急情况。1984年国际联合委员会和年国际联合委员会和1997年年将高血压危象分为两类将高血压危象分为两类:第一类第一类（）需要立即（需要立即（60分钟内）将分钟内）将血压降低到安全范围，血压降低到安全范围，第二类第二类（）需要在短时期内将血压降低到）需要在短时期内将血压降低到适当的水平。适当的水平。第2页，共73页。3 是指高血压已危及或已进行性地损害终末脏器功能而必需立即降压治疗是
2、指高血压已危及或已进行性地损害终末脏器功能而必需立即降压治疗者；者；虽然虽然其动脉血压在短期内有较明显增高，其动脉血压在短期内有较明显增高，达到或超过达到或超过220/130mmHg，但患者无明显的临床症状加剧、无靶，但患者无明显的临床症状加剧、无靶器官损害的证据或原有慢性器官损害未见明显加重，虽然也属于器官损害的证据或原有慢性器官损害未见明显加重，虽然也属于高血压危象但无需迅速降压，可以用口服降压药在短时间内（如高血压危象但无需迅速降压，可以用口服降压药在短时间内（如24-48小时）使血压逐渐降低到相对安全的水平。小时）使血压逐渐降低到相对安全的水平。第3页，共73页。4 过去和现在的分类命
3、名比较过去和现在的分类命名比较 现在的分类及命名 高血压危象高血压危象：（Hypertensive crisesHypertensive crises）1.高血压脑病 1.急进性高血压2.急进性-恶性高血压 2.围手术期高血压(伴视乳头水肿)3.妊娠高血压 3.高血压伴急性器官损害 急性主动脉夹层急性脑出血 急性左心衰急性肾衰子痫 过去的分类及命名 高血压急症高血压急症(Hypertensive EmergenciesHypertensive Emergencies)1高血压危象 2高血压脑病 3急进性-恶性高血压 第4页，共73页。5 现今分类将所有高血压紧急情况统称为高血压危现今分类将所有
4、高血压紧急情况统称为高血压危象，而对过去特指的由于全身小动脉暂时性强烈痉挛象，而对过去特指的由于全身小动脉暂时性强烈痉挛导致血压急剧升高引起的导致血压急剧升高引起的“高血压危象高血压危象”未予单独列未予单独列出出;这种情况下如果出现脑、心、肾等终末器官急性损害这种情况下如果出现脑、心、肾等终末器官急性损害则可列入则可列入“Emergencies”，没有终末器官急性损害证据，没有终末器官急性损害证据时可列入时可列入“Urgencies”。第5页，共73页。6国内文献对高血压危象中两种情况的中文命名尚不一国内文献对高血压危象中两种情况的中文命名尚不一致，有称急症和次急症的，有称致，有称急症和次急症
5、的，有称危急症危急症和和亚急症亚急症的。的。如能统一，将有利于推广、交流和教学。如能统一，将有利于推广、交流和教学。根据是否需要立即降压制定的分类无疑具有非常重要的根据是否需要立即降压制定的分类无疑具有非常重要的临床意义，对于高血压危急症应使用静脉制剂快速降压临床意义，对于高血压危急症应使用静脉制剂快速降压治疗，在治疗，在30-60分钟内将血压降低到安全的水平（一般分钟内将血压降低到安全的水平（一般不立即降到正常值范围）；对高血压次急症可在不立即降到正常值范围）；对高血压次急症可在24-48小时内逐渐将血压降低到适当的水平，一般使用口服小时内逐渐将血压降低到适当的水平，一般使用口服降压药。降压
6、药。第6页，共73页。7新分类的意义新分类的意义l血压升高是否导致终末脏器损害取决于血压增高的幅度和速度，往往血压升高是否导致终末脏器损害取决于血压增高的幅度和速度，往往以后者更为重要。以后者更为重要。l一般认为舒张压达到或超过一般认为舒张压达到或超过130mmHg130mmHg应属于高血压危象的范畴，但应属于高血压危象的范畴，但有些患者在更低的血压时就可出现脏器受损，有些慢性高血压患者有些患者在更低的血压时就可出现脏器受损，有些慢性高血压患者却可以相对耐受更高的血压而短期内无明显的血管和脏器损害征象却可以相对耐受更高的血压而短期内无明显的血管和脏器损害征象;l因此，是否需要立即降压不依赖于血
7、压的绝对值，而取决于因此，是否需要立即降压不依赖于血压的绝对值，而取决于血压增高对靶器官的影响。血压增高对靶器官的影响。第7页，共73页。8急进性急进性-恶性高血压恶性高血压（伴视乳头水肿）（伴视乳头水肿）高血压合并脑损害高血压合并脑损害 高血压脑病；高血压脑病；缺血性脑中风伴严重高血压；缺血性脑中风伴严重高血压；颅内出血；颅内出血；蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血高血压合并心脏损害高血压合并心脏损害 主动脉夹层分离；急性左心衰；急性冠脉综合征；冠脉搭桥术后主动脉夹层分离；急性左心衰；急性冠脉综合征；冠脉搭桥术后高血压合并肾脏损害高血压合并肾脏损害 急性肾小球肾炎；急性肾功能不全；肾移植后的严重高
8、血压急性肾小球肾炎；急性肾功能不全；肾移植后的严重高血压儿茶酚胺释放过多儿茶酚胺释放过多 嗜铬细胞瘤危象；过量使用拟肾上腺药物（可卡因等）；嗜铬细胞瘤危象；过量使用拟肾上腺药物（可卡因等）；突然停用降压药引起的血压反跳突然停用降压药引起的血压反跳子痫子痫外科手术有关的重度高血压外科手术有关的重度高血压 严重高血压患者同时需要做紧急外科手术；术后严重高血压患者同时需要做紧急外科手术；术后 高血压；高血压；术后伤口缝线处出血不止术后伤口缝线处出血不止严重的鼻衄严重的鼻衄第8页，共73页。9 无视乳头水肿和急性靶器官损害的急进性高血压无视乳头水肿和急性靶器官损害的急进性高血压围手术期高血压（如近期的
9、择期手术）围手术期高血压（如近期的择期手术）妊娠高血压妊娠高血压近期血压明显升高达到或超过近期血压明显升高达到或超过200/120*mmHg，有头痛头晕等症状而无急性靶器官损伤证据有头痛头晕等症状而无急性靶器官损伤证据血压达到或超过血压达到或超过20/130*mmHg，无明显自觉症，无明显自觉症状且无急性靶器官损伤证据状且无急性靶器官损伤证据*收缩压或舒张压任一项达到即成立收缩压或舒张压任一项达到即成立第9页，共73页。10 根据以上的概念，高血压危象根据以上的概念，高血压危象的发生可以是因为在某种诱因作用的发生可以是因为在某种诱因作用下血压在短时间内急剧升高，损害下血压在短时间内急剧升高，损
10、害或危及到靶器官，也可以是其他诱或危及到靶器官，也可以是其他诱因造成的急性靶器官损害或原有慢因造成的急性靶器官损害或原有慢性靶器官损害的急性加重同时伴有性靶器官损害的急性加重同时伴有中、重度高血压，此时动脉血压的中、重度高血压，此时动脉血压的水平直接影响到靶器官损害的进展水平直接影响到靶器官损害的进展甚至危及生命。甚至危及生命。第10页，共73页。11高血压危象的发生机理高血压危象的发生机理 许多情况不一定是先有血压急剧升高造成靶器官损害，而许多情况不一定是先有血压急剧升高造成靶器官损害，而是脏器损害使高血压成为极其危险的临床因素之一；或者是是脏器损害使高血压成为极其危险的临床因素之一；或者是
11、脏器损害引起应激反应，交感神经张力增高而出现血压的急脏器损害引起应激反应，交感神经张力增高而出现血压的急剧上升，从而造成恶性循环。然而，诸如心肌梗死、主动脉剧上升，从而造成恶性循环。然而，诸如心肌梗死、主动脉夹层、左心衰等脏器损害，其基础病变都常常与高血压有关。夹层、左心衰等脏器损害，其基础病变都常常与高血压有关。第11页，共73页。12 当机体处于某种应激状态、受到突当机体处于某种应激状态、受到突然打击、精神刺激、突然停用降压药物然打击、精神刺激、突然停用降压药物等情况，由于等情况，由于交感神经兴奋，体内儿茶酚交感神经兴奋，体内儿茶酚胺增多胺增多，致使血压明显上升，当血压达，致使血压明显上升
12、，当血压达到一定的水平可能启动进一步的升压机到一定的水平可能启动进一步的升压机制，如制，如肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统醛固酮系统的激的激活活;血管加压素血管加压素水平升高水平升高;尤其是发生广泛尤其是发生广泛的血管损伤时由的血管损伤时由内皮素内皮素等强烈缩血管物质等强烈缩血管物质介导的全身小动脉痉挛，从而使血压进介导的全身小动脉痉挛，从而使血压进一步升高。以上就是过去狭义的高血压一步升高。以上就是过去狭义的高血压危象的发生机制。当血压上升超过脏器危象的发生机制。当血压上升超过脏器所能承受的极限时就会出现靶器官的损所能承受的极限时就会出现靶器官的损害，如脑出血、高血压脑病等。害，如
13、脑出血、高血压脑病等。第12页，共73页。13血压骤升与升压机制、靶器官损害的关系血压骤升与升压机制、靶器官损害的关系应激升压机制启动血压骤升靶器官损害第13页，共73页。14高血压脑病的发病机制高血压脑病的发病机制 目前较为一致的解释是：在某种诱因作用下动脉血压明目前较为一致的解释是：在某种诱因作用下动脉血压明显升高，达到脑血管不能承受的的水平，此时脑血管的自动显升高，达到脑血管不能承受的的水平，此时脑血管的自动调节机制破坏，原处于收缩状态的血管突然扩张，使脑血流调节机制破坏，原处于收缩状态的血管突然扩张，使脑血流猛然增加，微循环灌注过度，出现血浆渗出，导致脑水肿和猛然增加，微循环灌注过度，
14、出现血浆渗出，导致脑水肿和颅压升高及相应的临床症状。以上是所谓颅压升高及相应的临床症状。以上是所谓“自动调节破裂学自动调节破裂学说说”。另一种学说认为高血压脑病是因为脑血管过度痉挛，。另一种学说认为高血压脑病是因为脑血管过度痉挛，脑组织缺血缺氧造成脑水肿，即所谓脑组织缺血缺氧造成脑水肿，即所谓“过度调节学说过度调节学说”。第14页，共73页。15u一组特殊类型的高血压，以青年男性多见。一组特殊类型的高血压，以青年男性多见。u可以发生在高血压初始期或高血压病程中，可来自原发性也可可以发生在高血压初始期或高血压病程中，可来自原发性也可以是继发性高血压，尤其多见于与肾脏有关的继发性高血压。以是继发性
15、高血压，尤其多见于与肾脏有关的继发性高血压。u临床上呈临床上呈进行性发展进行性发展，血压多可达，血压多可达200/130mmHg以上，并很快以上，并很快危及重要脏器，出现肾、心、脑、视力等障碍。危及重要脏器，出现肾、心、脑、视力等障碍。u病理变化累及全身小动脉，发生纤维素样坏死或增殖性硬化，病理变化累及全身小动脉，发生纤维素样坏死或增殖性硬化，小血管病变以肾脏最为突出。小血管病变以肾脏最为突出。u其具体机制尚不明确。一般认为与肾素其具体机制尚不明确。一般认为与肾素-血管紧张素系统、激肽血管紧张素系统、激肽系统激活或功能亢进有关，但有少数患者血浆肾素水平正常，故系统激活或功能亢进有关，但有少数患
16、者血浆肾素水平正常，故有人认为还有其它机制，如免疫机能异常。有人认为还有其它机制，如免疫机能异常。第15页，共73页。16u在在WHO/ISH的高血压危险分层中极高危组主要的判断的高血压危险分层中极高危组主要的判断依据是靶器官的损害，应该明确高血压危急症中的靶依据是靶器官的损害，应该明确高血压危急症中的靶器官损害指的是器官损害指的是急性的器官损害急性的器官损害，如急性心肌梗塞、急，如急性心肌梗塞、急性脑出血等，而不是慢性充血性心衰、慢性肾功能不性脑出血等，而不是慢性充血性心衰、慢性肾功能不全等，但全等，但慢性靶器官损害急性加重慢性靶器官损害急性加重伴中、重度高血压应伴中、重度高血压应属高血压危
17、急症。属高血压危急症。u高血压危急症中的急性靶器官损害在很大程度上是可逆的高血压危急症中的急性靶器官损害在很大程度上是可逆的，及时、适当的治疗后病情缓解，可恢复或接近此次急症发及时、适当的治疗后病情缓解，可恢复或接近此次急症发生之前的状态。生之前的状态。第16页，共73页。17 高血压危象的诊断需要病史、体检、常规化验高血压危象的诊断需要病史、体检、常规化验和一定的特殊检查来评价高血压的水平及严重程度和一定的特殊检查来评价高血压的水平及严重程度（分级）、有无急性脏器损害。病史、体检和常规（分级）、有无急性脏器损害。病史、体检和常规化验是必要资料，特殊检查如化验是必要资料，特殊检查如CT、MRI
18、、CH、超、超声、心肌酶或标记物等根据需要选用。声、心肌酶或标记物等根据需要选用。应注意降低血压的紧迫性，不要因等待检查应注意降低血压的紧迫性，不要因等待检查结果而耽搁降压治疗结果而耽搁降压治疗。第17页，共73页。18高血压危象有关的临床常规检查高血压危象有关的临床常规检查既往高血压临床诊断和治疗经过（少数可无高血压病史）既往高血压临床诊断和治疗经过（少数可无高血压病史）血压升高的程度、时间，尤其是突然、急剧的血压升高血压升高的程度、时间，尤其是突然、急剧的血压升高是否存在诱发高血压危急症的因素是否存在诱发高血压危急症的因素 精神创伤、过度紧张及疲劳、内分泌功能失调精神创伤、过度紧张及疲劳、
19、内分泌功能失调 服用可能升高血压的药物、拟肾上腺药物等服用可能升高血压的药物、拟肾上腺药物等 突然停用降血压药物，尤其是可乐宁、突然停用降血压药物，尤其是可乐宁、受体阻滞剂等受体阻滞剂等有无脑、心、肾、视力等功能障碍和有无脑、心、肾、视力等功能障碍和伴随症状伴随症状血压测量（双侧，上、下肢）血压测量（双侧，上、下肢）心脏有关的查体心脏有关的查体神经系统有关查体神经系统有关查体眼底检查眼底检查肾脏有关的查体肾脏有关的查体全血细胞计数全血细胞计数心电图心电图胸片胸片血肌酐、尿素氮、血糖、血电解质血肌酐、尿素氮、血糖、血电解质尿常规尿常规 如如 CT、MRI 等（注意不要因检查而延误治疗）等（注意不
20、要因检查而延误治疗）第18页，共73页。19 高血压危象的意义不在于血压本身的高低，而在于血压增高对终高血压危象的意义不在于血压本身的高低，而在于血压增高对终末脏器乃至生命的威胁。因此，高血压危象的诊断末脏器乃至生命的威胁。因此，高血压危象的诊断关键在于把握是否关键在于把握是否出现靶器官的损害。出现靶器官的损害。血压上升的速度往往比其绝对值更有意义。一旦在高血压基础上出现急性血压上升的速度往往比其绝对值更有意义。一旦在高血压基础上出现急性靶器官损害则高血压危象（危急症）诊断无疑。靶器官损害则高血压危象（危急症）诊断无疑。第19页，共73页。20 对于暂时没有靶器官损害征象者，一般认为如舒张压达
21、到对于暂时没有靶器官损害征象者，一般认为如舒张压达到130mmHg130mmHg，或收缩压达到，或收缩压达到220mmHg220mmHg均需要在短期内降低血压，故均需要在短期内降低血压，故均应属于高血压危象（亚急症）。均应属于高血压危象（亚急症）。短期内明显升高的血压没有达到上述水平，但临床症状明显，短期内明显升高的血压没有达到上述水平，但临床症状明显，。第20页，共73页。21u轻度高血压短期内血压上升达到或超过轻度高血压短期内血压上升达到或超过180/120mmHg180/120mmHg或原来血或原来血压正常者血压突然上升到压正常者血压突然上升到160/100 mmHg160/100 mm
22、Hg就有可能出现高血压脑就有可能出现高血压脑病。病。u原有慢性心、肾功能不全者原有慢性心、肾功能不全者 对血压升高的耐受均很有限。对血压升高的耐受均很有限。第21页，共73页。22u急性靶器官损害急性靶器官损害u降低血压的紧迫性降低血压的紧迫性u血压上升的幅度血压上升的幅度第22页，共73页。23 有血压突然上升的经过，以舒张压为主，常高于有血压突然上升的经过，以舒张压为主，常高于120mmHg。可以是中度（可以是中度（2极）的高血压，如极）的高血压，如160/100mmHg，也可，也可以是首次发现高血压。以是首次发现高血压。常有过度劳累、紧张、精神打击等诱发因素。常有过度劳累、紧张、精神打击
23、等诱发因素。有脑水肿和颅压高的症状：弥漫性头痛、恶心、呕吐、烦有脑水肿和颅压高的症状：弥漫性头痛、恶心、呕吐、烦躁不安、视力模糊、黑蒙、抽搐、意识障碍、昏迷。躁不安、视力模糊、黑蒙、抽搐、意识障碍、昏迷。有眼底变化：视网膜渗出、出血，视乳头水肿有眼底变化：视网膜渗出、出血，视乳头水肿有时可产生一过性偏瘫、失语、病理神经反射，需与脑血管有时可产生一过性偏瘫、失语、病理神经反射，需与脑血管病鉴别。病鉴别。第23页，共73页。24多见于年轻男性多见于年轻男性多有原发或继发性高血压病史（也可以是新近发现的高血多有原发或继发性高血压病史（也可以是新近发现的高血压）。压）。血压在一段时间内（数周血压在一段
24、时间内（数周-数月）进行性增高，且数月）进行性增高，且“居高居高不下不下”，舒张压常高于，舒张压常高于130mmHg。视网膜有出血、渗出，视乳头水肿。视网膜有出血、渗出，视乳头水肿。*不同程度的心、脑、肾功能障碍。不同程度的心、脑、肾功能障碍。*出现视乳头水肿或急性进行性靶器官损害时为恶性高血压，属高血压危急出现视乳头水肿或急性进行性靶器官损害时为恶性高血压，属高血压危急症；没有视乳头水肿、没有靶器官急性损害者为急进性高血压，属亚急症。症；没有视乳头水肿、没有靶器官急性损害者为急进性高血压，属亚急症。第24页，共73页。25 在家中、工作场地发生的高血压急症，在送往医在家中、工作场地发生的高血
25、压急症，在送往医院之前应做一定的现场处理。院之前应做一定的现场处理。l稳定病人情绪稳定病人情绪l有条件时可适当使用镇静药，如安定有条件时可适当使用镇静药，如安定2.5-5mg2.5-5mg口服；口服；l可使用舌下含服降压药物（见后述）可使用舌下含服降压药物（见后述）l如有医生在场，明确病人没有生命危险和急性脏器衰竭，如有医生在场，明确病人没有生命危险和急性脏器衰竭，则可经上述初步处理使血压降低、病情稳定后再决定是则可经上述初步处理使血压降低、病情稳定后再决定是否送往医院否送往医院l有明确的急性脏器衰竭甚至生命危险应立即开始救治并尽有明确的急性脏器衰竭甚至生命危险应立即开始救治并尽快送往医院快送
26、往医院第25页，共73页。26 医院内对于高血压危急症处理的第一步是快速降压，应选用医院内对于高血压危急症处理的第一步是快速降压，应选用静脉制剂，首先在静脉制剂，首先在30-6030-60分钟内将血压降低到一个安全的水平，分钟内将血压降低到一个安全的水平，这个安全水平要根据不同的病人、不同的并发症来确定。这个安全水平要根据不同的病人、不同的并发症来确定。一般高血压危象患者都有近期血压增高的过程，对于平时一般高血压危象患者都有近期血压增高的过程，对于平时血压未能良好控制者，要根据其平时的血压来决定第一步降压血压未能良好控制者，要根据其平时的血压来决定第一步降压的目标。的目标。第26页，共73页。
27、27高血压危象的治疗高血压危象的治疗 第一步降压的幅度掌握在近期血压升高第一步降压的幅度掌握在近期血压升高值的三分之二左右，也有认为第一步将收缩值的三分之二左右，也有认为第一步将收缩压降低压降低25%25%左右；然而，在急性主动脉夹层撕裂左右；然而，在急性主动脉夹层撕裂患者，第一步降压就应达到患者，第一步降压就应达到120/80 mmHg120/80 mmHg以下；而以下；而在急性脑血管病患者降压治疗必须慎重（具体见在急性脑血管病患者降压治疗必须慎重（具体见后述）。后述）。第27页，共73页。28 当达到第一步降压目标后，应放慢降压速度，同时应开始加用口当达到第一步降压目标后，应放慢降压速度，
28、同时应开始加用口服降压药，逐步减慢静脉给药的速度，逐渐将血压降低到第二个目标。服降压药，逐步减慢静脉给药的速度，逐渐将血压降低到第二个目标。第二步的目标是否为血压正常值范围也要根据病人的具体情况决定。第二步的目标是否为血压正常值范围也要根据病人的具体情况决定。对于原发性高血压患者，在达到第二个目标后要坚持长期对于原发性高血压患者，在达到第二个目标后要坚持长期口服降压药治疗才能预防高血压危象再次发生，这就是第三步。口服降压药治疗才能预防高血压危象再次发生，这就是第三步。第28页，共73页。29 对于继发性高血压，治疗原发病是根本，对于继发性高血压，治疗原发病是根本，如嗜铬细胞瘤的手术治疗。但有些
29、继发性高血如嗜铬细胞瘤的手术治疗。但有些继发性高血压原发病不能根治，如某些肾性高血压，也需压原发病不能根治，如某些肾性高血压，也需要长期口服降压药物治疗。要长期口服降压药物治疗。高血压危象是凶险的，坚持服药控制血高血压危象是凶险的，坚持服药控制血压、积极治疗原发病，预防其发生才是安全压、积极治疗原发病，预防其发生才是安全之策。之策。第29页，共73页。30第一步第一步时间是时间是30-6030-60分钟；分钟；第二步第二步时间是机动的，要根据具体病情决定；时间是机动的，要根据具体病情决定；第三步第三步则是长期的。则是长期的。MBp 1 2 Normal Line 3 hours第30页，共73
30、页。31 硝普钠硝普钠 Nitroprusside 静脉点滴静脉点滴 0.5-10g/kg/min 即刻起效即刻起效硝酸甘油硝酸甘油 Nitroglycerin 静脉点滴静脉点滴 5-100 g/min 即刻起效即刻起效乌拉地尔乌拉地尔 Urapidil 静脉注射静脉注射 12.5-25mg/次次 静脉点滴静脉点滴 100-400g/min 2-5min起效起效 酚妥拉明酚妥拉明 Phentolamine 静脉点滴静脉点滴 2-8g/kg/min 1-2min起效起效尼卡地平尼卡地平 Nicardipine 静脉点滴静脉点滴 0.5-6g/kg/min 5-15min起效起效艾司洛尔艾司洛尔
31、Esmolol 静脉点滴静脉点滴 100-300g/kg/min 1-2min起效起效 负荷量：负荷量：500g/kg/min 维持量：维持量：300g/kg/min 硫酸镁硫酸镁 Magnesium sulfate 静脉注射静脉注射 1.0g/次次（加液体（加液体20ml缓注）缓注）肌肉注射肌肉注射 2.5g/次次（25%硫酸镁硫酸镁10ml im）静脉点滴静脉点滴 10%硫酸镁硫酸镁10ml加加5%glucose 20ml ivdrop速尿速尿 furosemide 静脉注射静脉注射20-80mg/次次第31页，共73页。32 对于高血压危急症，在暂时没有建立静脉通道或条件有限时可给对于高
32、血压危急症，在暂时没有建立静脉通道或条件有限时可给予舌下含药降压，作为一种临时处理方法，简便而有效，可快速降低予舌下含药降压，作为一种临时处理方法，简便而有效，可快速降低血压、缓解病情。血压、缓解病情。应注意，除非条件限制，含药降压只是暂时的缓解措施，应积极应注意，除非条件限制，含药降压只是暂时的缓解措施，应积极准备并加用静脉点滴制剂，使血压稳定在安全范围。准备并加用静脉点滴制剂，使血压稳定在安全范围。第32页，共73页。33 心痛定心痛定5-20mg舌下含服有明显的快速降压作用。舌下含服有明显的快速降压作用。由于方法简便，作用肯定，一度被广泛用于快速降低由于方法简便，作用肯定，一度被广泛用于
33、快速降低血压。血压。临床应用发现大约临床应用发现大约50%的病例出现不同程度的副的病例出现不同程度的副作用，如剧烈头痛、心动过速、低血压、晕倒、诱发作用，如剧烈头痛、心动过速、低血压、晕倒、诱发心绞痛、诱发心肌梗死等，且由于作用时间短，剂量心绞痛、诱发心肌梗死等，且由于作用时间短，剂量不易掌握，治疗后血压不易稳定。因此，目前多数学不易掌握，治疗后血压不易稳定。因此，目前多数学者已不主张使用者已不主张使用第33页，共73页。34 每次每次.-1.2mg舌下含服，舌下含服，3-5分钟起效，舒张压可降低分钟起效，舒张压可降低10-20mmHg，收缩压可降低，收缩压可降低10-30 mmHg。作用比较
34、肯定，但。作用比较肯定，但作用时间短暂，应使用其它药物配合。部分人用药后出现作用时间短暂，应使用其它药物配合。部分人用药后出现头胀等不适。注意有极少数人对硝酸甘油敏感，含药后血头胀等不适。注意有极少数人对硝酸甘油敏感，含药后血压过度下降，出现头晕、心慌等症状。压过度下降，出现头晕、心慌等症状。第34页，共73页。35 舌下单次剂量舌下单次剂量12.5-50mg，约，约5-15分钟起效，可使收缩压和舒分钟起效，可使收缩压和舒张压明显下降，据报总有效率可达张压明显下降，据报总有效率可达95%。作用可维持。作用可维持3-6小时。副作小时。副作用很少，偶见皮疹、味觉异常、低血压等。与其他用很少，偶见皮
35、疹、味觉异常、低血压等。与其他ACEI相似，相似，连续用药部分病人出现干咳。严重肾功能不全、肾动脉狭窄者连续用药部分病人出现干咳。严重肾功能不全、肾动脉狭窄者禁用。由于疗效肯定且不引起心动过速，副作用少见。禁用。由于疗效肯定且不引起心动过速，副作用少见。第35页，共73页。36 先将血压降低到接近正常的水平，如先将血压降低到接近正常的水平，如160/100mmHg，此后应减慢降压速度。治疗时应，此后应减慢降压速度。治疗时应考虑到避免使用降低脑血流量的药物，要同时兼考虑到避免使用降低脑血流量的药物，要同时兼顾脑水肿的减轻、颅压的降低。迅速降压可选硝顾脑水肿的减轻、颅压的降低。迅速降压可选硝普钠或
36、尼卡地平，其他药物如柳氨苄心定静脉点普钠或尼卡地平，其他药物如柳氨苄心定静脉点滴也较为适宜，因为此药同时阻滞滴也较为适宜，因为此药同时阻滞1和和受体，受体，不减低脑血流量。一般单纯不减低脑血流量。一般单纯受体阻滞剂应为受体阻滞剂应为禁用。明显高颅压者应加用甘露醇，非不得已禁用。明显高颅压者应加用甘露醇，非不得已不用皮质激素不用皮质激素。第36页，共73页。37 此症血压增高明显而且比较固定、不易波动。出现此症血压增高明显而且比较固定、不易波动。出现视乳头水肿或急性靶器官损伤时应按高血压危急症处理。视乳头水肿或急性靶器官损伤时应按高血压危急症处理。将血压稳步降低到将血压稳步降低到170/110m
37、mHg后即应放慢速度，再逐后即应放慢速度，再逐渐降低到更低（一般认为要稍高于正常）水平。渐降低到更低（一般认为要稍高于正常）水平。第37页，共73页。38u主动脉夹层撕裂的进展常常是致命性的主动脉夹层撕裂的进展常常是致命性的u血压增高是病情进展的重要诱因，无论保血压增高是病情进展的重要诱因，无论保守治疗或手术治疗都必须首先降低血压，守治疗或手术治疗都必须首先降低血压，一般要求降低到正常偏低水平，如一般要求降低到正常偏低水平，如90-110/60-70mmHg，并要求血压稳定在较低，并要求血压稳定在较低范围范围u即使在病人有心、脑、肾缺血情况时非不即使在病人有心、脑、肾缺血情况时非不得已不应让血
38、压高于得已不应让血压高于120/80mmHg。治疗。治疗前血压较高者尤其需要快速降压前血压较高者尤其需要快速降压第38页，共73页。39l首选硝普钠静脉点滴，有条件时最好在密切的监测下首选硝普钠静脉点滴，有条件时最好在密切的监测下于于30分钟内将血压降低到目标值。分钟内将血压降低到目标值。l对此症应适当降低心输出量、减慢心率，对此症应适当降低心输出量、减慢心率，受体阻滞受体阻滞剂常在必选之列。剂常在必选之列。l当血压达到目标范围时，当血压达到目标范围时，应加用口服降压药物。应加用口服降压药物。第39页，共73页。40l为了使血压稳定，应选用抑制为了使血压稳定，应选用抑制交感神经活性的口服药物，
39、如交感神经活性的口服药物，如受体阻滞剂、受体阻滞剂、ACEI、血管紧、血管紧张素受体阻滞剂，加用小剂量张素受体阻滞剂，加用小剂量利尿剂与上述药物有协同作用。利尿剂与上述药物有协同作用。l在口服药物作用开始后，逐渐减在口服药物作用开始后，逐渐减少以至停用硝普钠。少以至停用硝普钠。l如病情未能稳定或准备手术治如病情未能稳定或准备手术治疗，而硝普钠又不宜长时间应疗，而硝普钠又不宜长时间应用，应改用其它静脉制剂，如用，应改用其它静脉制剂，如乌拉地尔、柳氨苄心定等。乌拉地尔、柳氨苄心定等。l应同时重视止痛、镇静和其它应同时重视止痛、镇静和其它对症治疗。对症治疗。第40页，共73页。41 l由于同时危及母
40、子两条生命，此症之抢救尤为紧要。由于同时危及母子两条生命，此症之抢救尤为紧要。必需立即采取注射用药，将血压降低到安全的范围必需立即采取注射用药，将血压降低到安全的范围（160-170/100-110mmHg），以后逐渐过渡到口服降压），以后逐渐过渡到口服降压药物治疗。药物治疗。l可首选可首选10%硫酸镁硫酸镁10ml加加5%葡萄糖液葡萄糖液20ml静脉注静脉注射，或射，或25%硫酸镁硫酸镁10ml肌肉注射，如效果不理想及肌肉注射，如效果不理想及时改用硝普钠。时改用硝普钠。l此外也可选用硝酸甘油、乌拉地尔。此外也可选用硝酸甘油、乌拉地尔。l注意子痫的治疗不光是降低血压，应及时控制抽搐注意子痫的治
41、疗不光是降低血压，应及时控制抽搐（如安定（如安定5-20mg静脉注射），降低颅压（如静脉注射），降低颅压（如20%甘甘露醇露醇125-250ml快速静脉滴注）及其他对症治疗快速静脉滴注）及其他对症治疗（如吸氧、镇静、支持疗法）。（如吸氧、镇静、支持疗法）。第41页，共73页。42l动脉血压水平也就是左心室后负荷的水平，降低或调节心脏前后负动脉血压水平也就是左心室后负荷的水平，降低或调节心脏前后负荷是高血压伴急性左心衰治疗的主要手段。荷是高血压伴急性左心衰治疗的主要手段。l应同时兼顾心脏前后负荷，常用的方法是较大剂量的髓襻利尿剂应同时兼顾心脏前后负荷，常用的方法是较大剂量的髓襻利尿剂（速尿）静脉
42、注射加血管扩张剂静脉点滴。（速尿）静脉注射加血管扩张剂静脉点滴。l就心脏功能而言就心脏功能而言,应力求应力求 将血压降到正常水平。将血压降到正常水平。第42页，共73页。43常用的药物常用的药物:l硝酸甘油硝酸甘油l速尿速尿l吗啡吗啡l硝普钠硝普钠l乌拉地尔乌拉地尔第43页，共73页。44u广泛心肌缺血引起的急性左心广泛心肌缺血引起的急性左心衰，硝酸甘油应为首选，必要衰，硝酸甘油应为首选，必要时可同时应使用动脉扩张剂。时可同时应使用动脉扩张剂。u急性左心衰症状缓解后不要立即急性左心衰症状缓解后不要立即停止静脉滴注降压药物，以免血停止静脉滴注降压药物，以免血压再度升高病情反复，应及时加压再度升高
43、病情反复，应及时加用口服降压药，逐渐撤除静脉降用口服降压药，逐渐撤除静脉降压药。压药。第44页，共73页。45u在急性左心衰时常用的镇静药吗啡由于能在急性左心衰时常用的镇静药吗啡由于能扩张小静脉和小动脉，也有一定的降压效扩张小静脉和小动脉，也有一定的降压效果，效果常常是比较显著的。果，效果常常是比较显著的。u对于急性左心衰伴中度高血压（二级）的对于急性左心衰伴中度高血压（二级）的患者，一个剂量的速尿加吗啡就可能使动患者，一个剂量的速尿加吗啡就可能使动脉血压降低到正常范围。脉血压降低到正常范围。u此外，应注意不要使血压下降过度，尤此外，应注意不要使血压下降过度，尤其是冠心病患者，血压过低时将影响
44、冠其是冠心病患者，血压过低时将影响冠状动脉血流和心肌灌注，加重心肌缺血状动脉血流和心肌灌注，加重心肌缺血从而加重心力衰竭。从而加重心力衰竭。第45页，共73页。46 ST段抬高段抬高 ST段不抬高段不抬高 STEAMI NSTEAMI UAPl对对STST段抬高的急性冠脉综合征溶栓前应将血压控制在段抬高的急性冠脉综合征溶栓前应将血压控制在160/100mmHg160/100mmHg以下。以下。l降低血压意义在降低心肌耗氧，除非影响到冠脉灌注压从而减降低血压意义在降低心肌耗氧，除非影响到冠脉灌注压从而减少冠脉血流量。少冠脉血流量。第46页，共73页。47l冠心病的治疗中常使用硝酸脂类药物，尤其是
45、急性冠脉综合征时冠心病的治疗中常使用硝酸脂类药物，尤其是急性冠脉综合征时常用硝酸甘油静脉点滴。常用硝酸甘油静脉点滴。l一般认为在合并高血压时可以利用硝酸甘油降低血压。一般认为在合并高血压时可以利用硝酸甘油降低血压。l硝酸甘油用于迅速降低血压时用量常需超过治疗心肌缺血时的数硝酸甘油用于迅速降低血压时用量常需超过治疗心肌缺血时的数倍（容量不足和个别敏感者除外）。倍（容量不足和个别敏感者除外）。l持续大剂量使用极易产生持续大剂量使用极易产生“耐受耐受”。l急性冠脉综合征使用硝酸甘油常常是根据心肌缺血症状急性冠脉综合征使用硝酸甘油常常是根据心肌缺血症状的的缓解情况调节用量，缺血性胸痛缓解后就不再加量，
46、而且只要缓解情况调节用量，缺血性胸痛缓解后就不再加量，而且只要病情允许尽可能避免病情允许尽可能避免24小时持续用药。小时持续用药。l如果降低血压有其他药物可选就没有必要加大硝酸甘油用如果降低血压有其他药物可选就没有必要加大硝酸甘油用量。量。第47页，共73页。48 推荐的策略：推荐的策略：硝酸甘油静脉点滴，剂量达到硝酸甘油静脉点滴，剂量达到30g/min时血时血压仍不能达标，加用乌拉地尔。压仍不能达标，加用乌拉地尔。早期开始使用早期开始使用ACEI和和受体阻滞剂受体阻滞剂 配合使用钙拮抗剂和利尿剂配合使用钙拮抗剂和利尿剂 有必要时使用镇静剂有必要时使用镇静剂第48页，共73页。49u乌拉地尔和
47、硝普钠均为可选的药物，尤其乌拉地尔为肾乌拉地尔和硝普钠均为可选的药物，尤其乌拉地尔为肾上腺能上腺能11受体阻滞剂，可明显降低肺动脉压，也可增加受体阻滞剂，可明显降低肺动脉压，也可增加冠脉血流，且有一定的抑制交感神经中枢作用，降压效冠脉血流，且有一定的抑制交感神经中枢作用，降压效果肯定，不加快心率，其作用对冠心病的治疗很有利果肯定，不加快心率，其作用对冠心病的治疗很有利。u按指南要求早期使用按指南要求早期使用受体阻滞剂，可减慢心律、受体阻滞剂，可减慢心律、降低心肌耗氧，对血压降低及稳定极为有利。降低心肌耗氧，对血压降低及稳定极为有利。u按指南要求早期使用按指南要求早期使用ACEI。u应充分重视镇
48、痛、镇静药的使用，除能降低交感应充分重视镇痛、镇静药的使用，除能降低交感活性、降低心肌耗氧外，对血压的稳定有利。活性、降低心肌耗氧外，对血压的稳定有利。第49页，共73页。50 高血压病人的脑血流量自动调节范围有明显的右移变化。急性脑血管病时脑血流的调节进一步紊乱，尤其是缺血的脑组织，几乎完全依赖动脉血压维持组织灌注。因此，调整血压在急性脑血管病的治疗中是非常重要的。血压过低或过高都可能加重脑组织损害。第50页，共73页。51 脑血流量正常人高血压病人60mmHg 120mmHg 160mmHg平 均 动 脉 血 压脑血管病病人第51页，共73页。52 卡洛琳斯卡（卡洛琳斯卡（Karolisk
49、a)脑卒中建脑卒中建议（）议（）急性脑卒中患者入院时血压常常高于急性脑卒中患者入院时血压常常高于160/90mmHg，数小时或数天后血压逐渐恢复正常。，数小时或数天后血压逐渐恢复正常。但如下的问题尚不清楚：但如下的问题尚不清楚：1、急性期是否应给予血压处理？、急性期是否应给予血压处理？2、哪组患者应给予降压治疗？、哪组患者应给予降压治疗？3、血压维持在什么水平比较合适？、血压维持在什么水平比较合适？4、什么时候开始降压？、什么时候开始降压？在脑卒中急性期应该避免降压治疗，除非合并高血压脑病、主动脉夹层动脉瘤、急性心力衰竭、不稳定型心绞痛和心肌缺血；溶栓治疗的患者，在治疗前应将血压控制在1801
50、10 mmHg以下。第52页，共73页。53JNC 6 临床证据证实，脑血管病伴随高血压时要给予降压治疗，临床证据证实，脑血管病伴随高血压时要给予降压治疗，但对于脑梗死急性期的高血压最好不给予治疗，除非血压特别高，但对于脑梗死急性期的高血压最好不给予治疗，除非血压特别高，应等到病情稳定后再处理。即使给予降压治疗也要缓慢进行，避应等到病情稳定后再处理。即使给予降压治疗也要缓慢进行，避免造成直立性低血压。免造成直立性低血压。当使用溶栓药物时，要仔细检测血压，当收缩压当使用溶栓药物时，要仔细检测血压，当收缩压180mmHg，舒张压，舒张压105mmHg时才考虑用静脉制剂控制血压。时才考虑用静脉制剂控
